Normalna anatomia rentgenowska serca

Badanie radiologiczne morfologii serca i dużych naczyń można wykonać przy użyciu technik nieinwazyjnych i inwazyjnych. Metody nieinwazyjne obejmują: radiografię i fluoroskopię; badania ultrasonograficzne; tomografię komputerową; obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego; scyntygrafię i tomografię emisyjną (pojedynczo- i dwufotonową). Procedury inwazyjne obejmują: sztuczne kontrastowanie serca środkami żylnymi - angiokardiografia; sztuczne kontrastowanie lewych jam serca środkami tętniczymi - wentrykulografia, tętnic wieńcowych - koronarografia i aorty - aortografia.

Techniki rentgenowskie - radiografia, fluoroskopia, tomografia komputerowa - pozwalają z największą wiarygodnością określić położenie, kształt i wielkość serca oraz głównych naczyń. Narządy te znajdują się wśród płuc, więc ich cień wyraźnie wyróżnia się na tle przejrzystych pól płucnych.

Doświadczony lekarz nigdy nie zaczyna badania serca od analizy jego obrazu. Najpierw spojrzy na właściciela tego serca, ponieważ wie, jak bardzo położenie, kształt i wielkość serca zależą od budowy człowieka. Następnie, korzystając z obrazów lub danych rentgenowskich, oceni wielkość i kształt klatki piersiowej, stan płuc i poziom kopuły przepony. Czynniki te również wpływają na charakter obrazu serca. Bardzo ważne jest, aby radiolog miał możliwość zbadania pól płucnych. Takie zmiany w nich, jak przekrwienie tętnicze lub żylne, obrzęk śródmiąższowy, charakteryzują stan krążenia płucnego i pomagają zdiagnozować szereg chorób serca.

Serce jest organem o złożonym kształcie. Zdjęcia rentgenowskie, fluoroskopia i tomografia komputerowa dają jedynie płaski, dwuwymiarowy obraz serca. Aby uzyskać wyobrażenie serca jako trójwymiarowej struktury, fluoroskopia wymaga ciągłych obrotów pacjenta za ekranem, a CT wymaga 8-10 lub więcej warstw. Ich połączenie umożliwia rekonstrukcję trójwymiarowego obrazu obiektu. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na dwie nowe okoliczności, które zmieniły tradycyjne podejście do badania radiologicznego serca.

Po pierwsze, wraz z rozwojem metody ultradźwiękowej, która ma doskonałe możliwości analizy funkcji serca, potrzeba fluoroskopii jako metody badania aktywności serca praktycznie zniknęła. Po drugie, powstały ultraszybkie komputerowe tomografy rentgenowskie i rezonansu magnetycznego, które umożliwiają trójwymiarową rekonstrukcję serca. Podobne, ale mniej „zaawansowane” możliwości posiadają niektóre nowe modele skanerów ultradźwiękowych i urządzeń tomografii emisyjnej. W rezultacie lekarz ma rzeczywistą, a nie wyimaginowaną, jak w przypadku fluoroskopii, możliwość oceny serca jako trójwymiarowego obiektu badań.

Przez wiele dziesięcioleci kardioradiografia była wykonywana w 4 stałych projekcjach: bezpośredniej, bocznej i dwóch skośnych - lewej i prawej. Ze względu na rozwój diagnostyki ultrasonograficznej, obecnie główną projekcją kardioradiografii jest jedna - bezpośrednia przednia, w której pacjent leży naprzeciw kasety klatką piersiową. Aby uniknąć powiększenia projekcji serca, jego obrazowanie wykonuje się w dużej odległości między rurką a kasetą (teleradiografia). Jednocześnie, aby zwiększyć ostrość obrazu, czas radiografii jest skrócony do minimum - do kilku milisekund. Jednak aby uzyskać wyobrażenie o anatomii radiologicznej serca i dużych naczyń, konieczna jest wieloprojekcyjna analiza obrazu tych narządów, tym bardziej, że klinicysta bardzo często ma do czynienia z obrazami klatki piersiowej.

