Ostre polimorficzne zaburzenia psychotyczne

Ten stan psychiki człowieka charakteryzuje się ostrym początkiem i zmiennymi objawami - objawy różnych typów znanych stanów psychicznych o różnym nasileniu zastępują się nawzajem dość szybko, uniemożliwiając rozpoznanie któregokolwiek z nich. Taki polimorfizm wymusił wyodrębnienie tej psychozy jako odrębnej jednostki nozologicznej. Polimorficzne zaburzenie psychotyczne rozwija się jako ostra psychoza u osób, które wcześniej nie zwróciły uwagi psychiatrów. Nie sposób tego nie zauważyć, nieprawidłowe zachowanie pacjenta jest uderzające dla każdego - zaburzony jest mechanizm percepcji, myślenia asocjacyjnego, widoczna jest niestabilność emocjonalna.

Ze wstępną diagnozą „Ostrego polimorficznego zaburzenia psychotycznego” większość pacjentów po raz pierwszy trafia do szpitala psychiatrycznego. Samo określenie „psychotyczny” wskazuje, że dana osoba ma poważne zaburzenie psychiczne, które uniemożliwia wykonywanie obowiązków zawodowych i zapewnianie sobie życia osobistego oraz powoduje konieczność wizyty u lekarza i leczenia. Oprócz ostrego początku i ciężkiego przebiegu, ta patologia psychiczna charakteryzuje się krótkim czasem trwania i całkowitym wyzdrowieniem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny polimorficznych zaburzeń psychotycznych

Francuscy psychiatrzy nazywali takie stany wybuchami delirycznymi, japońscy – atypowymi psychozami, radzieccy przypisywali je pewnym typom reaktywnych psychoz, gdyż od dawna zauważono, że taki stan powstaje jako reakcja na niedawną ostrą sytuację psychotraumatyczną, która miała miejsce nie więcej niż dwa tygodnie przed ujawnieniem się ostrej psychozy. Długotrwały, ospały stres, przedłużająca się walka z problemami na froncie codziennym nie powodują ostrych reakcji psychotycznych.

Czynniki ryzyka rozwoju tego dość poważnego zaburzenia psychicznego mogą być związane z nieoczekiwaną utratą bliskiej osoby, jej śmiercią lub zerwaniem relacji z nią, z załamaniem finansowym, z niedawnym epizodem przemocy, innymi znaczącymi stratami dla tej jednostki, materialnymi i duchowymi. Czynniki psychotraumatyczne mogą być wyzwalaczami, które przyczyniają się do realizacji indywidualnych cech osobowości ukształtowanych pod wpływem genotypu lub patologicznych relacji wewnątrzrodzinnych we wczesnym dzieciństwie. Często przyczyny przemijającego ostrego polimorficznego zaburzenia psychicznego pozostają nieznane.

Obecnie nie ma wystarczającej jasności w zrozumieniu patogenezy nawet głównych chorób psychicznych, a tym bardziej zaburzeń polimorficznych. Istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić mechanizmy i warunki powstawania ostrych psychoz. Najnowocześniejsze wiążą patogenezę ich rozwoju z zaburzeniem wymiany głównych neuroprzekaźników układu nerwowego (serotoniny, dopaminy, noradrenaliny), które przekazują impulsy nerwowe w różnych instancjach kory mózgowej.

Światowe statystyki medyczne szacują udział ostrych polimorficznych zaburzeń psychotycznych na 4% wszystkich przypadków psychoz o podłożu nieorganicznym (w tym afektywnym). Pacjentki z takim ostatecznym rozpoznaniem występują około cztery razy częściej niż pacjenci płci męskiej. Wiek większości pacjentów mieści się w przedziale od 30 do 50 lat. Jak już wspomniano, ostre polimorficzne zaburzenia psychotyczne diagnozuje się najczęściej podczas hospitalizacji pierwotnej, jednak takie rozpoznanie nie zawsze zostaje potwierdzone. Jeśli remisja nie nastąpi w ciągu trzech miesięcy, jest ono bezwarunkowo weryfikowane.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy polimorficznych zaburzeń psychotycznych

Pierwsze objawy są zauważane przez innych jako zauważalne i znaczące zaburzenie normalnego zachowania. Objawy nasilają się bardzo szybko, dosłownie każdego dnia anomalie behawioralne stają się bardziej wyraźne: niestabilny nastrój - zmieniający się bardzo szybko, czasami kilkakrotnie w ciągu dnia, mowa pacjenta staje się bezsensowna, pojawia się przerywane wieloaspektowe majaczenie, różne rodzaje halucynacji - pacjent czuje dotyk i zapach, słyszy dźwięki i głosy. Produktywni objawy zaburzenia są polimorficzne i jednocześnie przypominają zaburzenia schizoafektywne lub urojeniowe, psychozę paranoidalną, epizody maniakalne i depresyjne, schizofrenię, ale generalnie nie spełniają ich kryteriów objawowych.

