Złośliwe guzy piersi

Najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołu piersiowego jest rak piersi – jest to choroba, z którą różnicuje się wszystkie łagodne procesy zachodzące w gruczole piersiowym.

W przypadku podejrzenia procesu złośliwego, badanie ultrasonograficzne gruczołów piersiowych pozwala ocenić ich lokalizację, ilość, wielkość, kształt, echostrukturę, kontury, dodatkowe efekty akustyczne, stan przewodów i otaczających tkanek, w tym zmiany skórne, a także obecność i charakter unaczynienia. Najczęściej zmiany gruczołu piersiowego wykrywa się w górnym zewnętrznym kwadrancie. Do 50% wszystkich przypadków raka piersi jest zlokalizowanych w tym kwadrancie. Taka częstość występowania zmian w tym obszarze jest najwyraźniej związana z dużą koncentracją przewodów mlecznych końcowych.

Lokalizacja nowotworów złośliwych w pozostałych kwadrantach przedstawia się następująco:

• dolny wewnętrzny kwadrant - 5%;
• kwadrant dolny zewnętrzny i górny wewnętrzny - 15%;
• dolny zewnętrzny kwadrant - 10%;
• centralne położenie za otoczką - 17%.

Rak piersi może występować w postaci rozlanej (rak obrzękowo-naciekowy) i w postaci guzkowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Guzkowata postać raka piersi

Może mieć postać jednego lub kilku węzłów. Wielkość guza jest związana z szybkością wzrostu i czasem ich wykrycia. Prawidłowe określenie wielkości guza jest ważne dla wyboru taktyki leczenia. Każdy wie o słabej korelacji między klinicznie określonymi, mammograficznymi badaniami rentgenowskimi i prawdziwymi, histologicznymi rozmiarami formacji w gruczole sutkowym. Badanie ultrasonograficzne gruczołów sutkowych daje lepszy stosunek rozmiarów złośliwych guzów gruczołu sutkowego w porównaniu z danymi mammografii rentgenowskiej i ich klinicznym określeniem. Przy porównywaniu wielkości guza z danymi patomorfologicznymi współczynnik korelacji według niektórych danych wynosi 0,77 dla badania palpacyjnego, 0,79 dla mammografii rentgenowskiej i 0,91 dla USG gruczołów sutkowych. Według innych danych - 0,79 dla klinicznego określenia rozmiarów, 0,72 dla mammografii rentgenowskiej i 0,84 dla USG gruczołów sutkowych.

Podczas badania echograficznego guz jest mierzony w trzech projekcjach. W większości przypadków guzkowe formy raka piersi są formacjami hipoechogenicznymi. Struktura echa może być zmienna i zależy od obecności obszarów martwicy, włóknienia, zwapnień, naczyń guza. Za złośliwymi guzami można określić cień akustyczny.

Obrazy echograficzne charakteryzują się specyficznością dwóch wariantów morfologicznych postaci guzkowej raka piersi – dobrze odgraniczonych guzów o ekspansywnym wzorze wzrostu oraz słabo odgraniczonych raków (włóknistych lub gwiaździstych) o naciekającym wzorze wzrostu.

Kształt i kontury tych guzów ocenia się na podstawie ich wzorca wzrostu.

Przy wzroście naciekowym guz często ma nieregularny kształt, nierówność jego konturów jest zauważalna z powodu zaangażowania wielu struktur gruczołu piersiowego w proces patologiczny. Kontury guza stają się jeszcze bardziej nierówne, gdy łączy się je z desmoplazją (wtórnym zwłóknieniem) otaczających tkanek. Desmoplazja jest odpowiedzią na procesy naciekania guza otaczających tkanek i charakteryzuje się wzrostem echogeniczności otaczającej tkanki tłuszczowej w postaci nierównej hiperechogenicznej obwódki wokół guza i innymi zmianami wywołanymi przez skurcz włókien włóknistych i podścieliska.

