Ostra niewydolność serca u dzieci

Ostra zastoinowa niewydolność serca u dzieci jest zespołem klinicznym charakteryzującym się nagłym upośledzeniem układowego przepływu krwi w wyniku zmniejszonej kurczliwości mięśnia sercowego.

Ostrej niewydolności serca u dzieci mogą występować jako powikłanie zakaźnych i toksyczne i alergiczne choroby, ostrego zatrucia egzogennego, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, jak również szybkiej dekompensacji przewlekłej niewydolności krążenia, zwykle w dzieci wrodzonych i nabytych wad serca, kardiomiopatie, nadciśnienie. W związku z tym, ostra niewydolność serca może nastąpić w przypadku dzieci bez niewydolności serca i dzieci z takim (ostrej niewyrównanej niewydolności serca).

W ostrej niewydolności serca serce dziecka nie zapewnia dopływu krwi do organizmu. Rozwija się w wyniku zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu, które zakłócają funkcję pompowania serca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co powoduje ostrą niewydolność serca u dzieci?

• uszkodzenie mięśnia sercowego;
• przeciążenie według objętości i / lub ciśnienia;
• zakłócenia ciepłego rytmu.

Układ współczulkowo-nadnerczowy, mechanizm Frank-Starling, układ renina-angiotensyna-aldosteron odgrywają wiodącą rolę w dostarczaniu adaptacyjno-kompensacyjnych reakcji serca.

Jak rozwija się ostra niewydolność serca u dzieci?

U dzieci w pierwszych 3 latach życia przyczyną ostrej niewydolności serca mogą być: wrodzona choroba serca, ostre choroby zakaźne, przejawiające się toksycznym lub wirusowym uszkodzeniem mięśnia sercowego, zaburzeniami elektrolitowymi. U starszych dzieci OCH zwykle obserwuje się na tle zakaźnego alergicznego zapalenia serca, nabytych wad serca, zatrucia. Klasyczny obraz OOS powstaje w wyniku zapalenia płuc. Istnieją 3 etapy ostrej niewydolności serca:

1. Stadium charakteryzuje się zmniejszeniem minimalnej objętości krwi, umiarkowaną hiperwolemią, dusznością, tachykardią, objawami stagnacji krwi w małym lub dużym krągu krążenia krwi. Stosunek BH i HR wzrasta do 1: 3-1: 4. Wątroba jest powiększona, w płucach słychać małe wilgotne i suche grzechotki, dźwięki serca są stłumione, jego granice rosną.
2. etapowi, oprócz cech wymienionych powyżej, towarzyszy wyraźna skąpomocz, pozorny obrzęk obwodowy, objawy obrzęku płuc. BH / HR = 1: 4-1: 5. Zwiększa CVP, pulsuje żyły szyjne, pojawiają się obrzęki twarzy, akrocyjanoza, zwiększa się wątroba, wilgotny świszczący oddech w płucach.
3. Krok - OCH fazie niskiego wyjściowego z rozwojem na tle niedociśnienie tętnicze i obrzęk płuc (lub), obrzęk obwodowy połączeniu z ciężkim hipowolemii wewnątrznaczyniowego (zmniejszenie CBV). Charakterystyczne obniżenie ciśnienia krwi i zwiększenie CVP. Jasne oliguria.

Zgodnie z mechanizmem patogenetycznym rozróżnia się dynamiczne energetycznie i hemodynamiczne formy OCH. W pierwszym przypadku, ostra niewydolność serca leży w mięśniu sercowym metabolizm depresji w drugim - serca w wyniku hamowania jego pracy ciągłej do pokonania wysokiego oporu naczyniowego (na przykład, stenozy lub usta prawej komory).

Patogenetyczne formy ostrej niewydolności serca

• Energetyczno-dynamiczna forma powstaje w wyniku pierwotnych zaburzeń procesów metabolicznych i energetycznych w mięśniu sercowym (niewydolność mięśnia sercowego lub postać asteniczna, według AL Myasnikov).
• Forma hemodynamiczna. Ostra niewydolność serca u dzieci wynika z przeciążenia i wtórnych zaburzeń metabolicznych na tle przerostu (niewydolności mięśnia sercowego lub nadciśnienia, według AL Myasnikov).

Oceniając ostrą niewydolność serca, zaleca się wyizolowanie jej klinicznych wariantów.

Kliniczne warianty ostrej niewydolności serca:

• lewa komora;
• prawa komora;
• ogółem.

