Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet - przyczyny i patogeneza

Ponad 95% niepowikłanych zakażeń dróg moczowych jest wywołanych przez pojedynczy mikroorganizm. Najczęstszymi patogenami są gram-ujemne enterobakterie, zwykle Escherichia coli (70-95% przypadków). Drugim najczęściej wykrywanym patogenem jest Staphylococcus saprophyticus (5-20% wszystkich niepowikłanych zakażeń dróg moczowych), który jest nieco częściej izolowany u młodych kobiet. Znacznie rzadszymi przyczynami nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet są Klebsiella spp. lub Proteus mirabilis. W 1-2% przypadków czynnikami sprawczymi niepowikłanych zakażeń dróg moczowych są mikroorganizmy gram-dodatnie (paciorkowce grupy B i D). Czynnikami sprawczymi zapalenia pęcherza moczowego mogą być Mycobacterium tuberculosis i, rzadko, blada treponema. Jednak w 0,4-30% przypadków w moczu pacjentów nie wykrywa się żadnej patogennej mikroflory. Zakażenie układu moczowo-płciowego (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) niewątpliwie odgrywa rolę w etiologii zapalenia cewki moczowej i zapalenia pęcherza moczowego u kobiet. Istnieją dowody naukowe, że na przykład U. urealiticum z reguły realizuje swoje właściwości w powiązaniu z innymi patogennymi (oportunistycznymi) mikroorganizmami, a rozwój procesu zapalnego zależy od masowości rozsiewu. W związku z tym duże znaczenie mają dane wskazujące na kolonizację narządów moczowo-płciowych u około 80% zdrowych kobiet w wieku aktywności seksualnej przez U. urealiticum, które najwyraźniej może w niektórych przypadkach realizować właściwości patogenne. Zakażenie Ureaplasma pełni rolę swoistego przewodnika, ułatwiając zanieczyszczenie narządów moczowo-płciowych mikroorganizmami oportunistycznymi (endogennymi i egzogennymi) i realizację właściwości tych ostatnich.

Niepowikłane zakażenia dróg moczowych charakteryzują się nawrotami, które w 90% przypadków są związane z ponownym zakażeniem. Ustalono, że u 50% kobiet po epizodzie zapalenia pęcherza moczowego dochodzi do nawrotu w ciągu roku, u 27% młodych kobiet dochodzi do nawrotu w ciągu 6 miesięcy, a u 50% pacjentów dochodzi do nawrotów częściej niż trzy razy w roku. Tak wysoką częstotliwość nawrotów można wyjaśnić następującymi czynnikami:

• cechy anatomiczno-fizjologiczne organizmu kobiety – krótka i szeroka cewka moczowa, bliskość naturalnych rezerwuarów zakażeń (odbytnica, pochwa);
• częste współistniejące choroby ginekologiczne, procesy zapalne w pochwie, zaburzenia hormonalne prowadzące do dysbiozy pochwy i namnażania się w niej patogennej mikroflory;
• predyspozycje genetyczne;
• zdolność drobnoustrojów Gram-ujemnych, wywołujących proces zakaźny w cewce moczowej i pęcherzu, do przylegania do komórek nabłonka za pomocą fimbrii i kosmków;
• częstotliwość stosunków płciowych i charakterystyka stosowanych środków antykoncepcyjnych.

Za najbardziej kompletną klasyfikację zapalenia pęcherza moczowego uważa się klasyfikację AV Lyulki, która uwzględnia etiologię i patogenezę, stopień rozpowszechnienia procesu zapalnego, obraz kliniczny choroby oraz zmiany morfologiczne w ścianie pęcherza moczowego.

Ze względu na specyfikę patogenezy nawracającego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet:

• podstawowy:
• wtórny.
• chemiczny;
• termiczny;
• toksyczny;
• lek;
• neurogenny;
• promieniowanie;
• inwolucyjny;
• pooperacyjny;
• pasożytniczy:
• wirusowy.

W dół rzeki:

• pikantny;
• przewlekły (utajony, nawracający).

Ze względu na częstość występowania procesu zapalnego:

• rozproszony:
• ogniskowe (szyjne, zapalenie nerwów trójdzielnych).

W zależności od charakteru i głębokości zmian morfologicznych:

• Pikantny:
  • kataralny;
  • krwotoczny;
  • granulacja:
  • fibrynowy:
  • wrzodziejący;
  • gangrenowaty;
  • flegmowy.
• Chroniczny:
  • kataralny;
  • wrzodziejący;
  • polipowaty;
  • torbielowaty;
  • inkrustowanie;
  • martwiczy.

Zaproponowano następującą klasyfikację przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego.

