Ostra niewydolność serca u dzieci

Ostra niewydolność serca u dzieci to zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym zaburzeniem przepływu krwi w całym układzie, wynikającym ze zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego.

Ostra niewydolność serca u dzieci może wystąpić jako powikłanie chorób infekcyjno-toksycznych i alergicznych, ostrego zatrucia egzogennego, zapalenia mięśnia sercowego, arytmii serca, a także przy szybkiej dekompensacji przewlekłej niewydolności serca, zwykle u dzieci z wrodzonymi i nabytymi wadami serca, kardiomiopatią, nadciśnieniem tętniczym. W konsekwencji ostra niewydolność serca może wystąpić u dzieci bez przewlekłej niewydolności serca i u dzieci z nią (ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności serca).

W ostrej niewydolności serca serce dziecka nie zaspokaja zapotrzebowania organizmu na krew. Rozwija się ona w wyniku zmniejszonej kurczliwości mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu, które uniemożliwiają sercu wykonywanie funkcji pompowania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jakie są przyczyny ostrej niewydolności serca u dzieci?

• uszkodzenie mięśnia sercowego;
• przeciążenie objętościowe i/lub ciśnieniowe;
• zaburzenia rytmu serca.

Wiodącą rolę w zapewnieniu adaptacyjno-kompensacyjnych reakcji serca odgrywa układ sympatyczno-nadnerczowy, mechanizm Franka-Starlinga oraz układ renina-angiotensyna-aldosteron.

Jak rozwija się ostra niewydolność serca u dzieci?

U dzieci poniżej 3 roku życia ostra niewydolność serca może być spowodowana: wrodzoną wadą serca, ostrymi chorobami zakaźnymi objawiającymi się toksycznym lub wirusowym uszkodzeniem mięśnia sercowego, zaburzeniami elektrolitowymi. U starszych dzieci AHF obserwuje się zwykle na tle infekcyjno-alergicznego zapalenia serca, nabytych wad serca, zatrucia. Klasyczny obraz AHF tworzy się z zapaleniem płuc. Wyróżnia się 3 stadia ostrej niewydolności serca:

1. Stadium to charakteryzuje się zmniejszeniem objętości minutowej krwi, umiarkowaną hiperwolemią, dusznością, tachykardią, objawami zastoju krwi w krążeniu płucnym lub ogólnoustrojowym. Stosunek częstości oddechów do częstości akcji serca wzrasta do 1:3-1:4. Wątroba powiększa się, w płucach słychać drobne świsty mokre i suche, tony serca są stłumione, jego granice się rozszerzają.
2. stadium, oprócz wyżej wymienionych objawów, towarzyszy wyraźna skąpomocz, wyraźny obrzęk obwodowy, objawy obrzęku płuc. RR/HR = 1:4-1:5. CVP wzrasta, tętnią żyły szyjne, pojawia się obrzęk twarzy i akrocyjanoza, wątroba się powiększa, w płucach pojawiają się wilgotne rzężenia.
3. stadium - faza hiposystoliczna ostrej niewydolności serca z rozwojem niedociśnienia tętniczego na tle obrzęku płuc i (lub) obrzęku obwodowego w połączeniu z ciężką hipowolemią wewnątrznaczyniową (zmniejszeniem objętości krwi krążącej). Charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi i wzrostem centralnego ciśnienia żylnego. Wyraźna oliguria.

Zgodnie z mechanizmem patogenetycznym wyróżnia się postać energo-dynamiczną i hemodynamiczną AHF. W pierwszym przypadku podstawą ostrej niewydolności serca jest depresja metabolizmu w mięśniu sercowym, w drugim – supresja serca z powodu jego długotrwałej pracy w celu pokonania wysokiego oporu naczyniowego (na przykład przy zwężeniu aorty lub ujścia prawej komory).

Patogenetyczne formy ostrej niewydolności serca

• Postać energetyczno-dynamiczna powstaje w wyniku pierwotnych zaburzeń procesów metabolicznych i energetycznych w mięśniu sercowym (niewydolność mięśnia sercowego wskutek uszkodzenia, postać asteniczna według A. L. Myasnikowa).
• Postać hemodynamiczna. Ostra niewydolność serca u dzieci jest spowodowana przeciążeniem i wtórnymi zaburzeniami metabolicznymi na tle przerostu (niewydolność mięśnia sercowego z powodu przeciążenia, lub postać nadciśnieniowa, według AL Myasnikova).

Oceniając ostrą niewydolność serca, wskazane jest rozróżnienie jej odmian klinicznych.

