Nawykowe zwichnięcie barku: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kod ICD-10

S43.0. Zwichnięcie stawu barkowego.

Epidemiologia nawrotowego zwichnięcia barku

Częstotliwość występowania zwichnięć nawykowych po zwichnięciach pourazowych może sięgać 60%. Średnio wynosi ona 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jakie są przyczyny nawracającego zwichnięcia barku?

Czasami powtarzające się zwichnięcia występują bez użycia dużej siły – wystarczy odwieść i obrócić ramię na zewnątrz. Na przykład, zamach ramieniem, aby uderzyć piłkę, próba rzucenia kamieniem, założenie rąk za głowę, zakładanie ubrań, czesanie włosów itp. Okresowo, zwichnięcia ramienia mogą zdarzać się podczas snu. Takie zwichnięcia nazywane są nawykowymi.

Rozwój nawykowego zwichnięcia barku może być ułatwiony przez uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego, obrąbka stawowego i złamania panewki łopatki. Ale najczęściej nawykowe zwichnięcie rozwija się jako powikłanie urazowego zwichnięcia przedniego z powodu sztucznych błędów: zaniedbania znieczulenia lub jego nieadekwatności, nieostrożnych metod nastawienia, niewystarczającego unieruchomienia lub jego braku, wczesnej aktywności fizycznej. W rezultacie uszkodzone tkanki (torebka stawowa, więzadła i mięśnie otaczające staw) goją się przez napięcie wtórne z utworzeniem trwałych blizn, pojawia się nierównowaga mięśniowa. Rozwija się niestabilność stawu barkowego, co prowadzi do nawykowego zwichnięcia.

Objawy nawykowego zwichnięcia barku

Zwichnięcia powtarzają się, a wraz ze wzrostem ich częstości zmniejsza się obciążenie wymagane do ich wystąpienia, a sposób ich eliminacji staje się prostszy. W rezultacie pacjent odmawia opieki medycznej i samodzielnie lub z pomocą innych usuwa zwichnięcia. Po nastawieniu zwykle dokucza ból w stawie barkowym, który ustępuje w ciągu kilku godzin, czasami 1-2 dni. Obserwowaliśmy pacjentów, którzy mieli 500 i więcej zwichnięć, które występowały 1-3 razy dziennie. Pacjenci sami nastawiają bark na różne sposoby: poprzez trakcję zdrowej ręki na zwichnięty bark, odwodzenie i rotację zwichniętej ręki, trakcję na zwichniętej ręce, której dłoń jest zaciskana między kolanami pacjenta itp.

Klasyfikacja nawykowego zwichnięcia barku

Według GP Kotelnikowa niestabilność stawu barkowego należy podzielić na postać skompensowaną i zdekompensowaną, przy czym pierwsza ma trzy stadia: subkliniczne, łagodne kliniczne i wyraźne objawy kliniczne. Taka gradacja pozwala na bardziej subtelną ocenę stanu pacjenta i na podstawie patogenezy dobór optymalnej metody leczenia operacyjnego i kompleksu późniejszej terapii rehabilitacyjnej. W szczególności na etapie objawów subklinicznych stosuje się leczenie zachowawcze, które według badacza zapobiega przejściu do kolejnego etapu procesu patologicznego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka nawykowego zwichnięcia barku

Anamneza

Historia urazowego zwichnięcia barku, po którym zwichnięcia zaczęły nawracać bez odpowiedniego obciążenia. Retrospektywne badanie leczenia pierwotnego urazu, z reguły, ujawnia szereg poważnych błędów.

Badanie i badanie fizykalne

Badanie zewnętrzne ujawnia zanik mięśni okolicy naramiennej i łopatkowej; konfiguracja stawu barkowego nie ulega zmianie, ale jego funkcje są znacznie upośledzone. Ograniczona jest aktywna rotacja zewnętrzna barku przy jego odwiedzeniu do 90° i zgiętym przedramieniu z powodu strachu przed zwichnięciem (objaw Weinsteina) oraz bierna rotacja w tej samej pozycji i z tego samego powodu (objaw Babicza). Charakterystyczny jest dodatni objaw Stepanowa. Sprawdza się go w taki sam sposób jak objaw Weinsteina, ale z tą różnicą, że pacjent leży na kanapie na plecach. Podczas obracania barków pacjent nie może dosięgnąć powierzchni, na której leży, grzbietem dłoni chorej ręki.

