Niepłodność męska - diagnoza

Diagnostyka niepłodności męskiej obejmuje wywiad lekarski, badanie fizykalne, szczegółowe badanie układu rozrodczego, ocenę charakteru niepłodności (pierwotnej lub wtórnej), czasu jej trwania, poprzednich badań i leczenia.

[ 1 ], [ 2 ]

Niepłodność męska: badanie kliniczne

Funkcje seksualne i ejakulacyjne ocenia się w następujący sposób. Średnia częstotliwość stosunków waginalnych powinna wynosić co najmniej 2-3 razy w tygodniu. Erekcja jest uważana za odpowiednią, jeśli była wystarczająca do odbycia stosunku waginalnego. Ejakulacja jest charakteryzowana jako odpowiednia, jeśli nastąpiła wewnątrzpochwowo. Anejakulacja, przedwczesny wytrysk (przed intromisją) i wytrysk pozapochwowy są uważane za niewystarczające.

Oceniając stan somatyczny, zwraca się uwagę na terminowy rozwój konstytucyjny i seksualny, określenie typu budowy ciała oraz stosunek masy ciała do wzrostu. Drugorzędne cechy płciowe i ginekomastia są klasyfikowane według stadiów, masa ciała i wzrost są oceniane za pomocą nomogramów.

Ocena stanu układu moczowo-płciowego obejmuje badanie i palpację narządów moszny, wskazując położenie, konsystencję i wielkość jąder, przydatków i nasieniowodów. Przyjmuje się, że normalna wielkość jądra odpowiada 15 cm3 i więcej, określa się je za pomocą orchidometru Pradera.

Aby ocenić stan dodatkowych gruczołów płciowych, wykonuje się badanie per rectum prostaty i pęcherzyków nasiennych.

Niepłodność męska: badanie kliniczne

• badanie wstępne (zbieranie wywiadu);
• ogólne badanie lekarskie;
• badanie układu moczowo-płciowego;
• konsultacje z terapeutą, genetykiem, seksuologiem (według wskazań);
• badania genetyczno-medyczne.

Diagnostyka laboratoryjna niepłodności męskiej

Najważniejszą metodą oceny stanu czynnościowego gruczołów płciowych i męskiej płodności jest analiza nasienia.

Relatywnie wysoka stabilność parametrów spermatogenezy dla każdej osoby pozwala na wykonanie jednej analizy nasienia, pod warunkiem normozoospermii. W przypadku patozoospermii analizę należy wykonać dwukrotnie, w odstępie 7-21 dni, z abstynencją seksualną 3-7 dni. Jeśli wyniki obu badań różnią się od siebie znacząco, należy wykonać trzecią analizę. Nasienie pobiera się przez masturbację do sterylnego plastikowego pojemnika. uprzednio przebadanego przez producenta pod kątem toksyczności dla plemników. lub do specjalnej prezerwatywy. Niedopuszczalne jest stosowanie przerywanego stosunku lub zwykłej prezerwatywy lateksowej w celu uzyskania ejakulatu. Niekompletnie pobrana próbka nie jest analizowana. Wszystkie manipulacje z przechowywaniem i transportem nasienia wykonuje się w temperaturze nie niższej niż 20 C i nie wyższej niż 36 C. Najlepszy wynik wybiera się z dwóch spermogramów. Bierze się pod uwagę, że najwyższym wskaźnikiem dyskryminacyjnym płodności plemników jest ruchliwość plemników.

Obecnie do oceny nasienia akceptowane są następujące standardowe wartości WHO.

Normalne wskaźniki płodności plemników

Charakterystyka plemników
Stężenie	>20x106 / ml
Ruchliwość	>25% kategorii „a” lub >50% kategorii „a”+„b”
Morfologia	>30% form normalnych
Zdolność do życia	>50% żywych plemników
Aglutynacja	Nieobecny
Test MAR	<50% ruchliwych plemników pokrytych antygenami
Tom	>2,0 ml
RN	7.2-7.8
Typ i lepkość	Normalna
Skraplanie	< 60 minut
Leukocyty	<1,0x106 / ml
Flora	Brak lub < 103 CFU/ml

Ruchliwość plemników oceniana jest w czterech kategoriach:

• a - szybki ruch postępowy liniowy;
• w - powolny ruch postępowy liniowy i nieliniowy;
• c - brak ruchu postępowego lub ruchu w miejscu;
• d - plemniki są nieruchome.

