Nieswoiste zapalenie jelit u dorosłych

Zapalne jelit obejmujące chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroby są nawracające z okresami remisji i charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem przewodzie pokarmowym różnych części, co prowadzi do biegunki i bólu brzucha.

Zapalenie jest wynikiem komórkowej odpowiedzi immunologicznej w błonie śluzowej przewodu żołądkowo-jelitowego. Dokładna etiologia nie jest znana; niektóre badania sugerują, że normalna flora jelitowa wywołuje odpowiedź immunologiczną u pacjentów z wieloczynnikową predyspozycją genetyczną (być może z naruszeniem bariery nabłonkowej i immunologicznej obrony błony śluzowej). Nie zidentyfikowano żadnych konkretnych, środowiskowych, odżywczych lub zakaźnych przyczyn. Odpowiedź immunologiczna obejmuje uwalnianie mediatorów stanu zapalnego, w tym cytokin, interleukin i czynnika martwicy nowotworów (TNF).

Chociaż objawy choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie okrężnicy są podobne, w większości przypadków można je zróżnicować. Około 10% przypadków zapalenia jelita grubego uważa się za niespecyficzne. Termin "zapalenie okrężnicy" ma zastosowanie tylko do chorób zapalnych okrężnicy (np. Wrzodziejące, ziarniniakowe, niedokrwienne, napromienianie, zakaźne). Termin "spastyczne (śluzowe) zapalenie okrężnicy" jest czasem używane niewłaściwie, ponieważ odnosi się nie do zapalnych, ale do czynnościowych chorób jelit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia chorób zapalnych jelit

Choroba zapalna jelit dotyka ludzi w każdym wieku, ale zwykle objawia się w wieku 30 lat, przy szczytowej częstości występowania od 14 do 24 lat. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego może mieć drugą, ale mniejszą, częstość występowania pomiędzy 50 a 70 lat; jednak ta późniejsza częstość występowania może obejmować niektóre przypadki niedokrwiennego zapalenia okrężnicy.

Nieswoiste zapalenia jelit u dorosłych występują najczęściej u osób pochodzenia północnoeuropejskiego i anglosaskiego, a kilka razy częściej u Żydów. Częstość występowania chorób zapalnych jelit jest mniejsza w środkowej i południowej Europie, a nawet niższa w Ameryce Południowej, Azji i Afryce. Jednak częstość występowania wzrasta u czarnych i Latynosów mieszkających w Ameryce Północnej. Obydwie płcie są dotknięte w równym stopniu. U krewnych pierwszego pokolenia pacjentów z chorobą zapalną jelit ryzyko choroby wzrasta 4-20 razy; całkowite ryzyko choroby może wynosić powyżej 7%. Historia rodzinna jest znacznie wyższa w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna niż w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Co powoduje nieswoiste zapalenie jelit u dorosłych?

Zidentyfikowano specyficzną mutację genu, która określa wysokie ryzyko choroby Leśniowskiego-Crohna (ale nie wrzodziejącego zapalenia okrężnicy).

Palenie może przyczyniać się do rozwoju lub zaostrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna, ale zmniejsza ryzyko wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą nasilać choroby zapalne jelit.

Objawy zapalnej choroby jelit

Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego wpływają, oprócz jelita i innych narządów. Większość objawów pozajelitowych jest bardziej charakterystyczna dla zapalenia jelita grubego i zapalenia jelita grubego niż choroba Crohna, ograniczona do jelita cienkiego. Pozajelitowe objawy nieswoistych chorób jelit podzielono na trzy kategorie:

