Objawy łuszczycy

Łuszczyca często zaczyna się między 20. a 30. rokiem życia, a u 75% pacjentów rozwija się przed ukończeniem 40. roku życia. Jednak ogólnie rzecz biorąc, objawy łuszczycy mogą pojawić się w każdym wieku.

Łuszczyca zaczyna się inaczej u różnych pacjentów. Pierwotna wysypka w łuszczycy pospolitej to ostro odgraniczona różowa plama o okrągłym kształcie wielkości główki szpilki (objaw Pylnova). Kolor wysypki może być od jasnoróżowego do jasnoczerwonego. Już w chwili pojawienia się powierzchnia plamy jest w większości częściowo lub całkowicie pokryta srebrzystobiałymi łuskami.

W niektórych przypadkach pierwotny element początkowo daje wrażenie grudki przy palpacji, ale jeśli łuska zostanie całkowicie usunięta, wrażenie to zwykle zanika, ponieważ na początku swojego istnienia łuszczycowa wysypka pierwotna jest tak lekko nacieczona, że naciek nie jest klinicznie wyczuwalny przy palpacji. Stopniowo rozmiar wysypki wzrasta, naciek się nasila, pojawia się więcej łusek i tworzy się monomorficzna wysypka w postaci guzków (grudek).

W wyniku obwodowego wzrostu lub fuzji elementów powstają blaszki o różnych kształtach. Preferowaną lokalizacją są powierzchnie prostownicze kończyn górnych i dolnych, szczególnie w okolicy łokci, kolan, skóry głowy, fałdów skórnych i tułowia. U niektórych pacjentów lokalizacja wysypki łuszczycowej jest odwrotna do typowej. Jest to tak zwana łuszczyca odwrócona (psoriasis inversa), ponieważ zamiast powierzchni prostowniczych, dotknięte są powierzchnie zginaczy. Następujące trzy zjawiska są charakterystyczne dla wysypki łuszczycowej:

1. warstwowanie dużej liczby srebrzystobiałych łusek, które po zeskrobaniu ujawniają pewne podobieństwo do plamy stearynowej - zjawisko plamy stearynowej;
2. po całkowitym usunięciu łusek ukazuje się cienka, delikatna, półprzezroczysta warstwa, pokrywająca element łuszczycowy - zjawisko filmu łuszczycowego;
3. Gdy integralność tej folii zostanie naruszona poprzez delikatne jej zdrapanie, w niektórych miejscach dochodzi do punktowych krwawień - jest to zjawisko krwiożerczego potoku Połotebnowa, zwane też zjawiskiem Auspitza.

W przebiegu klinicznym łuszczycy wyróżnia się trzy stadia:

1. okres postępu, w którym elementy wysypki zwiększają swoje rozmiary i zbiega się to z pojawieniem się nowych wysypek;
2. okres stacjonarności, w którym zatrzymuje się obwodowy wzrost wysypki i następuje wstrzymanie pojawiania się nowych elementów;
3. okres regresji, w którym wysypka zaczyna się cofać.

Podział ten jest warunkowy, ponieważ nowe elementy mogą pojawić się u jednego pacjenta równocześnie z regresją wysypki. Typowa jest pseudoatroficzna obwódka, gdy wokół rozwiniętych, już nie rosnących elementów wysypki skóra jest nieco bledsza, bardziej błyszcząca niż otaczająca zdrowa skóra, obwódka elementów jest lekko wklęsła, pofałdowana, jak bibułka. Obecność pseudoatroficznej obwódki Voronova wskazuje na ustanie wzrostu elementu łuszczycowego.

W zależności od wielkości wysypki łuszczycowej łuszczycę dzieli się na: punktową, kiedy wysypka nie jest większa od główki szpilki; w kształcie kropli, kiedy wysypka jest nieznacznie większa od główki szpilki; w kształcie monety, kiedy blaszka jest duża i okrągła; wzorzystą, która powstaje w wyniku połączenia sąsiednich wysypek i blaszek, przy czym zmiany różnią się zarysem i tworzą figury; geograficzną, kiedy zmiany łączą się, przypominając mapę geograficzną; obrączkowatą, kiedy wysypka w wyniku połączenia się lub rozdzielenia od środka przyjmuje formę pierścieniową; serpiginiczną, kiedy zmiana pełza w jednym lub drugim kierunku.

Charakterystycznym objawem łuszczycy jest izomorficzna reakcja podrażnienia, czyli zjawisko Koebnera, kiedy to grudki łuszczycowe pojawiają się w miejscu urazu lub zadrapania po 10-14 dniach (czasem później). Obecność izomorficznej reakcji podrażnienia u pacjenta wskazuje, że jego skóra nadal ma predyspozycje do wysypki łuszczycowej.