Terminy stosowane w ocenie analizy nasienia

Normozoospermia	Normalna liczba plemników
Oligozoospermia	Koncentracja plemników <20,0x10 6 /ml
Teratozoospermia	Prawidłowa liczba plemników <30% przy prawidłowej liczbie i ruchliwych formach
Astenozoospermia	Ruchliwość plemników <25% kategorii „a” lub <50% kategorii „a”+„b”; przy prawidłowych wskaźnikach ilości i formach morfologicznych
Oligoastenoteratozoospermia	Kombinacje trzech wariantów patozoospermii
Azoospermia	W nasieniu nie ma plemników
Aspermia	Brak wytrysku

W przypadku braku plemników i obecności orgazmu wykonuje się badanie osadu moczu po orgazmie po wirowaniu (przez 15 minut przy prędkości 1000 obrotów na minutę) w celu wykrycia w nim plemników. Ich obecność wskazuje na wytrysk wsteczny.

Badanie biochemiczne plemników wykonuje się w celu zbadania właściwości fizjologicznych płynu nasiennego, co jest ważne w ocenie zaburzeń spermatogenezy. Oznaczanie kwasu cytrynowego, kwaśnej fosfatazy, jonów cynku i fruktozy w plemnikach zyskało praktyczne znaczenie. Funkcja wydzielnicza prostaty jest oceniana na podstawie zawartości kwasu cytrynowego, kwaśnej fosfatazy i cynku. Zauważono wyraźną korelację między tymi parametrami i można określić tylko dwa wskaźniki: kwas cytrynowy i cynk. Funkcja pęcherzyków nasiennych jest oceniana na podstawie zawartości fruktozy. Badanie to jest szczególnie ważne do wykonania w przypadku azoospermii, gdy niskie poziomy fruktozy, pH i wysokie stężenie kwasu cytrynowego wskazują na wrodzony brak pęcherzyków nasiennych. Standardowe wskaźniki oznaczane w ejakulacie:

• Cynk (całkowity) - powyżej 2,4 mmol/l;
• Kwas cytrynowy - powyżej 10,0 mmol/l;
• Fruktoza - powyżej 13,0 mmol/l.

Oprócz wymienionych parametrów badania można uwzględnić inne dostępne metody, na przykład oznaczenie aktywności ACE. Izoforma jądrowa enzymu została mało zbadana. Jednocześnie stwierdzono, że aktywność ACE w ejakulacie likwidatorów awarii elektrowni jądrowej w Czarnobylu była 10 razy wyższa niż u dawców nasienia i 3 razy wyższa niż u pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego.

W diagnostyce zaburzeń czynnościowych układu rozrodczego o różnej etiologii stosuje się opracowane metody oznaczania białek o różnych funkcjach. W ejakulacie obecne są białka specyficzne i niespecyficzne: transferyna, haptoglobina, laktoferryna, mikroglobulina płodności, alfa-globulina ślinowo-plemnikowa, składniki dopełniacza C3 i C4 oraz szereg innych białek. Ustalono, że każde zaburzenie spermatogenezy lub choroby narządów rozrodczych prowadzą do zmiany stężenia białek. Poziom wahań odzwierciedla cechy danego etapu procesu patologicznego.

Aby wykluczyć etiologię zakaźną procesu, wykonuje się analizę cytologiczną wydzieliny cewki moczowej, wydzieliny gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, analizę bakteriologiczną nasienia i wydzieliny gruczołu krokowego. Diagnostykę PCR w kierunku chlamydii, mykoplazmy, ureaplazmy, cytomegalowirusa, wirusa opryszczki pospolitej. Pośrednimi objawami wskazującymi na zakażenie są zmiana prawidłowej objętości plemników, zwiększona lepkość ejakulatu, upośledzona ruchliwość i aglomeracja plemników, odchylenia parametrów biochemicznych plemników i wydzielania gonad.