Hemodynamiczne warianty ostrej niewydolności serca:

• skurczowe:
• rozkurczowy;
• mieszane.

Stopnie niewydolności: I, II. III i IV.

Objawy ostrej niewydolności serca u dzieci

Główne objawy kliniczne, zastoinowej niewydolności serca, duszność, tachykardia, zwiększenie granic serca wskutek ekspansji jamach serca lub przerostu mięśnia sercowego, do powiększenia wątroby, zwłaszcza lewym płacie, obrzęk obwodowy, wzrost ośrodkowe ciśnienie żylne. Zgodnie z danymi EchoCG, wykrywane jest zmniejszenie frakcji wyrzutowej, zgodnie z danymi z radiogramów klatki piersiowej - stagnacji w płucach.

Ostra niewydolność lewej komory

Klinicznie objawiające się objawy astmy mięśnia sercowego (śródmiąższowego stadium OLZHN) i obrzęk płuc (stadium wyrostka zębodołowego OLZHN). Początek astmy serca zaczyna się nagle, częściej we wczesnych godzinach porannych. Podczas ataku dziecko jest niespokojne, skarży się na brak powietrza, ucisk w klatce piersiowej, lęk przed śmiercią. Występuje częsty, bolesny kaszel z przypisywaniem rzadkiej plwociny, skrócenie oddechu dla typu mieszanego. Zazwyczaj pozycja ortopedia. Podczas osłuchiwania słuchają ciężkiego oddechu z przedłużonym wydechem. Nie można wysłuchać mokrych świszczących oddechów na początku lub wykryć niewielką ilość małych bąbelków w dolnych partiach płuc.

Obrzęk płuc objawia się ciężką dusznością, wdechową lub mieszaną. Oddech głośny, bulgotanie: kaszel wilgotny, z przydziałem pienistej plwociny, zwykle zabarwionej na różowo. Występują objawy ostrej hipoksji (bladość, akrocyjanoza), pobudzenie, lęk przed śmiercią, często przytomność jest zerwana.

[7], [8], [9], [10], [11]

Ostra niewydolność prawej komory

Ostra niewydolność prawej komory jest wynikiem ostrego przeciążenia prawego serca. Występuje, gdy choroba zakrzepowo-zatorowa pnia tętnicy płucnej i jej oddziałów, wrodzona choroba serca (zwężenie tętnic płucnych, a anomalia Ebsteina i wsp.), Ciężki napad astmy i innych.

Rozwija się nagle: natychmiast pojawia się uczucie uduszenia, ucisk za mostkiem, ból w okolicy serca, ostra słabość. Sinica wzrasta gwałtownie, że skóra jest pokryta zimnym potem, istnieje coraz więcej oznak lub zwiększyć ośrodkowe ciśnienie żylne i zatory w krążeniu: żyły obrzęk szyi, gwałtownie wzrasta wątrobę, która staje się bolesne. Puls słabego wypełnienia jest znacznie szybszy. Ciśnienie krwi jest zmniejszone. Możliwy obrzęk w dolnej części ciała (z długą poziomą pozycją - z tyłu lub boku). Klinicznie, od przewlekłej niewydolności prawej komory, charakteryzuje się intensywnym bólem w wątrobie, który jest zwiększany przez palpację. Określaniu właściwości i rozstrzeń prawej przeciążenia serca (powiększenie serca graniczy prawo, szmer skurczowy nad procesu mieczykowatego i protodiastolic rytmu Gallop nacisk II tonowego tętnicy płucnej i związanych z nim zmian w EKG). Zmniejszenie ciśnienia napełniania lewej komory z powodu niewydolności prawej komory może prowadzić do zmniejszenia minimalnej objętości lewej komory i rozwoju niedociśnienia tętniczego. Aż do zdjęcia wstrząsu kardiogennego.

[12], [13], [14]

Całkowita ostra niewydolność serca u dzieci

Występuje głównie u małych dzieci. Charakteryzuje się objawami zastoju w krążeniu płucnym i systemowym (duszność, tachykardia, wzrost wątroby, rozdęcie żył szyjnych, rzężenia krepitiruyuschie drobno i płuc, obrzęk obwodowy), serce brzmi przytłumiony, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Wstrząs kardiogenny

U dzieci występuje z szybkim wzrostem niewydolności lewej komory. Na tle zagrażające życiu arytmie, zniszczenie zastawek serca, tamponada serca, zatorowość płucna, ostre zapalenie mięśnia sercowego, ostre niedożywienie lub zawał mięśnia sercowego. Jednocześnie pojemność minutowa serca i BCC zmniejszają się gwałtownie wraz ze spadkiem ciśnienia tętniczego i tętna. Szczotki i stopy są zimne, wzór skóry "marmur", "biała plama" po naciśnięciu na łożysko paznokcia lub środek dłoni znika powoli. Ponadto, z reguły występuje skąpomocz, świadomość jest zerwana, zmniejsza się wartość CVP.