• Przewlekłe utajone zapalenie pęcherza moczowego:
  • przewlekłe utajone zapalenie pęcherza moczowego o stabilnym przebiegu utajonym (brak dolegliwości, danych laboratoryjnych i bakteriologicznych, proces zapalny wykrywany jest tylko endoskopowo);
  • przewlekłe utajone zapalenie pęcherza moczowego z rzadkimi zaostrzeniami (aktywacja stanu zapalnego o charakterze ostrym, nie częściej niż raz w roku);
  • utajone przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego z częstymi zaostrzeniami (dwa razy w roku lub częściej, jak ostre lub podostre zapalenie pęcherza moczowego).
• Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego (uporczywe) - dodatnie wyniki badań laboratoryjnych i endoskopowych, uporczywe objawy przy braku zaburzeń czynności zbiornikowej pęcherza moczowego.
• Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (IC) jest przewlekłym zespołem bólowym, o nasilonych objawach klinicznych, czasami z towarzyszącym spadkiem funkcji rezerwuarowej pęcherza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jest samodzielną postacią chorobową, wymagającą oddzielnego rozpatrzenia.

Jednym z wyjaśnień częstszego występowania infekcji pęcherza moczowego i rozwoju zapalenia pęcherza moczowego u kobiet jest specyfika ich oddawania moczu: rotacyjnemu ruchowi hydrodynamicznemu moczu w momencie opróżniania pęcherza może towarzyszyć zakażenie pęcherza (refluks cewkowo-pęcherzowy).

Według rosyjskich badaczy, aż 59% kobiet cierpiących na przewlekłe niespecyficzne zapalenie dolnych dróg moczowych ma objawy niedrożności podpęcherzowej. W większości przypadków strefa niedrożności jest zlokalizowana w szyi pęcherza moczowego i proksymalnej części cewki moczowej. Istnieją badania, które pokazują rolę polipów włóknisto-nabłonkowych, które powodują IVO, prowadząc do wtórnych uchyłków pęcherza moczowego, ureterohydronephrosis, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet z długotrwałym zapaleniem pęcherza moczowego. Chlamydia i mykoplazmy mogą powodować ostre i przewlekłe formy zapalenia pęcherza moczowego, którym towarzyszą zmiany proliferacyjne błony śluzowej. Eksperyment udowodnił, że wprowadzenie U. urealiticum do pęcherza moczowego szczurów powoduje rozwój procesu zapalnego, któremu towarzyszy powstawanie kamieni struwitowych pęcherza moczowego i uszkodzenie błony śluzowej, głównie o charakterze przerostowym. Ponadto, rola zakażeń układu moczowo-płciowego w etiologii nawracającego zapalenia pęcherza moczowego i nieobturacyjnego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet została udowodniona eksperymentalnie i klinicznie. Według niektórych danych, zakażenia układu moczowo-płciowego wykryto metodą PCR u 83% pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek i u 72% pacjentów z nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego. Koncepcję wstępującego zakażenia pęcherza moczowego u kobiet potwierdzają liczni badacze zagraniczni i krajowi.

Naruszenie właściwości barierowych błony śluzowej narządów płciowych, spowodowane różnymi przyczynami, obecnością infekcji układu moczowo-płciowego, współistniejącymi chorobami ginekologicznymi, prowadzi do kolonizacji bakteryjnej tych stref i stwarza warunki do powstania rezerwuaru zakażenia przy zewnętrznym otworze cewki moczowej, a często w jej dystalnym odcinku. Biorąc pod uwagę obecność współistniejących chorób zakaźnych żeńskich narządów płciowych, można założyć prawdopodobieństwo dekompensacji czynników oporności przeciwzakaźnej i stworzenia warunków do inwazji drobnoustrojów, w tym U. urealiticum, do pęcherza moczowego.

Inwazja bakterii do pęcherza nie jest uważana za główny warunek rozwoju procesu zapalnego, co potwierdzają badania kliniczne i eksperymentalne. Pęcherz moczowy u kobiet ma znaczną odporność, co wynika z szeregu mechanizmów przeciwbakteryjnych, które są stale i skutecznie aktywne u zdrowych kobiet. Nabłonek nabłonkowy wytwarza i wydziela na powierzchnię substancję mukopolisacharydową, pokrywającą powierzchnię komórki i tworzącą warstwę ochronną, która działa jako czynnik antyadhezyjny. Tworzenie się tej warstwy jest procesem zależnym od hormonów: estrogeny wpływają na jej syntezę, progesteron wpływa na jej wydzielanie przez komórki nabłonkowe. Normalnie mocz ma działanie bakteriostatyczne, co wynika z niskiej wartości pH, wysokiego stężenia mocznika i osmolarności. Ponadto mocz może zawierać specyficzne lub niespecyficzne inhibitory wzrostu bakterii IgA, G i sIgA.

