Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet - leczenie

Leczenie nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet powinno być kompleksowe (etiologiczne i patogenetyczne) i nastawione przede wszystkim na wyeliminowanie przyczyn częstych nawrotów zakażeń dolnych dróg moczowych.

Zapalenie pęcherza moczowego jest chorobą zakaźną, a zatem bez patogenu nie ma zakażenia.

Obecnie opracowano uzasadnione patogenetycznie algorytmy leczenia zachowawczego nawracających zapaleń pęcherza moczowego u kobiet. Patogenetyczne metody terapii obejmują leczenie operacyjne nawracających zapaleń pęcherza moczowego u kobiet, mające na celu korektę zmian anatomicznych i wyeliminowanie przyczyn zaburzeń urodynamicznych.

W przypadku poważnych zmian hiperplastycznych w tkance szyi pęcherza moczowego konieczne jest przeprowadzenie leczenia operacyjnego nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet, mającego na celu wyeliminowanie niedrożności i przywrócenie prawidłowej anatomii: meatotomia, TUR szyi pęcherza moczowego. Połączenie wewnętrznej uretrotomii i TUR szyi pęcherza moczowego przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego pomaga poprawić jego wyniki. W przypadku obecności pseudopolipowatości szyi pęcherza moczowego i proksymalnego odcinka cewki moczowej na tle przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego metodą z wyboru jest przezcewkowa elektrowaporacja szyi pęcherza moczowego i proksymalnego odcinka cewki moczowej, eliminująca przyczynę choroby i będąca najważniejszym składnikiem złożonej terapii, co zwiększyło skuteczność leczenia o 1,98 razy.

W przypadku stwierdzenia dystopii cewki moczowej zaleca się chirurgiczną korektę położenia cewki moczowej w zakresie transpozycji cewki moczowej oraz rozwarstwienia zrostów cewkowo-błonnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie przeciwbakteryjne nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet

Leczeniem etiologicznym nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet jest terapia przeciwbakteryjna.

Wybór leku przeciwbakteryjnego powinien być oparty na danych z badań mikrobiologicznych. Jeśli w ostrym niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego należy preferować krótkie cykle terapii przeciwbakteryjnej (3-5 dni), to w przewlekłej nawracającej chorobie w celu całkowitego wyeliminowania patogenu czas trwania terapii antybiotykowej powinien wynosić co najmniej 7-10 dni.

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczącymi leczenia zakażeń dróg moczowych, standardowa empiryczna terapia przeciwbakteryjna dla dorosłych kobiet niebędących w ciąży z ostrym zapaleniem pęcherza moczowego obejmuje kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) lub trimetoprim (w przypadku braku oporności większej niż 10-20% w regionie). W przypadku oporności na te leki lekami z wyboru są fluorochinolony do stosowania doustnego, przepisywane na trzy dni, nitrofurantoina (przez siedem dni), fosfomycyna i trometamol (w pojedynczej dawce 3 g). Dzieciom przepisuje się penicyliny chronione inhibitorem oraz cefalosporyny pierwszej do trzeciej generacji (doustnie), kobietom w ciąży - cefalosporyny pierwszej do trzeciej generacji, fosfomycyna trometamol (w pojedynczej dawce), nitrofurantoina (w drugim trymestrze ciąży). Wszystkie powyższe leki przepisuje się doustnie w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku nawracających zakażeń układu moczowego leczenie przeciwbakteryjne przepisuje się biorąc pod uwagę patogen wyizolowany w badaniu bakteriologicznym i jego wrażliwość na antybiotyki.

