Operacja usunięcia migdałków u dorosłych i dzieci: wady i zalety

Jeśli często cierpisz na zapalenie migdałków, to po zbadaniu migdałków lekarz laryngolog, rozważywszy wszystkie za i przeciw, może zalecić chirurgiczne rozwiązanie tego problemu i usunięcie migdałków.

I chociaż zabieg ten, nazywany przez lekarzy tonsilektomią, jest obecnie wykonywany rzadziej niż pół wieku temu, nadal pozostaje jednym z najczęstszych zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza usuwania migdałków u dzieci. Przykładowo, w krajach UE wykonuje się rocznie około 400 tysięcy takich interwencji chirurgicznych.

[ 1 ]

Wskazania do zabiegu

Migdałki (tonsilla palatina) można usuwać z różnych powodów. Najczęstszym w otolaryngologii klinicznej jest nawracający ból gardła związany z częstym zapaleniem migdałków. A główne wskazania do zabiegu usunięcia migdałków obejmują zarówno nawracające ostre zapalenie migdałków (ropne bóle gardła), jak i ich przewlekłe formy.

Ponieważ wielkość migdałków osiąga maksimum w wieku trzech-czterech lat, a następnie stopniowo się zmniejsza, usunięcie migdałków u dzieci zwykle odkłada się na kilka lat - chyba że częstość występowania zapalenia migdałków u dziecka w ciągu roku i ich nasilenie są krytyczne. A jeden-dwa przypadki, nawet ciężkie, zwykle nie są wystarczającymi podstawami do operacji.

Obecnie za kryteria kierowania pacjentów na usunięcie zapalenia migdałków (ostre nawracające) uznaje się następujące wskaźniki: co najmniej siedem epizodów zapalenia migdałków w ciągu ostatniego roku lub co najmniej pięć ostrych epizodów zapalenia migdałków rocznie przez dwa lata. Albo trzy lub więcej przypadków zapalenia migdałków rocznie przez trzy lata (obowiązkowo odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta). Lekarze laryngolodzy również sprzyjają powołaniu na operację: zapalenie migdałków z wysoką temperaturą (>38,3°C), powiększone węzły chłonne żuchwy, obecność wysięku ropnego i wykrycie paciorkowców beta-hemolizujących grupy A w rozmazie.

Znacznie częściej angina jest usuwana w przewlekłym zapaleniu migdałków, zwłaszcza w jego tzw. zdekompensowanej formie: gdy ani antybiotyki, ani płukanie luk migdałkowych (w celu usunięcia czopów ropnych) nie dają trwałego efektu, a ognisko zakażenia paciorkowcowego lub gronkowcowego pozostaje w gardle. Każdy wie, jak niebezpieczne jest zapalenie migdałków, szczególnie częste zapalenie migdałków ropnych, dlatego - aby zapobiec rozprzestrzenianiu się toksyn bakteryjnych w całym organizmie i uszkodzeniu komórek mięśnia sercowego, tkanki stawowej, ścian naczyń i nerek - strategicznym rozwiązaniem jest usunięcie migdałków u dorosłych i dzieci.

Obturacyjny bezdech senny, w przypadku jego patofizjologicznego związku z przerostem lub hiperplazją migdałków, jest również jednym z najczęstszych wskazań do usunięcia migdałków.

Ponadto migdałki usuwa się w następujących przypadkach: znaczne zwiększenie ich wielkości na skutek odkładania się soli wapnia w jamach (kamienie migdałkowe), co może powodować dysfagię (trudności w połykaniu); jeśli na migdałkach lub łukach podniebiennych utworzyły się duże brodawczaki, włókniaki lub torbiele.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przygotowanie

Przygotowanie do zabiegu polega na wykonaniu badań laboratoryjnych krwi, badaniu ogólnym terapeutycznym (u dzieci - pediatrycznym) oraz raporcie kardiologa po wykonaniu EKG.

Niezbędne badania przed usunięciem migdałków to ogólne i kliniczne badanie krwi (hemogram), ocena poziomu płytek krwi i czynników krzepnięcia krwi (fibrynogenu).

Aby uniknąć krwawienia, w zależności od wyników badań, pacjentom na tydzień przed tonsilektomią mogą zostać przepisane suplementy wapnia lub inhibitory fibrynolizy.