Przy ekspansywnym (ślizgowym) wzroście guzy mają regularny okrągły lub owalny kształt, dobrze zdefiniowane lub lekko rozmyte kontury. Guz rozpycha otaczające tkanki, powodując ich kompresję i deformację, ale nie zniszczenie.

Podczas naciskania czujnika na guz o ekspansywnym wzorze wzrostu obserwuje się niewielką zmianę jego kształtu i objaw „poślizgu” lub przemieszczenia formacji wśród otaczających tkanek. Nigdy nie obserwuje się tego podczas ściskania litych mas naciekających.

Za pomocą echografii możliwe jest odróżnienie własnej granicy guza od reakcji włóknistych (desmoplazji) otaczających tkanek. Za pomocą palpacji i mammografii rentgenowskiej nie można odróżnić desmoplazji od guza. Na zdjęciach rentgenowskich desmoplazja wygląda jak część złośliwego guza.

Mikrozwapnienia są związane z rakiem piersi w 42% przypadków i są łatwo wykrywalne za pomocą mammografii rentgenowskiej. W literaturze szeroko omawiane są możliwości echografii w wykrywaniu mikrozwapnień gruczołów sutkowych. Używając sprzętu ultrasonograficznego o wysokiej rozdzielczości z odpowiednio zogniskowanymi czujnikami, możliwe jest wykrycie drobnych punktów echogenicznych wewnątrz formacji, które odpowiadają obrazowi mammograficznemu zwapnień. Prawie zawsze małe zwapnienia nie wytwarzają cienia akustycznego. Echograficznie mikrozwapnienia są trudne do odróżnienia na tle echogenicznej tkanki gruczołowej lub tkanek o dużej liczbie powierzchni odbijających. Mammografia rentgenowska wykrywa zwapnienia znacznie lepiej, dlatego możliwościom metody ultrasonograficznej w tej materii nie przypisuje się dużego znaczenia klinicznego. Na chwilę obecną rola echografii sprowadza się do wykrywania struktur, które zawierają zwapnienia, na przykład wapń mleczny w mikrocystach, zwapnienia wewnątrzprzewodowe, zwapnienia wewnątrz formacji.

Czujniki wyposażone w dyszę wodną umożliwiają wizualizację zmian w skórze gruczołu piersiowego. Powierzchownie zlokalizowane złośliwe nowotwory gruczołu piersiowego mogą powodować nie tylko zmiany w tkance podskórnej, ale również angażować w proces strukturę skóry. Zaangażowanie skóry w proces nowotworowy może objawiać się w postaci pogrubienia, deformacji i zmiany echogeniczności skóry. Mniej powierzchownie zlokalizowane nowotwory mogą powodować zmiany skóry w postaci zaburzenia jej prawidłowej orientacji i przykurczu więzadeł Coopera.

Przez długi czas dystalne osłabienie było uważane za najbardziej stały objaw złośliwości guza. Jednak w pracach Kabayashi i in. (1987) udowodniono, że występowanie efektów akustycznych za guzami jest spowodowane obecnością i ilością tkanki łącznej. Cień akustyczny jest określany w 30-65% przypadków.

Za złośliwym guzem piersi mogą nie występować żadne dodatkowe efekty akustyczne lub może występować dystalne wzmocnienie, jak w przypadku raka rdzeniastego i śluzowego. Dystalne wzmocnienie może być również widoczne za złośliwymi guzami rosnącymi w jamach torbielowatych, a także za niektórymi naciekającymi rakami przewodowymi.

Kryteria ultrasonograficzne nie pozwalają na różnicowanie typów histologicznych raka piersi.

Postacie guzkowe naciekającego raka piersi

Nowotwory, które wytwarzają wzór gwiaździsty, niezależnie od formy (naciekowy, przewodowy, zrazikowy) mają strukturę włóknistą. Najczęściej w centrum takich guzów dominują obszary włóknistego, czasem szklistego podścieliska. Kompleksy komórek nabłonkowych guza są zlokalizowane wzdłuż obwodu guza. Rzadziej obserwuje się równomierne rozmieszczenie miąższu i podścieliska w węźle guza.