Diagnostykę niepłodności immunologicznej wykonuje się u pacjentów we wszystkich przypadkach patozoospermii i wykrycia aglutynatów plemników lub niepłodności o niejasnej genezie, która nie wykazuje cech dysfunkcji rozrodczej. W tym celu wykonuje się immunodiagnostykę z wykrywaniem przeciwciał przeciwplemnikowych klasy G, A, M w plemnikach i w surowicy krwi metodami aglutynacji plemników i unieruchomienia plemników. Metody te mają jednak szereg istotnych wad i są bardzo pracochłonne.

Najbardziej obiecującą obecnie metodą diagnostyczną jest test MAR (reakcja aglutynacji z przesunięciem), w którym stosuje się kulki lateksowe pokryte ludzką IgG i monospecyficzną surowicę antygenową skierowaną przeciwko fragmentowi Fc ludzkiej IgG.

Jedną kroplę (5 μl) zawiesiny lateksowej próbki testowej i antyserum nanosi się na szkiełko podstawowe. Kroplę lateksu najpierw miesza się ze spermą, a następnie z antyserum. Liczenie plemników wykonuje się przy użyciu mikroskopu kontrastowo-fazowego przy powiększeniu 400x. Test uznaje się za pozytywny, jeśli 50% lub więcej ruchliwych plemników jest pokrytych kulkami lateksowymi.

AR. W 5-10% przypadków przyczyną niepłodności o nieznanej genezie jest naruszenie spontanicznego i/lub indukowanego AR. W normalnie zachodzącym procesie wiązanie plemników do komórki jajowej prowadzi do uwolnienia kompleksu enzymów z główki plemnika, wśród których główną rolę odgrywa akrosyna, zapewniająca zniszczenie błony jajowej i wniknięcie plemnika do niej. Akceptowalne są następujące normalne wartości AR: spontaniczne (<20 jednostek konwencjonalnych), indukowane (>30 jednostek konwencjonalnych), indukowalne (>20 i <30 jednostek konwencjonalnych).

Ocena poziomu generacji wolnych rodników w ejakulacie (test FR). Test FR jest jednym z ważnych wskaźników pozwalających na scharakteryzowanie płodności plemników. Wolne rodniki to pierwiastki chemiczne, które przenoszą niesparowane elektrony, wchodzące w interakcje z innymi wolnymi rodnikami i cząsteczkami, uczestnicząc w reakcjach utleniania-redukcji. Nadmierne tworzenie FR może prowadzić do aktywacji peroksydacji lipidów błony plazmatycznej plemników i uszkodzenia komórek. Źródłem FR w drogach rodnych mogą być plemniki i płyn nasienny. Wiadomo, że u mężczyzn z patozoospermią, a nawet normozoospermią, można wykryć wysoki poziom wolnych rodników. Wskazaniami do wykonania testu FR są niepłodność na tle normo- i patozoospermii, prawidłowy rozwój płciowy przy braku chorób układowych i hormonalnych, zakażenia układu rozrodczego. Prawidłowe wartości testu FR odpowiadają <0,2 mV.

Ważnym czynnikiem oceny płodności jest określenie poziomu hormonów płciowych regulujących spermatogenezę.

Poziom hormonów płciowych u zdrowych mężczyzn

Hormon	Stężenie
FSH	1-7 IU/l
LG	1-8 IU/l
Testosteron	10-40 nmol/l
Prolaktyna	60-380 mIU/l
Estradiol	0-250 pmol/l

Spermatogeneza jest regulowana przez układ podwzgórzowo-przysadkowy poprzez syntezę LHRH i gonadotropin, które regulują powstawanie hormonów płciowych poprzez receptory komórek docelowych w gonadach. Produkcją tych hormonów zajmują się specyficzne komórki jąder: komórki Leydiga i komórki Sertoliego.

Funkcją komórek Sertoliego jest zapewnienie prawidłowej spermatogenezy. Syntetyzują one białka wiążące androgeny, które transportują testosteron z jąder do najądrza. Komórki Leydiga produkują większość testosteronu (do 95%) i niewielką ilość estrogenów. Produkcja tych hormonów jest kontrolowana przez LH w sposób sprzężenia zwrotnego.