W międzynarodowym badaniu ARESC fosfomycyna, trometamol, nitrofurantoina i cyprofloksacyna są uważane za leki, na które wrażliwość patogenów wynosi ponad 90%. Tak więc, zgodnie z najnowszymi badaniami, fosfomycyna i trometamol w dawce 3 g, nitrofurantoina (przez pięć dni), fluorochinolony (cyprofloksacyna, norfloksacyna przez trzy dni) są stosowane w terapii empirycznej. Systemowe fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna, lomefloksacyna) są uważane za leki z wyboru w leczeniu nawracających zakażeń dróg moczowych. Wykazują one bardzo wysoką aktywność wobec E. coli i innych gram-ujemnych patogenów zakażeń urologicznych, tworząc wysokie stężenie w tkankach i surowicy krwi.

W badaniach UTIAP-1 i UTIAP-11 (2004) stwierdzono wysoką oporność E. coli na ampicylinę i kotrimoksazol, co nie pozwala na rekomendowanie tych leków w leczeniu zakażeń układu moczowego. Stosowanie kotrimoksazolu jest uważane za dopuszczalne tylko w tych regionach, w których częstość występowania oporności E. coli nie przekracza 20%. Jeśli nie ma informacji o lokalnej oporności na antybiotyki, leku nie należy stosować.

Niefluorowane chinolony - kwas pipemidowy i kwas oksolinowy utraciły swoją wiodącą rolę ze względu na wysoką oporność patogenów. Przypisuje się im rolę leków, których stosowanie jest możliwe na etapie rekonwalescencji w niepowikłanych zakażeniach dróg moczowych.

W przypadku wykrycia STI przepisuje się cykl terapii przeciwbakteryjnej, w tym makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony, mający na celu wyeliminowanie patogenu. Następnie przeprowadza się kontrolne badanie bakteriologiczne.

Pomimo stosowania nowoczesnych leków przeciwbakteryjnych i chemioterapeutycznych, które pozwalają na szybkie i skuteczne zahamowanie nawrotów zakażeń układu moczowego i zmniejszenie ich częstości poprzez przepisywanie niskich profilaktycznych dawek leków przez długi okres, terapia przeciwdrobnoustrojowa wiąże się z szeregiem problemów. Alternatywnym podejściem do leczenia zakażeń układu moczowego jest stymulacja własnych mechanizmów odpornościowych pacjenta skierowanych przeciwko patogennej mikroflorze poprzez doustne podawanie leków immunoterapeutycznych. Jednym z nich jest liofilizowany ekstrakt białkowy uzyskany przez frakcjonowanie alkalicznego hydrolizatu niektórych szczepów E. coli. Lizat bakterii E. coli (uro-Vaxom) jest dostępny w kapsułkach, z których każda zawiera 6 mg standaryzowanych frakcji. Stymulacja nieswoistych mechanizmów obronnych układu odpornościowego tym środkiem jest akceptowalną alternatywą, równie skuteczną jak długotrwała chemioprofilaktyka w niskich dawkach, która jest uważana za ogólnie akceptowaną metodę zapobiegania zakażeniom układu moczowego. Lek stosuje się jedną kapsułkę dziennie na pusty żołądek przez 3 miesiące, następnie jedną kapsułkę dziennie na pusty żołądek przez 10 dni w każdym miesiącu (czas trwania kuracji - 6 miesięcy). Przyjmowanie leku zaleca się po określonej terapii.

Rozważając leczenie nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet, należy zwrócić uwagę na stosowanie bakteriofagów poliwalentnych, co jest szczególnie ważne w przypadku pacjentów z alergią poliwalentną na leki przeciwbakteryjne lub obecnością patogenów wieloopornych. Pomimo braku badań kontrolowanych placebo dotyczących stosowania piobakteriofagów, skuteczność kliniczna tych leków nie budzi wątpliwości.

Diuretyki ziołowe są stosowane jako metoda zapobiegania nawrotom zakażeń układu moczowego oraz na etapie leczenia ambulatoryjnego. Canephron H1 jest złożonym produktem leczniczym ziołowym, w którego skład wchodzą centuria (Gentianaceae), lubczyk (Apiaceae), rozmaryn (Lamiaceae). Ma kompleksowe działanie: moczopędne, rozkurczowe, przeciwzapalne, antyoksydacyjne, przeciwdrobnoustrojowe i nefroprotekcyjne. Lek zwiększa skuteczność terapii przeciwbakteryjnej i wydłuża okres bez nawrotów przewlekłych zakażeń układu moczowego. Stosować 50 kropli lub dwie drażetki trzy razy dziennie przez 2-3 miesiące.