Na zdjęciu rentgenowskim w projekcji bezpośredniej serce daje jednolity intensywny cień, położony pośrodku, ale nieco asymetrycznie: około 1/3 serca jest rzutowana na prawo od linii środkowej ciała, a Vi - na lewo od tej linii. Kontur cienia serca czasami wystaje 2-3 cm na prawo od prawego konturu kręgosłupa, kontur wierzchołka serca po lewej stronie nie sięga linii środkowoobojczykowej. Ogólnie cień serca przypomina skośnie położony owal. U osób z konstytucją hipersteniczną zajmuje on bardziej poziomą pozycję, a u asteników - bardziej pionową. Czaszkowo obraz serca przechodzi w cień śródpiersia, który na tym poziomie jest reprezentowany głównie przez duże naczynia - aortę, żyłę główną górną i tętnicę płucną. Pomiędzy konturami pęczka naczyniowego i owalu serca tworzą się tzw. kąty sercowo-naczyniowe - wcięcia, które tworzą talię serca. Poniżej obraz serca łączy się z cieniem narządów jamy brzusznej. Kąty między konturami serca i przepony nazywane są kardiofrenicznymi.

Mimo że cień serca na zdjęciach rentgenowskich jest absolutnie jednolity, jego poszczególne komory można nadal z pewnym prawdopodobieństwem odróżnić, zwłaszcza jeśli lekarz ma zdjęcia rentgenowskie wykonane w kilku projekcjach, czyli pod różnymi kątami fotografowania. Faktem jest, że kontury cienia serca, zwykle gładkie i wyraźne, mają kształt łuków. Każdy łuk jest odbiciem powierzchni jednego lub drugiego odcinka serca wyłaniającego się na konturze.

Wszystkie łuki serca i naczynia krwionośne wyróżniają się harmonijną okrągłością. Prostoliniowość łuku lub któregokolwiek z jego odcinków wskazuje na zmiany patologiczne w ścianie serca lub w sąsiadujących tkankach.

Kształt i położenie ludzkiego serca są zmienne. Są one determinowane przez cechy konstytucjonalne pacjenta, jego pozycję podczas badania i fazę oddechową. Był okres, kiedy ludzie bardzo chętnie mierzyli serce na zdjęciach rentgenowskich. Obecnie zazwyczaj ograniczają się do określania współczynnika sercowo-płucnego - stosunku średnicy serca do średnicy klatki piersiowej, który normalnie waha się między 0,4 a 0,5 u dorosłych (więcej u hipersteników, mniej u asteników). Główną metodą określania parametrów serca jest ultrasonografia. Służy ona do dokładnego pomiaru nie tylko wielkości komór serca i naczyń, ale także grubości ich ścian. Komory serca można również mierzyć, i to w różnych fazach cyklu sercowego, za pomocą tomografii komputerowej zsynchronizowanej z elektrokardiografią, cyfrową wentrykulografią lub scyntygrafią.

U zdrowych osób cień serca na zdjęciu rentgenowskim jest jednolity. W patologii osady wapienne można znaleźć w zastawkach i włóknistych pierścieniach otworów zastawek, ścianach naczyń wieńcowych i aorty oraz osierdziu. W ostatnich latach wielu pacjentów pojawiło się z wszczepionymi zastawkami i rozrusznikami serca. Należy zauważyć, że wszystkie te gęste inkluzje, zarówno naturalne, jak i sztuczne, są wyraźnie wykrywane przez sonografię i tomografię komputerową.

Tomografię komputerową wykonuje się w pozycji poziomej pacjenta. Główny odcinek skanowania wybiera się tak, aby jego płaszczyzna przechodziła przez środek zastawki mitralnej i wierzchołek serca. Na tomogramie tej warstwy zaznaczone są oba przedsionki, obie komory, przegrody międzyprzedsionkowe i międzykomorowe. Na tym odcinku rozróżnia się rowek wieńcowy, miejsce przyczepu mięśnia brodawkowatego i aortę zstępującą. Kolejne odcinki rozdziela się zarówno w kierunku czaszkowym, jak i ogonowym. Tomograf włącza się zsynchronizowany z zapisem EKG. Aby uzyskać wyraźny obraz jam serca, tomogramy wykonuje się po szybkim automatycznym wprowadzeniu środka kontrastowego. Z otrzymanych tomogramów wybiera się dwa obrazy wykonane w końcowych fazach skurczu serca – skurczowy i rozkurczowy. Porównując je na ekranie wyświetlacza, można obliczyć regionalną funkcję skurczową mięśnia sercowego.

