Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia: objawy i diagnostyka

Objawy zaburzeń rytmu i przewodzenia serca

Arytmie i zaburzenia przewodzenia mogą być bezobjawowe lub powodować kołatanie serca, objawy hemodynamiczne (np. duszność, dyskomfort w klatce piersiowej, stan przedomdleniowy lub omdlenie) lub zatrzymanie akcji serca. Wielomocz czasami występuje z powodu uwalniania przedsionkowego peptydu natriuretycznego podczas utrzymującego się częstoskurczu nadkomorowego (SVT).

Palpacja tętna i osłuchiwanie serca może określić częstość rytmu komór i ocenić jego regularność (lub nieregularność). Badanie tętna żyły szyjnej może pomóc w diagnozie bloku AV lub tachyarytmii przedsionkowych. Na przykład w całkowitym bloku AV przedsionki kurczą się okresowo podczas całkowitego zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych, co powoduje dużą falę a (falę armatnią) w tętnie szyjnym żylnym. Inne fizyczne ustalenia w arytmiach są rzadkie.

Diagnostyka zaburzeń rytmu i przewodzenia serca

Wywiad i badanie przedmiotowe mogą pomóc w zidentyfikowaniu arytmii i jej możliwych przyczyn, jednak w celu postawienia dokładnej diagnozy konieczne jest wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG lub (rzadziej) zapisu rytmu serca, które wykonuje się częściej w momencie wystąpienia objawów, aby ustalić ich związek z zaburzeniami rytmu.

Dane EKG są oceniane kompleksowo. Mierzy się odstępy i wykrywa nawet minimalne zaburzenia rytmu. Kluczowym punktem diagnostycznym jest częstość pobudzenia przedsionków, częstotliwość i regularność kompleksów komorowych oraz związek między nimi. Nieregularne sygnały pobudzenia są klasyfikowane jako regularne-nieregularne lub nieregularne (nieregularne). Regularno-nieregularny rytm to przeważnie regularne bicie serca, czasami przerywane przez nieregularne (np. przedwczesne skurcze) lub inne warianty nieregularnego rytmu (w tym powtarzające się powiązane grupy skurczów).

Krótki zespół (< 0,12 s) wskazuje na rytm nadkomorowy (powyżej rozwidlenia pęczka Hisa). Szeroki zespół QRS (> 0,12 s) jest oznaką rytmu komorowego (poniżej rozwidlenia pęczka Hisa) lub nadkomorowego z jednoczesnym zaburzeniem przewodzenia lub przedwczesnym pobudzeniem komór w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a (zespół WPW).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradyarytmia

Diagnostyka EKG bradyarytmii zależy od obecności lub braku fali, jej cech i połączenia fali z zespołem. Bradyarytmia bez połączenia fali z zespołem QRS wskazuje na rozszczepienie przedsionkowo-komorowe, w wyniku czego rytm może być węzłowy (z wąskimi zespołami komorowymi) lub komorowy (z szerokimi zespołami QRS).

Regularność w stosunku 1:1 do zębów wskazuje na brak bloku AV. Jeśli zęby poprzedzają zespół QRS, jest to oznaką bradykardii zatokowej (jeśli zęby są prawidłowe) lub zatrzymania akcji serca z powodu rytmu zastępczego komór i wstecznego przewodzenia impulsu do przedsionków. W takim przypadku zespół jest poszerzony.

Jeśli rytm jest nieregularny, liczba zębów zwykle nie odpowiada liczbie kompleksów. Niektóre zęby prowadzą do kompleksu po nich, a niektóre nie (objaw bloku AV II stopnia). Nieregularność w stosunku 1:1 do zębów poprzedzających je zwykle wskazuje na arytmię zatokową ze stopniowym wzrostem i spadkiem częstotliwości węzła zatokowego (jeśli zęby są prawidłowe).

Przerwy w rytmie, który w innych momentach ma charakter regularny, mogą powstawać wskutek zablokowania zębów (ząb nieprawidłowy może pojawić się bezpośrednio po poprzednim zębie T lub zaburzać prawidłowy kształt tego ostatniego), zatrzymania węzła zatokowego lub zablokowania wyjścia impulsu z niego, a także bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tachyarytmia

Tachyarytmie można podzielić na cztery grupy: według zasady regularności i nieregularności oraz według zasady szerokiego i wąskiego kompleksu rytmu.

Wąskie nieregularne złożone tachyarytmie obejmują migotanie przedsionków (AF) i trzepotanie lub prawdziwą tachykardię przedsionkową ze zmiennym przewodzeniem AV i wielotorową tachykardię przedsionkową. Diagnostyka różnicowa opiera się na wzorze EKG impulsów przedsionkowych, które są najlepiej widoczne w długich odstępach międzykompleksowych. Impulsy przedsionkowe, które wydają się ciągłe, nieregularne w czasie i o zmiennym kształcie na elektrokardiogramie i które mają bardzo wysoką częstość (>300/min) bez wyraźnych fal R sugerują migotanie przedsionków (tj. migotanie przedsionków). Wyraźne fale, które zmieniają się od uderzenia do uderzenia i mają co najmniej trzy odrębne kształty, sugerują wielotorową tachykardię przedsionkową. Regularne, wyraźne, identyczne w kształcie impulsy, nieprzerwane odstępami izoelektrycznymi, są oznaką migotania przedsionków.

Nieregularne szeroko-zespolone tachyarytmie komorowe obejmują cztery typy arytmii przedsionkowych opisane powyżej, w połączeniu z blokiem dowolnej gałęzi pęczka Hisa lub komorowym przedwzbudzeniem i polimorficznym częstoskurczem komorowym (VT). Rozpoznanie różnicowe ustala się na podstawie impulsów EKG przedsionków i obecności bardzo szybkiego rytmu (> 250 na minutę) w polimorficznym VT.

Tachykardie z regularnymi wąskimi zespołami QRS obejmują częstoskurcz zatokowy, trzepotanie przedsionków lub prawdziwy częstoskurcz przedsionkowy z regularnym ciągłym przewodzeniem do komór oraz napadowy SVT (SVT z węzła AV z mechanizmem reentry, ortodromiczny nawrotny częstoskurcz AV w obecności dodatkowej drogi AV i SVT z węzła zatokowego z zespołem reentry). Manewry nerwu błędnego lub farmakologiczna blokada węzła AV pozwalają na różnicowanie tych tachykardii. Przy tych manewrach tachykardia zatokowa nie ustaje, ale częstość akcji serca spada lub rozwija się blok AV, ujawniając prawidłowe załamki R. Trzepotanie przedsionków i prawdziwy częstoskurcz przedsionkowy zwykle nie ulegają zmianie, ale blok AV ujawnia fale trzepotania przedsionków lub nieprawidłowe załamki R. Najczęstsze formy napadowego SVT (powrót AB i ortodromiczny nawrotny częstoskurcz) powinny zniknąć wraz z blokiem AV.

Regularna tachyarytmia komorowa o szerokim zespole obejmuje te same tachyarytmie, które mogą być reprezentowane przez wąski zespół z blokiem odnogi pęczka Hisa lub przedwczesnym pobudzeniem komorowym i monomorficznym VT. Manewry nerwu błędnego pomagają zidentyfikować różnice między nimi. Jeśli diagnostyka różnicowa jest trudna, rytm należy uznać za VT, ponieważ niektóre leki stosowane w leczeniu SVT mogą pogorszyć przebieg kliniczny VT; podejście przeciwne jest błędne.