Objawy niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa występuje w postaci epizodów ataków bólu (kryzysów) związanych z niedrożnością naczyń włosowatych w wyniku spontanicznego „tworzenia się sierpa” erytrocytów, naprzemiennie z okresami remisji. Kryzysy mogą być wywoływane przez choroby współistniejące, warunki klimatyczne, stres, a spontaniczne występowanie kryzysów jest możliwe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

Objawy niedokrwistości sierpowatokrwinkowej pojawiają się zazwyczaj pod koniec pierwszego roku życia. U noworodków dominuje hemoglobina płodowa (HbF); w miarę jak HbF spada w okresie postnatalnym, wzrasta stężenie HbS. Wewnątrznaczyniowe „tworzenie się sierpowatości” i objawy hemolizy można wykryć już w wieku 6-8 tygodni, ale objawy kliniczne choroby zwykle nie są charakterystyczne do 5-6 miesiąca życia.

U pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową wygląd jest typowy tylko dla tej choroby: wydłużony dolny odcinek ciała, kifoza grzbietowa i lordoza lędźwiowa, podniebienie gotyckie, wydatne czoło, czaszka wieżowata, znaczne wydłużenie kończyn, co zależy od spowolnienia procesów kostnienia w nasadach kości, ogólne opóźnienie dojrzewania kości. Charakterystyczne jest opóźnienie rozwoju fizycznego i seksualnego. W wieku do 2 lat wskaźniki rozwoju fizycznego odpowiadają normie, następnie w wieku 2-6 lat wzrost i waga znacznie zwalniają, a opóźnienie w wadze wyraża się w większym stopniu niż w wzroście. Pod koniec okresu dojrzewania chore dzieci zwykle doganiają zdrowe dzieci pod względem wzrostu, opóźnienie w wadze pozostaje. Odnotowuje się opóźnione dojrzewanie, u chłopców dojrzewanie występuje w wieku 16-18 lat, u dziewcząt - w wieku 15-17 lat. Poziom rozwoju intelektualnego u pacjentów jest prawidłowy.

Wszyscy pacjenci mają bladą skórę i błony śluzowe, żółtaczkę, która nasila się z wiekiem. Począwszy od 6 miesiąca życia u pacjentów wyczuwalna jest śledziona; na początku choroby śledziona jest znacznie powiększona; w późniejszych stadiach, ze względu na rozwój włóknienia na tle powtarzających się zawałów, śledziona zmniejsza się (autosplenektomia), a splenomegalię rzadko wykrywa się u dzieci powyżej 6 roku życia. Chociaż śledziona jest znacznie powiększona na początku choroby, klinicznie stwierdza się czynnościowy hiposplenizm. W badaniu laboratoryjnym przy czynnościowym hiposplenizmie możliwa jest przejściowa trombocytoza we krwi obwodowej, a w erytrocytach stwierdza się ciałka Jolly'ego. U pacjentów z autosplenektomią pojawiają się komórki docelowe i akantocyty. U niektórych dzieci występuje hepatomegalia. Często wykrywa się kardiomegalię. Charakterystyczna jest adenopatia; inwolucja migdałków u takich dzieci następuje powoli. U pacjentów już w wieku 3-4 lat może rozwinąć się kamica żółciowa; częstość występowania kamicy żółciowej u pacjentów w wieku 2-4 lat wynosi 12%, u pacjentów w wieku 1,5-1,8 roku - 42%; dość powszechna jest choroba wrzodowa dwunastnicy.

Choroba ma charakter przewlekły, chorzy z ciężką anemią sierpowatą żyją około 20 lat. Stany ostre - kryzysy - obserwuje się okresowo. Wyróżnia się dwa rodzaje kryzysów: kliniczny (bolesny lub naczyniowo-okluzyjny), w którym wskaźniki hemoglobiny i składu retikulocytów na ogół nie odbiegają od normy; hematologiczny, z gwałtownym spadkiem poziomu hemoglobiny i retikulocytozą. Kryzysy często występują łącznie.