Oprócz ogólnych metod leczenia możliwe jest wykonanie wlewów zawiesiny hydrokortyzonu, heparyny sodowej i innych mukopolisacharydów o strukturze zbliżonej do glikozaminoglikanów ściany pęcherza moczowego, które pomagają przywrócić jej integralność i ustabilizować komórki tuczne.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zasady leczenia nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet

Pacjentom z często nawracającymi niepowikłanymi zakażeniami dróg moczowych (więcej niż dwa zaostrzenia w ciągu 6 miesięcy i więcej niż trzy zaostrzenia w ciągu roku) przepisuje się leczenie profilaktyczne. Istnieją 4 główne podejścia do profilaktycznej terapii antybakteryjnej:

• Długotrwałe profilaktyczne podawanie małych dawek jednego z fluorochinolonów (norfloksacyna 200 mg, cyprofloksacyna 125 mg, pefloksacyna 800 mg/tydzień) lub nitrofurantoiny (50-100 mg), lub kotrimoksazolu (240 mg), lub fosfomycyny i trometamolu (3 g) co dziesięć dni przez 3 miesiące. W czasie ciąży przepisuje się cefaleksynę (125 mg/dzień) lub cefaklor (250 mg/dzień).
• Pacjentom z nawracającymi niepowikłanymi zakażeniami dróg moczowych związanymi ze stosunkiem płciowym zaleca się przyjmowanie leku po stosunku. Ten schemat profilaktyczny zmniejsza dawkę leku, częstość występowania działań niepożądanych i selekcję szczepów opornych.
• Pacjentom z rzadkimi nawrotami niepowikłanych zakażeń dróg moczowych, którzy nie mogą zgłosić się do lekarza, można zalecić samodzielne przyjmowanie leku przeciwbakteryjnego. Aby potwierdzić eliminację patogenu, wskazane jest przeprowadzenie badania bakteriologicznego moczu 1-2 tygodnie po zakończeniu przyjmowania leku.
• W przypadku kobiet po menopauzie, w przypadku braku przeciwwskazań (obecność guzów hormonozależnych), zaleca się stosowanie kremów hormonalnych zawierających estrogeny okołocewkowo lub dopochwowo. Leczenie tej grupy pacjentek powinno obejmować stosowanie miejscowych leków hormonalnych (po wykluczeniu guzów hormonozależnych wewnętrznych narządów płciowych), takich jak estriol (per vaginum), w celu normalizacji tła estrogenowego. Czopki lub krem przepisuje się codziennie przez tygodnie, następnie jeden czopek na noc co drugi dzień przez tydzień, po czym następuje przejście na kurs podtrzymujący (dwa razy w tygodniu przez dłuższy czas - od roku lub dłużej). W celu terminowej diagnozy hormonalnie czynnych chorób wewnętrznych narządów płciowych przeprowadza się obserwację dynamiczną.
• Ścisłe przestrzeganie wskazań do inwazyjnych zabiegów urologicznych i obowiązkowe stosowanie profilaktyki antybiotykowej przed ich wykonaniem.

Profilaktyka zapalenia pęcherza moczowego po stosunku jest skuteczna, gdy wykluczono takie czynniki ryzyka, jak choroby przenoszone drogą płciową, choroby zapalne narządów płciowych oraz nieprawidłowości w lokalizacji ujścia zewnętrznego cewki moczowej.

Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego rzadko jest samodzielną chorobą. Dlatego konieczne jest kompleksowe podejście do diagnostyki (z ustaleniem przyczyny choroby), leczenia (powinno być etiologiczne i patogenetyczne) i profilaktyki.

