Operacje nawożenia

Operacje niszczenia płodu (embriotomie) wykonuje się w celu zmniejszenia jego rozmiarów, co umożliwia jego wydobycie przez naturalny kanał rodny przy minimalnym urazie dla matki.

Wszystkie operacje niszczenia owoców dzielą się na trzy grupy:

1. zabiegi zmniejszające objętość płodu: kraniotomia, ewenterania:
2. operacje rozczłonkowania płodu na części i wyjmowania go kawałek po kawałku: dekapitacja, spondylotomia, eksartykulacja;
3. operacje polegające na zmniejszeniu objętości ciała płodu poprzez maksymalizację ruchomości między jego poszczególnymi częściami: nacięcie krocza, nakłucie czaszki w przypadku wodogłowia, złamania kości kończyn.

Kraniotomia, dekapitacja i kleidotomia są zabiegami wykonywanymi częściej i dlatego uważa się je za typowe embriotomie.

Spondylotomia i evisceracja, czyli ewentracja, to nietypowe embriotomie. Głównym wskazaniem do wykonywania operacji niszczących płód w nowoczesnym położnictwie jest obecność martwego płodu. W wyjątkowych sytuacjach embriotomie wykonuje się również na żywym płodzie (ciężkie wady rozwojowe płodu niezgodne z życiem). Ponadto embriotomię wykonuje się w skrajnych warunkach, zagrażających życiu rodzącej matki, przy braku warunków do porodu innymi metodami.

Kraniotomia

Termin „kraniotomia” obejmuje następujące sekwencyjne interwencje:

• perforacja głowy (perforatio capitis);
• wycięcie mózgu (excerebratatio capitis) – zniszczenie mózgu i usunięcie jego substancji;
• kranioklazja - ucisk przebitej głowy i jej późniejsze usunięcie przez kanał rodny.

Wskazania do kraniotomii: wszystkie przypadki obumarcia płodu o przewidywanej masie ciała powyżej 2500 g, zapobieganie urazom kanału rodnego, rozbieżność między wymiarami miednicy matki a główki płodu, nieprawidłowe włożenie i ułożenie główki (przednie ustawienie twarzy, ustawienie brwiowe, tylne ustawienie ciemieniowe), brak możliwości ułożenia kolejnej główki płodu w położeniu miednicowym.

Wymagania wstępne do wykonania kraniotomii:

• brak absolutnie wąskiej miednicy (ok. 6 cm);
• rozwarcie szyjki macicy przy perforacji i wycięciu główki powinno być większe niż 6 cm, a w przypadku kranioklazmu – równe wielkości wyjmowanego płodu;
• głowa płodu musi być unieruchomiona przez asystenta przez wszystkie trzy momenty operacji kraniotomii;
• kraniotomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, które ma działanie przeciwbólowe, chroni psychikę rodzącej kobiety oraz umożliwia asystentowi unieruchomienie główki płodu przez ścianę brzucha;
• Zabieg należy wykonywać pod kontrolą wzroku, nawet w przypadkach, gdy główka płodu jest dobrze umocowana w jamie miednicy, a szyjka macicy jest całkowicie otwarta.

Do wykonania zabiegu kraniotomii wymagane są następujące specjalistyczne narzędzia:

• Wiertarka udarowa Fenomenova, albo wiertarka udarowa Blo, albo wiertarka udarowa Smelliego przypominająca nożyce;
• cewnik-łyżka (ekscerbator Agafonowa) lub duża tępa łyżka, lub tępa łyżeczka;
• Kranioklast Browna;
• wzierniki i lifting pochwy;
• kleszcze dwuzębne lub pociskowe;
• skalpel;
• Nożyczki Fenomenova lub Siebolda.