Próba biernego przyciągnięcia ramienia do ciała z czynnym oporem pacjenta po stronie chorej jest łatwa, po stronie zdrowej - nie (objaw osłabienia siły mięśnia naramiennego). Podnoszenie ramion do góry i jednoczesne ich odchylanie do tyłu ujawnia ograniczenie tych ruchów po stronie chorej (objaw „nożyc”). Istnieje szereg innych objawów nawykowego zwichnięcia barku, szczegółowo opisanych w monografii AF Krasnova i RB Akhmedzyanova „Zwichnięcia barku” (1982).

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Za pomocą elektromiografii wykrywa się zmniejszenie pobudliwości elektrycznej mięśnia naramiennego (objaw Novotelnova).

Zdjęcie rentgenowskie stawu ramiennego ujawnia umiarkowaną osteoporozę głowy kości ramiennej. Czasami zauważa się wklęsły ubytek na jej tylno-bocznej powierzchni, zlokalizowany za wierzchołkiem guzka większego. Ubytek jest wyraźnie widoczny na zdjęciu rentgenowskim w płaszczyźnie osiowej. Podobny, ale mniej wyraźny ubytek można wykryć w okolicy przednio-bocznej krawędzi panewki łopatki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie nawykowego zwichnięcia barku

Leczenie zachowawcze nawykowego zwichnięcia barku

Pacjenci z nawykowym zwichnięciem barku muszą zostać poddani leczeniu operacyjnemu, ponieważ zachowawcze metody leczenia nawykowego zwichnięcia barku są nieskuteczne.

Leczenie operacyjne nawykowego zwichnięcia barku

Istnieje ponad 300 metod leczenia operacyjnego nawykowego zwichnięcia barku. Wszystkie interwencje można podzielić na pięć głównych grup, nie licząc metod, które mają jedynie znaczenie historyczne. Przedstawiamy te grupy z ilustracją każdej z nich (1-2 metody, które stały się najbardziej rozpowszechnione).

Operacje obejmujące torebkę stawową są prekursorami interwencji w przypadku nawykowego zwichnięcia barku. Podczas operacji chirurdzy usuwają nadmiar torebki, a następnie ją marszczą i zakładają szwy.

Bankart (1923) zauważył, że w przypadku nawykowego zwichnięcia barku przednio-dolny brzeg chrzęstnego obrąbka stawowego zostaje oderwany od kostnej krawędzi panewki stawowej łopatki i zaproponował następującą metodę leczenia chirurgicznego. Wierzchołek wyrostka kruczego zostaje odcięty za pomocą podejścia przedniego, a przyczepione do niego mięśnie zostają opuszczone, otwierając staw barkowy. Następnie oderwany brzeg chrzęstnego obrąbka stawowego zostaje unieruchomiony za pomocą szwów jedwabnych transosseous. Torebka stawowa zostaje zszyta, tworząc duplikację, nad którą zszyte zostają końce uprzednio rozciętego ścięgna podłopatkowego. Wierzchołek wyrostka kruczego łopatki zostaje zszyty transosseous, a następnie na skórę zostają nałożone szwy. Interwencja chirurgiczna zostaje zakończona unieruchomieniem gipsowym.

Operacja Putti-Platta jest prostszą interwencją z technicznego punktu widzenia. Dostęp do stawu jest podobny do poprzedniej operacji, ale rozwarstwienie ścięgna mięśnia podłopatkowego i torebki stawowej odbywa się za pomocą nacięć niewspółosiowych, a następnie rozdzielenie tych formacji od siebie. Szwy zakłada się z silną rotacją wewnętrzną barku, tworząc duplikację torebki stawowej, a przed nią - duplikację ścięgna mięśnia podłopatkowego.

W naszym kraju zabiegi te nie znalazły szerokiego zastosowania ze względu na nawroty choroby: ich częstość w pierwszym przypadku waha się od 1 do 15%, a w drugim – do 13,6%.

Operacje polegające na tworzeniu więzadeł mocujących głowę kości ramiennej. Ta grupa operacji jest najpopularniejsza i najliczniejsza, obejmuje około 110 wariantów. Większość chirurgów używała ścięgna długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia do stabilizacji stawu barkowego. Jednak w metodach, w których ścięgno było przecinane podczas tworzenia więzadła, odnotowano znaczną liczbę niezadowalających wyników. Naukowcy wiązali to z zaburzeniem odżywiania przeciętego ścięgna, jego zwyrodnieniem i utratą wytrzymałości.

AF Krasnov (1970) zaproponował metodę leczenia operacyjnego nawykowego zwichnięcia barku, która jest wolna od tej wady. Bruzda międzyguzkowa jest odsłonięta przez nacięcie przednie. Ścięgno długiej głowy mięśnia dwugłowego jest izolowane i umieszczane na uchwycie. Część większego guzka jest podcinana od wewnątrz i odchylana na zewnątrz w formie zastawki. Pod nią formuje się pionowy rowek z owalnymi końcami, do którego przenosi się ścięgno długiej głowy. Zastawkę kostną umieszcza się na miejscu i mocuje szwami transkostnymi. W ten sposób ścięgno położone śródkostnie następnie ściśle łączy się z otaczającą kością i tworzy pozór więzadła obłego kości udowej, stając się jednym z głównych elementów, który zapobiega późniejszym zwichnięciom barku.

