Objawy uogólnionej lipodystrofii

Głównym objawem zespołu uogólnionej lipodystrofii jest całkowity lub częściowy zanik podskórnej warstwy tłuszczu u pacjentów. Zgodnie z tą cechą można wyróżnić dwie kliniczne formy uogólnionej lipodystrofii: całkowitą i częściową.

Całkowita postać uogólnionej lipodystrofii charakteryzuje się zanikiem podskórnej tkanki tłuszczowej z twarzy i wszystkich innych części ciała, często z wystającym pępkiem. W postaci częściowej podskórna tkanka tłuszczowa zanika głównie z tułowia, kończyn, ale nie z twarzy, a u niektórych pacjentów występuje nawet wzrost podskórnej tkanki tłuszczowej na twarzy i w okolicach nadobojczykowych. Jednak obie postacie uogólnionej lipodystrofii ujawniają dość specyficzne, podobne zaburzenia metaboliczne o takich samych końcowych skutkach w postaci zmiany metabolizmu węglowodanów i lipidów. Główne z nich to insulinooporność, hiperinsulinemię, hiperglikemię, hiperlipidemię. W niektórych przypadkach rozwija się nie tylko upośledzona tolerancja glukozy, ale także cukrzyca. Choroba może wystąpić w każdym wieku: u dzieci i osób starszych.

Przewlekła endogenna hiperinsulinemia w dużej mierze determinuje charakterystyczny wygląd pacjentów, ponieważ prowadzi do przewagi procesów anabolicznych nad katabolicznymi. To w pewnym stopniu wyjaśnia częsty prawdziwy przerost mięśni szkieletowych, umiarkowany prognatyzm, powiększenie dłoni i stóp, trzewną powiększoną tkankę tłuszczową, flebomegalię, pogrubienie wszystkich warstw skóry właściwej, nadmierne owłosienie w zespole uogólnionej lipodystrofii. Przewlekła endogenna hiperinsulinemia objawia się okresowymi atakami silnego osłabienia, pocenia się, drżenia, silnego uczucia głodu, które występują po wysiłku fizycznym, podczas długich przerw między posiłkami, a czasami samoistnie. Insulinooporność w organizmie pacjentów z zespołem uogólnionej lipodystrofii pogarsza się z biegiem lat i prowadzi do stopniowego rozwoju umiarkowanej nietolerancji węglowodanów średnio 7-12 lat po wystąpieniu choroby. Na tym tle ataki hipoglikemii nie ustępują, co wskazuje, że hiperinsulinemia utrzymuje się u pacjentów.

Przewlekła endogenna hiperinsulinemia w zespole uogólnionej lipodystrofii sprzyja nadmiernej proliferacji tkanki łącznej w narządach miąższowych, w błonie śluzowej przewodu pokarmowego i w ścianach naczyń krwionośnych. Dlatego choroba ta często powoduje zmiany włókniste w wątrobie i trzustce, a także zmiany dystroficzne w żołądku i jelitach z odpowiadającymi im objawami. Przerost formacji tkanki łącznej ściany naczyniowej (zwłaszcza dużych) prowadzi do zwężenia ich światła w zespole uogólnionej lipodystrofii. W rezultacie u pacjentów występują wczesne objawy zaburzeń sercowo-naczyniowych i pogorszenie ukrwienia narządów wewnętrznych.

Znaczna hiperlipidemia, charakterystyczna dla zespołu uogólnionej lipodystrofii, będąca wynikiem niezdolności adipocytów do odkładania tłuszczów obojętnych, prowadzi do szybkiego rozwoju stłuszczeniowego zwyrodnienia wątroby. Klinicznie stan ten charakteryzuje się wyraźną hepatomegalią, uczuciem goryczy i suchości w ustach rano, ciężkością i tępym bólem w prawym podżebrzu. W połączeniu ze zmianami w dużych naczyniach charakterystycznymi dla zespołu uogólnionej lipodystrofii, hiperlipidemia w tej chorobie przyczynia się do pojawienia się nadciśnienia i zmian niedokrwiennych w mięśniu sercowym w młodym wieku.

Zaburzenia regulacji podwzgórza w zespole uogólnionej lipodystrofii prowadzą do wzrostu podstawowej przemiany materii bez zaburzenia czynności tarczycy, pojawienia się obszarów hiperpigmentacji w miejscach, w których ociera się ubranie, oraz częstego laktorea. Zaburzenia podwzgórza w tej chorobie, wraz z wpływem przewlekłej hiperinsulinemii na twory tkanki łącznej jajników, powodują częste zaburzenia czynności jajników z różnymi objawami hipoluteinizmu, a w 23-25% przypadków rozwój hiperandrogennej dysfunkcji jajników z wyraźnymi zjawiskami wirylizacji.