[15], [16], [17], [18], [19],

Leczenie ostrej niewydolności serca u dzieci

Leczenie ostrej niewydolności serca u dzieci odbywa się z uwzględnieniem danych klinicznych i laboratoryjnych, wyników dodatkowych metod badawczych. Jednocześnie bardzo ważne jest określenie formy, wariantu i stopnia jego nasilenia, co pozwoli na najlepszy sposób realizacji działań terapeutycznych.

W ciężkiej ostrej niewydolności serca bardzo ważne jest, aby zapewnić dziecku pozycję podwyższoną, aby zapewnić spokój. Posiłki nie powinny być obfite. Konieczne jest ograniczenie spożycia soli kuchennej, płynnych, ostrych i smażonych potraw, żywności promującej wzdęcia, a także stymulujących napojów (mocna herbata, kawa). Niemowlęciu najlepiej służyć z mlekiem matki. W niektórych przypadkach z ciężką niewydolnością serca zaleca się żywienie pozajelitowe lub badanie sondujące.

Podstawowe zasady leczenia ostrej niewydolności serca u dzieci jest użycie glikozydów nasercowych (digoksyny często do podawania pozajelitowo), leki moczopędne (zazwyczaj w dawce LASIX 0,5-1,0mg / kg), dla odprowadzania krążeniu płucnym, leki kardiotroficheskih (preparatów potasu) i fundusze poprawiające przepływ krwi obwodowej i wieńcowej (komplamin, trental, agapurin, itp.). Kolejność ich użycia zależy od etapu DOS. Tak więc, w pierwszym etapie skupiamy się na poprawie mikrokrążenia, terapii kardiotroficznej, w tym na aeroterapii. W etapie II, leczenie rozpoczyna się od tlenu, diuretyki, preparaty poprawiające trofizmu sercowego; następnie nałóż glikozydy w umiarkowanie szybkim tempie nasycenia (24 do 36 godzin). W etapie III Terapia OCH często zaczyna się od wprowadzenia tonizujące serce (na przykład, Korotrop w dawce 3-5 mg / kg na minutę), docelowy glikozydów nasercowych, leków moczopędnych, kardiotroficheskih środków i dopiero po stabilizacji hemodynamiczną połączony mikrotsirkulyanty.

W przypadku dominacji astmy serca (przeciążenie lewego serca) należy zapewnić następujące środki:

• obwód głowy i górnej obręczy barkowej dziecka dają podniesioną pozycję w łóżku;
• wdychanie tlenu w stężeniu 30-40%, podawanym przez maskę twarzową lub cewnik nosowy;
• podawanie diuretyki: Lasix w dawce 2-3 mg / kg, doustnie, domięśniowo lub dożylnie, i (lub) veroshpiron (Aldactone) w dawce 2,5-5,0 mg / kg ciężaru ciała w 2-3 dawkach podzielonych pod kontrolą diurezy;
• przedstawia przyporządkowanie częstoskurczu glikozydów nasercowych - strophanthin (w dawce od 0,007-0,01 mg / kg) lub Korglikon (0,01 mg / kg) lub ich wielokrotnym podawaniu co 6-8 godziny do uzyskania efektu, a następnie za pomocą tej samej dawce 12 godziny po podaniu dawek digoksyny wysycenie (0,03-0,05 mg / kg) w dniach 4-6 przyjęcia dożylnie 6-8 godzin, a następnie dawki podtrzymującej (dawka nasycająca 75) podzielono na 2 części, podawane co 12 godzin. Proponowany jest również wariant przyspieszonego dawkowania digoksyny: 1/2 dawki dożylnie naraz, następnie 1/2 dawki po 6 godzinach; po 8-12 godzinach pacjent przenosi się na dawki podtrzymujące: 1/2 dawki nasycenia w 2 dawkach po 12 godzinach.
• Terapia kardiotroficzna: panangin, asparkam lub inne leki zawierające potas i magnez w dawkach wieku.