1. Zaburzenia, które zwykle występują równolegle (tj. Wzrost i spadek), zaostrzenia chorób zapalnych jelit. Obejmują one obwodowe zapalenie stawów, zapalenie nadtwardówki, aftowe zapalenie jamy ustnej, rumień guzowaty i piodermię zgorzelinową. Zapalenie stawów zwykle ma charakter migracyjny, przemijający, obejmujący duże stawy. Jeden lub więcej takich współistniejących zaburzeń rozwija się u więcej niż jednej trzeciej pacjentów hospitalizowanych z nieswoistymi zapaleniami jelit.
2. Zaburzenia, które są prawdopodobnie konsekwencją chorób zapalnych jelit, ale pojawiają się niezależnie od okresów zaostrzeń chorób zapalnych jelit. Należą do nich zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie krzyżowo-biodrowe, zapalenie błony naczyniowej oka i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest częstsze u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit i antygenem HLA-B27. Większość pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i okolicy biodrowo-krzyżowej wykazuje oznaki zapalenia błony naczyniowej i odwrotnie. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest czynnikiem ryzyka dla raka dróg żółciowych, który może pojawić się nawet 20 lat po kolektomii. Choroby wątroby (np. Tłuste zapalenie wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zapalenie tęczówki, marskość) obserwuje się u 3-5% pacjentów, chociaż niewielkie zmiany w czynnościowych testach wątrobowych są bardziej typowe. Niektóre z tych zaburzeń (np. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych) mogą poprzedzać nieswoiste zapalenie jelit, a jeśli zostaną zdiagnozowane, należy ocenić możliwość wystąpienia chorób zapalnych jelit.
3. Naruszenia, które są wynikiem zmian destrukcyjnych w jelitach. Rozwijają się one głównie w ciężką chorobą Crohna jelita cienkiego. Zaburzenia wchłaniania może być wynikiem dużej resekcji jelita krętego i spowodować niedobór witaminy B ₁₂, i minerałów, w wyniku niedokrwistości, hipokalcemii, hipomagnezemią, zaburzenia krzepnięcia, demineralizacji kości u dzieci - do zahamowania rozwoju. Do innych zaburzeń zalicza się kamieni nerkowych z powodu nadmiernej absorpcji szczawianów, hydroureter i wodonerczu wpływem ucisku moczowodu, zapalenie jelit kamica tego dochodzi resorpcji soli żółciowych w jelicie krętym i amyloidozy w wyniku procesów zapalnych ropne długo płynące.

We wszystkich trzech grupach może rozwinąć się choroba zakrzepowo-zatorowa w wyniku wpływu różnych czynników.

Leczenie chorób zapalnych jelit

Kilka klas leków jest skutecznych w leczeniu chorób zapalnych jelit. Szczegóły dotyczące ich wyboru i zastosowania omawia się dla każdej choroby.

Kwas 5-aminosalicylowy

(5-ASA, mesalamina). 5-ASA blokuje produkcję prostaglandyn i leukotrienów i ma inne korzystne działanie w kaskadzie zapalnej. Ponieważ 5-ASA jest aktywny tylko w świetle jelita i szybko wchłania się w proksymalnej części jelita cienkiego, co powinno być brane pod uwagę w celu stworzenia warunków do opóźnionej absorpcji po podaniu doustnym. Sulfasalazyna, oryginalny lek w tej klasie, opóźnione wchłanianie kompleksu z 5-ASA z sulfagruppoy sulfapirydyny. Kompleks dzieli się na florę bakteryjną w końcowych odcinkach jelita krętego i okrężnicy, uwalniając 5-ASA. Sulfagruppa jednak przyczyną wielu niekorzystnych efektów (np. Nudności, niestrawność, migrena) zapewnia absorpcję kwasu foliowego, a czasami powoduje poważne niepożądane reakcje (np. Niedokrwistość hemolityczna, agranulocytoza i, rzadziej zapalenie wątroby lub płuc).

Odwracalny spadek nasienia liczby plemników i ich mobilności obserwuje się u 80% mężczyzn. Podczas stosowania sulfasalazyny należy ją przyjmować z pokarmem, początkowo w małej dawce (np. 0,5 g doustnie 2 razy dziennie) i stopniowo zwiększać dawkę przez kilka dni do 1-2 g 2-3 razy dziennie. Pacjenci powinni dodatkowo przyjmować doustnie 1 mg kwasu foliowego i monitorować ogólne badanie krwi i testy wątrobowe co 6-12 miesięcy.