Gdy łuszczyca jest zlokalizowana na skórze głowy, wysypka szczególnie często rozprzestrzenia się na obszary czoła graniczące z obszarami owłosionymi – „łuszczycową koronę”.

Błony śluzowe rzadko ulegają zajęciu, głównie w łuszczycy krostkowej i ciężkiej postaci artropatycznej, nie ma to jednak istotnego znaczenia prognostycznego ani diagnostycznego.

Uszkodzenie płytek paznokciowych (najczęściej na dłoniach, rzadziej na stopach) jest jednym z powszechnych objawów łuszczycy. Najbardziej typowe jest tworzenie się punktowych zagłębień, które sprawiają, że płytka paznokcia wygląda jak naparstek (objaw „naparstka”). Ponadto można zaobserwować podłużne i poprzeczne bruzdy, zmiany w zabarwieniu paznokcia, zmętnienie, deformację płytki paznokcia, kruchość wolnego brzegu, onycholizę lub onychogryfozę. Z subiektywnych odczuć pacjenci najczęściej skarżą się na swędzenie w dotkniętych miejscach, zwłaszcza gdy dotknięta jest skóra głowy, oraz bóle stawów w łuszczycy artropatycznej.

Rozróżnia się następujące postacie kliniczne łuszczycy: zwykłą (pospolitą), wysiękową, łojotokową, stawową, erytrodermię łuszczycową, łuszczycę krostkową oraz łuszczycę dłoni i stóp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Histopatologia łuszczycy

Objawem patognomonicznym łuszczycy jest znaczna akantoza z obecnością wydłużonych narośli naskórkowych, nieco pogrubiałych w swojej dolnej części.

Powyżej wierzchołków brodawek skórnych naskórek bywa niekiedy ścieńczony, charakterystyczna jest parakeratoza, a w starych ogniskach - hiperkeratoza. Warstwa ziarnista jest nierównomiernie wyrażona, pod obszarami parakeratozy jej nie ma. W stadium postępującym w warstwie kolczystej obserwuje się obrzęk między- i wewnątrzkomórkowy, egzocytoza z powstawaniem ogniskowych nagromadzeń granulocytów obojętnochłonnych, które migrując do warstwy rogowej lub obszarów parakeratotycznych, tworzą mikroropnie Munro. Mitozy często występują w rzędach podstawnych i dolnych warstwy kolczystej. Zgodnie z wydłużaniem się wyrostków naskórkowych brodawki skórne są wydłużone i poszerzone, niekiedy kolbiaste, obrzękowe, naczynia w nich są kręte, przepełnione krwią. W warstwie podbrodawkowej widoczny jest naciek okołonaczyniowy złożony z limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych.

Objawy łuszczycy wysiękowej

Łuszczyca wysiękowa różni się od obrazu klinicznego łuszczycy zwykłej znacznym wysiękiem, w wyniku którego na powierzchni wysypki łuszczycowej pojawiają się żółtawe łuski i strupy. Po ich usunięciu odsłania się krwawiąca, sącząca się powierzchnia.

Objawy łuszczycy łojotokowej

W łuszczycy łojotokowej wysypka jest zlokalizowana na skórze głowy i innych „łojotokowych” obszarach i ma unikalny obraz kliniczny. Najczęściej dotknięta jest skóra głowy. Proces może być izolowany przez długi czas i objawia się nie w postaci elementów grudkowych lub blaszek, ale jako obfite złuszczanie bez wyraźnych zmian zapalnych. W tym przypadku diagnoza jest trudna, jeśli nie ma wysypek na innych obszarach skóry i nie ma danych o obecności łuszczycy u krewnych pacjenta. Ponadto na twarzy, w okolicy mostka, występują grudki lub blaszki pokryte warstwami łusek o mniej wyraźnych granicach, szczególnie u osób podatnych na reakcje łojotokowe. Triada łuszczycowa jest wyrażona mniej silnie niż w zwykłej łuszczycy.