Leukoplakia to biaława plama na widocznych błonach śluzowych (jama ustna, narządy moczowe, szyjka macicy itp.). Badanie morfologiczne obszarów leukoplakii ujawnia metaplazję nabłonka przejściowego w nabłonek płaski warstwowy (czasami z keratynizacją). Od czasu pierwszego opisu leukoplakii pęcherza moczowego zaproponowano różne teorie jej pochodzenia: wady rozwoju embrionalnego, wpływ określonej infekcji (gruźlica, kiła), niedobór witaminy A. Założenia te zostały obecnie obalone. Przez długi czas akceptowana była zapalna teoria pochodzenia leukoplakii pęcherza moczowego, na rzecz której wypowiadał się PA Herzen (1910). Jednak w pracach zagranicznych morfologów wykazano, że metaplazji nabłonkowej towarzyszy obrzęk tkanki podścieliskowej i rozszerzenie naczyń krwionośnych, ale nie wyraźny stan zapalny. Przez analogię do zmian innych lokalizacji, wielu autorów uważało leukoplakię pęcherza moczowego za stan przedrakowy, jednak nie ma ani jednej wiarygodnej obserwacji przejścia leukoplakii pęcherza moczowego w raka. W świetle współczesnych badań leukoplakia jest procesem patologicznym charakteryzującym się naruszeniem głównych funkcji wielowarstwowego nabłonka płaskiego (brak tworzenia glikogenu i występowanie keratynizacji, które są nieobecne w normie).

Przedstawione powyżej dane potwierdzają rolę zakażeń układu moczowo-płciowego (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium T. vaginalis. Herpes simplex I, II) w etiologii zapalenia cewki moczowej i zapalenia pęcherza moczowego u kobiet. Jednocześnie wykazano, że czynniki wywołujące zakażenia układu moczowo-płciowego powodują nietypowe uszkodzenia zapalne tkanek dróg moczowych, odmienne od tych powodowanych przez niespecyficzną mikroflorę (E. coli itp.). Prace naukowe wykazały, że w odpowiedzi na wniknięcie zakażenia do nabłonka dróg moczowych stale występują różne formy uszkodzeń dystroficznych: dystrofia wakuolarna, balonowata i siateczkowata komórek warstwy kolczystej, niewielkie ogniska akantolizy z tworzeniem pęcherzyków gąbczastych. Ogniska metaplazji płaskonabłonkowej często łączą się z nabłonkiem przejściowym bez oznak proliferacji, ale częściej z hiperplastycznym nabłonkiem przejściowym. W proliferującym i nieproliferującym nabłonku przejściowym obserwuje się dysocjację i złuszczanie się komórek parasolowych warstwy powierzchniowej. Wykazano, że u pacjentów z uporczywą dysurią i parciem na mocz z bakteriurią lub bez niej, podczas cystoskopii z biopsją wykrywa się metaplazję płaskonabłonkową z podśluzówkowym włóknieniem o różnym nasileniu. Co ciekawe, bakteriomocz był nieobecny, a zmiany morfologiczne były wyraźne. Zakażenie jest czynnikiem etiologicznym uszkodzenia nabłonka przejściowego i powstawania metaplazji, podczas gdy dalsza zmiana zachodzi niezależnie od niego i prowadzi do uporczywej dysurii. U pacjentów z metaplazją płaskonabłonkową obserwuje się zwiększoną przepuszczalność nabłonka, adaptacyjna restrukturyzacja nabłonka przeponowego jest niemożliwa przy fizjologicznym wypełnieniu pęcherza, co prowadzi do dyfuzji składników moczu do śródmiąższa i rozwoju częstego bolesnego oddawania moczu, występowania bólu nad spojeniem łonowym, w cewce moczowej itp. Za główny etap patogenezy leukoplakii pęcherza uważa się zniszczenie prawidłowej warstwy glikozaminoglikanów ściany pęcherza pod wpływem zakażeń układu moczowo-płciowego. Nawet po eradykacji patogenu po kursie specyficznej terapii przeciwbakteryjnej utrzymują się objawy kliniczne.