Warianty kliniczne ostrej niewydolności serca:

• lewa komora;
• prawa komora;
• całkowity.

Warianty hemodynamiczne ostrej niewydolności serca:

• skurczowy:
• rozkurczowy;
• mieszany.

Stopnie niewydolności: I, II, III i IV.

Objawy ostrej niewydolności serca u dzieci

Główne objawy kliniczne ostrej niewydolności serca to: duszność, tachykardia, rozszerzenie granic serca z powodu rozszerzenia jam serca lub przerostu mięśnia sercowego, powiększenie wątroby, zwłaszcza lewego płata, obrzęk obwodowy i zwiększone centralne ciśnienie żylne. Dane z echokardiografii wykazują spadek frakcji wyrzutowej, a dane z prześwietlenia klatki piersiowej ujawniają przekrwienie płuc.

Ostra niewydolność lewej komory

Klinicznie objawia się objawami astmy sercowej (śródmiąższowe stadium obrzęku płuc) i obrzęku płuc (pęcherzykowe stadium obrzęku płuc). Atak astmy sercowej zaczyna się nagle, często wczesnym rankiem. Podczas ataku dziecko jest niespokojne, skarży się na duszność, ucisk w klatce piersiowej, lęk przed śmiercią. Występuje częsty, bolesny kaszel z odkrztuszaniem skąpej, lekkiej plwociny, duszność o charakterze mieszanym. Typowa jest ortopnea. Podczas osłuchiwania słychać szorstki oddech z przedłużonym wydechem. Wilgotne rzężenia mogą być początkowo niesłyszalne lub stwierdza się skąpą ilość drobnopęcherzykowych rzężeń nad dolnymi partiami płuc.

Obrzęk płuc objawia się ciężką dusznością wdechową lub mieszaną. Oddech jest głośny, bulgoczący: kaszel jest mokry, z wydzielaniem pienistej plwociny, zwykle w kolorze różowym. Objawy ostrego niedotlenienia (bladość, akrocyjanoza), pobudzenie, lęk przed śmiercią, często upośledzona jest świadomość.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ostra niewydolność prawej komory

Ostra niewydolność prawej komory jest wynikiem gwałtownego przeciążenia prawych odcinków serca. Występuje przy zatorach pnia tętnicy płucnej i jej odgałęzień, wrodzonych wadach serca (zwężenie tętnicy płucnej, anomalia Ebsteina itp.), ciężkim ataku astmy oskrzelowej itp.

Rozwija się nagle: pojawia się uczucie duszności, ucisk za mostkiem, ból w okolicy serca i natychmiast pojawia się silne osłabienie. Sinica szybko się nasila, skóra pokrywa się zimnym potem, pojawiają się lub nasilają objawy zwiększonego ciśnienia żylnego ośrodkowego i przekrwienia krążenia systemowego: puchną żyły szyjne, wątroba szybko się powiększa i staje się bolesna. Tętno jest słabe i staje się znacznie częstsze. Ciśnienie krwi spada. Obrzęki mogą pojawić się w dolnych partiach ciała (przy przedłużonym ułożeniu poziomym - na plecach lub na boku). Klinicznie różni się od przewlekłej niewydolności prawej komory intensywnym bólem w okolicy wątroby, który nasila się przy palpacji. Określa się objawy rozszerzenia i przeciążenia prawej części serca (poszerzenie granic serca w prawo, szmer skurczowy nad wyrostkiem mieczykowatym i rytm galopowy protorozkurczowy, zaostrzenie drugiego tonu na tętnicy płucnej i odpowiadające temu zmiany w EKG). Spadek ciśnienia napełniania lewej komory spowodowany niewydolnością prawej komory może prowadzić do spadku objętości minutowej lewej komory i rozwoju niedociśnienia tętniczego, aż do obrazu wstrząsu kardiogennego.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Całkowita ostra niewydolność serca u dzieci

Występuje głównie u małych dzieci. Charakteryzuje się objawami zastoju w dużym i małym kręgu krążenia krwi (duszność, tachykardia, powiększenie wątroby, obrzęk żył szyjnych, drobne bulgotanie i trzeszczenie w płucach, obrzęk obwodowy), stłumionymi tonami serca i obniżonym ciśnieniem tętniczym.