Granice guza są zawsze niejasne na echogramie ze względu na wyraźne naciekanie otaczających tkanek. Gwiaździsta forma jest spowodowana uciskiem więzadeł Coopera przez guz. Jednym z najczęstszych objawów echograficznych w postaciach włóknistych raka są cienie akustyczne.

Ustalono, że przewaga składnika tkanki łącznej w guzie przyczynia się do większego tłumienia fal ultradźwiękowych, w wyniku czego pogarsza się wizualizacja tkanek zlokalizowanych za guzem. Postać włóknista raka charakteryzuje się wysoką zawartością tkanki łącznej (do 75%).

Jedną z odmian inwazyjnego lub naciekającego procesu złośliwego w gruczołach piersiowych jest naciekający rak przewodowy. Naciekający rak przewodowy może mieć rozległy wewnątrzprzewodowy rozsiew, którego nie zawsze można określić podczas operacji i może następnie dawać miejscowe nawroty. Z tego punktu widzenia bardzo ważne jest, aby granica interwencji chirurgicznej przebiegała poza naciekaniem guza. Wniosek morfologiczny jest decydujący w określeniu naciekania przewodów przez guz. Mammografia rentgenowska ma dobre zdolności prognostyczne w określaniu częstości występowania guzów wewnątrzprzewodowych. Mikrozwapnienia o przemieszczalnej strukturze, dobrze zróżnicowane podczas mammografii rentgenowskiej, ten proces jest klasyfikowany jako podejrzany o złośliwość.

Kolorowe mapowanie Dopplera można wykorzystać do odróżnienia naczyń od przewodów, ponieważ oba typy struktur mają wygląd cewkowych i hipoechogenicznych.

Guzkowe formy raka z ekspansywnym wzorem wzrostu (dobrze odgraniczone)

Do form guzkowych dobrze ograniczonych nowotworów należą raki rdzeniaste, śluzowe, brodawkowate i niektóre raki przewodowe oraz mięsaki (stanowiące niewielki odsetek nowotworów piersi). Chociaż te guzy uciskają otaczającą tkankę w miarę wzrostu, powodują niewielkie lub żadne zmiany włókniste w otaczającej tkance. Niektóre guzy wykazują dystalne wzmocnienie. Sonografia nie pozwala odróżnić tych dobrze ograniczonych nowotworów od łagodnych zmian litych.

Raki rdzeniaste i śluzowe (koloidowe) mogą przypominać kompleks torbieli o hipoechogenicznej zawartości. Raki rdzeniaste mają okrągły lub płatowy kształt o strukturze torbielowato-litej, są dobrze ograniczone od otaczających tkanek i nie mają torebki. W miarę wzrostu raka rdzeniastego tworzą się bezechowe strefy martwicy z obszarami zorganizowanych i świeżych krwotoków. Często wykrywa się bezechową obwódkę, która według oceny morfologicznej odpowiada strefie aktywnego wzrostu guza. Dystalne wzmocnienie jest spowodowane przewagą litej części guza o mniejszej zawartości (mniej niż 25%) struktur tkanki łącznej. W miarę zwiększania się rozmiaru guza przed formacją może pojawić się szeroka obwódka o zwiększonej echogeniczności. Przy dużych rozmiarach guz jest przytwierdzony do przedniej ściany klatki piersiowej i może owrzodzieć. Mały guz klinicznie przypomina gruczolakowłókniaka. Raki rdzeniaste są niezwykle rzadkie po menopauzie.

Raki koloidowe to rzadkie, wolno rosnące guzy, których komórki produkują wydzielinę śluzową. Guzy te występują w wieku 50-60 lat. W badaniu echokardiograficznym ich kształt może być okrągły lub owalny, granice - od dobrego zróżnicowania do rozmytych. Możliwe jest stwierdzenie zwapnień. Zmiany wtórne nie są typowe. Zmiany krwotoczne w strukturze wewnętrznej są nietypowe.