[ 1 ]

Perforacja główki płodu

Za pomocą szerokich płaskich wzierników pochwowych otwiera się dostęp do szyjki macicy i dolnego bieguna główki płodu. Jeśli główka płodu znajduje się w niestabilnej pozycji, należy zwrócić szczególną uwagę na jej całkowite unieruchomienie przez asystenta. Aby zapewnić lepsze unieruchomienie, do skóry główki przykłada się dwie pary mocnych kleszczy dwuzębnych (lub kleszczy kulowych), najlepiej w środku, po czym skórę otwiera się skalpelem lub nożyczkami do kości czaszki płodu na 2-3 cm, najlepiej prostopadle do szwu strzałkowego. Następnie palcem odrywa się skórę od kości czaszki przez otwór. Perforator doprowadza się prostopadle (pionowo) do odsłoniętej kości, ale nie ukośnie, ponieważ w przeciwnym razie może się ześlizgnąć i uszkodzić kanał rodny. Perforator Blo łatwo przebija szwy i koronę, ale znacznie trudniej jest przebić kości czaszki. Kość wierci się bardzo ostrożnie, aż najszersza część perforatora będzie równa średnicy otworu perforacyjnego. Następnie wsuwa się w otwór perforacyjny włóczniowy koniec perforatora z płytkami przesuwnymi i energicznie obraca w jednym kierunku i drugim (około 90°), uzyskując rozszerzenie otworu perforacyjnego w czaszce do 3-4 cm średnicy.

Perforator HH Fenomenova przypomina wiertło. Na jednym końcu instrumentu uchwyt wyposażony jest w poprzeczkę, a na drugim - w końcówkę w kształcie stożka przypominającą wiertło. Instrument składa się z bezpiecznika w formie tulei, który nakłada się na perforator. Krawędzie otworu perforacyjnego uzyskanego podczas perforacji perforatorem Blo są ostre i mogą spowodować uszkodzenie kanału rodnego. Krawędzie otworu w czaszce po perforacji wykonanej perforatorem Fenomenova mają stosunkowo gładką powierzchnię i dlatego są mniej niebezpieczne po usunięciu przez kanał rodny.

Perforację wykonuje się w obszarze głowy, który znajduje się wzdłuż osi czołowej miednicy małej. W przypadku synklitycznego wszczepienia głowy i prezentacji potylicznej, do perforacji dostępny jest szew strzałkowy lub małe ciemiączko. W przypadku asynktycznego wszczepienia, perforacja głowy odbywa się przez kość. W przypadku przednio-głowowej prezentacji, miejscem perforacji jest duże ciemiączko, w przypadku prezentacji brwiowej - kość czołowa lub szew czołowy, w przypadku prezentacji twarzowej - otwór oka lub podniebienie twarde, w przypadku prezentacji innych części głowy - dół podpotyliczny lub okolica podżuchwowa.

Wyostrzenie

Do otworu perforacyjnego wprowadza się dużą, tępą łyżkę (łyżkę Fenomenowa) lub dużą łyżeczkę, która służy do zniszczenia i ewakuacji mózgu płodu. Można użyć aspiratora próżniowego.

W przypadku ciężkiego wodogłowia wystarczy nakłuć głowę i odprowadzić płyn. Po tym następuje zmniejszenie rozmiaru głowy, a w przyszłości możliwy jest samoistny poród płodu.

Aby usunąć perforowaną głowę, można zastosować kleszcze skórne lub kilka wielozębnych zacisków typu aligatora. Jeśli stan matki jest zadowalający, a poród przebiega dobrze, poród może zakończyć się spontanicznie. 

Jeśli istnieją wskazania do natychmiastowego zakończenia porodu, wykonuje się kranioklazję w znieczuleniu. W tym celu stosuje się kranioklast Browna.

Kranioklast jest zbudowany jak kranioklast i składa się z dwóch gałęzi - zewnętrznej i wewnętrznej. Podobnie jak kleszcze położnicze, kranioklast składa się z gałęzi, zamka, uchwytu z urządzeniem śrubowo-nakrętkowym. Łyżki kranioklastów mają krzywiznę miedniczną. Łyżka wewnętrzna jest masywna, solidna, na powierzchni wewnętrznej znajdują się poprzeczne rowki. Łyżka zewnętrzna jest fenestrowana, jest szersza od wewnętrznej.