Spermatogeneza to szereg etapów przekształcania się pierwotnych komórek rozrodczych w plemniki. Wśród komórek mitotycznie aktywnych (spermatogonia) występują dwie populacje, A i B. Subpopulacja A przechodzi przez wszystkie stadia rozwoju i różnicowania do plemników, podczas gdy subpopulacja B pozostaje w rezerwie. Spermatogonia dzielą się na spermatocyty pierwszego rzędu, które wchodzą w stadium mejozy, tworząc spermatocyty drugiego rzędu z haploidalnym zestawem chromosomów. Z tych komórek dojrzewają spermatydy. Na tym etapie powstają morfologiczne struktury wewnątrzkomórkowe, które tworzą końcowy efekt różnicowania - plemniki. Jednak plemniki te nie są zdolne do zapłodnienia komórki jajowej. Nabywają tę właściwość podczas przechodzenia przez najądrze przez 14 dni. Stwierdzono, że plemniki pobrane z główki najądrza nie mają ruchliwości niezbędnej do penetracji błony jajowej. Plemniki z ogona najądrza to dojrzałe gamety o wystarczającej ruchliwości i zdolności do zapłodnienia. Dojrzałe plemniki mają zapas energii, który pozwala im poruszać się wzdłuż żeńskiego układu rozrodczego z prędkością 0,2-31 μm/s, utrzymując zdolność do przemieszczania się w żeńskim układzie rozrodczym od kilku godzin do kilku dni.

Plemniki są wrażliwe na różne utleniacze, ponieważ zawierają mało cytoplazmy i w związku z tym niskie stężenie przeciwutleniaczy.

Jakiekolwiek uszkodzenie błony komórkowej plemnika prowadzi do zahamowania jego ruchliwości i zaburzenia funkcji rozrodczych.

Niepłodność męska: badania genetyczne w medycynie

Badania genetyczne obejmują badanie kariotypu komórek somatycznych, co pozwala na określenie nieprawidłowości liczbowych i strukturalnych chromosomów mitotycznych w limfocytach krwi obwodowej i komórkach rozrodczych w ejakulacie i/lub biopsji jąder. Wysoka zawartość informacyjna ilościowej analizy narkologicznej i cytologicznej komórek rozrodczych z reguły ujawnia nieprawidłowości na wszystkich etapach spermatogenezy, co w dużej mierze determinuje taktykę postępowania z niepłodną parą i zmniejsza ryzyko posiadania dzieci z chorobami dziedzicznymi. U niepłodnych mężczyzn nieprawidłowości chromosomowe są o rząd wielkości częstsze niż u mężczyzn płodnych. Strukturalne nieprawidłowości chromosomowe zakłócają przebieg prawidłowej spermatogenezy, prowadząc do częściowego zablokowania spermatogenezy na różnych etapach. Należy zauważyć, że w azoospermii przeważają nieprawidłowości liczbowe chromosomów, a oligozoospermii towarzyszą nieprawidłowości strukturalne.

Niepłodność męska: diagnoza chorób przenoszonych drogą płciową

Obecnie szeroko dyskutowana jest rola zakażeń wywołanych przez takie patogeny jak chlamydia, mykoplazma, ureaplazma i szereg wirusów - cytomegalowirus, wirus opryszczki pospolitej, wirus zapalenia wątroby i wirus niedoboru odporności ludzkiej, w zaburzeniu zdolności zapładniającej plemników. Pomimo licznych badań nad obecnością tych patogenów w drogach rodnych mężczyzn i kobiet, pojawiają się sprzeczne wnioski dotyczące roli, jaką odgrywają one w występowaniu niepłodności. Przede wszystkim tłumaczy się to faktem, że zakażenia te wykrywa się zarówno u par płodnych, jak i niepłodnych.

Wpływ immunologicznych konsekwencji STI na płodność jest odrębnym obszarem współczesnych badań. Wydzieliny dodatkowych gruczołów płciowych zawierają substancje antygenowe zdolne do stymulowania powstawania przeciwciał. W tym przypadku przeciwciała powstają lokalnie w tych gruczołach lub wnikają przez krew, pojawiając się w wydzielinie prostaty lub pęcherzyków nasiennych. W obrębie dróg rodnych przeciwciała mogą wpływać na ruchliwość plemników i ich stan funkcjonalny. Większość znanych obecnie antygenów to specyficzne substraty tkankowe prostaty i pęcherzyków nasiennych.

