Ostre i przewlekłe zwężenie krtani i tchawicy - przyczyny i patogeneza

Przyczyny ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy

Wśród czynników etiologicznych można wyróżnić czynniki infekcyjno-alergiczne, jatrogenne, neurogenne, urazowe, idiopatyczne, kompresyjne (uciskanie struktur krtaniowo-tchawkowych z zewnątrz). Przyczynami ostrego zwężenia krtani mogą być:

• ostre procesy zapalne krtani lub zaostrzenie przewlekłych (zapalenie krtani obrzękowe, naciekowe, ropne lub ropne, zaostrzenie przewlekłego obrzękowo-polipowego zapalenia krtani);
• urazy mechaniczne, termiczne i chemiczne krtani;
• wrodzona patologia krtani;
• ciało obce krtani;
• ostre choroby zakaźne (błonica, szkarlatyna, odra, tyfus, malaria itp.):
• reakcja alergiczna z rozwojem obrzęku krtani;
• inne choroby (gruźlica, kiła, choroby układowe).

Przyczynami przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy mogą być:

• długotrwała wentylacja sztuczna i tracheostomia;
• operacje tarczycy z uszkodzeniem nerwów wstecznych i rozwojem obustronnego porażenia krtani na skutek zaburzenia jej unerwienia (pochodzenia obwodowego i ośrodkowego);
• uraz mechaniczny krtani i klatki piersiowej;
• choroby ropno-zapalne powikłane zapaleniem ochrzęstnej krtani i tchawicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy

Patogeneza ostrego i przewlekłego bliznowaciejącego zwężenia górnych dróg oddechowych zależy od czynnika etiologicznego. Uszkodzenie błony śluzowej, zwłaszcza w połączeniu z urazem mięśni i chrząstek tchawicy, prowadzi do zakażenia jej ściany i rozwoju w niej procesu ropno-zapalnego. Na różnych etapach powstawania zwężenia za główne czynniki determinujące objawy patologiczne uważa się rozwój niedotlenienia (głodu tlenowego) i hiperkapnii (nadmiaru dwutlenku węgla we krwi). Gromadzenie się CO2 powoduje pobudzenie ośrodków oddechowych i naczynioruchowych. Na tle ostrego niedotlenienia rozwijają się objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego: lęk, pobudzenie ruchowe, drżenie, upośledzenie czynności serca i układu wegetatywnego. Zmiany te są odwracalne przy terminowym leczeniu. Jeśli przyczynę zwężenia trudno wyeliminować, to pod koniec ostrego okresu, z którego pacjent jest usuwany za pomocą tracheostomii, choroba przyjmuje długi przewlekły przebieg.

Patogeneza przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy zależy od intensywności czynnika uszkadzającego, czasu jego oddziaływania i obszaru rozmieszczenia. Zwężenie porażenne krtani jest spowodowane upośledzeniem ruchomości jej elementów. Przyczynami tych stanów mogą być porażenia krtani o różnej etiologii, zesztywnienie stawów okołonalewkowych, prowadzące do medianowego lub paramedianalnego położenia fałdów głosowych.

Zmiany pointubacyjne w krtani i tchawicy powstają w wyniku urazu podczas wprowadzania rurki i jej nacisku na błonę śluzową krtani i tchawicy podczas sztucznej wentylacji płuc, nieprzestrzegania techniki intubacji, tracheostomii. Wśród innych czynników wpływających na rozwój powikłań wymienia się czas trwania intubacji, rozmiar, kształt i materiał rurki, jej przemieszczenie w świetle krtani. Opisano następujący mechanizm rozwoju procesu bliznowaciejącego: czynnik uszkadzający powoduje powstanie ubytku w błonie śluzowej i chrząstkach krtani i tchawicy, dołącza się zakażenie wtórne, które wywołuje przewlekły stan zapalny rozprzestrzeniający się na błonę śluzową, ochrzęstną i chrzęstny szkielet górnych dróg oddechowych. Prowadzi to do powstania grubej tkanki bliznowaciejącej i bliznowatej deformacji światła krtani i tchawicy. Proces ten jest rozciągnięty w czasie i trwa od kilku tygodni do 3-4 miesięcy. Zapalenie tkanki chrzęstnej jest obowiązkowym składnikiem rozwoju przewlekłego zwężenia.

Patogeneza bliznowatego zwężenia krtani i tchawicy po intubacji opiera się na niedokrwieniu błony śluzowej krtani i tchawicy w strefie ciśnienia rurki intubacyjnej.

Przyczynami rozwoju procesu bliznowaciejąco-zwężającego mogą być:

• uraz błony śluzowej krtani i tchawicy podczas intubacji;
• nacisk mankietu nadmuchowego na błonę śluzową dróg oddechowych;
• kształt i rozmiar rurki intubacyjnej:
• materiał, z którego jest wykonany;
• skład mikroflory dolnych dróg oddechowych (w tym stany zapalne bakteryjne):
• tracheostomia z uszkodzeniem chrząstki pierścieniowatej, tracheostomia sposobem Bjercka:
• nietypowa tracheostomia dolna;
• zapalenie bakteryjne okolicy tracheostomii;
• czas trwania intubacji.
• powierzchnia przyśrodkowa chrząstki nalewkowatej, staw pierścienno-nalewkowy, wyrostki głosowe:
• tylna część głośni i okolica międzynalewkowa;
• wewnętrzna powierzchnia chrząstki pierścieniowatej w warstwie podchrzęstnej;
• obszar tracheostomii:
• miejsce zamocowania mankietu pneumatycznego w odcinku szyjnym lub piersiowym tchawicy:
• poziom dystalnej części rurki intubacyjnej.

Zaburzone oczyszczanie śluzowo-rzęskowe prowadzi do zastoju wydzielniczego i sprzyja zakażeniom, prowadząc do zapalenia ochrzęstnego, zapalenia chrząstki, a następnie do martwicy rozprzestrzeniającej się na chrząstkę pierścieniowatą, staw pierścieniowo-nalewkowy i struktury chrzęstne górnej tchawicy. W dynamice procesu rany można wyraźnie prześledzić trzy okresy:

• rozpuszczenie martwiczej tkanki i oczyszczenie ubytku poprzez stan zapalny;
• proliferacja elementów tkanki łącznej z wytworzeniem tkanki ziarninowej, która naprawia uszkodzenia:
• włóknienie tkanki ziarninowej z tworzeniem blizn i nabłonkowaniem tej ostatniej.

W patogenezie zwężenia duże znaczenie mają ogólny stan pacjenta, choroby współistniejące, urazy mózgu, cukrzyca i wiek pacjenta.

Zwężenie górnych dróg oddechowych, zarówno ostre, jak i przewlekłe, prowadzi do rozwoju niewydolności oddechowej typu obturacyjnego o różnym nasileniu. W tym przypadku normalny skład gazowy krwi nie jest utrzymywany lub jest zapewniany przez włączenie mechanizmów kompensacyjnych, co prowadzi do zmniejszenia zdolności funkcjonalnych organizmu. Przy długotrwałym niedotlenieniu organizm dostosowuje się do nowych warunków poprzez restrukturyzację narządów (zmiany w płucach, krążeniu mózgowym i ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, poszerzenie jam serca, zaburzenie układu krzepnięcia krwi itp.). Zmiany te można nazwać chorobą stenozyczną.

W wyniku procesu bliznowacenia na tle przewlekłego stanu zapalnego rozwijają się strukturalne i czynnościowe uszkodzenia krtani i tchawicy o różnym stopniu nasilenia, co prowadzi do trwałego kalectwa pacjentów.