Wstrząs kardiogenny

U dzieci występuje z gwałtownym wzrostem niewydolności lewej komory. na tle zagrażających życiu arytmii, zniszczenia zastawek serca, tamponady serca, zatorowości płucnej, ostrego zapalenia mięśnia sercowego, ostrej dystrofii lub zawału mięśnia sercowego. W tym przypadku rzut serca i BCC gwałtownie spadają wraz ze spadkiem ciśnienia tętniczego i tętna. Dłonie i stopy są zimne, wzór skóry jest „marmurkowy”, „biała plama” przy naciskaniu na łożysko paznokcia lub środek dłoni powoli znika. Ponadto z reguły występuje skąpomocz, upośledzona jest świadomość, obniżone jest CVP.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie ostrej niewydolności serca u dzieci

Leczenie ostrej niewydolności serca u dzieci przeprowadza się biorąc pod uwagę dane kliniczne i laboratoryjne, wyniki dodatkowych metod badawczych. Bardzo ważne jest określenie jej postaci, wariantu i stopnia nasilenia, co pozwoli na jak najlepszą realizację działań terapeutycznych.

W przypadku ciężkiej ostrej niewydolności serca bardzo ważne jest uniesienie dziecka i zapewnienie mu odpoczynku. Pożywienie nie powinno być obfite. Należy ograniczyć spożycie soli kuchennej, płynów, potraw pikantnych i smażonych, produktów powodujących wzdęcia, a także napojów pobudzających (mocna herbata, kawa). Niemowlętom najlepiej podawać odciągnięty pokarm z piersi. W niektórych przypadkach ciężkiej niewydolności serca wskazane jest prowadzenie żywienia pozajelitowego lub żywienia przez sondę.

Główne zasady leczenia ostrej niewydolności serca u dzieci to stosowanie glikozydów nasercowych (najczęściej digoksyny do podawania pozajelitowego), leków moczopędnych (najczęściej lasixu w dawce 0,5-1,0 mg/kg) w celu odciążenia krążenia płucnego, leków kardiotropowych (preparatów potasowych) oraz leków poprawiających przepływ wieńcowy i obwodowy (komplaminy, trentalu, agapuryny itp.). Kolejność ich stosowania zależy od stopnia zaawansowania AHF. Tak więc w stadium I główną uwagę zwraca się na poprawę mikrokrążenia, terapię kardiotropową, w tym aeroterapię. W stadium II leczenie rozpoczyna się od tlenoterapii, leków moczopędnych, leków poprawiających trofikę mięśnia sercowego; następnie stosuje się glikozydy w umiarkowanie szybkim tempie saturacji (w ciągu 24-36 godzin). W III stadium ostrej niewydolności serca leczenie rozpoczyna się często od podania leków kardiotonicznych (np. dobutrexu w dawce 3-5 μg/kg na minutę), podawania glikozydów nasercowych, leków moczopędnych, leków kardiotropowych, a dopiero po ustabilizowaniu się hemodynamicznym podłącza się mikrokrążenie.

W przypadku stwierdzenia w klinice występowania astmy sercowej (przeciążenie lewej komory serca) należy podjąć następujące działania:

• głowa dziecka i górna część pasa barkowego znajdują się w łóżeczku w podwyższonym położeniu;
• wdychanie tlenu o stężeniu 30-40%, podawanego przez maskę twarzową lub cewnik nosowy;
• podawanie leków moczopędnych: lasix w dawce 2-3 mg/kg doustnie, domięśniowo lub dożylnie i (lub) veroshpiron (aldactone) w dawce 2,5-5,0 mg/kg doustnie w 2-3 dawkach pod kontrolą diurezy;
• W przypadku tachykardii wskazane są glikozydy nasercowe - strofantyna (w dawce 0,007-0,01 mg/kg) lub korglikon (0,01 mg/kg), powtarzane co 6-8 godzin aż do uzyskania efektu, następnie w tej samej dawce po 12 godzinach, digoksyna w dawce nasycającej (0,03-0,05 mg/kg) w 4-6 dawkach dożylnie po 6-8 godzinach, następnie w dawce podtrzymującej (75% dawki nasycającej), podzielonej na 2 części i podawanej po 12 godzinach. Proponowana jest również opcja przyspieszonego dawkowania digoksyny: 1/2 dawki dożylnie natychmiast, następnie 1/2 dawki po 6 godzinach; po 8-12 godzinach pacjent zostaje przeniesiony na dawki podtrzymujące: 1/2 dawki nasycającej w 2 dawkach po 12 godzinach.
• leczenie kardiotroficzne: panangin, asparkam lub inne preparaty potasu i magnezu w dawkach odpowiednich do wieku.

