Złamanie otwarte

Jeżeli w miejscu złamania kości utworzyła się otwarta rana, czyli naruszenie jej integralności anatomicznej, to jest to złamanie otwarte, które podobnie jak złamanie zamknięte klasyfikowane jest jako uraz: zgodnie z ICD-10, klasa XIX, kod - S00-S99.

Rozmiar rany waha się od małego nakłucia skóry do rozległego pęknięcia wszystkich warstw skóry i rozwarcia uszkodzonych tkanek miękkich, często z ich rozdzieleniem i odsłonięciem odłamków kości, które wydostają się do jamy otwartej rany.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny złamanie otwarte

Przyczynami złamania otwartego są silne zewnętrzne działanie urazowe (deformujące) lub resztkowa energia zniszczenia podczas uderzenia, upadku, zderzenia, przyspieszonego ściskania itp. Większość konkretnych sytuacji, w których ujawniają się wszystkie te uderzenia, jest znana każdemu i nie ma potrzeby ich wymieniania: jest to dość długa lista, obejmująca wszystkie wypadki.

Niezależnie od tego, jak doszło do tego przypadku, patogeneza złamania kości szkieletowej wiąże się z faktem, że siła działania zewnętrznego (właściwa energia powierzchniowa) na określoną strukturę szkieletową w momencie złamania znacznie przekracza granicę wytrzymałości biomechanicznej kości - jej zdolność do wytrzymania energii uderzenia (którą tkanka kostna pochłania tak jak każdy inny materiał). Biomechaniczny opór kości ma charakter lepkosprężysty i dodatkowo zmienia się w zależności od szybkości przyłożenia sił: przy dużej szybkości działania mechanicznego tkanka kostna zatrzymuje więcej energii, co prowadzi do zniszczenia ich warstwowo-krystalicznej struktury.

Przyczyny wszelkich złamań kości można również dostrzec w tym, że struktura kości jest niejednorodna w kierunku poprzecznym i podłużnym, przez co kość ma różne właściwości mechaniczne, gdy jest obciążana wzdłuż różnych osi. A większość złamań jest wynikiem jednoczesnego uderzenia w kość w kilku kierunkach.

Tak więc rozciąganie prowadzi do złamania poprzecznego, przy podłużnym działaniu dynamicznego ściskania - złamania skośnego (diagonalnego). Na przykład otwarte złamanie kości udowej, z reguły, występuje przy deformacji przy zginaniu, gdy siły ściskania i rozciągania działające w kierunku przeciwnym łączą się. Ale ponieważ kości są asymetryczne, naprężenia ściskające i rozciągające nie mogą się zrównoważyć i kość pęka.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy złamanie otwarte

Pierwszymi objawami złamania otwartego, niezależnie od jego lokalizacji, są ostry, silny ból (aż do wystąpienia wstrząsu bólowego), deformacja złamanej kończyny i krwawienie spowodowane uszkodzeniem naczyń krwionośnych.

Szybko pojawiające się objawy złamania otwartego, niezależnie od jego lokalizacji, obejmują powstanie obrzęku (pobliski staw również puchnie) i krwiaków w miejscu złamania.

Gdy dochodzi do otwartego złamania kończyn dolnych (uda, piszczeli, kostki) lub otwartego złamania miednicy, osoba jest unieruchomiona i odczuwa pewne drętwienie kończyny (z powodu uszkodzenia nerwów) i ogólne osłabienie. Skóra blednie, zaczynają się dreszcze. Według traumatologów charakterystycznym objawem otwartego złamania kości rurkowatych kończyn jest ruchomość odłamów kostnych i chrupanie przy palpacji miejsca złamania.

Otwartemu złamaniu czaszki towarzyszy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przestrzeni podpajęczynówkowej (przez uszy i nos), utrata przytomności i krwawienie z naczyń żylnych opony twardej przylegających do kości. Jeśli kość skroniowa jest złamana, krwawienie następuje z ucha i następuje zatrzymanie słuchu. Krwawienie z uszu i nosa, a także płynotok (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa) występuje przy otwartych złamaniach kości potylicznej, sitowej i klinowej czaszki.

Charakterystyczne objawy otwartego złamania żuchwy: niemożność zamknięcia ust, krew lub krwiak w jamie ustnej, krwawa ślina, mogą być złamane dolne zęby. Zobacz także - Złamanie żuchwy

W przypadku otwartego złamania nosa, na tle silnego zespołu bólowego obserwuje się krwawienia z nosa (możliwe jest wydzielanie się wydzieliny śluzowej z przewodów nosowych), krwiaki w okolicy grzbietu nosa i zatok klinowych, obrzęk błony śluzowej przewodów nosowych z utratą możliwości oddychania przez nos.