Po zabiegu pacjentowi zakłada się opatrunek gipsowy na okres 4 tygodni.

Operację wykonano u ponad 400 pacjentów, obserwowano ich przez 25 lat, tylko u 3,3% z nich wystąpiły nawroty. Retrospektywne badanie przyczyn nawrotów wykazało, że do utworzenia więzadła wykorzystano zdegenerowanie zmienione, przerzedzone, postrzępione ścięgna, które zostały zerwane podczas powtarzających się urazów.

Aby uniknąć tej przyczyny nawrotu, AF Krasnov i AK Povelikhin (1990) zasugerowali wzmocnienie ścięgna bicepsa. Jest ono wszczepiane do zachowanego allotendonu. Allograft jest przyszywany do ścięgna na całej jego długości, a dolny koniec jest zanurzany w brzuścu mięśnia bicepsa, a dopiero potem wzmacniane ścięgno jest przesuwane pod zastawkę.

Operacje kostne. Te zabiegi chirurgiczne obejmują odbudowę ubytków kostnych lub tworzenie artroz – dodatkowych ograniczników kostnych, wypustek ograniczających ruchomość głowy kości ramiennej. Przekonującym przykładem takich metod jest operacja Eden (1917) lub jej wariant zaproponowany przez Andina (1968).

W pierwszym przypadku przeszczep autogenny pobiera się z grzebienia kości piszczelowej i ciasno wprowadza do wgłębienia utworzonego w przedniej części szyjki łopatki tak, aby koniec przeszczepionej kości unosił się 1-1,5 cm ponad panewkę stawową.

Andina pobrała przeszczep ze skrzydła biodrowego, zaostrzyła jego dolny koniec i włożyła go do szyjki łopatki. Górny wygładzony koniec wystaje do przodu i służy jako przeszkoda w przemieszczeniu głowy kości ramiennej.

Inną grupą operacji kostnych jest podgłowowa osteotomia rotacyjna, która ogranicza rotację zewnętrzną barku i zmniejsza ryzyko zwichnięcia.

Wadą wszystkich operacji kości jest ograniczenie funkcji stawu barkowego.

Operacje mięśni obejmują zmianę długości mięśni i korygowanie nierównowagi mięśniowej. Przykładem jest zabieg Mangussona-Stacka, który polega na przeniesieniu mięśnia podłopatkowego do guzka większego, aby ograniczyć odwodzenie barku i rotację zewnętrzną. Ograniczenie dwóch ostatnich ruchów o 30-40% zmniejsza ryzyko zwichnięcia barku, ale nawroty nadal występują u 3,91% pacjentów.

W 1943 roku FF Andreev zaproponował następującą operację. Część wyrostka kruczego z przyczepionymi mięśniami zostaje odcięta. Ten składnik kostno-mięśniowy zostaje przeciągnięty pod ścięgnem mięśnia podłopatkowego i przyszyty z powrotem na miejsce. W modyfikacji Boycheva przesuwana jest również zewnętrzna część mięśnia piersiowego mniejszego. Nawroty w operacji Andreeva-Boycheva odnotowano tylko u 4,16% pacjentów.

Operacje łączone to interwencje łączące metody z różnych grup. Najsłynniejsza jest operacja VT Weinsteina (1946).

Miękkie tkanki i torebka stawu barkowego są rozdzielane przez przednie nacięcie w projekcji bruzdy międzyguzkowej. Ścięgno długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia jest izolowane i przesuwane na zewnątrz. Ramię jest obracane tak bardzo, jak to możliwe, aż do pojawienia się w ranie guzka mniejszego. Mięsień podłopatkowy, który jest tutaj przyczepiony, jest cięty wzdłużnie na 4-5 cm, zaczynając od guzka. Następnie górny pęczek jest krzyżowany przy mniejszym guzku, a dolny pęczek na końcu nacięcia podłużnego. Ścięgno długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia jest wprowadzane pod oddzielony kikut mięśnia podłopatkowego pozostający przy mniejszym guzku i mocowane szwem w kształcie litery U, a sam kikut jest przyszywany do górnego końca mięśnia podłopatkowego. Po operacji w pozycji przywiedzionej ramienia zakładany jest miękki bandaż na 10-12 dni. Według różnych autorów wskaźnik nawrotu choroby waha się od 4,65 do 27,58%.