[ 6 ], [ 7 ]

Technika tonsillektomia

Tradycyjna technika wykonywania tej operacji, a także narzędzia chirurgiczne używane do usunięcia migdałków zostały szczegółowo opisane w materiale - Operacja usunięcia migdałków (Tonsillektomia)

Czas trwania zabiegu wynosi średnio pół godziny, jednak to, jak długo trwa usunięcie migdałków w konkretnym przypadku, zależy od zastosowanej metody, gdyż oprócz metody klasycznej w chirurgii laryngologicznej stosuje się bardziej nowoczesne metody usuwania migdałków.

Podobnie jak w wielu innych dziedzinach chirurgii, ultradźwiękowy instrument chirurgiczny (nazywany skalpelem ultradźwiękowym) może być używany do jednoczesnego cięcia i koagulacji tkanki poprzez wibrowanie jej cząsteczek z częstotliwością ultradźwiękową (55 kHz), generując ciepło (t≤ +100ºC). Taka tonsilektomia jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym.

Pozytywnym aspektem usuwania migdałków za pomocą wysokoczęstotliwościowej bipolarnej elektrokoagulacji jest minimalne krwawienie dzięki jednoczesnemu przyżeganiu naczyń. Ta metoda jest stosowana do usuwania migdałków w znieczuleniu miejscowym (poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego do okolic przymigdałkowych). Jednak wysoka temperatura wytworzona w obszarze manipulacji może prowadzić do uszkodzenia termicznego tkanek otaczających migdałki, co powoduje duży dyskomfort u pacjentów w okresie pooperacyjnym.

Usunięcie migdałków metodą spawania termicznego TWT (Thermal Welding Tonsillectomy) – z zastosowaniem temperatury +300°C (przy której tkanka migdałków uchwycona kleszczami sublimuje) i ciśnienia (w celu jednoczesnego koagulacji naczyń krwionośnych). W tym przypadku tkanki otaczające migdałki są podgrzewane tylko o 2-3 stopnie powyżej normalnej temperatury ciała. Według opinii pacjentów, ból pooperacyjny jest znośny i można szybko przejść na normalną dietę.

Krioablacja lub kriotonsilektomia polega na usunięciu migdałków za pomocą azotu (o temperaturze cieczy < -190°C), który jest dostarczany do tkanek przeznaczonych do usunięcia za pomocą kriosondy i zamrażany do momentu wystąpienia martwicy.

Laserowa tonsilektomia – ablacja za pomocą laserów medycznych o różnych modyfikacjach (najczęściej dwutlenku węgla) – jest uważana za skuteczny i bezpieczny zabieg, którego czas trwania wynosi średnio 25 minut; wykonuje się go w znieczuleniu miejscowym. Często jednak konieczne jest jego powtórzenie, a ból po ablacji laserowej może być bardziej intensywny w porównaniu z innymi metodami. Ponieważ zabieg wymaga całkowitego unieruchomienia pacjenta, ta metoda tonsilektomii nie nadaje się dla małych dzieci.

Metoda zimnej plazmy – usuwanie migdałków za pomocą koblatora – wykonywana jest wyłącznie w znieczuleniu ogólnym. Technologia ta polega na przepuszczaniu energii o częstotliwości radiowej przez izotoniczny roztwór chlorku sodu (sól fizjologiczną), co tworzy pole plazmy zdolne do niszczenia wiązań molekularnych tkanek bez podnoszenia ich temperatury powyżej +60-70°C. Czynnik ten umożliwia zminimalizowanie lub nawet uniknięcie uszkodzeń otaczających zdrowych tkanek. Technologia COBLATION, według chirurgów, zmniejsza ból i obrzęk po zabiegu i charakteryzuje się mniejszą częstością występowania śródoperacyjnego lub opóźnionego krwawienia, a także wtórnych zakażeń.

Wreszcie, monopolarna termiczna ablację częstotliwości radiowej lub tonsilektomia falami radiowymi, wykonywana w znieczuleniu miejscowym, jest faktycznie zalecana i stosowana w celu zmniejszenia rozmiaru przerośniętych migdałków – ze względu na procesy tworzenia się tkanki bliznowatej w migdałkach w miejscu usuniętej tkanki limfoidalnej.

