Niedoczynność przysadki

Wcześniej za jedną z głównych przyczyn niedoczynności przysadki uważano martwicę niedokrwienną przysadki (martwica przysadki, która rozwinęła się w wyniku masywnego krwotoku poporodowego i zapaści naczyniowej - zespół Sheehana; martwica przysadki, która wystąpiła w wyniku sepsy poporodowej - zespół Simmondsa; ostatnio często używa się terminu „zespół Simmondsa-Sheehana”). W ostatnich dziesięcioleciach, ze względu na poprawę opieki położniczej, ta przyczyna niedoczynności przysadki występuje znacznie częściej. Martwica niedokrwienna przysadki może rozwinąć się również na tle takich chorób, jak cukrzyca, zapalenie tętnicy skroniowej, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, rzucawka, ciężkie niedobory witamin. Jednak u tych pacjentów z reguły zjawiska niedoczynności przysadki są wymazywane i rozwijają się rzadko.

Należy również pamiętać o takiej możliwej przyczynie niedoczynności przysadki, jak hemochromatoza, w której funkcja przysadki mózgowej ulega zmniejszeniu w prawie połowie przypadków i jest wynikiem odkładania się żelaza w przysadce mózgowej. Dość rzadko niedoczynność przysadki mózgowej może być spowodowana zaburzeniami immunologicznymi, jak w niedokrwistości złośliwej. Jedną z częstych przyczyn niedoczynności przysadki mózgowej są procesy objętościowe wpływające na przysadkę mózgową. Są to guzy pierwotne zlokalizowane w siodle tureckim (gruczolak chromofobowy, czaszkogardlak); guzy okołosiodłowe (oponiak, glejak nerwu wzrokowego); tętniaki gałęzi wewnątrzczaszkowych tętnicy szyjnej wewnętrznej. Dlatego lekarz napotykający obraz kliniczny niedoczynności przysadki mózgowej musi najpierw wykluczyć proces objętościowy i określić jego charakter. Pojawienie się objawów niedoczynności przysadki mózgowej jest również możliwe przy krwotoku do przysadki mózgowej na tle procesu nowotworowego. Jedną z najczęstszych przyczyn panhipopituitaryzmu jest wcześniejsza radioterapia nosogardła i siodła tureckiego, a także interwencja neurochirurgiczna.

Takie klasyczne wcześniej przyczyny niedoczynności przysadki, jak gruźlica i kiła, są obecnie niezwykle rzadkie. Niedoczynność przysadki może wystąpić w przewlekłej niewydolności nerek. Są one jednak rzadkie, nie są wyraźnie wyrażone i zwykle objawiają się jedynie spadkiem funkcji gonadotropin. Dość często nie jest możliwe zidentyfikowanie konkretnej przyczyny niedoczynności przysadki, wówczas stosuje się termin „idiopatyczna niedoczynność przysadki”. W takich przypadkach czasami spotyka się autosomalne lub sprzężone z chromosomem X recesywne warianty pierwotnej niedoczynności przysadki, ale możliwe są również przypadki sporadyczne.

Zespół „pustego” siodła tureckiego jest również przypisywany przyczynom pierwotnej niedoczynności przysadki mózgowej. Uważamy jednak, że taka interpretacja jest zbyt jednoznaczna. W zespole „pustego” siodła tureckiego zmiany hormonalne zależą z reguły nie tyle od przysadki mózgowej, co są wynikiem niedoboru pobudzających wpływów podwzgórza. Z naszego punktu widzenia niedoczynność przysadki mózgowej w tym zespole może mieć zarówno charakter pierwotny, jak i wtórny.

Przyczyny wtórnej niedoczynności przysadki mózgowej można podzielić na dwie grupy, przy czym pierwsza jest mniej powszechna.

1. Zniszczenie szypuły przysadki na skutek urazu (złamanie podstawy czaszki), ucisku przez guz okołosiodłowy lub tętniaka albo uszkodzenia w wyniku interwencji neurochirurgicznej.
2. Uszkodzenie podwzgórza i innych części ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyny nowotworowe wtórnej niedoczynności przysadki (pierwotne, przerzutowe, chłoniaki, białaczki) są dość rzadkie, ale należy je najpierw wykluczyć. Należy również pamiętać o takich rzadkich chorobach jak sarkoidoza, naciekowe zmiany podwzgórza w chorobie odkładania lipidów, zmiany pourazowe - ciężkie urazy głowy; z reguły u pacjentów z długotrwałą śpiączką; zmiany toksyczne (winkrystyna). Znacznie częściej lekarz spotyka się z niedoczynnością przysadki spowodowaną wcześniejszym stosowaniem leków hormonalnych, przede wszystkim długotrwałym leczeniem glikokortykosteroidami i sterydami płciowymi, długotrwałym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych.

