Ostra niewydolność naczyniowa u dzieci

Niewydolność naczyniowa to zespół kliniczny, w którym występuje rozbieżność między BCC a objętością łożyska naczyniowego. W tym względzie niewydolność naczyniowa może wystąpić z powodu zmniejszenia BCC (niewydolność naczyniowa hipowolemiczna lub krążeniowa) i z powodu zwiększenia objętości łożyska naczyniowego (niewydolność naczyniowa typu naczyniowego), a także w wyniku połączenia powyższych czynników (niewydolność naczyniowa typu mieszanego).

Ostra niewydolność naczyniowa objawia się różnego rodzaju omdleniami, zapaściami i wstrząsem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Omdlenie u dziecka

Omdlenie (łac. syncope) to nagła, krótkotrwała utrata przytomności spowodowana przemijającym niedokrwieniem mózgu.

Dzieci doświadczają różnych typów omdleń. Różnią się one od siebie czynnikami etiologicznymi i mechanizmami patogenetycznymi. Istnieją jednak podobne zmiany patogenetyczne, z których za główną uważa się nagły atak ostrego niedotlenienia mózgu. Rozwój takiego ataku opiera się na niedopasowaniu funkcjonowania jego układów integracyjnych, co powoduje zaburzenie interakcji mechanizmów psychowegetatywnych, somatycznych i endokrynno-humoralnych, które zapewniają uniwersalne reakcje adaptacyjne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasyfikacja omdleń

• Omdlenie neurogenne:
  • środek rozszerzający naczynia krwionośne (prosty, wazowagalny);
  • psychogenny;
  • zatoka szyjna;
  • ortostatyczny;
  • nocturiczny;
  • kaszlowy;
  • hiperwentylacja;
  • odruch.
• Omdlenie somatogenne (objawowe):
  • kardiogenny;
  • hipoglikemiczny;
  • hipowolemiczny;
  • anemiczny;
  • oddechowy.
• Omdlenie wywołane lekami.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Objawy omdlenia

Objawy kliniczne różnych typów omdleń są podobne.

• Okresy rozwoju omdlenia: stan przedomdleniowy (hipotymia), okres utraty przytomności i stan poomdleniowy (okres rekonwalescencji).
• Stan przedomdleniowy. Jego czas trwania waha się zazwyczaj od kilku sekund do 2 minut. Występują zawroty głowy, nudności, uczucie duszności, ogólny dyskomfort, narastające osłabienie, uczucie niepokoju i strachu, szum lub dzwonienie w uszach, ciemnienie oczu, nieprzyjemne odczucia w sercu i brzuchu, kołatanie serca. Skóra staje się blada, wilgotna i zimna.
• Okres utraty przytomności może trwać od kilku sekund (z łagodnym omdleniem) do kilku minut (z głębokim omdleniem). W tym okresie badanie pacjentów ujawnia ostre zblednięcie skóry, wyraźną hipotonię mięśniową, słabe, rzadkie tętno, płytki oddech, niedociśnienie tętnicze, rozszerzone źrenice ze zmniejszoną reakcją na światło. Możliwe są drgawki kloniczne i toniczne oraz mimowolne oddawanie moczu.
• Okres rekonwalescencji. Dzieci szybko odzyskują przytomność. Po omdleniu przez jakiś czas utrzymują się niepokój, strach, adynamia, osłabienie, duszność, tachykardia.

Pierwsza pomoc w przypadku omdlenia

W przypadku omdlenia należy ułożyć dziecko poziomo, unosząc nogi pod kątem 40-50". Jednocześnie należy rozpiąć kołnierzyk, poluzować pas, zapewnić dostęp świeżego powietrza. Można spryskiwać twarz dziecka zimną wodą, pozwolić mu wdychać opary amoniaku.

W przypadku przedłużającego się omdlenia zaleca się podanie 10% roztworu kofeiny (0,1 ml na rok życia) lub niketamidu (0,1 ml na rok życia) podskórnie. Jeśli utrzymuje się ciężkie niedociśnienie tętnicze, przepisuje się 1% roztwór fenylefryny (0,1 ml na rok życia) dożylnie strumieniem strumieniowym.