Do tej samej grupy należy operacja Yu. M. Sverdlova (1968), opracowana w Centralnym Instytucie Traumatologii i Ortopedii im. NN Priorowa: tenodeza ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia połączona z wytworzeniem dodatkowego więzadła autoplastycznego, które mocuje głowę kości ramiennej. Przednie nacięcie wykonuje się z wyrostka kruczego wzdłuż projekcji bruzdy międzyguzkowej. Wyizolowane ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego jest odciągane na zewnątrz. Z ścięgien przyczepionych do wyrostka kruczego mięśni wycina się płat o wymiarach 7x2 cm podstawą do góry. Powstały ubytek zszywa się. Płat zszywa się katgutem w formie rurki. Ramię odciąga się do 90° i obraca na zewnątrz tak bardzo, jak to możliwe. Torebka stawowa otwiera się przyśrodkowo od guzka mniejszego. W szyjce kości ramiennej wykonuje się podłużny rowek dłutkiem, w którym umieszcza się nowo utworzone więzadło i przyszywa do zewnętrznej krawędzi torebki stawowej, a poniżej - do kości ramiennej. Wewnętrzny płat torebki przyszywa się do zewnętrznego.

Bruzda międzyguzkowa zostaje oczyszczona, wierci się wiele małych otworów i umieszcza się w niej ścięgno długiej głowy mięśnia dwugłowego, które jest ściągane w dół i mocowane jedwabnymi szwami transkostnymi. Poniżej zszywa się nadmiernie rozciągnięte ścięgno w formie duplikacji, a następnie zszywa się ranę warstwa po warstwie. Na 4 tygodnie zakłada się opatrunek gipsowy.

W przypadku ubytku wyciskowego głowy kości ramiennej interwencję chirurgiczną wykonuje się metodą R.B. Akhmedzyanova (1976) - autoplastykę kości typu „dach domu”.

Podsumowując rozdział poświęcony leczeniu operacyjnemu nawykowego zwichnięcia barku, uważamy, że wybór optymalnej metody jest trudną decyzją. Trudność polega na tym, że wyniki w większości przypadków oceniane są na podstawie danych badacza (którego wyniki z pewnością będą lepsze) i jednego testu na nawroty. I chociaż jest to ważny, nie jest to jedyny ani główny wskaźnik. Na przykład łączona operacja Langego - połączenie operacji Zhdena i Megnussona-Stacka - daje tylko 1,06-1,09% nawrotów. Jednak po operacjach kości i mięśni osobno, a zwłaszcza w połączeniu (metoda Langego), bardzo często rozwija się sztywność w stawie barkowym i naturalnie nie będzie nawrotu zwichnięcia.

Równie niebezpieczne są zabiegi wymagające (bez szczególnych wskazań) otwarcia stawu barkowego.

Nie będziemy obalać standardowej prawdy dyżuru, że wybór metody powinien być indywidualny w każdym konkretnym przypadku i że metoda, którą chirurg opanował perfekcyjnie, jest dobra. Wszystko to prawda. Ale jak znaleźć optymalną metodę w danym przypadku? Aby wybrać akceptowalną metodę leczenia chirurgicznego dla konkretnego pacjenta i uzyskać korzystne wyniki, konieczne są następujące warunki.

• Dokładna diagnostyka patologii stawu barkowego:
  • rodzaj zwichnięcia - przednie, dolne, tylne;
  • czy występują urazy wewnątrzstawowe - pęknięcie obrąbka chrzęstnego, ubytek wyciskowy głowy kości ramiennej, ubytek panewki łopatki;
  • Czy występują jakieś urazy pozastawowe, np. naderwanie stożka rotatorów?
• Metoda musi być technicznie prosta, a interwencja chirurgiczna delikatna, z minimalnym stopniem urazu fizjologicznego w stosunku do aparatu więzadłowo-torebkowego i mięśniowego.
• Metoda ta nie powinna wiązać się z ograniczeniem ruchu stawu barkowego.
• Przestrzeganie terminów i zakresu unieruchomienia.
• Odpowiednie kompleksowe leczenie w okresie unieruchomienia i po jego zakończeniu.
• Prawidłowa wiedza specjalistyczna.

Wydaje nam się, że metoda operacyjna AF Krasnova (1970) ma większość wymienionych zalet. Jest technicznie prosta, delikatna i wysoce skuteczna pod względem długoterminowych rezultatów. 35 lat obserwacji i leczenia operacyjnego ponad 400 pacjentów wykazało, że funkcje stawu barkowego zostały zachowane we wszystkich przypadkach, a nawroty stanowiły zaledwie 3,3%.