Obserwuje się idiopatyczne formy wtórnej niedoczynności przysadki, często wrodzone lub rodzinne, często wpływające na wydzielanie jednego lub dwóch hormonów, często przemijające. Najprawdopodobniej w takich przypadkach, które są dość powszechne, występuje konstytucyjny defekt biochemiczny okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, dekompensujący pod wpływem różnych wpływów środowiskowych. Często obraz kliniczny niedoczynności przysadki podwzgórzowej może być konsekwencją zarówno ostrego, jak i przewlekłego stresu i być odwracalny. Jedną z odmian przewlekłego stresu może być jeden lub drugi stan nerwicowy, często występujący ze spadkiem masy ciała i reakcjami anorektycznymi. Przy znacznej zmianie masy ciała z reguły pojawiają się objawy niedoczynności przysadki. Odnotowuje się to również w stadium wyniszczenia nerwowej anoreksji. Jednakże objawy dysfunkcji podwzgórza, które były obecne przed wystąpieniem choroby lub wystąpiły przed znaczną utratą masy ciała, a także brak przywrócenia cyklu menstruacyjnego u szeregu pacjentów po normalizacji masy ciała, wskazują, że w anoreksji nerwowej niektóre objawy niedoczynności przysadki nie są związane z utratą masy ciała, ale mają inną genezę. Być może tacy pacjenci mają konstytucjonalną predyspozycję do dysfunkcji podwzgórza.

Objawy niedoczynności przysadki podwzgórzowej w otyłości nie są również związane wyłącznie z nadmierną masą ciała. W szczególności brak miesiączki nie zawsze koreluje z przyrostem masy ciała i często poprzedza otyłość.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza niedoczynności przysadki mózgowej

Rozróżnia się niedoczynność przysadki pierwotną, która jest następstwem braku lub osłabienia wydzielania komórek hormonalnych przysadki, oraz niedoczynność przysadki wtórną, spowodowaną niedoborem pobudzającego wpływu podwzgórza na wydzielanie hormonów przysadki.

Zaburzenie działania pobudzającego na przysadkę mózgową następuje w wyniku zaburzenia połączeń naczyniowych lub nerwowych z mózgiem na poziomie szypuły przysadki, podwzgórza lub obszarów pozapodwzgórzowych ośrodkowego układu nerwowego.

W konsekwencji, w przypadku wtórnej niedoczynności przysadki mózgowej, niedobór wydzielania hormonów przedniego płata przysadki mózgowej jest wynikiem braku lub odpowiedniego zmniejszenia czynników uwalniających, a zmniejszenie wydzielania hormonów tylnego płata przysadki mózgowej jest wynikiem braku syntezy i transportu aksonowego hormonów z miejsca ich powstawania w przednim podwzgórzu.

Objawy niedoczynności przysadki mózgowej

Objawy niedoczynności przysadki są niezwykle różnorodne i wahają się od postaci utajonych, które praktycznie nie mają wyraźnych objawów klinicznych, do wyraźnej panhipopituitaryzmu. W ramach niedoczynności przysadki występują postacie z izolowanym niedoborem jednego lub drugiego hormonu, co odpowiednio odzwierciedla się w objawach klinicznych.

Objawy panhipopituitaryzmu są określone przez niedobór gonadotropin z hipogonadyzmem; niedoczynność tarczycy spowodowaną zmniejszonym wydzielaniem TSH; niedobór ACTH objawiający się zmniejszoną funkcją kory nadnerczy; zmniejszoną funkcją STH objawiającą się upośledzoną tolerancją węglowodanów z powodu hipoinsulinemii i zahamowania wzrostu u dzieci; hipoprolaktynemię objawiającą się brakiem laktacji po porodzie.

Wszystkie wymienione objawy panhipopituitaryzmu występują jednocześnie. Pierwszym, który można zaobserwować, jest spadek funkcji STH, a następnie hipogonadyzm. Niedobór ACTH i TSH rozwija się w późniejszych stadiach choroby. Wcześniej uważano, że wiodącym objawem panhipopituitaryzmu jest wyniszczenie. Obecnie ustalono, że wyniszczenie nie tylko nie jest głównym, ale również niekoniecznie występującym objawem.