Podczas manifestowania się pęcherzyków płucnych dodaje się następujące leczenie:

• Wdychanie 30% roztworu alkoholu przez 20 minut w celu zmniejszenia tworzenia się plwociny; 2-ml ml 10% roztworu antyfensilanu u dzieci w wieku powyżej 3 lat;
• Terapia tlenu 40-60% 02, oraz ewentualnie z oczyszczania dróg zasysania wentylatora (bardzo dokładnie z uwagi na możliwość odruchu zatrzymania serca), tryb PEEP może upośledzać parametry hemodynamiczne;
• możliwe jest przepisanie łagodnego obrzęku blokerów zwojowych (pentamina) w złożonej terapii, ze znanym nadciśnieniem naczyń płucnych i podwyższonym poziomem CVP, AD;
• prednizolon podawany dożylnie w dawce 1-2 mg / kg lub 3-5 mg / kg mc., zwłaszcza w związku z rozwojem OCH przeciw zakaźnemu alergicznemu zapaleniu serca; przebieg leczenia - 10-14 dni z stopniowym anulowaniem;
• wprowadzenie leków przeciwbólowych (promedol) i środków uspokajających.

Pomoc w nagłych wypadkach w przypadku ostrej niewydolności lewej komory

Gdy istnieją dowody astmy serca i płuc, obrzęk dziecka nadania wzniesieniu opuszczonych nóg, zapewnić drożność dróg oddechowych, wdychanie przeprowadzić tlen przepuszcza się przez 30% etanolu w ciągu 15-20 minut, na przemian go 15 minut inhalacji zwilżoną tlenu.

Dzieci w każdym wieku należy przepisać furosemidem w dawce 1-3 mg / kg dożylnie w bolusie, maksymalnej dawki 6 mg / kg. W celu zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego dożylnie podawane leki rozszerzające naczynia i veno- (obliczenie nitrogliceryny 0,1-0,7 ug / kghmin nitroprusydek sodu) w dawce 0,5-1 mg / kghmin).

Kontynuując oznaki obrzęku płuc ustabilizowania parametrów hemodynamicznych może oznaczać wzrost przenikalności przez błonę, narzuca konieczność dodawania do złożonego terapia kortykosteroidami (obliczanie hydrokortyzon 2,5-5 mg / kghsut), prednizolon - 2-3 mg / kghsut) dożylnie lub domięśniowo). Aby zmniejszyć nadpobudliwość dróg oddechowych centrum dzieci powyżej 2 lat przedstawiono wprowadzenie 1% roztworu morfiny (0,05-0,1 mg / kg) lub roztwór 1%, w celu zwiększenia tolerancji na niedotlenienie podawano dożylnie 20% roztwór hydroksymaślan sodu przez 50- 70 mg / kg. W obecności oskrzeli i celowe bradikadii dożylnie roztwór 2,4% aminofiliny, w dawce 3-7 mg / kg 10-15 ml 20% roztworu dekstrozy. Aminofilina jest przeciwwskazana do niewydolności wieńcowej i niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego.

Nowoczesne metody leczenia zostały zminimalizowane znaczenie nakładania żylnej opaski na kończyny, ale jeśli posiadają odpowiednie farmakoterapia nie jest możliwe, to sposób hemodynamicznej rozładunku nie tylko może, ale powinien być stosowany, zwłaszcza z szybko postępującym obrzękiem płuc. Opaski są nakładane na 2-3 kończyny (górna trzecia część barku lub ud) przez 15-20 minut, z powtórzeniem procedury po 20-30 minutach. Niezbędnym warunkiem w tym przypadku jest zachowanie tętna na tętnicy dystalnej do opaski zaciskowej.

[20], [21], [22], [23], [24]

Hipotetyczny wariant ostrej niewydolności lewej komory

Aby zwiększyć kurczliwość mięśnia sercowego, stosuje się szybko działające leki o krótkim okresie półtrwania (sympatykomimetyki). Spośród nich najczęściej stosuje się dobutaminę [2-5 μg / kghmin]] i dopaminę [3-10 μg / kghmin]. W przypadku niewyrównanej niewydolności serca przepisywane są glikozydy nasercowe (strophanthin w dawce 0,01 mg / kg lub digoksyna w dawce 0,025 mg / kg dożylnie powoli lub kroplówka). Stosowanie glikozydów nasercowych jest najbardziej uzasadnione u dzieci z tahisystoliczną formą migotania lub trzepotania przedsionków.