Łyżkę wewnętrzną zawsze wsuwa się do otworu perforacyjnego pod kontrolą palców lewej ręki jako pierwszą. Następnie uchwyt włożonej łyżki podaje się asystentowi. Łyżkę zewnętrzną również wsuwa się pod kontrolą lewej ręki, aby nie uszkodzić ścian pochwy, i przykłada się do zewnętrznej powierzchni czaszki tak, aby odpowiadała położeniu gałęzi wewnętrznej. Gałąź zewnętrzną przykłada się z wielką ostrożnością, a jej kierunek monitoruje się, aby nie popełnić błędu i nie uchwycić tkanek miękkich w pobliżu ujścia szyjnego. Po upewnieniu się, że gałęzie kranioklasta są prawidłowo przyłożone, nakłada się mechanizm śrubowo-nakrętkowy i zamyka go, przykręcając go. Okoliczności zmuszają kranioklastę do przyłożenia do najbardziej dostępnej części czaszki, ale jeśli istnieje wybór, najlepiej jest przyłożyć kranioklastę do części twarzowej lub potylicznej czaszki.

Przed rozpoczęciem trakcji położnik sprawdza jeszcze raz prawidłowość założenia gałęzi kranioklasta. Pierwsza, próbna trakcja zwykle pokazuje, jak prawidłowo zakłada się kranioklasta, czy głowa jest giętka. Kierunek i charakter trakcji powinien być taki sam, jak przy zakładaniu kleszczy położniczych: jeśli głowa jest wysoko - w dół, jeśli głowa znajduje się na dnie miednicy - poziomo; gdy pojawia się dół podpotyliczny - w górę. Łyżeczki kranioklasta usuwa się, gdy tylko głowa zostanie wyjęta ze szpary narządów płciowych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ścięcie głowy

Po oddzieleniu głowy od ciała, ciało i odcięta głowa są wyjmowane jedno po drugim. Po operacji obowiązkowe jest ręczne badanie macicy i obejrzenie kanału rodnego. Ze względu na możliwy uraz kanału rodnego matki, w niektórych przypadkach, pomimo śmierci płodu, preferowane jest cesarskie cięcie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wskazania do dekapitacji

Zaawansowane, poprzeczne położenie płodu.

Warunki konieczne do jego realizacji:

• całkowite otwarcie ujścia szyjki macicy;
• dostępność szyi płodu do badania i manipulacji;
• wystarczające wymiary miednicy (s. vera > 6 cm).

Narzędzia - Brązowy haczyk i nożyczki Siebold.

Technika zabiegu dekapitacji

Wypadniętą rączkę płodu zabezpiecza się pętlą z gazy i podaje asystentowi, który przesuwa ją w dół, w kierunku miednicznej części płodu. 

Następnie włóż rękę do pochwy, a następnie do macicy, a jeśli uchwyt nie wypadł, znajdź szyję płodu i chwyć ją, umieszczając palec wskazujący z przodu, a pozostałe cztery na szyi z tyłu. Przesuwając się wzdłuż ręki, włóż hak dekapitacyjny (guzik w dół) do macicy i umieść go na szyi płodu. Następnie mocno pociągnij uchwyt haka Brauna w dół i wykonaj ruchy obrotowe. Gdy kręgosłup jest złamany, słychać charakterystyczny chrup. Po usunięciu haka pod kontrolą wewnętrznej ręki, użyj nożyczek, aby przeciąć miękkie tkanki szyi płodu. Podczas cięcia miękkich tkanek bardzo ważne jest uchwycenie miękkich tkanek głowy jednym lub dwoma długimi narzędziami (zaciskami) lub zszycie ich grubą długą ligaturą, aby po usunięciu ciała można było zbliżyć je do szyjki macicy.

Z reguły ciało łatwo usunąć, ciągnąc za opadający uchwyt. Jednak czasami pojawiają się trudności przy usuwaniu barków. W takich przypadkach przecina się obojczyki (wykonuje się kleidotomię). Usunięcie głowy wiąże się ze znacznymi trudnościami. Głowę usuwa się z jamy macicy ręką. Dla wygody i pewności palec wewnętrznej ręki wkłada się do ust płodu. Jeśli próby usunięcia głowy nie powiodą się, wykonuje się kraniotomię, a następnie ekscerpację i głowę usuwa się narzędziem, najlepiej dwuzębnymi kleszczami.