Ważnym objawem uogólnionej lipodystrofii może być stan hipermetabolizmu, zaburzenie termogenezy pokarmowej. Przypuszczamy, że może to być jeden z ważnych czynników patogenezy choroby. Nie natrafiliśmy w literaturze na żadne doniesienia o wynikach badań w tym kierunku, chociaż istnieje wskazanie na hipermetabolizm u pacjentów z uogólnioną lipodystrofią.

Podczas rutynowego badania pacjentów z zespołem uogólnionej lipodystrofii zwykle wykrywa się następujące zmiany. W badaniu klinicznym krwi - prawdziwa umiarkowana erytrocytoza i hiperhemoglobinemia. W moczu - często białkomocz. W badaniu biochemicznym krwi zwraca się uwagę na znaczny wzrost zawartości trójglicerydów, niezestryfikowanych kwasów tłuszczowych, cholesterolu całkowitego i jego estrów, niską zawartość ciał ketonowych nawet przy wyraźnym zaburzeniu metabolizmu węglowodanów; przyspieszenie testów sedymentacyjnych, obniżoną aktywność fosfatazy alkalicznej, zwiększoną aktywność aminotransferaz, umiarkowaną hiperbilirubinemię, która jest charakterystyczna dla stłuszczeniowego zwyrodnienia wątroby. Prawie zawsze odnotowuje się zwiększoną zawartość białka całkowitego w osoczu krwi. W badaniu przeglądowym kraniografii często stwierdza się zwapnienie opony twardej w okolicy czołowej i ciemieniowej, a także za grzbietem siodła tureckiego, hiperpneumatyzację zatoki kości klinowej, u niektórych pacjentów radiologicznie stwierdza się dużą siodło tureckie w postaci leżącego owalu. W elektroencefalografii objawy dysfunkcji struktur mezodiencefalicznych mózgu występują u prawie wszystkich pacjentów. EKG z reguły ujawnia przerost mięśnia sercowego lewej komory z towarzyszącymi zmianami metabolicznymi lub niedokrwiennymi; powszechne są objawy zaburzeń przewodzenia w lewej odnodze pęczka Hisa. Podczas badania okulistycznego u większości pacjentów, którzy nie cierpią na stałe nadciśnienie tętnicze, stwierdza się spastyczną angioretinopatię.

Na tle wyraźnej bazowej i stymulowanej hiperinsulinemii występującej w zespole uogólnionej lipodystrofii większość pacjentów ma prawidłową lub nieznacznie obniżoną tolerancję glukozy. Jednocześnie ujawniono zaburzone zależności korelacyjne między wskaźnikami metabolizmu węglowodanów a stanem czynnościowym trzustki, a także między wskaźnikami metabolizmu węglowodanów i lipidów. W zespole uogólnionej lipodystrofii zauważono nieznaczne zmniejszenie wiązania IRI do specyficznych receptorów insuliny na monocytach. Wskaźnik wrażliwości na insulinę egzogenną u pacjentów jest nieznacznie obniżony i nie różni się od wskaźnika w cukrzycy insulinoniezależnej. Wskazuje to, że przyczyna insulinooporności w zespole uogólnionej lipodystrofii ma pochodzenie pozareceptorowe.

Podczas oznaczania rezerw hormonów przysadkowych u chorych na zespół uogólnionej lipodystrofii stwierdzono niepewny wzrost podstawowego poziomu prolaktyny: maksymalny poziom prolaktyny w odpowiedzi na stymulację tyreoliberyną jest istotnie wyższy niż prawidłowy.

W przypadku oznaczania rezerw przysadkowych hormonu wzrostu u chorych na zespół lipodystrofii uogólnionej nie stwierdzono różnic w stosunku do normy.

Wykazano, że u chorych z zespołem uogólnionej lipodystrofii stopień zwiększenia zawartości w osoczu krwi takich wskaźników metabolizmu lipidów, jak wolny cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe, trójglicerydy i całkowita frakcja lipidów całkowitych, jest bezpośrednio zależny od stopnia hiperinsulinemii.

Ustalono, że w zespole uogólnionej lipodystrofii nasilenie zaburzeń sercowo-naczyniowych jest również bezpośrednio zależne od wielkości hiperinsulinemii. Jak już zauważono, u pacjentów z zespołem uogólnionej lipodystrofii często występuje dysfunkcja jajników, objawiająca się w najcięższych przypadkach zespołem policystycznych jajników z wyraźnym hiperandrogenizmem. W zespole uogólnionej lipodystrofii stwierdzono bezpośrednią zależność stopnia hiperandrogenizmu jajników od wielkości hiperinsulinemii.

Dane te, wraz z obserwacjami klinicznymi, pozwalają na stwierdzenie, że hiperinsulinemia jest jednym z głównych czynników zaburzenia relacji hormonalno-metabolicznych i kształtowania się obrazu klinicznego w zespole uogólnionej lipodystrofii.