Bardziej nowoczesne preparaty składające się z kompleksu 5-ASA z innymi pojazdami są również skuteczne, ale mają mniej niekorzystnych skutków. Olsalazyna (dimer 5-ASA) i balsalazyna (5-ASA skoniugowana z nieaktywnym komponentem) są trawione bakteryjną reduktazą azową (taką jak sulfasalazyna). Leki te są aktywowane głównie w jelicie grubym i są mniej skuteczne w uszkodzeniach proksymalnych części jelita cienkiego. Dawkowanie olsalazyny wynosi 500-1500 mg 2 razy dziennie, a balsalazyna - 2,25 g 3 razy dziennie. Olsalazyna czasami powoduje biegunkę, szczególnie u pacjentów z pankolitis. Problem ten jest minimalizowany przez stopniowe zwiększanie dawki i przyjmowanie leku wraz z pożywieniem.

Inne postacie 5-ASA obejmują powłoki do opóźnionego uwalniania leku. Asacol (standardowa dawkę 800-1200 mg trzy razy na dobę) 5-ASA powlekanych polimerem akrylowym, pH który opóźnia rozpuszczalność wyjściowej leku do dystalnego jelita krętego i okrężnicy. Pentaza (1 g 4 razy dziennie) to 5-ASA kapsułkowane w mikrogranulkach etylocelulozy, a tylko 35% leku uwalniane jest w jelicie cienkim. Wtórne ostre śródmiąższowe zapalenie nerek rzadko rozwija się z powodu stosowania mesalaminy; konieczne jest okresowe monitorowanie czynności nerek, ponieważ w większości przypadków zaburzenia są odwracalne z szybkim wykryciem powikłań.

W przypadku zapalenia odbytnicy i zmiany lewej połowy jelita grubego możliwe jest stosowanie 5-ASA w postaci czopków (500 mg 2-3 razy dziennie) lub lewatyw (4 g przed snem lub 2 razy dziennie). Podawanie doodbytnicze leku jest skuteczne w ostrym przebiegu choroby i długotrwałym stosowaniu i może być odpowiednie w połączeniu z doustnym podawaniem 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glukokortykoidy

Glukokortykoidy są wskazane w ostrych przypadkach większości postaci zapalnych chorób jelit, jeśli preparaty 5-ASA są niewystarczające, ale nie są przeznaczone do leczenia podtrzymującego. W ciężkich przypadkach dożylny hydrokortyzon w dawce 300 mg / dobę lub metyloprednizolon 60-80 mg / dobę jest podawany w sposób ciągły kroplami lub dawkami podzielonymi; przy średniej ostrości można stosować doustny prednizolon lub prednizolon w dawce 40-60 mg raz na dobę. Zapalne leczenia choroby jelit jest kontynuowane aż do objawów (zwykle 7-28 dni), a dawka jest stopniowo zmniejszana od 5 do 10 mg tygodniowo do 20 mg jeden raz na dzień 1, a następnie redukcji z 2,5 do 5 mg tygodniowej terapii podtrzymującej w celu 5-ASA lub immunomodulatory. Niepożądane efekty krótkotrwałej terapii glikokortykosteroidami w dużych dawkach obejmują hiperglikemię, nadciśnienie, bezsenność, zwiększoną aktywność i ostre epizody zaburzeń psychotycznych.

