Niedrożność dróg łzowych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Niedrożność kanałów łzowych rozwija się częściej z powodu zapalenia błony śluzowej powiek i kanałów w zapaleniu spojówek. Małe obliteracje (1-1,5 mm) można wyeliminować przez sondowanie z późniejszym wprowadzeniem nici i rurek bougienage do światła kanału za pomocą sondy Alekseeva przez kilka tygodni.

W przypadku nieodwracalnej dysfunkcji dolnego kanału łzowego wskazana jest operacja - aktywacja górnego kanału łzowego. Istota operacji polega na tym, że zaczynając od górnego punktu łzowego, wycina się pasek wewnętrznej ściany kanału do wewnętrznego kącika szpary oka. W takim przypadku łza z jeziora łzowego natychmiast przedostanie się do otwartego górnego kanału łzowego, co zapobiegnie łzawieniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leczenie niedrożności kanałów łzowych

Leczenie niedrożności kanalików łzowych zależy od lokalizacji i stopnia niedrożności.

• częściową niedrożność wspólnych, pojedynczych kanalików lub wzdłuż przebiegu przewodu łzowego można rozwiązać za pomocą intubacji. Dwa końce długiej silikonowej rurki wprowadza się do górnych i dolnych punktów łzowych przez woreczek łzowy aż do nosa, gdzie zabezpiecza się je specjalnym rękawem Watzkego i pozostawia na miejscu przez 3-6 miesięcy;
• W przypadku całkowitego zamknięcia kanalika o minimalnej długości drożnego odcinka 8 mm między punktem łzowym a miejscem blokady, wykonuje się zespolenie między drożną częścią kanalika a workiem łzowym (canaliculodacryocystorhinostomia) i wykonuje się intubację. Jeśli blokada znajduje się w odległości mniejszej niż 8 mm od punktu łzowego, leczenie obejmuje ko-spojówkowo-dacryocystorhinostomię i założenie specjalnych rurek Lestera Jonesa;
• Całkowita niedrożność bocznej części kanalików łzowych występuje zwykle w idiopatycznym włóknieniu okołowierzchołkowym, gdy niedrożne są całe kanaliki łzowe. Dakryocystografia pokazuje obszary zaburzonego wypełnienia kanalików łzowych. Leczenie: resekcja niedrożnych kanalików łzowych i założenie kanalikulodakryocystorhinostomii. Czas trwania intubacji przewodu łzowego wynosi 3-6 miesięcy;
• Całkowita niedrożność środkowej części wspólnych kanalików jest często spowodowana cienką błoną na połączeniu z workiem łzowym w wyniku przewlekłego zapalenia woreczka łzowego. Dakryocystografia pokazuje wypełnienie wspólnych kanalików. Leczenie: lacrimocystorhinostomia i wycięcie błony z obszaru związanego z workiem łzowym. W takim przypadku układ łzowy jest intubowany przez 3-6 miesięcy.

Niedrożność przewodu nosowo-łzowego

Powody

• Zwężenie idiopatyczne.
• Uraz nosooczodołu.
• Ziarniniak Wegenera.
• Kiełkowanie guzów nosogardła.

Leczenie zależy od stopnia niedrożności:

• W przypadku całkowitej niedrożności wykonuje się dakriocystorhinostomię.
• Częściową niedrożność rozwiązuje się poprzez intubację układu drenażu łzowego za pomocą silikonowej rurki lub stentu, jeśli rurka lub stent łatwo przechodzą. Jeśli podczas intubacji pojawią się trudności, wykonuje się dakryocystorhinostomię. W niektórych przypadkach stosuje się rozszerzenie balonowe.

Zasady chirurgii dróg łzowych

Tradycyjna dakryocystorhinostomia

Wykonuje się ją w przypadku niedrożności zlokalizowanej po medialnym przebiegu wspólnego kanału łzowego (czyli gdy system kanałów jest dostępny). Zabieg ten polega na utworzeniu zespolenia między workiem łzowym a środkowym przewodem nosowym. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z hipotetycznym.