W przypadku wystąpienia obrzęku pęcherzykowego płuc stosuje się następujące leczenie:

• wdychanie 30% roztworu alkoholu przez 20 minut w celu zmniejszenia pienienia się plwociny; u dzieci powyżej 3 lat 2-3 ml 10% roztworu silanu przeciwpieniącego;
• tlenoterapia do 40-60% 02 i w razie konieczności wentylacja mechaniczna z oczyszczaniem dróg oddechowych poprzez odsysanie (bardzo ostrożnie ze względu na możliwość odruchowego zatrzymania akcji serca), tryb PEEP może pogorszyć hemodynamikę;
• W leczeniu złożonym obrzęku płuc, przy stwierdzonej hipertoniczności naczyń płucnych i podwyższonym ciśnieniu żylnym centralnym i ciśnieniu krwi, można przepisać blokery zwojowe (pentaminę);
• prednizolon w dawce 1-2 mg/kg doustnie lub 3-5 mg/kg dożylnie, zwłaszcza w rozwoju ostrej niewydolności serca na tle infekcyjno-alergicznego zapalenia serca; cykl leczenia wynosi 10-14 dni ze stopniowym odstawianiem;
• Wskazane jest podanie leków przeciwbólowych (promedol) i uspokajających.

Opieka doraźna w przypadku ostrej niewydolności lewej komory

W przypadku wystąpienia objawów astmy sercowej i obrzęku płuc, dziecko układa się w pozycji uniesionej z nogami opuszczonymi na dół, utrzymuje drogi oddechowe w czystości i wdycha tlen przepuszczany przez 30% etanol przez 15–20 minut, naprzemiennie z 15-minutowymi inhalacjami nawilżonego tlenu.

Dzieciom w każdym wieku furosemid należy podawać dożylnie w dawce 1–3 mg/kg w bolusie, maksymalna dawka wynosi 6 mg/kg. Aby zmniejszyć obciążenie wstępne i końcowe, podaje się dożylnie leki rozszerzające naczynia krwionośne (nitroglicerynę w dawce 0,1–0,7 mcg/kg x min), nitroprusydek sodu w dawce 0,5–1 mcg/kg x min) w kroplówce.

Utrzymujące się objawy obrzęku płuc ze stabilizacją hemodynamiki mogą wskazywać na wzrost przepuszczalności błony, co dyktuje konieczność dołączenia do złożonej terapii glikokortykosteroidów (hydrokortyzon w dawce 2,5-5 mg/kg x dobę, prednizolon - 2-3 mg/kg x dobę) dożylnie lub domięśniowo). W celu zmniejszenia zwiększonej pobudliwości ośrodka oddechowego u dzieci powyżej 2 roku życia zaleca się wprowadzenie 1% roztworu morfiny (0,05-0,1 mg/kg) lub 1% roztworu, a w celu zwiększenia tolerancji na niedotlenienie podaje się 20% roztwór hydroksybutynianu sodu dożylnie w dawce 50-70 mg/kg. W przypadku skurczu oskrzeli i bradykardii wskazane jest podanie dożylne 2,4% roztworu aminofiliny w dawce 3-7 mg/kg w 10-15 ml 20% roztworu dekstrozy. Aminofilina jest przeciwwskazana w niewydolności wieńcowej i niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego.

Nowoczesne metody leczenia farmakologicznego zredukowały znaczenie stosowania opasek żylnych na kończynach do minimum, jednak jeśli odpowiednia terapia lekowa jest niemożliwa, ta metoda odciążenia hemodynamicznego nie tylko może, ale powinna być stosowana, zwłaszcza w przypadku szybko postępującego obrzęku płuc. Opaski uciskowe zakłada się na 2-3 kończyny (górną trzecią część barku lub uda) na 15-20 minut, a zabieg powtarza się po 20-30 minutach. Niezbędnym warunkiem jest utrzymanie tętna w tętnicy dystalnej od opaski uciskowej.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Wariant hipokinetyczny ostrej niewydolności lewej komory

W celu zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego stosuje się leki szybko działające o krótkim okresie półtrwania (sympatykomimetyki). Spośród nich najczęściej stosuje się dobutaminę [2-5 mcg/kg x min] i dopaminę [3-10 mcg/kg x min]. W zdekompensowanej niewydolności serca przepisuje się glikozydy nasercowe (strofantyna w dawce 0,01 mg/kg lub digoksyna w dawce 0,025 mg/kg dożylnie powoli lub kroplowo). Stosowanie glikozydów nasercowych jest najbardziej uzasadnione u dzieci z tachystolicznym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków.