U pacjenta nie występuje żadna wyraźna dezorientacja czasowa i przestrzenna, samoidentyfikacja jest praktycznie zachowana. Pacjent często jest zdezorientowany, jego koncentracja spada, pojawiają się inne objawy częściowo zamglonej świadomości, jednak nie są one tak nasilone jak w organicznych chorobach mózgu, objawy ich nie wskazują. Ponadto psychozy nie można bezpośrednio wiązać z zażywaniem substancji psychoaktywnych, nie jest ona spowodowana zatruciem ani zespołem odstawienia.

Rodzaje polimorficznych zaburzeń psychotycznych wyróżnione w najnowszym klasyfikatorze chorób (ICD-10) różnicuje się głównie na podstawie obecności lub braku objawów schizofrenicznych, gdyż ta grupa zaburzeń psychicznych ma bardzo niejednorodną strukturę i nie da się ich połączyć według żadnej innej cechy.

Rozróżnia się następujące typy:

• ostre polimorficzne zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii - objawy odpowiadają opisanym powyżej, rodzaje urojeń i halucynacji nie odpowiadają schizofrenicznym, gwałtowne przejawy entuzjazmu, sięgające ekstazy, zastępowane są depresją i apatią, polimorfizm i chwiejność emocjonalna manifestują się bardzo wyraziście (gdy objawy są stabilne i długotrwałe, należy je interpretować jako przejaw ostrego zaburzenia urojeniowego lub psychozy cykloidalnej);
• ostre polimorficzne zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii - obok objawów opisanych powyżej występują oznaki urojeń typu schizofrenicznego - ucisk, wpływ (np. pola siłowe), wywyższenie lub obecność poważnej choroby, formy urojeń zmieniają się nieustannie; omamy słuchowe - chory słyszy głosy nakazujące mu coś zrobić, wytykające mu, grożące, potępiające, zauważalne jest rozumowanie paralogiczne, symbolika i nieciągłość myślenia, możliwe są pseudohalucynacje i objaw otwartości myśli; w sferze emocjonalnej przeważa lęk i strach, ale nieobecne są patologie negatywne emocjonalno-wolicjonalne, pobudzenie wyraża się drażliwością, aktywnością ruchową (gdy objawy są stabilne i długotrwałe, należy je interpretować jako przejaw ostrego zaburzenia urojeniowego lub psychozy cykloidalnej, ale już z objawami schizofrenii);
• ostre zaburzenie psychotyczne o charakterze schizofrenii - na tle wszystkich jednakowych objawów dominują objawy wytwórcze schizofrenii; jeśli nie ustępują w ciągu miesiąca, diagnozę zmienia się na schizofrenię;
• Inne rodzaje zaburzeń przejściowych są znacznie rzadsze, charakteryzują się pewnymi specyficznymi objawami psychiatrycznymi i należą głównie do typu urojeniowego i paranoidalnego.

Ostre polimorficzne zaburzenie psychotyczne jest zawsze uleczalne, a objawy szybko ustępują po podaniu leków. Szybki rozwój, dość ciężki przebieg i krótki czas trwania (czasami regresja następuje po kilku dniach) są również oznakami, że pacjent ma polimorficzne zaburzenie osobowości, a nie jest to przejaw innej, poważniejszej, postępującej choroby psychicznej.

Komplikacje i konsekwencje

Największe niebezpieczeństwo takiego stanu polega na tym, że może być on przejawem choroby psychicznej, w szczególności schizofrenii, na taki rozwój zdarzeń wskazuje stabilność objawów i ich obecność przez okres dłuższy niż trzy miesiące. Im wcześniej rozpocznie się leczenie takiej choroby, tym korzystniejsze będzie jej rokowanie.