Wrzody z hydrokortyzonem lub nawadnianie mogą być stosowane do zapalenia odbytu i zmiany lewego boku okrężnicy; W postaci lewatywy 100 mg leku wstrzykuje się do 60 ml roztworu izotonicznego 1-2 razy dziennie. Ta kompozycja powinna być zatrzymana w jelicie tak długo, jak to możliwe; wkraplanie przed snem, gdy pozycja pacjenta po lewej stronie z biodrami przyniesionymi do żołądka pozwala na wydłużenie czasu opóźnienia roztworu i zwiększenie obszaru wpływu. W przypadku skuteczności codzienne leczenie powinno być kontynuowane przez około 2-4 tygodnie, następnie co drugi dzień przez 1-2 tygodnie, a następnie stopniowe anulowanie przez ponad 1-2 tygodnie.

Budesonid to glukokortykoid o wysokim (> 90%) metabolizmie w wątrobie w pierwszym cyklu; Tak więc podawanie doustne może mieć znaczący wpływ na chorobę przewodu pokarmowego, ale ma minimalny efekt tłumienia na nadnercza. Doustne podawanie budezonidu ma mniej działań niepożądanych niż prednizolon, ale jest mniej skuteczne i jest zwykle stosowane w mniej ciężkich przypadkach choroby. Jego dawka wynosi 9 mg raz na dobę. Jego użycie jest również dostępne poza USA, podobnie jak lewatywa. Podobnie jak inne glikokortykoidy, budezonid nie jest zalecany do długotrwałego stosowania.

Leki immunomodulujące

Azatiopryna i jej metabolit 6-merkaptopuryna hamują funkcję komórek T. Są skuteczne w długotrwałym stosowaniu i mogą zmniejszyć zapotrzebowanie na glukokortykoidy i utrzymać remisję przez wiele lat. Aby uzyskać efekt kliniczny, często konieczne jest stosowanie tych leków przez 1-3 miesiące, więc nie można wykluczyć glukokortykoidów z leczenia przez co najmniej 2 miesiące. Azatiopryna typowej dawki 2,5-3,0 mg / kg doustnie, raz dziennie po 1 i 6-merkaptopuryna 1,5-2,5 mg / kg doustnie 1 raz dziennie, ale dawkowanie może zmieniać się indywidualnie z zavismosti metabolizmu. Objawy supresji szpiku kostnego powinny być regularnie monitorowane poprzez zliczanie leukocytów (co dwa tygodnie w pierwszym miesiącu, następnie co 1-2 miesiące). Zapalenie trzustki lub wysoka gorączka występują u około 3-5% pacjentów; każde z nich jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wielokrotnego użycia. Hepatotoksyczność rozwija się rzadziej i może być kontrolowana za pomocą biochemicznych badań krwi co 6-12 miesięcy.

U niektórych pacjentów wrażliwych na glukokortykoidy mogą nie być skuteczne wykorzystanie metotreksat podaje się doustnie, domięśniowo lub podskórnie w dawce 15-25 mg, a także u pacjentów, którzy wrażliwe azatiopryna lub 6-merkaptopuryna. Charakterystyczne nudności, wymioty i bezobjawowe zmiany czynnościowych testów wątrobowych. Doustne podawanie kwasu foliowego w dawce 1 mg raz na dobę może zmniejszyć niektóre działania niepożądane. Używanie alkoholu, otyłość i cukrzyca są czynnikami ryzyka rozwoju hepatotoksyczności. Pacjenci z tymi czynnikami ryzyka muszą wykonać biopsję wątroby po pełnej dawce 1,5 g.

Cyklosporyna, która blokuje aktywację limfocytów, może być skuteczna u pacjentów z ciężkim wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy, niewrażliwych na glukokortykoidy i wymagających kolektomii. Jego stosowanie jest bezwzględnie wskazane u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i nieleczoną przetoką lub ropniami.