Biorąc zatem pod uwagę stale zwiększający się udział pierwotnych niepowikłanych zakażeń układu moczowego oraz przewlekłych procesów z częstymi nawrotami w strukturze zapalnych chorób urologicznych występujących na tle bezobjawowego zakażenia układu moczowo-płciowego, rola etiologiczna tego ostatniego w patogenezie niepowikłanych zakażeń układu moczowego wymaga dalszych badań i opracowania taktyki leczenia tej kategorii pacjentów.

Według niektórych danych, w latach 2005-2007 przebadano 70 pacjentek w wieku od 16 do 40 lat z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych i uporczywym oddawaniem moczu. U wszystkich wykonano ogólną analizę i badanie bakteriologiczne moczu. W diagnostyce STI wykonano badanie z wykorzystaniem diagnostyki serologicznej PCR w dwóch biotopach - z kanału szyjki macicy i cewki moczowej. U wszystkich pacjentek wykonano badanie pochwy i test O'Donnella. Cystoskopię wykonano u 54 kobiet z czasem trwania choroby powyżej dwóch lat. Wzrost mikroflory wykryto w badaniu bakteriologicznym moczu u 44 (63%) pacjentek, przy czym E. coli wyizolowano w 30 (43%) próbkach. Obecność patogenów STI wykryto metodą PCR u 51 (73%) pacjentów: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - u 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex typu I, II - u 16 (23%); u pozostałych pacjentów stwierdzono zakażenie mieszane. Podczas badania pochwy u 24 kobiet z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych stwierdzono ektopię pochwy zewnętrznego ujścia cewki moczowej. Spośród pacjentek, u których wykonano cystoskopię, u 4) 26 rozpoznano leukoplakię szyi pęcherza moczowego i trójkąta pęcherzowego z obrazem morfologicznym płaskonabłonkowej metaplazji nabłonka i zniszczeniem warstwy glikozaminoglikanów. U dwóch kobiet wykryto brodawczaka płaskonabłonkowego, u trzech badanych kobiet stwierdzono pseudopolipowatość szyi pęcherza moczowego.

Mimo że obraz endoskopowy leukoplakii pęcherza moczowego jest dość charakterystyczny (obraz „topniejącego śniegu”), konieczne jest histologiczne potwierdzenie rozpoznania. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić z brodawczakiem płaskonabłonkowym, a w rzadkich przypadkach z rakiem pęcherza moczowego.

Po morfologicznym potwierdzeniu diagnozy można przeprowadzić leczenie. Leczenie leukoplakii oparte na patogenezie uważa się za eradykację patogenów STI.

Niestety, uszkodzone nabłonki przejściowe nie ulegają odbudowie, a obraz kliniczny nie cofa się po samej terapii antybakteryjnej. Prawdopodobnie konieczne jest kontynuowanie leczenia mającego na celu odbudowę zniszczonej warstwy glikozaminoglikanów. Obecnie trwają badania kliniczne nad dopęcherzowym podawaniem egzogennych analogów glikozaminoglikanów (heparyny sodowej, kwasu hialuronowego, siarczanu chondroityny, polisiarczanu pentozanu sodowego itp.) w tej kategorii pacjentów. Wstępne dane wskazują na wysoką skuteczność tej metody leczenia. TUR wykonuje się tylko wtedy, gdy leczenie jest nieskuteczne lub w obecności pseudopolipów.