Ostre polimorficzne zaburzenie psychotyczne jest całkowicie uleczalne, przechodzi bez powikłań, konsekwencji i jest uważane za pojedynczy epizod. Jednak w stanie ostrym pacjent jest społecznie niedostosowany, może być niebezpieczny dla siebie i innych, wymaga ochrony i opieki.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka polimorficznych zaburzeń psychotycznych

Lekarz stawia wstępną diagnozę po wysłuchaniu skarg pacjenta lub jego bliskich, na podstawie opisu objawów, tempa rozwoju psychozy (odstęp czasu od pojawienia się pierwszych objawów do rozwinięcia się pełnego obrazu nie powinien przekraczać dwóch tygodni). Wartość diagnostyczną ma opis zdarzenia traumatycznego, które miało miejsce w niedawnej przeszłości (do dwóch tygodni).

Stosując specjalne metody, przeprowadza się eksperymentalne badanie psychologiczne w celu wykrycia zaburzeń w procesach wyższej aktywności nerwowej.

Ogólne badania diagnostyczne, które dają pojęcie o stanie pacjenta - badania krwi i moczu, skład biochemiczny krwi mogą być prawidłowe, odchylenia od normy raczej wskazują na obecność chorób współistniejących. Może zostać zalecona konsultacja z terapeutą, neurologiem i innymi specjalistami.

Diagnostyka instrumentalna z reguły nie wykazuje istotnych odchyleń od normy i zlecana jest w celu różnicowania, w celu wykluczenia chorób o podobnym przebiegu klinicznym.

Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny pozwalają wykluczyć istniejące patologie organiczne, elektroencefalografia jest wskazana w przypadku napadów padaczkowych, echoencefalografia - w przypadku występowania zaburzeń świadomości, elektrokardiografia jest wykonywana w celu monitorowania reakcji organizmu na leczenie farmakologiczne.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku psychoz o podłożu organicznym, zaburzeń schizoafektywnych i objawów schizofrenii, stanów majaczeniowych będących wynikiem zespołu zatrucia lub odstawienia substancji psychoaktywnych.

Głównym wskaźnikiem diagnostycznym jest czas trwania okresu występowania objawów klinicznych. Jeśli objawy patologiczne były obserwowane nie dłużej niż przez miesiąc i zakończyły się wyzdrowieniem, rozpoznanie polimorficznego zaburzenia psychotycznego jest w pełni potwierdzone. Jeśli objawy kliniczne są obecne w okresie od jednego do trzech miesięcy, rozpoznanie jest już uważane za wątpliwe, jednak nadal może być potwierdzone. Dłuższy przebieg choroby wymaga rewizji rozpoznania.

[ 19 ]

Leczenie polimorficznych zaburzeń psychotycznych

Ostre polimorficzne zaburzenie psychotyczne ma krótkotrwały, ale ciężki przebieg. Po badaniu i diagnozie pacjent może zostać pozostawiony w domu, jeśli objawy zaburzenia nie są groźne, a krewni mogą zapewnić pacjentowi odpowiednią opiekę, terminowe leki i wsparcie w monitorowaniu leczenia.

W większości przypadków pacjenci są hospitalizowani w szpitalu psychiatrycznym. Kryteria hospitalizacji z powodu zaburzeń polimorficznych, które są dobrowolne, obejmują antyspołeczne zachowanie pacjenta, którego przejawów nie można złagodzić leczeniem ambulatoryjnym. Drugi wariant dobrowolnej hospitalizacji jest realizowany, gdy istnieje potrzeba stałej obserwacji w celu przedłożenia materiałów do rozpatrzenia przez komisje eksperckie w celu ustalenia zdolności pacjenta do pracy.

W przypadku wystąpienia u pacjenta działań psychopatologicznych, stwarzających zagrożenie dla innych lub dla samego siebie, jest on przymusowo umieszczany w szpitalu psychiatrycznym. Również, jeśli zachodzi konieczność zapewnienia stałej opieki psychiatrycznej w celu zapobiegania pogorszeniu się objawów zaburzenia, pacjent jest hospitalizowany bez jego zgody. Jeśli pacjent znajduje się w stanie bezradności i nie ma nikogo, kto mógłby zapewnić mu odpowiednią opiekę, zgoda pacjenta na hospitalizację nie jest wymagana.