Początkowa dawka wynosi 4 mg / kg dożylnie raz na dobę; ze skutecznością pacjentów przenoszonych na doustne przyjmowanie 6-8 mg / kg 1 raz dziennie, a następnie szybko przeniesiono na azatioprynę lub 6-merkaptopurynę. Liczne działania niepożądane (np. Nefrotoksyczność, napady padaczkowe, infekcje oportunistyczne) są przeciwwskazaniem do przedłużonego stosowania leku (> 6 miesięcy). Zasadniczo pacjenci nie otrzymują leczenia cyklosporyną, jeśli nie ma powodu, aby unikać bezpieczniejszej metody leczenia niż kolektomia. Podczas stosowania leku jego poziom we krwi powinien wynosić 200-400 ng / ml, a zatem należy go traktować jako profilaktykę Pneumocystis jiroveci (poprzednio nazywaną P. Carinii). Takrolimus, lek immunosupresyjny stosowany w transplantologii, jest tak samo skuteczny jak cyklosporyna.

Preparaty antycytokinowe

Infliksymab, CDP571, CDP870 i adalimumab są przeciwciałami anty-TNF. Natalizumab jest przeciwciałem przeciwko cząsteczce adhezji leukocytów. Substancje te mogą być skuteczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ale ich skuteczność w stosunku do YaK jest nieznana.

Infliksymab podaje się w oddzielnym wlewie dożylnym w dawce 5 mg / kg przez 2 godziny. Niektórzy klinicyści rozpoczynają leczenie równoległym przypisaniem 6-merkaptopuryny, stosując infliksymab jako lek podtrzymujący, aż skuteczność głównego leku osiągnie najwyższą aktywność. Gładkie zmniejszenie dawki glukokortykoidu może rozpocząć się po 2 tygodniach. Jeśli to konieczne, powtarzane wstrzyknięcia infliksymabu można powtarzać co 8 tygodni. Do działań niepożądanych należą opóźnione reakcje nadwrażliwości, ból głowy i nudności. Kilku pacjentów zmarło na sepsę po użyciu infliksymabu, więc uogólniona infekcja bakteryjna jest przeciwwskazaniem do stosowania leku. Ponadto, w kontekście stosowania tego leku reaktywowano gruźlicę; dlatego przed przepisaniem leku konieczne jest wykonanie testu tuberkulinowego za pomocą PPD i RTG klatki piersiowej.

Talidomid zmniejsza wytwarzanie TNF i interleukiny 12 iw pewnym stopniu hamuje angiogenezę. Lek może być skuteczny w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ale teratogenność i inne działania niepożądane (np. Wysypka, nadciśnienie, neurotoksyczność) ograniczają dotychczasowe stosowanie tylko w badaniach naukowych. Badana jest skuteczność innych antycytokin, przeciwciał przeciwnowotworowych i czynników wzrostu.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antybiotyki i probiotyki

Antybiotyki są skuteczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ale ich stosowanie jest ograniczone we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Metronidazol w dawce 500-750 mg doustnie 3 razy dziennie przez 4-8 tygodni, odwraca objawy choroby na średnim poziomie nasilenia i jest dość skuteczny w rozwoju przetoki. Jednak działania niepożądane (zwłaszcza neurotoksyczność) mogą zakłócać pełny przebieg leczenia. Cyprofloksacyna w dawce 500-750 mg doustnie 2 razy dziennie jest mniej toksyczna. Niektórzy eksperci zalecają łączne stosowanie metronidazolu i ciprofloksacyny.

Różne drobnoustroje niepatogennych (np. Commensal Escherichia coli, gatunki Lactobacillus, Saccharomyces) codziennie stosować jako probiotyki i mogą być skuteczne w profilaktyce zapalenia zespół krętniczo-Anal zbiornika (zapalenie zbiornika syndrom), ale powinna być wyraźnie określona, a druga z ich roli w leczeniu .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Terapia substytucyjna

Większość pacjentów i ich rodziny martwi się dietą i wpływem stresu. Chociaż istnieją pojedyncze doniesienia o klinicznym wpływie niektórych diet, w tym o silnym ograniczeniu węglowodanów, badania kontrolne nie wykazały żadnej skuteczności. Wyeliminowanie stresujących przeciążeń może być skuteczne.