Kryzysy kliniczne niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

Kryzysy kliniczne (bólowe, naczynio-okluzyjne, reumatoidalne i brzuszne) są najczęstszą odmianą niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Mogą być wywołane przez infekcje lub występować samoistnie. Zespół bólowy jest związany z występowaniem zawałów spowodowanych niedrożnością naczyń przez sierpowate erytrocyty. Zawały mogą występować w szpiku kostnym, kościach i okostnej, tkankach okołostawowych stawów. Głównym objawem kryzysów naczynio-okluzyjnych jest ból o różnym nasileniu, któremu towarzyszy reakcja temperaturowa, obrzęk w dotkniętym obszarze i reakcja zapalna. Pierwszym objawem choroby w okresie niemowlęcym może być symetryczny bolesny obrzęk dłoni i stóp (spowodowany niedrożnością kości śródstopia i śródręcza) - sierpowatokrwinkowe zapalenie palców. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają zniszczenie tkanki kostnej, któremu towarzyszy reakcja okostnowa. U pacjentów w podeszłym wieku obserwuje się ból i obrzęk dużych stawów i otaczających tkanek. Zawały struktur anatomicznych zlokalizowanych w jamie brzusznej prowadzą do bólu brzucha, przypominającego obraz kliniczny ostrego brzucha. Ostre zaburzenia neurologiczne, obserwowane u około 25% pacjentów, w tym drgawki, udary zakrzepowe i krwotoczne, przemijające napady niedokrwienne, stanowią poważne zagrożenie. Udary mózgowe są wynikiem niedrożności dużego naczynia, występują głównie u dzieci (około 7% pacjentów; średnia zapadalność wynosi 1,7% rocznie w ciągu pierwszych 20 lat życia, a częstość występowania udarów jest największa u dzieci w wieku 5-10 lat), mogą pozostawić po sobie nieodwracalne następstwa w postaci porażenia połowiczego i w 70% przypadków, przy braku leczenia, nawracać w ciągu 3 lat. U pacjentów dorosłych ostre udary krwotoczne mogą wystąpić w wyniku neowaskularyzacji i powstawania tętniaków naczyń mózgowych. Rozwijają się zawały płuc, które trudno odróżnić od zapalenia płuc; pacjent odczuwa duszność i krwioplucie. U dzieci ostry zespół klatki piersiowej jest cięższy i jest najczęstszą przyczyną śmierci. Śmierć następuje w wyniku postępującej niewydolności oddechowej i licznych zawałów narządów wewnętrznych. Ostry zespół klatki piersiowej jest spowodowany pojawieniem się komórek sierpowatych w mikrokrążeniu płucnym i objawia się niewydolnością oddechową, bólem klatki piersiowej lub brzucha i gorączką. Dane rentgenowskie klatki piersiowej w momencie wystąpienia zespołu są zwykle prawidłowe, ale nacieki są często wykrywane później (w ciężkich przypadkach dotkniętych jest kilka płatów). W 50% przypadków czynnikami predysponującymi są infekcje górnych dróg oddechowych wywołane przez Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; w 15% przypadków przyczyną rozwoju OTS może być zator tłuszczowy płuc. Martwica i zawały występują w szpiku kostnym, rozwija się zator tłuszczowy, który charakteryzuje się gorączką, lękiem, niepokojem i utratą przytomności, śpiączką i innymi zaburzeniami stanu psychoneurologicznego. Może wystąpić trombocytopenia i obraz kliniczny zespołu DIC.Dużą wagę przywiązuje się do badania dna oka - w naczyniach siatkówki stwierdza się zatory tłuszczowe. Ostra patologia układu moczowo-płciowego jest również objawem kryzysu naczyniowo-okluzyjnego. Nawracający priapizm obserwuje się u ponad 50% mężczyzn z niedokrwistością sierpowatą. Czynnikami predysponującymi do rozwoju priapizmu są stosunki płciowe, masturbacja, infekcje, urazy miejscowe. Leczenie priapizmu należy rozpocząć w ciągu pierwszych 12 godzin, przepisuje się transfuzje krwi zastępczej w celu zmniejszenia erekcji, zapobiegania bliznowaceniu i rozwojowi impotencji. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, ucieka się do interwencji chirurgicznej, zapewniając dekompresję ciał jamistych. Pojawienie się komórek sierpowatych w rdzeniu nerkowym powoduje martwicę brodawek nerkowych i krwiomocz. Zamknięcie naczyń wątrobowych przez erytrocyty sierpowate objawia się zespołem bólowym imitującym ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub wirusowe zapalenie wątroby, ciężką hepatomegalią, gwałtownym wzrostem bilirubiny (głównie bezpośredniej) i aktywności aminotransferazy. Możliwe są piorunujące niewydolność wątroby, masywna cholestaza, rozwój encefalopatii i wstrząs, co wymaga transfuzji krwi zastępczej.

U pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową stwierdza się zmiany w układzie hemostazy. Obserwuje się hiperkoagulację, wyraźną aktywację wewnątrznaczyniową i agregację płytek krwi, zwiększone stężenie czynnika von Willebranda, zwiększone stężenie fibrynogenu, niedobór protrombiny C i S, co znacznie zwiększa ryzyko zakrzepicy. Zmiany w układzie hemostazy są istotne w genezie kryzysów naczyniowo-okluzyjnych.

Kryzys naczyniowo-okluzyjny (bólowy)

Najczęstszy objaw niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Dotknięte są głównie kości i mięśnie. Czynnikami prowokującymi są infekcje, odwodnienie, przeziębienie i niedotlenienie. Zapalenie palców (zespół dłoniowo-podeszwowy) - bolesny obrzęk grzbietu dłoni i stóp - jest typowe dla dzieci poniżej 5 roku życia. Kości, klinicznie podobne do zapalenia kości i szpiku, często zaczynają się w wieku 3-4 lat. Objawy brzuszne (zespół obręczy) rozwijają się w wyniku niedrożności naczyń krezkowych i zawału wątroby, śledziony lub węzłów chłonnych, w takich przypadkach konieczna jest diagnostyka różnicowa z ostrym brzuchem. Zespół płucny (ostry zespół klatki piersiowej) jest dość powszechny, głównie u młodzieży i dorosłych, i jest główną przyczyną przewlekłych chorób płuc i zgonów, występując w wyniku postępującej niewydolności oddechowej i licznych zawałów narządów wewnętrznych. Ostry zespół klatki piersiowej należy różnicować z zapaleniem płuc. Leczenie jest objawowe (terapia przeciwbakteryjna i infuzyjna, leki przeciwbólowe, tlen). Czynniki takie jak stosunek płciowy, masturbacja, infekcja i miejscowy uraz przyczyniają się do rozwoju priapizmu, który w niektórych przypadkach prowadzi do impotencji. Bolesny krwiomocz o umiarkowanym nasileniu rozwija się z powodu martwicy brodawek nerkowych. Kryzysom ośrodkowego układu nerwowego mogą towarzyszyć:

• drgawki;
• objawy oponowe;
• ślepota;
• retinopatia;
• zawrót głowy;
• ostry udar mózgu;
• zawał mózgu.

Częstość występowania kryzysów ośrodkowego układu nerwowego wynosi 7-29%, średni wiek ich rozwoju to 7,7 lat. Ryzyko wystąpienia krwotoków podpajęczynówkowych jest wysokie.

Kryzys sekwestracyjny

Najczęściej lokalizuje się w śledzionie (sekwestracja śledziony), rozwija się rzadko, w wieku 5-24 miesięcy, często prowadzi do zgonu. Objawy charakterystyczne dla obrazu klinicznego:

• splenomegalia (wypływ dużej ilości krwi do śledziony);
• nagły, silny ból brzucha z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami;
• gwałtowny spadek poziomu hemoglobiny, prowadzący do wstrząsu hipowolemicznego i śmierci.

Sekwestracja wątrobowa objawia się:

• nagłe, bolesne powiększenie wątroby;
• wyraźny wzrost poziomu bilirubiny ze względu na jej frakcję bezpośrednią;
• zwiększona aktywność aminotransferaz (ALT, AST).

Może rozwinąć się w każdym wieku z włóknieniem śledziony. Leczenie polega na natychmiastowym uzupełnieniu BCC i korekcji anemii, a także usunięciu śledziony.

Kryzys aplastyczny

Najczęściej wywołana jest zakażeniem parwowirusem B19. Objawy charakterystyczne dla obrazu klinicznego:

• gwałtowny, głęboki spadek poziomu hemoglobiny (do 10 g/l) przy braku retikulocytów i normoblastów we krwi obwodowej;
• liczba płytek krwi i leukocytów zwykle pozostaje niezmienna;
• znaczące obniżenie poziomu bilirubiny w surowicy.

Zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 10 dni. Jeśli zawartość Hb gwałtownie spadnie, wskazana jest transfuzja czerwonych krwinek.

Kryzys hemolityczny

Towarzyszy temu silne osłabienie, bladość, żółtaczka twardówki i możliwy ból brzucha. Ogólne badanie krwi wykazuje spadek hematokrytu do 15% lub mniej, retikulocytozę. Po kilku dniach hemoliza stopniowo ustaje. W przypadku ciężkiej anemii wskazana jest transfuzja krwinek czerwonych.