Przeciwwskazania do zabiegu

Zabiegi usunięcia migdałków są przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• hemofilia, białaczka, trombocytopenia i/lub agranulocytoza, niedokrwistość złośliwa;
• ostre postacie niewydolności sercowo-naczyniowej, płucnej lub wątroby;
• tyreotoksykoza;
• cukrzyca III stopnia;
• aktywna postać gruźlicy;
• ostre zakażenia o różnej etiologii i lokalizacji oraz zaostrzenia chorób przewlekłych;
• poważne zaburzenia psychiczne;
• choroby onkologiczne.

Usuwania migdałków nie wykonuje się w czasie ciąży. Względnym przeciwwskazaniem jest wiek dzieci poniżej pięciu lat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekwencje po procedurze

Zabieg ten niesie ze sobą pewne ryzyko i konsekwencje po nim.

Rozważając zalety i wady tonsilektomii, otolaryngolodzy wskazują przede wszystkim na realną korzyść zabiegu – pozbycie się źródła infekcji gardła i związanego z nim zapalenia migdałków, a co za tym idzie – wyeliminowanie bólu.

Rzeczywiście, zapalenie migdałków po tonsilektomii już nie dokucza, ale życie po tonsilektomii może przynieść przykrą „niespodziankę”: zapalenie migdałków może zostać zastąpione zapaleniem nabłonka śluzowego gardła – zapaleniem gardła. Według badań fińskich otolaryngologów, którzy badali ten problem, 17% pacjentów doświadczyło sześciu lub więcej epizodów ostrego zapalenia gardła w ciągu roku po tonsilektomii.

Według ekspertów z American Academy of Otolaryngology, pacjenci odczuwają korzyści z tego zabiegu chirurgicznego tylko przez 12-15 miesięcy: średnia liczba epizodów bólu gardła maleje, a co za tym idzie, liczba wizyt u lekarza i ilość przyjmowanych środków przeciwbólowych i antybiotyków maleje. Jednak nie ma wystarczających dowodów klinicznych, aby poprzeć długoterminowe korzyści z tonsilektomii.

Jednakże, jak wspomniano powyżej, migdałki można usunąć nie tylko z powodu ciągłego bólu gardła, ale również w celu leczenia bezdechu sennego. I w tym przypadku zaleta takiej operacji jest oczywista, zwłaszcza u młodych mężczyzn z nadwagą.

Według wielu ekspertów największą wadą jest możliwy efekt osłabienia odporności po usunięciu migdałków. Jako aktywny narząd immunologiczny, migdałki podniebienne (wraz z innymi migdałkami nosogardła) są częścią pierścienia limfoepitalnego Waldeyera, który chroni organizm przed infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi przez błony śluzowe dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. A komórki tkanki limfoepitalnej migdałków produkują limfocyty T i B, cytokiny immunomodulacyjne i immunoglobuliny (IgA).

Ale kontrargumenty przeciwników tego punktu widzenia również nie są pozbawione logiki, ponieważ usuwane są migdałki, które z powodu nawracających infekcji i stanów zapalnych nie są już w stanie pełnić funkcji ochronnej. Tak więc dyskusje na ten temat trwają.

Powikłania po zabiegu

Dopływ krwi do migdałków podniebiennych zapewniają migdałkowe gałęzie kilku tętnic, dlatego krwawienie po usunięciu migdałków może być dość intensywne. I to jest jedno z kluczowych powikłań tego zabiegu. Ponadto, zwiększone krwawienie można zauważyć zarówno bezpośrednio po zabiegu, jak i po 7-12 dniach (zauważone u około 2-3% pacjentów) - jeśli strup na powierzchni rany odpadnie przedwcześnie. W niektórych przypadkach zaczyna się prawdziwe krwawienie, którego zatrzymanie może wymagać interwencji chirurgicznej.