Należy pamiętać, że panhipopituitaryzm może wystąpić na tle prawidłowej, a nawet nieznacznie zwiększonej masy ciała (w przypadku ciężkiej kacheksji należy wykluczyć choroby somatyczne, choroby pierwotnych gruczołów dokrewnych, a u młodych pacjentów - anoreksję nerwową). Obraz kliniczny charakteryzuje się starczym wyglądem pacjentów, uwagę przyciąga mongoloidalny charakter twarzy, skóra traci turgor, włosy na głowie wcześnie siwieją i szybko wypadają; włosy łonowe i pod pachami znacznie się zmniejszają lub całkowicie zanikają. Obserwuje się łamliwość paznokci, często rozwija się akrocyjanoza. Występuje skłonność do bradykarii, ujawnia się obniżone ciśnienie krwi, nierzadko zdarzają się przypadki niedociśnienia ortostatycznego.

Podczas badania narządów wewnętrznych ujawnia się splanchnomykozę, więc wątroba i śledziona zazwyczaj nie są palpowane. Gonady i zewnętrzne narządy płciowe zanikają u pacjentów obu płci. U mężczyzn zanika gruczoł krokowy, a u kobiet gruczoły piersiowe. Charakterystyczne są brak miesiączki, impotencja u mężczyzn i zmniejszone pożądanie seksualne u pacjentów obu płci.

Często rozwija się umiarkowana niedokrwistość, zwykle normocytarna, ale czasami hipochromiczna lub makrocytowa. Często obserwuje się względną leukopenię. Opóźnienie umysłowe, apatia i zmniejszona motywacja są charakterystyczne dla zmian w sferze psychicznej. Stwierdzono tendencję do reakcji hipoglikemicznych. W ramach panhipopituitaryzmu często wykrywa się obraz kliniczny moczówki prostej.

Izolowany niedobór ACTH objawia się objawami charakterystycznymi dla zmniejszonej czynności kory nadnerczy. Wyraża się ogólne osłabienie, niedociśnienie ortostatyczne, odwodnienie, nudności i skłonność do stanów hipoglikemicznych. U pacjentów z izolowanym niedoborem ACTH hipoglikemia może być jedynym objawem choroby. W przeciwieństwie do pierwotnej niedoczynności nadnerczy, hiperpigmentacja jest niezwykle rzadka. Ponadto charakterystyczna jest depigmentacja i zmniejszenie stopnia opalenizny pod wpływem promieniowania słonecznego. Wydzielanie ACTH zwykle nie zanika całkowicie, a odpowiadające objawy choroby na początku choroby mogą pojawić się tylko w okresach różnego rodzaju narażenia na stres. Libido spada, wypadają włosy w pachach i łonie.

Izolowany niedobór hormonu tyreotropowego (przy niedoborze TSH - niedoczynność wtórna, przy pierwotnym niedoborze czynnika tyreoliberyny - niedoczynność trzeciorzędowa). Objawy kliniczne: obraz niedoczynności tarczycy w postaci upośledzonej tolerancji na zimno, zaparć, suchej i bladej skóry, spowolnienia procesów myślowych, bradykaria, chrypka. Prawdziwy obrzęk śluzowaty występuje niezwykle rzadko; możliwe jest zarówno nasilenie, jak i zmniejszenie krwawienia miesiączkowego. Czasami obserwuje się rzekomą niedoczynność przytarczyc.

Izolowany niedobór gonadotropin u kobiet objawia się brakiem miesiączki, zanikiem gruczołów piersiowych, suchością skóry, zmniejszeniem wydzieliny pochwowej, obniżeniem libido; u mężczyzn - obkurczeniem jąder, obniżeniem libido i potencji, wolnym wzrostem włosów w odpowiednich miejscach ciała, osłabieniem siły mięśniowej, wyglądem eunuchoidalnym.

Izolowany niedobór hormonu wzrostu u dorosłych nie wiąże się ze znaczącymi objawami klinicznymi. Odnotowuje się jedynie upośledzoną tolerancję węglowodanów. Niedobór hormonu wzrostu u dzieci wiąże się z zahamowaniem wzrostu. Objawy kliniczne hipoglikemii na czczo są powszechne w każdym wieku, stając się trwałym zespołem chorobowym z jednoczesnym niedoborem ACTH.

Izolowany niedobór prolaktyny charakteryzuje się pojedynczym objawem klinicznym – brakiem laktacji po porodzie.