Hiperkinetyczny wariant ostrej niewydolności lewej komory

Na tle normalnym lub podwyższonym ciśnieniem krwi wchodzi ganglioplegic (bromek azametoniya w dawce 2-3 mg / kg, heksametoniowy - 1,2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). Przyczyniają się do redystrybucji krwi z małego kręgu do dużego ("bloodless bloodletting"). Podaje się dożylnie kroplówkę pod kontrolą ciśnienia krwi, która nie powinna spaść o więcej niż 20-25%. Ponadto, ta wersja pokazuje powołanie 0,25% roztworu droperidolu (0,1-0,25 mg / kg) dożylnie, a także nitrogliceryny, nitroprusydku sodu.

Pomoc w nagłych wypadkach w przypadku ostrej niewydolności serca i całkowitej niewydolności serca

Przede wszystkim należy wyeliminować przyczyny, które powodują niewydolność serca, aby rozpocząć terapię tlenową.

Aby zwiększyć kurczliwość mięśnia sercowego, wyznaczyć sympatykomimetyki (dopaminy, dobutaminy). Do tej pory stosowanie glikozydów nasercowych [digoksyna jest przepisana w hemodynamicznej postaci niewydolności serca w dawce nasycenia 0,03-0,05 mgDgsut)]. Dawka podtrzymująca wynosi 20% dawki nasycenia. W stanach niedotlenienia, kwasicy i hiperkapnii nie należy przepisywać glikozydów nasercowych. Nie należy ich również stosować przy przeciążeniu objętościowym i rozkurczowej niewydolności serca.

Powołanie środków rozszerzających naczynia zależy od patogenetycznych mechanizmów zaburzeń hemodynamicznych. Aby zmniejszyć obciążenie wstępne, wskazane jest wyznaczenie rozszerzaczy żylnych (nitrogliceryna) w celu zmniejszenia obciążenia następczego - tętniczego (hydralazyna, nitroprusydek sodu).

W złożonej terapii tych opcji niewydolności serca należy uwzględnić leki kardiotroficzne, a leki moczopędne (furosemid) przepisać w przypadku zespołu obrzęku.

[25], [26], [27], [28], [29]

Opieka pogotowia na wstrząs kardiogenny

Dziecko z wstrząsu kardiogennego musi znajdować się w pozycji horyzontalnej, z podniesionymi nogi pod kątem 15-20 °. W celu zwiększenia i poprawy terapii infuzyjnej bcc powinno być ciśnienie krwi. Zwykle stosuje się do tego celu reopoligljukin w dawkach 5-8 ml / kg 10% roztworu glukozy i 0,9% chlorkiem sodu w dawce 50 ml / kg w stosunku 2 do 1 z kokarboksilaey dodanie 7,5% roztworu chlorku potasowego w dawce 2 mmol / kg masy ciała, 10% roztwór dekstrozy.

Przez utrzymanie niskiego ciśnienia krwi i przepisać glyukokoritkosteroidy sympatykomimetyki (dopamina, dobutamina). We wstrząsie z umiarkowanego nadciśnienia tętniczego bardziej korzystnie dobutaminą w niedociśnienie tętnicze - dopaminy. Gdy są one używane jednocześnie osiągnąć bardziej wyraźny wzrost ciśnienia krwi. Wraz ze wzrostem niedociśnienie tętnicze dopaminy, najlepiej w połączeniu z norepinefryny, które przede wszystkim wywiera działanie alfa adrenostimuliruyuschee powoduje zwężenie tętnic i żył obwodowych (wieńcowych i tętnic mózgowych rozszerzać). Noradrenalina, ułatwiając centralizacji krążenia krwi, zwiększa obciążenie mięśnia sercowego degraduje przepływu krwi przez nerki, sprzyja rozwojowi kwasicy metabolicznej. W związku z tym, gdy stosuje się w celu zwiększenia ciśnienia krwi powinny tylko do dolnej granicy normy.

U dzieci z zespołem „rozkurczu defect” kształtuje się na tle wyraźne tachykardia, leki podawać magnezu (asparaginianu magnezu i potasu w dawce 0,2-0,4 ml / kg dożylnie).

Aby zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen i zapewnić działanie uspokajające, zaleca się stosowanie dożylnie GABA (w postaci 20% roztworu 70-100 mg / kg), droperidolu (0,25 mg / kg).

[30], [31], [32], [33], [34], [35]