W przypadku ciężkiej wagotonii (spadek ciśnienia rozkurczowego do 20-30 mm Hg, spadek częstości tętna o ponad 30% normy wiekowej) przepisuje się 0,1% roztwór atropiny w ilości 0,05-0,1 ml na rok życia.

Jeżeli omdlenie jest spowodowane hipoglikemią, należy podać dożylnie 20% roztwór dekstrozy w objętości 20–40 ml (2 ml/kg); jeżeli przyczyną omdlenia jest hipowolemia, należy zastosować terapię infuzyjną.

W przypadku omdlenia kardiogennego podejmuje się działania mające na celu zwiększenie rzutu serca i wyeliminowanie zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca.

[ 18 ]

Zapaść u dziecka

Zapaść (łac. collapsus - osłabiony, upadły) jest jedną z postaci ostrej niewydolności naczyniowej, spowodowaną gwałtownym spadkiem napięcia naczyniowego i zmniejszeniem BCC. Podczas zapaści następuje spadek ciśnienia tętniczego i żylnego, występuje niedotlenienie mózgu, a funkcje ważnych narządów są tłumione. Patogeneza zapaści opiera się na zwiększeniu objętości łożyska naczyniowego i zmniejszeniu BCC (mieszany typ niewydolności naczyniowej). U dzieci zapaść występuje najczęściej w przypadku ostrych chorób zakaźnych i zatruć egzogennych, ciężkich stanów niedotlenienia i ostrej niewydolności nadnerczy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Objawy załamania

Warianty kliniczne zapaści. W pediatrii powszechnie rozróżnia się zapaść sympatyczno-kotoniczną, wagotoniczną i porażenną.

• Zapaść sympatykotoniczna występuje przy hipowolemii, zwykle związanej z egsykozą lub utratą krwi. W tym przypadku występuje kompensacyjny wzrost aktywności układu współczulno-nadnerczowego, skurcz tętniczek i centralizacja krążenia krwi (hipowolemiczny typ niewydolności naczyniowej). Charakterystyczne są bladość i suchość skóry, a także błon śluzowych, szybka utrata masy ciała, zimne dłonie i stopy, tachykardia; rysy twarzy stają się ostrzejsze. U dzieci ciśnienie skurczowe głównie spada, ciśnienie tętna gwałtownie spada.
• Zapaść wagotoniczna najczęściej występuje przy obrzęku mózgu o podłożu infekcyjno-toksycznym lub innym, któremu towarzyszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego i aktywacja przywspółczulnej części układu nerwowego autonomicznego. To z kolei powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie objętości łożyska naczyniowego (naczyniowy typ niewydolności naczyniowej). Klinicznie zapaść wagotoniczna charakteryzuje się plamistością skóry o szarawo-siniczym odcieniu, akrocyjanozą i bradykardią. Ujawnia się czerwony rozlany dermografizm. Ciśnienie krwi gwałtownie spada, zwłaszcza rozkurczowe, przez co wzrasta ciśnienie tętna.
• Zapaść paraliżowa występuje w wyniku rozwoju kwasicy metabolicznej, nagromadzenia toksycznych metabolitów, amin biogennych, toksyn bakteryjnych, powodujących uszkodzenie receptorów naczyniowych. W tym przypadku u dzieci gwałtownie spada ciśnienie krwi, tętno staje się nitkowate, występuje tachykardia, objawy niedotlenienia mózgu z depresją świadomości. Mogą pojawić się niebiesko-fioletowe plamy na skórze.

Opieka doraźna w przypadku załamania

Dziecko należy umieścić w pozycji poziomej z uniesionymi nogami, zapewnić swobodny przepływ powietrza i dopływ świeżego powietrza. Jednocześnie należy ogrzać dziecko termoforami i gorącą herbatą.