W przypadku, gdy pacjent dopuścił się już czynu zabronionego, może zostać umieszczony w szpitalu psychiatrycznym na mocy postanowienia sądu.

W celu złagodzenia objawów ostrego polimorficznego zaburzenia psychotycznego stosuje się standardowy protokół leczenia. Głównymi lekami stosowanymi w celu wyeliminowania produktywnych objawów psychozy są neuroleptyki. Obecnie lekami z wyboru są atypowe neuroleptyki, które mają korzystniejszy profil bezpieczeństwa niż typowe. Ich skuteczność jest w przybliżeniu równa, więc wybór leku opiera się na najlepszej tolerancji pacjenta (reakcje alergiczne, choroby współistniejące, możliwa oporność). Na wybór leku wpływa również struktura najbardziej wyraźnego zespołu, obecność patologicznych przesłanek (predyspozycje dziedziczne, stres, choroby somatoneurologiczne).

Ostra psychoza z pierwotnie produktywnymi objawami podobnymi do schizofrenii może być łagodzona za pomocą amisulprydu. Neuroleptyk atypowy nowej generacji ma zdolność wywierania działania przeciwpsychotycznego - zmniejsza nasilenie majaczenia i halucynacji, a także depresji i zahamowania. Ma działanie uspokajające. Działania niepożądane są obserwowane głównie przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek. Mogą wystąpić napady padaczkowe, zaburzenia snu, zaburzenia seksualne, przyrost masy ciała i inne działania niepożądane. Potęguje działanie leków, które depresyjnie działają na ośrodkowy układ nerwowy. Niezgodny z alkoholem i lewodopą.

Risperidon jest stosowany w celu łagodzenia objawów wytwórczych (urojeń, halucynacji) o różnej budowie. Agonista receptorów serotoninowych i dopaminowych zmniejsza drażliwość, powoduje hamowanie nieprawidłowej aktywności ruchowej. Przeciwwskazany u pacjentów z padaczką i chorobą Parkinsona. Lek ten powoduje zaburzenia pozapiramidowe częściej niż inni przedstawiciele tej grupy. Jako działania niepożądane mogą również wystąpić negatywne objawy schizofrenii. Często obserwuje się hiperprolaktynemię, dlatego lek, podobnie jak poprzedni, jest przeciwwskazany w raku piersi.

W przypadkach przeważającego pobudzenia psychoruchowego można przepisać typowy neuroleptyk Aminazin. Ma on zróżnicowany i złożony, zależny od dawki wpływ na funkcjonowanie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Zwiększenie dawki powoduje wzrost sedacji, rozluźnienie mięśni ciała pacjenta i zmniejszenie aktywności ruchowej - stan pacjenta zbliża się do normalnego fizjologicznego stanu snu, który różni się od snu narkotycznego tym, że jest pozbawiony skutków ubocznych znieczulenia - otępienia i charakteryzuje się łatwością wybudzania. Dlatego lek ten jest lekiem z wyboru w celu zatrzymania stanów pobudzenia ruchowego i mowy, gniewu, wściekłości, nieuzasadnionej agresji w połączeniu z halucynacjami i majaczeniem, zwłaszcza na etapie udzielania pierwszej pomocy.

Wszystkie leki przeciwpsychotyczne mają bezpośredni wpływ na występowanie i przewodzenie impulsów nerwowych, które przekazują pobudzenie w różnych częściach zarówno ośrodkowego, jak i autonomicznego układu nerwowego. Pod ich wpływem procesy metaboliczne w tkankach mózgu ulegają spowolnieniu, szczególnie w neuronach jego kory mózgowej. Dlatego neuroplegiczne działanie leku wiąże się z korowymi typami aktywności. Leki z tej grupy tłumią niemal wszystkie rodzaje pobudzenia psychoruchowego, łagodzą objawy halucynacyjne i urojeniowe, ale nie są tabletkami nasennymi. Pacjent pod wpływem leku z tej grupy jest w stanie odpowiednio reagować i odpowiadać na pytania.

Można je stosować zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z lekami przeciwlękowymi i innymi lekami psychotropowymi. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania leków przeciwpsychotycznych są ciężkie układowe patologie mózgu i rdzenia kręgowego, dysfunkcja wątroby i nerek, narządów krwiotwórczych, obrzęk śluzowaty, skłonność do zakrzepicy, niewyrównana choroba serca.