Konwencjonalnie można wyróżnić 4 typy przebiegu choroby w zależności od wieku jej wystąpienia. Dla wszystkich typów przebiegu zespołu uogólnionej lipodystrofii najbardziej charakterystyczne były uogólniona lipodystrofia, objawy wczesnego stłuszczenia wątroby oraz objawy kliniczne przewlekłej endogennej hiperinsulinemii (okresowa hipoglikemia i urodzenie dużych dzieci o wadze powyżej 4 kg u kobiet z zespołem uogólnionej lipodystrofii), które utrzymywały się nawet po dodaniu zmniejszonej tolerancji węglowodanów. Typ I obejmuje pacjentów, u których zespół uogólnionej lipodystrofii ujawnił się w wieku 4-7 lat. U większości pacjentów z tej grupy manifestacja uogólnionej lipodystrofii była charakterystyczna dla całkowitej lipoatrofii. Jednocześnie odnotowano długi bezobjawowy przebieg choroby, gdy lipodystrofia była uważana jedynie za defekt kosmetyczny.

U chorych z typem I przebiegu zespołu lipodystrofii uogólnionej obserwowano niewielkie zaburzenia stanu ginekologicznego: płodność była zazwyczaj zachowana. Występowanie umiarkowanego spadku tolerancji glukozy i zmian w układzie sercowo-naczyniowym – nadciśnienia i przerostu mięśnia sercowego ze zmianami metabolicznymi – obserwowano w późnym stadium (30–35 lat) od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych choroby.

Typ II zespołu uogólnionej lipodystrofii obserwowano u pacjentów, którzy zachorowali w okresie dojrzewania. W tej grupie oba typy redystrybucji tłuszczu podskórnego (całkowita lipoatrofia i lipodystrofia hipermięśniowa) były równie powszechne i były pierwszymi objawami choroby. Odnotowano wysoką częstość występowania form dziedzicznych. Początkowi choroby towarzyszyło pojawienie się przebarwień w miejscach, w których odzież ociera. Większość pacjentów z typem II zespołu uogólnionej lipodystrofii cierpiała na wczesne wyraźne zaburzenia czynności jajników, często objawiające się zespołem hiperandrogenizmu jajnikowego.

Opisaną grupę chorych charakteryzuje szybki rozwój upośledzonej tolerancji węglowodanów, a także wyraźne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym pod postacią przewlekłego nadciśnienia, klinicznych i elektrokardiograficznych objawów niedokrwienia mięśnia sercowego.

Typ kliniczny III przebiegu zespołu uogólnionej lipodystrofii obserwowano u kobiet w wieku 20-35 lat, a bezpośrednią przyczyną choroby była ciąża lub poród. U pacjentów z tej grupy choroba objawiała się nadciśnieniem tętniczym, odwracalną cukrzycą ciążową, powiększeniem twarzoczaszki, dłoni i stóp. Uogólniona lipodystrofia (głównie typu lipodystrofii hipermięśniowej), w przeciwieństwie do innych wariantów klinicznych zespołu uogólnionej lipodystrofii, została dodana później (po 2-4 latach).

U chorych z zespołem lipodystrofii uogólnionej typu III obserwowano wczesne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym podobne do tych u chorych z grupy II. Umiarkowane zaburzenia gospodarki węglowodanowej stwierdzono u 35% chorych z grupy III po 6-12 latach od wystąpienia choroby. Ponadto charakterystyczna była wysoka częstość występowania laktorei i duże (na górnej granicy normy) rozmiary siodła tureckiego.

I wreszcie typ IV przebiegu zespołu uogólnionej lipodystrofii obejmuje pacjentki z późnym (po 35 latach) początkiem choroby. Dla pacjentek z tej grupy charakterystyczne były: manifestacja zespołu uogólnionej lipodystrofii w postaci lipodystrofii obu typów, różne zaburzenia ginekologiczne, ale niska częstość hiperandrogenizmu jajnikowego i laktacji; szybkie występowanie i progresja zaburzeń gospodarki węglowodanowej i powikłań sercowo-naczyniowych. W tej odmianie zespołu uogólnionej lipodystrofii niektóre często spotykane objawy choroby są niekiedy nieobecne.

Przedstawione dane wskazują, że najkorzystniejszym typem prognostycznym jest typ I zespołu uogólnionej lipodystrofii, a najmniej korzystnym typ II, którego częstość występowania wynosi 37,7%. Należy zauważyć, że zaburzenia układu sercowo-naczyniowego występują z taką samą częstością we wszystkich opisanych wariantach klinicznych zespołu uogólnionej lipodystrofii, co pozwala rozpatrywać je nie jako powikłanie, a jako manifestację zespołu uogólnionej lipodystrofii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]