Technika wykonania tradycyjnej dakryocystorhinostomii

• błonę śluzową środkowego przewodu nosowego tamponuje się gazikiem nasączonym 2% roztworem ligdokainy z adrenaliną w stosunku 1:200000, aby uzyskać obkurczenie naczyń krwionośnych błony śluzowej;
• wykonuje się proste, pionowe nacięcie 10 mm przyśrodkowo od wewnętrznego kącika szpary oka, unikając w ten sposób uszkodzenia żyły kątowej;
• Przedni grzebień łzowy rozcina się metodą tępą, a następnie izoluje się powierzchniową część więzadła powiekowego środkowego;
• okostna jest cofnięta z grzbietu na przednim grzebieniu łzowym do dna worka i przesunięta do przodu. Worek jest cofnięty bocznie do dołu łzowego;
• usuwa się przedni grzebień łzowy i kość z dołu łzowego;
• Sondę wprowadza się przez dolny kanał do woreczka łzowego, w którym wykonuje się nacięcie w kształcie litery H, aby utworzyć dwa płaty;
• w błonie śluzowej nosa wykonuje się także nacięcie pionowe w celu uformowania zastawek przedniej i tylnej;
• tylne klapy są zszyte;
• przednie klapy są zszyte;
• Przyśrodkową część ścięgna spoidła wewnętrznego przyszywa się do okostnej, a na skórę zakłada się szwy przerywane.

Wyniki są zazwyczaj zadowalające w ponad 90% przypadków.

Przyczyny niepowodzenia: nieodpowiedni rozmiar i położenie kości łzowej, nierozpoznana niedrożność wspólnego kanału, zespół bliznowacenia i przekrwienia, w którym otwór chirurgiczny w kości łzowej jest zbyt mały i wysoki. W tym przypadku woreczek łzowy, który jest poszerzony i znajduje się przyśrodkowo i poniżej poziomu dolnej krawędzi kości, gromadzi wydzielinę, nie znajdując dostępu do jamy nosowej.

Możliwe powikłania: blizny na skórze, uszkodzenie więzadła wewnętrznego, krwawienie, zapalenie tkanki łącznej oraz wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa w przypadku przypadkowego otwarcia przestrzeni podpajęczynówkowej.

Endoskopowa dakryocystorhinostomia

Może być stosowany w przypadkach niedrożności poniżej środkowego otworu kanału wspólnego, szczególnie po nieudanej tradycyjnej dakryocystorhinostomii. Zabieg można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (bez niedociśnienia). Zalety w porównaniu z konwencjonalną dakryocystorhinostomią obejmują małe nacięcie skóry, skrócony czas zabiegu i ryzyko zaburzenia fizjologicznego mechanizmu łzawienia, minimalną utratę krwi i brak ryzyka wystąpienia nieżytu nosa mózgowo-rdzeniowego.

Technika wykonania endoskopowej dakryocystorhinostomii

Prostą rurkę świetlną wprowadza się przez punkt łzowy i kanały do worka łzowego, a jamę nosową bada się od wewnątrz endoskopem. Pozostałe manipulacje wykonuje się od strony jamy nosowej.

• błona śluzowa oddziela się wzdłuż wyrostka czołowego szczęki;
• usuwa się część wyrostka nosowego szczęki górnej;
• kość łzowa zostaje otwarta;
• otworzyć woreczek łzowy;
• Następnie przez górny i dolny punkt łzowy wprowadza się rurki silikonowe, przez otwór w kości i mocuje w jamie nosowej.

W około 85% przypadków wynik jest pozytywny.

Endolaserowa dakryocystorhinostomia

Endolaser dacryocystorhinostomia jest wykonywana przy użyciu lasera holmowego YAG. Jest to szybki zabieg, który można wykonać w znieczuleniu miejscowym, co jest preferowane, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Pozytywne wyniki uzyskuje się w około 70% przypadków. Zachowanie prawidłowej anatomii w przypadku niepowodzenia umożliwia późniejszą interwencję chirurgiczną.

Fajka Lestera Jonesa

Umieszczenie rurki Lestera-Jonesa wskazane jest w przypadku braku funkcji kanalików łzowych spowodowanego niedrożnością w odległości mniejszej niż 8 mm od punktu łzowego lub zaburzeniem mechanizmu ssania łez.

• wykonać dakriocystorhinostomię przed zszyciem zastawek tylnych;
• częściowo wycięto mięsek łzowy;
• nacięcie przelotowe wykonuje się nożem Graefego od punktu oddalonego o około 2 mm za wewnętrznym kącikiem szpary oka (w miejscu usuniętego mięśnia rogowego) w kierunku przyśrodkowym, tak aby czubek noża pojawiał się tylko za przednią zastawką woreczka łzowego;
• przejście poszerza się mikrotrepanem, aby umożliwić swobodne wprowadzenie rurki polietylenowej;
• szwy zakłada się tak jak w przypadku dakryocystorhinostomii:
• Po 2 tygodniach rurkę polietylenową wymienia się na szklaną.

Dakryocystoplastyka balonowa

Może być skuteczny u osób dorosłych jako pierwszy krok w leczeniu częściowej niedrożności przewodu nosowo-łzowego bez objawów przewlekłej infekcji.