Rak jamisty lub wewnątrzjamowy jest rzadką postacią złośliwego guza piersi. Histologicznie jest to rak brodawkowaty powstający ze ściany torbieli. Badanie ultrasonograficzne może wykazać zespół torbieli o pogrubionych ścianach lub z litymi naroślami wystającymi do jamy torbieli. Drugą odmianą postaci jamistej raka jest obraz torbieli, której ściana jest zdeformowana od zewnątrz z powodu naciekania z boku rosnącego w pobliżu guza. W obu przypadkach torbiele mogą mieć echogeniczną zawartość. Badanie cytologiczne aspiratu dostarcza więcej informacji, gdy jest on pobierany z obszaru zawierającego składnik stały, ponieważ liczba komórek nowotworowych w zawartości płynnej może być bardzo mała. Postać jamistą, podobnie jak rak brodawkowaty lity, częściej obserwuje się u starszych kobiet. Za pomocą echografii tych guzów nie można dobrze odróżnić od ich łagodnych odpowiedników.

Choć w przypadku raka charakterystyczne są zazwyczaj zmiany hipoechogeniczne, wyniki badania ultrasonograficznego mogą ograniczać się do niejednorodnych zaburzeń architektonicznych bez wyraźnej masy.

Rozlana postać raka piersi (obrzękowo-naciekowa)

Postać obrzękowo-naciekająca raka jest konsekwencją naciekania komórek nowotworowych do naczyń limfatycznych gruczołu piersiowego. Klinicznie postać obrzękowo-naciekająca objawia się zaczerwienieniem i pogrubieniem skóry, która staje się podobna do skórki cytryny. Echografia ujawnia pogrubienie skóry, zwiększoną echogeniczność leżącej pod nią tkanki tłuszczowej oraz sieć hipoechogenicznych struktur cewkowych równoległych i prostopadłych do skóry (rozszerzone i naciekające naczynia limfatyczne). Inne zmiany echograficzne charakteryzują się zwiększoną echogenicznością miąższu gruczołu piersiowego z niemożnością odróżnienia jego składników. Dystalne cienie akustyczne mogą maskować leżące pod nimi formacje. Postać obrzękowo-naciekająca raka piersi nie ma specyficznych cech echograficznych ani mammograficznych, co nie pozwala na odróżnienie jej od jej łagodnego odpowiednika - rozproszonej postaci zapalenia gruczołu piersiowego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inne złośliwe procesy gruczołów sutkowych

Przerzuty do gruczołu piersiowego stanowią od 1 do 6% wszystkich procesów złośliwych w gruczołach piersiowych. Pierwotne ognisko nowotworu może być zlokalizowane w płucach, przewodzie pokarmowym, narządach miednicy, pęcherzu moczowym lub przeciwległej gruczole piersiowym. Guzy przerzutowe w gruczole piersiowym mogą być pojedyncze, ale częściej mnogie. Mogą być wyczuwalne lub nie. Zmiana może być jednostronna lub obustronna, z zajęciem węzłów chłonnych lub bez. Badanie ultrasonograficzne gruczołów piersiowych ujawnia powstawanie heterogenicznej struktury, hipoechogenicznej, zaokrąglonej w kształcie z dość gładkimi i wyraźnymi konturami. Wygląd hiperechogenicznej torebki (obszarów desmoplazji) jest nietypowy.

W przeciwieństwie do guzów pierwotnych, przerzuty są zwykle zlokalizowane w obszarze podskórnym. Przerzuty mogą być pierwszym objawem choroby onkologicznej u pacjenta bez zmiany pierwotnej lub są znajdowane w gruczole sutkowym w późnych stadiach choroby. W obu przypadkach, biopsja aspiracyjna jest konieczna do ustalenia diagnozy, ponieważ wyniki mammograficzne i echograficzne nie są specyficzne. Mammografia rentgenowska ujawnia dobrze zdefiniowane liczne zaokrąglone zaciemnienia, które są słabo zróżnicowane od torbieli.