Udar

Częste powikłanie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej u dzieci. Rozwija się z powodu zamknięcia dużych naczyń mózgowych, często kilku. Prawdopodobieństwo powtarzających się udarów jest wysokie. Regularne transfuzje krwinek czerwonych, utrzymujące poziom HbS nie większy niż 30%, znacznie zmniejszają ryzyko powtarzających się udarów. W ostrych udarach naczyniowych mózgu konieczne są pilne transfuzje wymienne z użyciem krwinek czerwonych, odwodnienie z alkalizacją.

Kryzys megaloblastyczny

Powstaje na skutek zwiększonego zapotrzebowania na kwas foliowy wskutek wzmożonej erytropoezy. Zapobiega się temu poprzez profilaktyczne doustne przyjmowanie kwasu foliowego.

W niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, z powodu powtarzających się kryzysów naczyniowo-okluzyjnych i przewlekłej hemolizy, obserwuje się wyraźne przewlekłe zmiany w wielu narządach. Zaburzenia serca objawiają się tachykardią i dusznością. Serce jest odporne na zmiany okluzyjne, ponieważ skurcz mięśnia sercowego ułatwia przechodzenie wadliwych erytrocytów przez naczynia odżywiające narząd, a to zapobiega powstawaniu zakrzepów krwi. Jednak w wyniku ciągłego niedotlenienia (przewlekłej niedokrwistości) rozwija się kardiomegalia, stopniowo postępuje wtórne zwłóknienie i hemosyderoza mięśnia sercowego. Badanie EKG ujawnia tachyarytmię zatokową, levogram, przerost lewej komory, inwersję załamka T; badanie radiologiczne ujawnia powiększenie wszystkich jam serca, uwypuklenie tętnicy płucnej; echokardiografia ujawnia poszerzenie zarówno lewej, jak i prawej komory. U pacjentów w podeszłym wieku rozwija się nadciśnienie płucne i choroba serca płucnego. Nawracające zawały płuc powodują u niektórych pacjentów włóknienie płuc. Rozwój kwasicy i hiperosmolarności rdzenia nerkowego wiąże się z powstawaniem komórek sierpowatych, więc przewlekła patologia nerek rozwija się wcześnie u wszystkich pacjentów z niedokrwistością sierpowatą. Nerki są dotknięte wtórnym kłębuszkowym zapaleniem nerek z powodu niedokrwienia, rozlane włóknienie kanalików i kłębuszków nerkowych prowadzi do postępującego pogorszenia funkcji nerek (pierwszym objawem obliteracji naczyń rdzenia nerkowego jest hipostenuria, którą wykrywa się w wieku 10 lat); upośledzona zdolność zagęszczania nerek sprawia, że pacjenci z niedokrwistością sierpowatą są szczególnie wrażliwi na odwodnienie. Wady kanalikowe mogą objawiać się kwasicą kanalikową i hiperkaliemią. W niektórych przypadkach obserwuje się zespół nerczycowy. Uszkodzenie wątroby objawia się przewlekłą hepatomegalią; strefy martwicy w wątrobie stają się następnie włókniste, hepatopatia może przekształcić się w marskość. Może rozwinąć się zapalenie wątroby po transfuzji krwi. Z powodu niedrożności naczyń mózgowych obserwuje się zaburzenia neurologiczne: wady wymowy, zaburzenia chodu, niedowład połowiczy. Częste są zmiany oczne z powikłaniami w postaci odwarstwienia siatkówki. Rozwój procesów patologicznych zależy od lokalizacji zmiany. U dzieci młodszych, ze względu na rozwój zespoleń w tkance podskórnej, nie występują zmiany skórne (owrzodzenia troficzne kończyn dolnych), u dzieci starszych i dorosłych zaburzenia krążenia mogą powodować martwicę skóry. Czynnościowy hiposplenizm w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej zwiększa podatność na zakażenia bakteryjne wywołane przez pneumokoki, meningokoki, H. influenzae, salmonellę i E. coli. Ciężkie zakażenia są powszechne we wszystkich grupach wiekowych - zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, zapalenie kości i szpiku, posocznica, w tym urosepsja. Okres maksymalnego ryzyka zgonu z powodu ciężkich zakażeń to pierwsze 5 lat życia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]