Nowe perspektywy w badaniu morfologii serca otwierają się dzięki MRI, zwłaszcza gdy jest wykonywane na najnowszych modelach ultraszybkich urządzeń. W tym przypadku możliwe jest obserwowanie skurczów serca w czasie rzeczywistym, robienie zdjęć w określonych fazach cyklu sercowego i, naturalnie, uzyskiwanie parametrów funkcji serca.

Badanie ultrasonograficzne w różnych płaszczyznach i z różnymi położeniami czujnika pozwala uzyskać na wyświetlaczu obraz struktur serca: komór i przedsionków, zastawek, mięśni brodawkowatych, strun głosowych; ponadto możliwe jest zidentyfikowanie dodatkowych patologicznych formacji wewnątrzsercowych. Jak już wspomniano, ważną zaletą sonografii jest możliwość oceny wszystkich parametrów struktur serca za jej pomocą.

Echokardiografia Dopplera pozwala na rejestrację kierunku i prędkości przepływu krwi w jamach serca, identyfikując obszary zawirowań w miejscach powstawania przeszkód dla prawidłowego przepływu krwi.

Inwazyjne metody badania serca i naczyń krwionośnych wiążą się ze sztucznym kontrastowaniem ich jam. Metody te są stosowane zarówno do badania morfologii serca, jak i do badania centralnej hemodynamiki. Podczas angiokardiografii 20-40 ml substancji radioprzepuszczalnej wstrzykuje się za pomocą automatycznej strzykawki przez cewnik naczyniowy do jednej z żył głównych lub do prawego przedsionka. Już podczas wprowadzania substancji kontrastowej rozpoczyna się filmowanie na filmie lub nośniku magnetycznym. Podczas całego badania, które trwa 5-7 sekund, substancja kontrastowa konsekwentnie wypełnia prawe komory serca, układ tętnic płucnych i żyły płucne, lewe komory serca i aortę. Jednak ze względu na rozcieńczenie substancji kontrastowej w płucach obraz lewej komory serca i aorty jest niewyraźny, dlatego angiokardiografia jest stosowana głównie do badania prawej komory serca i krążenia płucnego. Za jego pomocą można wykryć patologiczne połączenie (przeciek) między komorami serca, anomalię naczyniową, nabyte lub wrodzone utrudnienie przepływu krwi.

Aby uzyskać szczegółową analizę stanu komór serca, wstrzykuje się do nich bezpośrednio środek kontrastowy. Badanie lewej komory serca (lewej wentrykulografii) wykonuje się w prawej skośnej projekcji przedniej pod kątem 30". Środek kontrastowy w ilości 40 ml wstrzykiwany jest automatycznie z szybkością 20 ml/s. Podczas wprowadzania środka kontrastowego rozpoczyna się serię klatek filmowych. Filmowanie kontynuuje się jakiś czas po zakończeniu wprowadzania środka kontrastowego, aż do jego całkowitego wypłukania z jamy komory. Z serii wybiera się dwie klatki, wykonane w fazie skurczu końcowo-skurczowej i rozkurczowej skurczu serca. Porównując te klatki, określa się nie tylko morfologię komory, ale także kurczliwość mięśnia sercowego. Metoda ta może ujawnić zarówno rozproszone dysfunkcje mięśnia sercowego, na przykład w kardiosklerozy lub miokardiopatii, jak i lokalne strefy asynergii, które obserwuje się w zawale mięśnia sercowego.

W celu zbadania tętnic wieńcowych środek kontrastowy wstrzykuje się bezpośrednio do lewej i prawej tętnicy wieńcowej (selektywna koronarografia). Obrazy wykonane w różnych projekcjach służą do badania położenia tętnic i ich głównych odgałęzień, kształtu, konturów i światła każdej gałęzi tętniczej oraz obecności zespoleń między lewym i prawym układem tętnic wieńcowych. Należy zauważyć, że w zdecydowanej większości przypadków koronarografia jest wykonywana nie tyle w celu zdiagnozowania zawału mięśnia sercowego, co jako pierwszy, diagnostyczny etap zabiegu interwencyjnego - angioplastyki wieńcowej.

Ostatnio cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) jest coraz częściej stosowana do badania jam serca i naczyń krwionośnych przy sztucznym kontraście. Jak zauważono w poprzednim rozdziale, DSA oparta na technologii komputerowej pozwala na izolowany obraz łożyska naczyniowego bez cieni kości i otaczających tkanek miękkich. Przy odpowiednich możliwościach finansowych DSA ostatecznie całkowicie zastąpi konwencjonalną angiografię analogową.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]