Diagnostyka laboratoryjna niepłodności męskiej:

• analiza nasienia (spermogram);
• oznaczanie przeciwciał przeciwplemnikowych;
• ocena reakcji akrosomalnej (AR);
• określenie poziomu generacji wolnych rodników:
• badanie cytologiczne wydzieliny gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych;
• badania na obecność chlamydii, ureaplazmozy, mykoplazmozy, cytomegalii, wirusa opryszczki pospolitej;
• analiza bakteriologiczna plemników;
• badania hormonalne (FSH, LH, testosteron, prolaktyna, estradiol, hormon tyreotropowy, trójjodotyronina, tyroksyna, przeciwciała przeciwko peroksydazie tyreocytarnej i tyreoglobulinie).

Diagnostyka instrumentalna niepłodności męskiej

Diagnostyka instrumentalna obejmuje termografię i echografię. Analiza termograficzna narządów moszny pozwala wykryć subkliniczne stadia żylaków powrózka nasiennego i kontrolować skuteczność leczenia operacyjnego. Wykonuje się ją przy użyciu specjalnej płyty termograficznej lub zdalnego termografu. U pacjentów z żylakami powrózka nasiennego termografia ujawnia asymetrię termiczną prawej i lewej połowy moszny w granicach od 0,5 °C do 3,0 °C po stronie żylaków. Metoda ta pozwala również na ustalenie stosunków temperatur w wodniaku jądra, przepuklinie pachwinowej, chorobach zapalnych narządów moszny. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się w celu oceny stanu anatomicznego i czynnościowego prostaty i pęcherzyków nasiennych, najlepiej przy użyciu czujnika przezodbytniczego. Należy stosować urządzenia z echografią trójwymiarową (3D). Dopplerometria i mapowanie kolorowego Dopplera mogą być stosowane zarówno jako metoda niezależna, jak i jako metoda dodatkowa w celu dokładniejszej diagnostyki.

Badanie USG tarczycy i ocena jej czynności (na podstawie zawartości hormonów trójjodotyroniny, tyroksyny, hormonu tyreotropowego we krwi) wykonuje się u chorych z podejrzeniem wola guzkowego toksycznego lub jego rozlanego powiększenia, a także innych chorób.

Badanie rentgenowskie. Aby wykluczyć pierwotne zaburzenia podwzgórza i/lub przysadki mózgowej w hiperprolaktynemii lub niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej, wykonuje się badania rentgenowskie: prześwietlenie czaszki, MRI lub TK.

Tomografia komputerowa odgrywa coraz ważniejszą rolę w diagnostyce zmian patologicznych w obrębie podwzgórza i przysadki mózgowej, stając się metodą pierwszego wyboru przy badaniu pacjentów ze względu na jej wyraźną przewagę nad konwencjonalną radiografią.

Biopsja jąder jest ostateczną metodą, wykonuje się ją w idiopatycznej azoospermii, gdy objętość jąder jest prawidłowa, a stężenie FSH w osoczu krwi jest prawidłowe. Stosuje się biopsję zamkniętą (punkcyjną, przezskórną) i otwartą. Biopsja otwarta jest uważana za bardziej informatywną ze względu na uzyskanie większej ilości materiału, wykonuje się ją częściej. Dane histologiczne klasyfikuje się następująco:

• normospermatogeneza – obecność pełnego zestawu komórek spermatogenezy w kanalikach nasiennych;
• hipospermatogeneza – obecność niekompletnego zestawu komórek rozrodczych w kanalikach nasiennych;
• aspermatogeneza – brak komórek rozrodczych w kanalikach nasiennych.

Należy zaznaczyć, że w niektórych przypadkach, aby podjąć ostateczną decyzję o wyborze taktyki leczenia lub zastosowaniu metody docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika, wykonuje się biopsję jądra nawet przy niewystarczających stężeniach hormonów we krwi i hipogonadyzmie.

Diagnostyka instrumentalna niepłodności męskiej:

• USG narządów miednicy mniejszej;
• USG tarczycy;
• termografia narządów moszny (zdalna lub kontaktowa);
• Metody rentgenowskie (badanie czaszki, flebografia nerek, TK);
• biopsja jąder.