Czerniaki, mięsaki, chłoniaki, białaczki, choroba szpiczakowa mogą również powodować uszkodzenia gruczołu piersiowego. W literaturze można znaleźć opisy plazmocytomy gruczołu piersiowego.

Mięsak jest niezwykle rzadką zmianą gruczołów sutkowych. Najczęściej powstaje z elementów mezenchymalnych łagodnego guza, takiego jak gruczolakowłókniak liściasty, lub ze zrębu gruczołu sutkowego. Według literatury, liposarcoma stanowi 0,001 do 0,03% złośliwych guzów gruczołu sutkowego. Opisano pojedynczy przypadek mięsaka kościotwórczego gruczołu sutkowego. Obraz mammograficzny i echograficzny nie jest specyficzny.

Dopplerografia chorób piersi

Echografia połączona z metodą Dopplera może wykryć nowo utworzone naczynia guza. Mapowanie kolorowego Dopplera i dopplerografia mocy są uważane za obiecujące uzupełnienie echografii w celu różnicowania tkanki piersi. Mapowanie kolorowego Dopplera wokół i wewnątrz wielu złośliwych guzów umożliwia wykrycie znacznie większej liczby naczyń w porównaniu z procesami łagodnymi. Według Morishimy, unaczynienie zostało wykryte w 90% z 50 nowotworów przy użyciu mapowania kolorowego Dopplera, sygnały kolorów znajdowały się na obwodzie w 33,3% przypadków, centralnie w 17,8% i chaotycznie w 48,9%. Stosunek obszaru unaczynienia do wielkości formacji był mniejszy niż 10% w 44,4% przypadków, mniejszy niż 30% w 40% przypadków i większy niż 30% w 11,6% przypadków. Średnia wielkość guza, w którym wykryto sygnały koloru, wynosiła 1,6 cm, podczas gdy przy wielkości guza 1,1 cm nie wykryto żadnych naczyń. W analizie 24 przypadków raka piersi wzięto pod uwagę liczbę biegunów waskularyzacji, która wynosiła średnio 2,1 dla nowotworów złośliwych i 1,5 dla nowotworów łagodnych.

Próbując odróżnić procesy łagodne od złośliwych za pomocą impulsowego badania USG Doppler, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• duże, proliferujące włókniakogruczolaki u młodych kobiet są dobrze unaczynione w 40% przypadków;
• małe nowotwory, a także niektóre określone rodzaje nowotworów o dowolnych rozmiarach (np. rak śluzowy) mogą być nieunaczynione;
• Wykrycie naczyń krwionośnych w guzie zależy od technicznych możliwości aparatu ultrasonograficznego, który umożliwia rejestrację niskich prędkości.

Metoda ultrasonograficzna pozwala wykryć zmiany w węzłach chłonnych w różnych procesach patologicznych gruczołów piersiowych, określić ich wielkość, kształt, strukturę i obecność hipoechogenicznej obwódki. Wykryte okrągłe hipoechogeniczne formacje o średnicy 5 mm mogą być wynikiem stanu zapalnego, reaktywnej hiperplazji i przerzutów. Okrągły kształt, utrata hipoechogenicznej obwódki i zmniejszona echogeniczność obrazu bramy węzła chłonnego sugerują jego naciekanie przez komórki nowotworowe.

Badanie ultrasonograficzne piersi ma wyższą czułość w wykrywaniu węzłów chłonnych pachowych w porównaniu z palpacją, oceną kliniczną i mammografią rentgenowską. Według Madjara palpacja daje do 30% wyników fałszywie ujemnych i taką samą liczbę wyników fałszywie dodatnich w przypadku zajęcia węzłów chłonnych. Echografia wykryła 73% przerzutów raka piersi do węzłów chłonnych pachowych, podczas gdy palpacja wykryła tylko 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]