Objawy łuszczycy artropatycznej

Łuszczyca stawowa jest najcięższą postacią choroby, często prowadzącą do niepełnosprawności, a niekiedy nawet śmierci pacjenta z powodu wyniszczenia. Uszkodzenie stawów w łuszczycy wskazuje na proces ogólnoustrojowy. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Początek choroby jest inny. Uszkodzenie stawów często łączy się z istniejącymi objawami skórnymi. W innych przypadkach te ostatnie są poprzedzone zjawiskami stawowymi, niekiedy występującymi w izolacji przez długi czas. Radiologicznie u większości pacjentów wykrywa się różne zmiany w aparacie kostno-stawowym bez klinicznych objawów uszkodzenia stawów. Najczęstsze są osteoporoza okołostawowa, zwężenia szpar stawowych, osteofity, torbielowate rozjaśnienie tkanki kostnej, rzadziej - erozja kości, często objawiająca się asymetrycznym zapaleniem nielicznych stawów, ograniczonym do jednego lub więcej stawów rąk i stóp, często w proces zaangażowany jest kręgosłup (łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa), głównie okolice piersiową i lędźwiową, stawy krzyżowo-biodrowe (łuszczycowe zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych). Pacjenci skarżą się na silny, samoistny ból stawów, nasilający się przy ruchu. Obszar dotkniętych stawów w pierwszym okresie choroby jest gorący i obrzęknięty. Ogólny stan chorych pogarsza się: wieczorem wzrasta temperatura ciała, słabnie apetyt, dochodzi do zaburzeń w przewodzie pokarmowym. Zjawiska te stopniowo ustępują, a proces przechodzi w fazę podostrą, a następnie przewlekłą. Od czasu do czasu dochodzi do zaostrzeń artropatii i procesu skórnego. Później następuje ograniczenie, deformacja stawów, a niekiedy - zesztywnienie.

Erytrodermia łuszczycowa

Erytrodermia łuszczycowa rozwija się rzadko i jest powikłaniem łuszczycy, w większości przypadków rozwija się w wyniku nadmiernie drażniącego leczenia miejscowego lub działania innych niekorzystnych wpływów miejscowych (promieniowanie UV, nasłonecznienie). Erytrodermia stopniowo zajmuje całą lub prawie całą skórę. Skóra staje się jaskrawoczerwona i pokryta dużymi lub małymi suchymi białymi łuskami. Gdy pacjent się rozbiera, ogromna ilość srebrzystobiałych łusek odpada. Skóra twarzy, uszu i skóry głowy wydaje się być posypana mąką. Skóra jest mniej lub bardziej nacieczona, obrzęknięta, gorąca w dotyku, miejscami zlichenizowana. Pacjenci skarżą się na mniej lub bardziej wyraźny świąd, ściągnięcie skóry i pieczenie. W niektórych miejscach pozostają obszary klinicznie niezmienionej skóry lub grudki i blaszki typowe dla łuszczycy.

Erytrodermia znacznie pogarsza przebieg łuszczycy. Ogólny stan chorych ulega znacznemu pogorszeniu, temperatura wzrasta do 38-39 stopni, węzły chłonne (najczęściej udowe i pachwinowe) powiększają się.

Objawy łuszczycy krostkowej

Istnieją dwa typy łuszczycy krostkowej: uogólniona łuszczyca krostkowa (Zumbush) i ograniczona łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (Barber). Uogólniona postać jest ciężka, z gorączką, złym samopoczuciem, leukocytozą i podwyższonym OB. Małe powierzchowne krostki pojawiają się napadowo na tle jasnego rumienia, z towarzyszącym pieczeniem i bolesnością, zlokalizowane zarówno w obszarze blaszki, jak i na wcześniej niezmienionej skórze. Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp jest częstsza niż postać uogólniona. Wysypki są zwykle symetryczne i stanowią śródnaskórkowe krostki na tle silnego przekrwienia, nacieku i lichenizacji. Wysypki występują głównie w okolicy tenera i hypotenera, łuku stopy.

Łuszczyca dłoni i stóp jest częstsza u osób wykonujących pracę fizyczną, w wieku od 30 do 50 lat. W większości przypadków dłonie i stopy są dotknięte jednocześnie. Klinicznie wyróżnia się następujące postacie łuszczycy dłoniowo-podeszwowej: soczewkowatą, płytkowo-wachlarzowatą, okrągłą, rogową i zrogowaciałą. Jednocześnie typowe wysypki łuszczycowe występują na innych obszarach skóry. Zjawiska końcowego filmu i punktowego krwawienia są wywoływane z większą trudnością niż na innych obszarach.

Łuszczyca fałdów

Łuszczyca fałdów często występuje u dzieci lub osób starszych, szczególnie u pacjentów z cukrzycą. Zmiany zlokalizowane są najczęściej w pachach, pod gruczołami piersiowymi, wokół pępka, w kroczu. Łuszczenie jest zwykle nieznaczne lub nieobecne, zmiany są ostro zarysowane, ich powierzchnia jest gładka, głęboko czerwona, czasami lekko wilgotna, zmacerowana. W głębi fałdów mogą pojawić się zatoki.

Diagnostyka różnicowa łuszczycy

Objawy łuszczycy należy odróżnić od objawów przyłuszczycy, kiły grudkowej, liszaja płaskiego, ziarniniaka grzybiastego erytrodermii, liszaja mieszkowego, reumatoidalnego zapalenia stawów i choroby Reitera.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]