Jednakże adhezja bakterii do komórek nabłonka dróg moczowych jest jednym z ważnych czynników patogennych w rozwoju zakażenia dróg moczowych. Jest ona realizowana na dwa sposoby:

• współistnienie z komórką gospodarza poprzez zjednoczony glikokaliks (trwałość);
• uszkodzenie glikokaliksu i kontakt z błoną komórkową.

Zazwyczaj nie wykrywa się adhezyjnych mikroorganizmów, ponieważ nie tworzą kolonii na pożywkach. Dlatego ich udział w rozwoju nawracających zakażeń jest niedoceniany. Uropatogenne szczepy E. coli zawierają struktury białkowe (adhezyny, piliny) odpowiedzialne za zdolność adhezyjną bakterii. Mikroorganizmy wiążą się ze sobą poprzez fimbrie i przekazują materiał genetyczny - plazmidy, za pomocą których transportowane są wszystkie czynniki wirulencji. Uropatogenne szczepy E. coli różnią się adhezynami (fimbrialnymi i niefimbrialnymi). Różne rodzaje adhezyn (P, S, AFA) są tropowe do różnych typów nabłonka. Szczepy E. coli - nośniki adhezyny P trwale rosną razem z nabłonkiem przejściowym i płaskim cewki moczowej i wykazują tropizm do miąższu nerkowego. Jeden szczep uropatogennej E. coli może syntetyzować genetycznie różne adhezyny. Różnorodność właściwości ochronnych bakterii determinuje możliwość przetrwania drobnoustrojów w ludzkim układzie moczowo-płciowym. Czynniki genetyczne makroorganizmu determinują predyspozycje do nawracających zakażeń dróg moczowych i obecność specyficznych receptorów dla różnych drobnoustrojów na błonach śluzowych.

U kobiet z „waginalizacją cewki moczowej” podczas stosunku płciowego może dojść do uszkodzenia warstwy nabłonkowej cewki moczowej, co stwarza warunki do jej kolonizacji przez mikroflorę jelitową i pochwową. Aby wykluczyć nieprawidłowości w lokalizacji zewnętrznego ujścia cewki moczowej, pacjentka powinna zostać zbadana przez ginekologa. Badanie kliniczne obejmuje również ocenę stanu błony śluzowej przedsionka pochwy, zewnętrznego ujścia cewki moczowej, określenie jego topografii za pomocą testu O’Donnela (palce wskazujący i środkowy ręki, wprowadzone do przedsionka, są rozchylone na boki i jednocześnie wywierają nacisk na tylną ścianę pochwy). Jednocześnie ocenia się sztywność resztek pierścienia błony dziewiczej, powodujących wewnątrzpochwowe przemieszczenie cewki moczowej podczas stosunku płciowego, a także jej poszerzenie (czynnik ciągłego zakażenia dolnych dróg moczowych, przyczyniający się do rozwoju i częstego nawrotu przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego). Stan cewki moczowej i tkanek okołocewkowych ocenia się palpacyjnie.

W 15% przypadków częste, bolesne oddawanie moczu może być spowodowane zapaleniem pochwy.

Nieracjonalność i nieracjonalność terapii antybakteryjnej to czynniki prowadzące do przewlekłości procesu i zaburzeń mechanizmów immunoregulacyjnych. Wielokrotne przepisywanie antybiotyków z tej samej grupy prowadzi do powstawania szczepów opornych.

Dość często występowanie zapalenia pęcherza moczowego wiąże się z cewnikowaniem pęcherza moczowego po zabiegach chirurgicznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na niebezpieczeństwo zbyt częstych zabiegów wykonywanych bez wystarczających wskazań. Manipulacje wewnątrzpęcherzowe (np. pobieranie moczu cewnikiem do analizy bakteriologicznej) mogą również prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, które jest trudne do leczenia, wywołane przez polimikrobialną mikroflorę szpitalną.

Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego może wystąpić na tle nowotworów pęcherza, niedowładu centralnego, zwężeń cewki moczowej, gruźlicy oraz przebytych urazów.

W przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego wszystkie trzy warstwy ściany pęcherza moczowego są zwykle zaangażowane w proces patologiczny, powodując jego gwałtowne pogrubienie. Fizjologiczna pojemność pęcherza moczowego jest znacznie zmniejszona. Podobnie jak w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, zmiany patologiczne zajmują trójkąt Lieto i dno pęcherza moczowego, lokalizując się głównie wokół jego ujścia i szyi.