Hiperkinetyczna odmiana ostrej niewydolności lewej komory

Na tle prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia krwi należy podawać blokery zwojowe (bromek azametonium w dawce 2-3 mg/kg, benzosulfonian heksametonium - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Wspomagają one redystrybucję krwi z krążenia płucnego do krążenia systemowego („bezkrwawe upuszczanie krwi”). Podaje się je dożylnie kroplówką pod kontrolą ciśnienia krwi, które powinno spaść nie więcej niż o 20-25%. Ponadto przy tej opcji wskazane jest podanie dożylnie 0,25% roztworu droperidolu (0,1-0,25 mg/kg), a także nitrogliceryny, nitroprusydku sodu.

Opieka doraźna w przypadku ostrej niewydolności prawej komory i całkowitej niewydolności serca

Przede wszystkim należy wyeliminować przyczyny niewydolności serca i rozpocząć tlenoterapię.

W celu zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego przepisuje się sympatykomimetyki (dopaminę, dobutaminę). Dotychczas stosowano glikozydy nasercowe [digoksynę przepisuje się w hemodynamicznej postaci niewydolności serca w dawce nasycającej 0,03-0,05 mg/kg/dobę]. Dawka podtrzymująca wynosi 20% dawki nasycającej. W stanach niedotlenienia, kwasicy i hiperkapnii glikozydów nasercowych nie należy przepisywać. Nie należy ich również stosować w przypadku przeciążenia objętościowego i rozkurczowej niewydolności serca.

Przepisywanie leków rozszerzających naczynia krwionośne zależy od mechanizmów patogenetycznych zaburzeń hemodynamicznych. W celu zmniejszenia obciążenia wstępnego wskazane są leki rozszerzające naczynia żylne (nitrogliceryna), a w celu zmniejszenia obciążenia następczego wskazane są leki rozszerzające naczynia tętnicze (hydralazyna, nitroprusydek sodu).

W leczeniu złożonym wskazanych rodzajów niewydolności serca konieczne jest włączenie leków kardiotropowych; w przypadku zespołu obrzękowego przepisuje się leki moczopędne (furosemid).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Opieka doraźna w przypadku wstrząsu kardiogennego

Dziecko we wstrząsie kardiogennym powinno być ułożone w pozycji poziomej z nogami uniesionymi pod kątem 15-20°. W celu podwyższenia BCC i zwiększenia ciśnienia tętniczego należy przeprowadzić terapię infuzyjną. Zazwyczaj w tym celu stosuje się reopoliglucynę w dawce 5-8 ml/kg + 10% roztwór glukozy i 0,9% roztwór chlorku sodu w dawce 50 ml/kg w stosunku 2 do 1 z dodatkiem kokarboksylazy i 7,5% roztworu chlorku potasu w dawce 2 mmol/kg masy ciała, 10% roztwór dekstrozy.

Jeśli utrzymuje się niskie ciśnienie krwi, przepisuje się glikokortykosteroidy i sympatykomimetyki (dopamina, dobutamina). W przypadku wstrząsu kardiogennego z umiarkowanym niedociśnieniem tętniczym preferowana jest dobutamina, a w przypadku ciężkiego niedociśnienia tętniczego dopamina. Przy jednoczesnym stosowaniu osiąga się wyraźniejszy wzrost ciśnienia krwi. Przy narastającym niedociśnieniu tętniczym dopaminę najlepiej stosować w połączeniu z noradrenaliną, która, mając przeważnie działanie pobudzające alfa-adrenergicznie, powoduje zwężenie tętnic i żył obwodowych (podczas gdy tętnice wieńcowe i mózgowe rozszerzają się). Noradrenalina, promując centralizację krążenia krwi, zwiększa obciążenie mięśnia sercowego, pogarsza ukrwienie nerek i sprzyja rozwojowi kwasicy metabolicznej. W związku z tym podczas jej stosowania ciśnienie krwi powinno być podwyższone tylko do dolnej granicy normy.

U dzieci z zespołem wady rozkurczowej, rozwijającym się na tle ciężkiej tachykardii, należy podawać preparaty magnezu (potas i asparaginian magnezu w dawce 0,2-0,4 ml/kg dożylnie).

W celu zmniejszenia zapotrzebowania na tlen i uzyskania efektu uspokajającego zaleca się stosowanie GABA (w postaci 20% roztworu 70-100 mg/kg), droperidolu (0,25 mg/kg) dożylnie.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]