Powikłania po zabiegu - obrzęk błony śluzowej gardła i silny ból po tonsilektomii - występują przy każdej metodzie tonsilektomii: najnowocześniejsze technologie chirurgiczne po prostu zmniejszają ich intensywność i skracają czas trwania. Zazwyczaj gardło po tonsilektomii boli przez cały czas tworzenia się strupa (do dwóch tygodni lub nieco dłużej); ból ustępuje, gdy strup odpadnie. Usunięcie migdałków u dzieci może powodować pooperacyjny ból ucha, a jest to ból promieniujący z gardła związany z anatomicznymi cechami nosogardła w dzieciństwie.

Po tonsilektomii zawsze przepisuje się środki przeciwbólowe (najczęściej Paracetamol), należy unikać stosowania NLPZ, ponieważ długotrwałe stosowanie lub przyjmowanie zbyt dużych dawek niesteroidowych leków przeciwzapalnych obniża poziom płytek krwi.

Temperatura podgorączkowa nie budzi obaw, ponieważ lekarze uważają ją za oznakę aktywacji układu odpornościowego i początku rekonwalescencji pooperacyjnej. Ale jeśli temperatura po tonsilektomii wzrośnie powyżej +38,5°C, jest to zły znak: najprawdopodobniej uaktywniło się wtórne zakażenie bakteryjne, które może powodować zapalenie regionalnych węzłów chłonnych, ropień gardła po tonsilektomii, a nawet posocznicę. Wtedy po tonsilektomii konieczne jest podanie antybiotyków ogólnoustrojowych (wstrzykiwanych) (najczęściej przepisuje się cefalosporyny III generacji i penicyliny łączone).

W przypadku znacznego osłabienia, suchości w ustach, bólu głowy i jednoczesnego zmniejszenia ilości oddawanego moczu, lekarze stwierdzają odwodnienie pacjenta, które można po prostu wytłumaczyć ograniczeniem przyjmowania płynów z powodu bólu przy połykaniu.

Halitoza po tonsilektomii – nieprzyjemny oddech po tonsilektomii – wiąże się z martwicą pozostałej uszkodzonej tkanki w okolicy rany, pokrytej białawą włóknistą powłoką, pod którą tworzy się strup z skrzepu krwi (w ciągu około 12 dni). Ponadto, w trakcie gojenia, prawidłowa higiena jamy ustnej jest problematyczna, dlatego lekarze zalecają płukanie ust (nie gardła!) słoną wodą.

Podczas badania gardła u niektórych operowanych pacjentów (zwłaszcza dzieci z osłabioną odpornością) lekarze mogą znaleźć serowaty nalot na powierzchni ran i na błonie śluzowej wyściełającej jamę ustną po usunięciu migdałków – objaw kandydozy. Oczywiście obecność zakażenia grzybiczego komplikuje stan pacjentów w okresie pooperacyjnym i wymusza stosowanie leków grzybobójczych.

Lista późniejszych i rzadkich powikłań obejmuje zrosty ustno-gardłowe po tonsilektomii, które mogą wystąpić między korzeniem języka a obszarem łuku podniebiennego z powodu zrostu tkanki bliznowatej w miejscu rany pooperacyjnej. Powstawanie zrostów powoduje problemy z połykaniem i artykulacją.

Opinie niektórych dorosłych pacjentów zawierają skargi na zmianę głosu po tonsilektomii. Rzeczywiście, tonsilektomia może mieć wpływ na głos, co zostało udowodnione przez kilka badań, które potwierdziły fakt zwiększenia rozmiaru gardła środkowego po tej operacji i pewne zmiany w charakterystyce rezonansowej traktu głosowego. Ustalono, że niektórzy doświadczają wzrostu częstotliwości dźwięku (formantów) w zakresie do 2 kHz i wzrostu alikwotów głosu w zakresie częstotliwości około 4 kHz. Dlatego barwa głosu może się zmienić.

[ 12 ], [ 13 ]

Opieka po zabiegu

Wczesny okres pooperacyjny wymaga stałego monitorowania stanu pacjenta, aby nie przegapić możliwości wystąpienia krwawienia, którego ryzyko według statystyk klinicznych wynosi około 1,5-2%.

Po zabiegu pacjenci muszą leżeć na boku, a wydzieliny z rany nie można połykać (należy ją wypluć). O tym, czy po usunięciu migdałków można pić, decyduje lekarz po zbadaniu ran w gardle i określeniu ilości krwi w wydzielinie. Z reguły w pierwszych pięciu-sześciu godzinach pacjentom zabrania się nie tylko mówienia, ale także połykania czegokolwiek: gdy struny głosowe są napięte i występują ruchy połykania, mięśnie krtani są napięte, a ich skurcz rozprzestrzenia się na naczynia krwionośne, co stwarza przesłanki do krwawienia.