Stosuje się go w leczeniu pacjentów w każdym wieku, dawkowanie indywidualne, zgodnie z normami wiekowymi i ciężkością stanu. Możliwe jest podawanie doustne, jak również pozajelitowe (zwykle w szpitalu).

Po zastosowaniu neuroleptyków, zwłaszcza w formie zastrzyków, możliwy jest spadek ciśnienia krwi, dlatego pacjentowi zaleca się leżenie przez kilka godzin i przyjęcie pozycji pionowej bez gwałtownych ruchów. Ponadto możliwe są inne działania niepożądane - alergia, niestrawność, zespół neuroleptyczny.

Terapia przeciwpsychotyczna prowadzona jest według ogólnych zasad. Preferowane jest doustne podawanie jednego leku przez okres co najmniej dziesięciu dni do dwóch tygodni. Następnie ocenia się uzyskany efekt leczenia. Stan może być już złagodzony, jednak jeśli występuje oporność na leczenie, przepisuje się jednocześnie dwa atypowe leki przeciwpsychotyczne. Wybiera się leki o różnych strukturach chemicznych.

Po dziesięciu dniach, jeśli nie ma efektu, rozpoczyna się leczenie silniejszymi typowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Nie przepisuje się więcej niż dwa leki z tej grupy równolegle, a nawet dwa leki o tej samej strukturze chemicznej.

Leczenie korygujące zaleca się rozpocząć dopiero po wystąpieniu działań niepożądanych. Na przykład, gdy ujawniają się zaburzenia pozapiramidowe - drżenie kończyn, drętwienie, dyskineza, przepisuje się Cyclodol (triheksyfenidyl). Lek ma silne działanie antycholinergiczne ośrodkowe i obwodowe, eliminuje zaburzenia ruchu, nadmierne ślinienie (aż do pojawienia się suchości w ustach), nadmierną potliwość. W wyniku przyjmowania Cyclodolu tętno przyspiesza, wzrasta ciśnienie śródgałkowe, mogą powrócić majaczenia i halucynacje.

Schemat leczenia może obejmować leki mające na celu wyeliminowanie współistniejącej patologii psychicznej:

• leki normotymiczne (finlepsyna, lamotrygina) – stabilizują biorytmy, normalizują tło emocjonalne, a jednocześnie hamują napady padaczkowe (skutek uboczny leków przeciwpsychotycznych);
• leki przeciwlękowe (fenazepam, diazepam) – w celu łagodzenia objawów lęku i strachu;
• leki przeciwdepresyjne - pierwszeństwo mają selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, sertralina); jeśli są nieskuteczne, można przepisać trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina).

Uzupełnieniem leczenia są leki korzystnie oddziałujące na pracę mózgu - nootropiki i witaminy z grupy B, a także na wątrobę (hepatoprotektory).

Po ustąpieniu objawów ostrego stanu pacjentowi przepisuje się kurs leczenia psychoterapeutycznego. Pacjent może zostać przyjęty do szpitala dziennego.

Terapię neuroleptyczną kontynuuje się po wypisie ze szpitala, stopniowo zmniejszając dawkę lub zastępując ją lekami o przedłużonym uwalnianiu. Leczenie można przerwać wyłącznie za zgodą lekarza.

Zapobieganie

Nie prowadzi się wstępnej profilaktyki ostrego polimorficznego zaburzenia psychotycznego, ponieważ nie da się go przewidzieć. Jednak zalecenia dotyczące zdrowego stylu życia, dobrego odżywiania, wykonalnej aktywności fizycznej i pozytywnego sposobu myślenia są w tym przypadku również istotne. Są kluczem do zwiększenia odporności na stres.

Zapobieganie nawrotom można osiągnąć poprzez trening autogenny, jogę i grupy psychoterapeutyczne. Leczenie homeopatyczne i ziołolecznictwo pomogą również uniknąć rozwoju powtarzającej się ostrej psychozy.

[ 20 ], [ 21 ]

Prognoza

Zaburzenie psychotyczne polimorficzne, zarówno z objawami schizofrenii, jak i bez nich, można leczyć do całkowitego wyzdrowienia. To stwierdzenie dotyczy ostatecznej diagnozy. Jeśli taki wniosek medyczny był wstępny, to rokowanie zależy od choroby, która ujawniła się pod postacią tej psychozy.