Po zakończeniu operacji konieczna jest ręczna rewizja ścian macicy, z wcześniejszym usunięciem łożyska, aby zapewnić integralność ścian macicy. Zasada ta jest obowiązkowa dla wszystkich rodzajów operacji niszczących płód.

Przekroczenie obojczyka

Kleidotomię wykonuje się w celu zmniejszenia objętości obręczy barkowej poprzez przecięcie obojczyków. Operację wykonuje się, gdy ze względu na duży rozmiar barków, są one zatrzymane w kanale rodnym, a poród płodu zostaje zawieszony. To powikłanie najczęściej obserwuje się w położeniu gazowym, ale występuje również w położeniu główkowym (dystocja barkowa).

Wskazania: trudności w uwypukleniu barków płodu.

Obwód obręczy barkowej przy jednostronnej kleidotomii zmniejsza się o 2,5-3 cm, przy obustronnej – o 5-6 cm. Asystent ciągnie urodzoną główkę płodu w dół. Operator wkłada dwa palce lewej ręki do pochwy, dotyka przedniego obojczyka, prawą ręką bierze mocne tępo zakończone nożyczki (Phenomenov lub Siebold), sięga nimi do obojczyka i go rozcina. Palcami lewej ręki operator sięga do tylnego obojczyka, który rozcina w ten sam sposób. Operację wykonuje się najczęściej po kraniotomii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Evisceracja i spondylotomia

Wycięcie (usunięcie narządów wewnętrznych z jamy brzusznej lub klatki piersiowej) i spondylotomia (rozcięcie kręgosłupa) są wykonywane w przypadkach, gdy szyja płodu jest niedostępna lub trudno dostępna.

Nie zawsze jest możliwe dotarcie do szyi płodu w zaawansowanym poprzecznym położeniu płodowym. Może być ona położona bardzo wysoko, a dekapigapia staje się niemożliwa. W takim przypadku konieczne jest zmniejszenie objętości ciała płodu poprzez usunięcie narządów brzusznych lub piersiowych i wydobycie płodu w formie złożonej lub podwójnej.

W wyjątkowych przypadkach po evisceracji konieczne jest wykonanie rozwarstwienia kręgosłupa na każdym poziomie - spondylotomii.

Technika działania

• włożenie lewej ręki do pochwy i poszukiwanie miejsca na przebicie ściany ciała (klatki piersiowej lub jamy brzusznej);
• wprowadzenie perforatora pod kontrolą wewnętrznej ręki; 
• perforacja tułowia w przestrzeni międzyżebrowej i stopniowe poszerzanie otworu perforacji. W razie potrzeby rozcina się jedno lub dwa żebra;
• przez otwór utworzony w ciele, zniszczone narządy jamy brzusznej lub klatki piersiowej są stopniowo usuwane za pomocą kleszczy aborcyjnych lub szczypiec. Kręgosłup nacinany jest nożyczkami Fenomenova lub Siebolda. Evisceracja jest również wskazana w przypadkach zrośniętych bliźniąt lub innych widocznych deformacji. W takim przypadku, w zależności od sytuacji, wykonuje się dekapitację dodatkowej głowy, eksceroterapię dodatkowej głowy lub eviscerację dodatkowej jamy piersiowej lub brzusznej itp.

Spondylotomia jest wykonywana za pomocą nożyczek wprowadzonych do otworu perforacyjnego. Integralność kręgosłupa może być również naruszona za pomocą haka dekapitacyjnego, po czym pod kontrolą wzrokową ściana klatki piersiowej (brzucha) jest rozcinana nożyczkami, a końce głowy i stopy płodu są wyciągane jeden po drugim.

Po każdym zabiegu chirurgicznym powodującym uszkodzenie płodu konieczne jest dokładne sprawdzenie integralności kanału rodnego, przeprowadzenie ręcznego badania ścian macicy i sprawdzenie pęcherza moczowego za pomocą cewnika.