Leczenie nawracających zakażeń układu moczowego

• Leczenie patogenetyczne nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet.
  • Korekcja zaburzeń anatomicznych. U pacjentów, u których rozwinęło się przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego na tle „waginalizacji” zewnętrznego ujścia cewki moczowej, zaleca się transpozycję cewki moczowej i rozwarstwienie zrostów cewkowo-hymenalnych poza zaostrzeniem przewlekłego procesu.
  • Leczenie STI. Leki z wyboru: makrolidy (josamycyna, azytromycyna, midekamycyna), tetracykliny (doksycyklina), fluorochinolony (moksyfloksacyna, lewofloksacyna, ofloksacyna).
  • Profilaktyka po stosunku.
  • Leczenie zapalnych i dysbiotycznych chorób ginekologicznych.
  • Korekta czynników higienicznych i seksualnych.
  • Korekcja zaburzeń odporności. Stosuje się niespecyficzne immunomodulatory (dioksometylotetrahydropirymidyna 0,5 g 3 razy dziennie przez 20-40 dni).
  • Miejscowe leczenie nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet. Dopęcherzowe wlewy mukopolisacharydów (25 000 U heparyny sodowej raz dziennie przez 10 dni), strukturalnie podobnych do glikozaminoglikanów ściany pęcherza moczowego, pomagających przywrócić jej integralność i stabilizujących komórki tuczne.
  • Leki moczopędne i preparaty ziołowe złożone (Kanefron) są stosowane w profilaktyce nawrotów zakażeń układu moczowego oraz na etapie leczenia ambulatoryjnego.
• Leczeniem etiologicznym nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet jest terapia przeciwbakteryjna.
  • Czas trwania do 7-10 dni.
  • Wybierając lek, należy wziąć pod uwagę wrażliwość wyizolowanego patogenu na leki przeciwbakteryjne.
  • Zalecane są antybiotyki o działaniu bakteriobójczym:
    • w przypadku niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych (jeśli wykluczono choroby przenoszone drogą płciową) stosuje się fosfomycynę, trometamol, fluorochinolony (norfloksacynę) i nitrofurantoinę;
    • W przypadku chorób przenoszonych drogą płciową lekami z wyboru są makrolidy (josamycyna, azytromycyna, midekamycyna), tetracykliny (doksycyklina), fluorochinolony (moksyfloksacyna, lewofloksacyna, ofloksacyna).
  • Leczenie przeciwwirusowe nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet w przypadku wykrycia opryszczki narządów płciowych: acyklowir, walacyklowir, famcyklowir.
  • Immunoterapia z Uro-Vaxom.

Jednym z najbardziej obiecujących leków jest Lavomaks (tilorone), syntetyczny induktor interferonu niskocząsteczkowego, skuteczny po podaniu doustnym. Lek ma działanie immunomodulujące i przeciwwirusowe. Dane dotyczące immunomodulacyjnego działania Lavomaksu wskazują na celowość jego stosowania w różnych chorobach zakaźnych i niezakaźnych, którym towarzyszą stany niedoboru odporności, w szczególności przewlekłe nawracające zapalenie pęcherza moczowego. Aktywność immunomodulacyjna leku objawia się również zwiększeniem aktywności komórkowego ogniwa odporności.

W ramach terapii złożonej lek Lavomaks powoduje szybsze ustępowanie objawów klinicznych zapalenia pęcherza moczowego.

Włączenie leku Lavomaks do terapii przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego pomaga zmniejszyć częstość nawrotów.

Lek nie ulega biotransformacji i nie kumuluje się w organizmie.

Lavomaks na zapalenie pęcherza moczowego przepisuje się według następującego schematu: pierwszego dnia 2 razy po 0,125 g, następnie co 48 godzin po 0,125 g. Przebieg leczenia wynosi 1,25 g (10 tabletek). Następnie lek przepisuje się profilaktycznie w dawce 0,125 g raz w tygodniu przez 6 tygodni. Przebieg leczenia profilaktycznego wynosi 0,75 g.

W leczeniu zakażenia wirusem opryszczki Lavomaks przepisuje się według następującego schematu: 0,125 g przez pierwsze dwa dni, następnie 0,125 g po 48 godzinach. Dawka kursu wynosi 2,5 g.

W leczeniu zakażenia chlamydiami należy stosować następujący schemat: 0,125 g dziennie przez pierwsze dwa dni, następnie po 48 godzinach. Kurs wynosi 1,25 g.