Niepłodność męska o podłożu immunologicznym

Obecnie wiadomo, że częstość występowania niepłodności immunologicznej w różnych populacjach wynosi 5-10%, a zaburzenia immunologiczne procesu zapłodnienia plemnikami i wczesnej embriogenezy wiążą się z obecnością specyficznych przeciwciał przeciwko gametom, w szczególności plemnikom.

Zmiany w regulacji immunologicznej organizmu na skutek auto-, izo- i alloimmunizacji prowadzą do powstania przeciwciał przeciwplemnikowych (immunoglobulin klasy G, A i M). Przeciwciała przeciwplemnikowe mogą być obecne u jednego z partnerów seksualnych lub u obojga w surowicy krwi, różnych wydzielinach układu rozrodczego (śluz szyjkowy, ejakulat itp.). Wśród przeciwciał przeciwplemnikowych wyróżnia się przeciwciała unieruchamiające plemniki, spermaglutynujące i spermolityczne. Istnieje kilka przyczyn występowania przeciwciał przeciwplemnikowych u mężczyzn i kobiet. W męskim układzie rozrodczym plemniki pojawiają się po wytworzeniu tolerancji immunologicznej na własne tkanki organizmu. Dlatego w jądrach powstaje bariera hematocytarno-jądrowa, utworzona na poziomie błony podstawnej kanalików krętych i komórek Sertoliego i uniemożliwiająca interakcję plemników z komórkami immunokompetentnymi. Różne czynniki uszkadzające tę barierę prowadzą do reakcji immunologicznych. Należą do nich choroby zapalne jąder i dodatkowych gruczołów płciowych (zapalenie jąder, zapalenie najądrzy, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie pęcherzyków), urazy i interwencje chirurgiczne (herniotomia, orchidopeksja, wazektomia), zaburzenia krążenia krwi w narządach płciowych (żylaki powrózka nasiennego), narażenie narządów moszny na wysokie i niskie temperatury, zmiany anatomiczne (niedrożność nasieniowodów, agenezja nasieniowodów, przepuklina pachwinowa). Należy zauważyć, że nie można wykluczyć ciąży, nawet jeśli jeden lub oboje małżonkowie mają przeciwciała przeciwplemnikowe.

Istnieją następujące metody immunodiagnostyki niepłodności męskiej:

Badanie odporności ogólnej

• Metody diagnostyki laboratoryjnej.
  • Określenie statusu immunologicznego.
  • Oznaczanie przeciwciał przeciwplemnikowych w surowicy krwi mężczyzn i kobiet

Badanie odporności lokalnej

• Metody diagnostyki laboratoryjnej.
  • Mikrosperoaglutynacja.
  • Makrospermoaglutynacja.
  • Unieruchomienie plemników.
  • Fluorescencja pośrednia.
  • Cytometria przepływowa: ocena przeciwciał przeciwplemnikowych i ocena reakcji akrosomalnej.
• Metody biologiczne. Testy zgodności i zdolności penetracji plemników.
  • Test Shuvarsky’ego-Gunera (test postkoitalny). Określa ruchliwość plemników w badanym śluzie szyjkowym.
  • Test Kremera. Pomiar zdolności penetracji plemników w naczyniach włosowatych.
  • Test Kurzroka-Millera. Ocenia zdolność penetracji plemników do śluzu szyjkowego.
  • Test Buvo i Palmera. Test penetracji krzyżowej z wykorzystaniem nasienia dawcy i śluzu szyjkowego.
  • Badanie MAR.
  • Test penetracji komorowej osłonki przejrzystej jaja chomika złotego przez plemniki. Uważa się, że zdolność plemników do wiązania się z błonami oocytów chomika bezbłonowego charakteryzuje się reakcją akrosomalną i zdolnością do penetracji.
  • Analiza Hamzony jest jedną z metod oceny reakcji akrosomalnej.
  • Zapłodnienie in vitro oocytów. Testy krzyżowego zapłodnienia z wykorzystaniem nasienia dawcy i dojrzałych jajeczek.
• Badanie biochemii śluzu pochwy w zależności od fazy cyklu miesiączkowego (oznaczanie pH, zawartości glukozy, różnych jonów itp.)