Wiodącą rolę w leczeniu zapaści odgrywa terapia infuzyjno-transfuzyjna, za pomocą której osiąga się korespondencję między BCC a objętością łożyska naczyniowego. W przypadku krwawienia przetacza się masę krwinek czerwonych, w przypadku odwodnienia - wlew krystaloidów (0,9% roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera, disol, 5% i 10% roztwór dekstrozy itp.), koloidalnych substytutów osocza (najczęściej pochodne dekstranu). Ponadto można wykonać transfuzję osocza, 5% i 10% roztwór albuminy.

Leczenie w zależności od wariantu klinicznego zapaści

• Zapaść sympatykotoniczna. Na tle terapii infuzyjnej przepisuje się leki łagodzące skurcz tętniczek przedwłośniczkowych (blokery zwojowe, papaweryna, bendazol, drotaweryna), które podaje się domięśniowo. Wraz z przywróceniem BCC następuje normalizacja centralnego ciśnienia żylnego, zwiększa się rzut serca, wzrasta ciśnienie krwi i znacznie zwiększa się ilość wydalanego moczu. Jeśli utrzymuje się skąpomocz, można pomyśleć o dodaniu niewydolności nerek.
• Zapaść wagotoniczna i porażenna. Główną uwagę zwraca się na przywrócenie objętości krwi krążącej. Do infuzji w celu utrzymania objętości krwi krążącej można stosować reopolyglucynę (10 ml/kg na godzinę), 0,9% roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera i 5-10% roztwór dekstrozy (10 ml/kg na godzinę) lub hydroksyetyloskrobię. Ta ostatnia jest przepisywana wyłącznie dzieciom powyżej 10 roku życia, ponieważ może powodować reakcje anafilaktyczne. W przypadku ciężkiej zapaści można zwiększyć szybkość podawania płynów zastępujących osocze. W takim przypadku wskazane jest podanie początkowej dawki wstrząsowej krystaloidów w tempie 10 ml/kg w ciągu 10 minut, jak we wstrząsie, i przeprowadzenie dożylnego wlewu w tempie 1 ml/kg x min) do momentu ustabilizowania się funkcji narządów życiowych. Jednocześnie prednizolon do 5 mg/kg, hydrokortyzon do 10-20 mg/kg podaje się dożylnie, szczególnie w przypadku zatrucia zakaźnego, ponieważ hydrokortyzon może mieć bezpośrednie działanie antytoksyczne poprzez wiązanie toksyn. Ponadto deksametazon można stosować w dawce 0,2-0,5 mg/kg. Jeśli niedociśnienie tętnicze utrzymuje się podczas terapii infuzyjnej, wskazane jest podanie 1% roztworu fenylefryny w dawce 0,5-1 mcg/kg x min dożylnie, 0,2% roztworu noradrenaliny w dawce 0,5-1 mcg/kg x min do żyły centralnej pod kontrolą ciśnienia tętniczego. W mniej ciężkich przypadkach fenylefrynę można podawać podskórnie, a jeśli nie ma Infusomatu, można ją podawać w postaci 1% roztworu dożylnie przez kroplówkę (0,1 ml na rok życia w 50 ml 5% roztworu dekstrozy) z szybkością 10-30 kropli na minutę pod kontrolą ciśnienia tętniczego. Noradrenalina jest zalecana do stosowania w leczeniu wstrząsu septycznego. Jednak ze względu na silne zwężenie naczyń jej stosowanie jest znacznie ograniczone, ponieważ działania niepożądane leczenia mogą obejmować gangrenę kończyny, martwicę i owrzodzenie dużych obszarów tkanki, gdy jej roztwór dostanie się do tłuszczu podskórnego. Podawany w małych dawkach (mniej niż 2 mcg/min) lek ma działanie kardiostymulujące poprzez aktywację receptorów beta-adrenergicznych. Dodanie małych dawek dopaminy (1 mcg/kg na minutę) pomaga zmniejszyć zwężenie naczyń i utrzymać przepływ krwi przez nerki na tle podawania noradrenaliny. W leczeniu omdlenia dopaminę można stosować w dawkach pobudzających serce (8–10 μg/kg na minutę) lub zwężających naczynia krwionośne (12–15 μg/kg na minutę).