Rehabilitacja i rekonwalescencja po zabiegu usunięcia migdałków może trwać miesiąc lub dłużej: rolę odgrywa zarówno metoda usunięcia migdałków, jak i indywidualne cechy pacjentów. Jednak zwolnienie lekarskie po usunięciu migdałków wystawia placówka medyczna na 14 dni.

Ból gardła utrzymuje się przez około dwa tygodnie po zabiegu. Aby uniknąć dodatkowych urazów ran pooperacyjnych, stosuje się dietę po tonsilektomii przez 7-10 dni, która obejmuje spożywanie niegorących, homogenizowanych pokarmów.

Co jeść po tonsilektomii? Można jeść płynne puree owsiane, przeciery warzywne i owocowe, buliony, zupy kremy itp. Po tonsilektomii można jeść musy i lody; można pić galaretki, soki, kompoty, mleko, fermentowane mleko pieczone i kefir po tonsilektomii. Należy również pić wystarczającą ilość wody, aby utrzymać prawidłową homeostazę organizmu.

Co jest zabronione po tonsilektomii? Nie można jeść stałych, gorących pokarmów, pić gorącej herbaty ani innych gorących napojów. Pikantne, pieprzne, kwaśne i oczywiście alkohol są absolutnie zabronione po tonsilektomii. Dopóki rany pooperacyjne nie zagoją się całkowicie, nie wolno intensywnie ćwiczyć (jakiekolwiek treningi sportowe, zajęcia na siłowni); nie wolno brać gorącego prysznica ani kąpieli, chodzić do sauny ani opalać się na plaży. I prawdopodobnie sami zgadniecie, co odpowiedzą lekarze na pytanie - czy można palić po tonsilektomii?

Generalnie, jeśli często cierpisz na zapalenie migdałków, pamiętaj: ten problem można rozwiązać. A w większości przypadków życie po tonsilektomii może stać się zdrowsze - bez uciążliwego bólu gardła i mnóstwa innych negatywnych konsekwencji przewlekłego zapalenia migdałków.

[ 14 ], [ 15 ]

Błędy medyczne podczas usuwania migdałków

Błędy medyczne przy usuwaniu migdałków mogą prowadzić do poważnych powikłań, przed którymi niestety nikt nie jest odporny.

Przede wszystkim są to oparzenia śródoperacyjne powstające podczas elektrokoagulacji wysokoczęstotliwościowej, ablacji laserowej i innych zabiegów elektrochirurgicznych, a także urazy zębowo-zębodołowe.

Nadmierne wydzielanie śliny (hipersalivationia) występuje, gdy uszkodzona zostanie ślinianka podżuchwowa, położona w pobliżu migdałków.

Migdałki podniebienne unerwione są przez gałęzie gałęzi szczękowej nerwu trójdzielnego i nerwu językowo-gardłowego. W wyniku uszkodzenia gałęzi szczękowej - z powodu nadmiernej resekcji tkanki podczas tonsilektomii - może dojść do zaburzenia przepływu impulsów nerwowych do stawu skroniowo-żuchwowego, co powoduje trudności z żuciem oraz otwieraniem i zamykaniem ust.

Nerw językowo-gardłowy unerwia tylną trzecią część języka, odpowiadając w szczególności za odczuwanie smaku. W razie uszkodzenia tego nerwu zmysł smaku ulega osłabieniu lub zanika.

Podniebienie miękkie unerwione jest przez gałęzie splotu nerwu gardłowego, którego uszkodzenie ogranicza unoszenie podniebienia miękkiego z rozwojem jego częściowego niedowładu. W efekcie u pacjentów występuje regurgitacja nosogardłowa - wsteczny przepływ zawartości przełyku do nosogardła.

Do ponownego wzrostu tkanki w migdałkach może również dojść, jeśli podczas zabiegu chirurgicznego chirurg przez pomyłkę lub niedopatrzenie nie usunął całkowicie migdałków.