Izolowany niedobór wazopresyny (ADH) charakteryzuje się obrazem klinicznym moczówki prostej.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przede wszystkim w przypadku niedoboru hormonalnego spowodowanego pierwotną niedoczynnością obwodowych gruczołów dokrewnych. W tym przypadku bardzo ważne są ustalone początkowe poziomy wydzielania określonego hormonu tropowego, przeprowadzanie testów ze stymulacją i hamowaniem jego wydzielania. W młodym wieku bardzo ważna jest diagnostyka różnicowa z anoreksją nerwową. Anoreksja nerwowa charakteryzuje się obecnością przeżyć dysmorfofobicznych, działań mających na celu zmniejszenie masy ciała. W przypadku anoreksji nerwowej z reguły pacjenci są aktywni przez znaczny czas (przed stadium ciężkiej kacheksji), nie mają dolegliwości astenicznych, są bardzo ruchliwi, energiczni i wydajni. Zatrzymują włosy w pachach i łonie. Charakterystyczne jest kołatanie serca, wzmożone pocenie się, odnotowuje się napady wegetatywne różnego rodzaju, w tym sympatyczno-nadnerczowe. Istotne trudności w diagnostyce różnicowej występują na etapie kacheksji. Jednak wnikliwa analiza przebiegu choroby, identyfikacja jej stadiów pomaga w diagnozie. W większości przypadków, przy znacznym wyniszczeniu organizmu i wykluczeniu pierwotnych cierpień somatycznych oraz niedoczynności obwodowych gruczołów dokrewnych, konieczna jest konsultacja psychiatryczna.

Leczenie niedoczynności przysadki mózgowej

Taktykę podejścia terapeutycznego należy ustalić przede wszystkim na podstawie charakteru procesu patologicznego, który spowodował pierwotną lub wtórną niedoczynność przysadki. Terapię hormonalną zastępczą przepisuje się po obowiązkowej konsultacji z endokrynologiem; planuje się ją w zależności od klinicznie wykrytego niedoboru określonego hormonu tropowego przysadki. Tak więc w przypadku niedoboru ACTH stosuje się glikokortykosteroidy - kortyzon i hydrokortyzon. Można stosować prednizolon lub prednizon. Czasami terapia hormonalna zastępcza staje się konieczna tylko w okresach stresu. Kwestię celowości przepisania terapii glikokortykosteroidami rozstrzyga się na podstawie stopnia obniżenia początkowego poziomu kortyzolu lub w przypadku naruszenia jego reakcji na stymulację.

Leczenie moczówki prostej. Pacjenci z niedoborem TSH powinni być leczeni w taki sam sposób jak pacjenci z pierwotną niedoczynnością tarczycy. Zazwyczaj stosuje się trójjodotyroninę i tyroksynę. Podawanie TRH może mieć dobry efekt terapeutyczny. Terapia estrogenowa jest stosowana w przypadku hipogonadyzmu.

Niedobór hormonu wzrostu leczy się jedynie w przypadkach znacznego zahamowania wzrostu u dzieci w okresie dojrzewania, zazwyczaj za pomocą somatotropiny.

Radioterapię stosuje się wyłącznie w przypadku, gdy zostanie udowodnione nowotworowe podłoże choroby; zastępuje ona lub uzupełnia leczenie chirurgiczne.

Leczenia utajonych i łagodnych form niedoczynności przysadki nie należy rozpoczynać od terapii hormonalnej. Na początkowym etapie terapii wskazane jest przepisywanie środków, które działając poprzez neuroprzekaźniki, wpływają na poziom czynników uwalniających i hamujących podwzgórze, zmniejszając dostępność stresu organizmu. Dotyczy to takich środków jak nootropil, obzidan, klonidyna. Istnieją doniesienia o normalizującym działaniu fenobarbitalu i neuroleptyków na układ podwzgórzowo-przysadkowy. Nie należy zapominać, że zaburzeniom nerwicowym, głównie o charakterze lękowo-depresyjnym, mogą towarzyszyć reakcje anorektyczne, nudności, wymioty; czasami prowadzi to do znacznego spadku masy ciała. Z reguły w wywiadzie tych pacjentów można prześledzić objawy niewydolności podwzgórza. Znaczna utrata masy ciała i rozwój zespołu psychopatologicznego mogą prowadzić do rozwoju całkowitej lub częściowej niedoczynności przysadki, na tle której występuje podstawowa choroba nerwicowa. W takich przypadkach leczenia nie należy rozpoczynać od terapii hormonalnej, gdyż normalizacja zaburzeń psychopatologicznych i wzrost masy ciała w wyniku terapii psychotropowej może prowadzić do znacznego zmniejszenia zjawisk niedoczynności przysadki. Terapię psychotropową należy dobierać indywidualnie; kryterium wyboru leku powinien być charakter zespołu psychopatologicznego.