Formularze

Klasyfikacja złamań otwartych Kaplana-Markovej określa stopień uszkodzenia tkanek w przypadkach przerwania ciągłości kości cewkowych, wyróżniając kategorie (A, B i C) z podkategoriami (I, II, III, IV):

Kategoria A – niewielki uraz miejscowy: IA (rozmiar rany mniejszy niż 1,5 cm), IIA (rozmiar rany od 2 do 9 cm), IIIA (rozmiar rany powyżej 10 cm);

Kategoria B – rany cięte i tłuczone tkanek miękkich o średnim nasileniu: IB (rana o średnicy do 1,5 cm), IIB (rana o średnicy 2-9 cm), IIIB (powyżej 10 cm);

Kategoria B – ciężkie obrażenia zmiażdżeniowe i zmiażdżeniowe tkanek miękkich: IB (z raną do 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (powyżej 10 cm).

Kategorie AIV, BIV i BIV to złamania otwarte z fragmentacją kości, zniszczeniem dużych obszarów tkanek miękkich i uszkodzeniem dużych naczyń krwionośnych.

Klasyfikacja złamań otwartych Gustilo-Andersona określa również ciężkość złamania kończyny na podstawie rozmiaru rany, poziomu jej zanieczyszczenia oraz stopnia uszkodzenia tkanek miękkich i poziomu zanieczyszczenia:

• Typ I – proste poprzeczne lub skośne krótkie złamanie, rana o średnicy <1 cm, praktycznie czysta, uszkodzenie tkanek miękkich minimalne (bez zmiażdżenia);
• Typ II – rana o długości od 1 cm do 10 cm, rana średnio zanieczyszczona, szarpana, bez znacznego zmiażdżenia tkanek miękkich;
• Typ III – złamania odcinkowe otwarte z rozległą raną szarpaną >10 cm, znaczne są uszkodzenia tkanek miękkich i stopień zanieczyszczenia rany, uszkodzone są także naczynia krwionośne;
  • typ IIIA – złamania z zakażoną raną, rozległym zmiażdżeniem tkanek miękkich i umiarkowanym odsłonięciem okostnej;
  • Typ IIIB – złamania z silnie zanieczyszczoną raną, rozległym zmiażdżeniem tkanek miękkich i znacznym odsłonięciem okostnej; w celu zachowania kończyny konieczna jest rekonstrukcja naczyń krwionośnych.

Niezależnie od rozmiaru rany, ta klasyfikacja złamań otwartych automatycznie obejmuje otwarte złamanie segmentowe z przemieszczeniem, otwarte złamanie postrzałowe, złamania kończyn w wypadkach transportowych oraz obrażenia zanieczyszczone glebą w pracach rolniczych jako typ III. Obejmuje to również amputacje pourazowe i złamania otwarte, które wystąpiły 8 godzin przed zwróceniem się o pomoc medyczną.

Należy pamiętać, że wystąpienie ubytku skóry i tkanek miękkich w wyniku tego samego urazu, który doprowadził do złamania kości, w traumatologii klinicznej określa się jako pierwotne otwarte złamanie. A gdy skóra i tkanki miękkie zostaną uszkodzone odłamkami kości, otwarte złamanie nazywa się zazwyczaj wtórnym, a w takich przypadkach rana po perforacji jest niewielka (choć nie wyklucza to jej zakażenia).

Lokalizacja złamania otwartego

Urazy układu mięśniowo-szkieletowego - otwarte złamania kończyn - mogą dotyczyć kości strzałkowej, piszczelowej i udowej kończyn dolnych; kości ramiennej, łokciowej i promieniowej kończyn górnych.

Otwarte złamanie kości udowej – koniec bliższy kości udowej, trzon (trzon) kości udowej; złamania nadkłykciowe i nadkłykciowe; otwarte złamanie stawu skokowego (kości stawu skokowego).

Otwarte złamanie kości ramiennej to złamanie trzonu kości ramiennej lub złamanie nadkłykciowe kości ramiennej.

Otwarte złamanie przedramienia to uraz kości łokciowej lub wyrostka łokciowego (końca kości); może również wystąpić otwarte złamanie kości promieniowej. Jednak w przypadku poważnych urazów zarówno kość łokciowa, jak i promień są łamane w tym samym czasie.

Otwarte złamanie obojczyka zdarza się bardzo rzadko i w większości przypadków – z powodu upadku na bok lub na wyprostowane ramiona – kość obojczyka łamie się w środkowej jednej trzeciej trzonu kości.

Otwarte złamanie miednicy rozpoznaje się w przypadku złamania kości pierścienia miednicy – kości łonowej, biodrowej, kulszowej, krzyżowej – jeżeli odłamki przebijają skórę.

Otwarte złamanie czaszki to złamanie kości sklepienia czaszki (neurocranium); najczęściej złamania otwarte (z wgnieceniem fragmentu kości) dotyczą cieńszych kości skroniowych i ciemieniowych, kości sitowej i obszaru otworu potylicznego w pobliżu podstawy czaszki. A otwarte złamanie szczęki, złamanie sklepienia oczodołu i otwarte złamanie nosa to najczęstsze otwarte złamania kości twarzowych czaszki.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikacje i konsekwencje

Jakie jest niebezpieczeństwo złamania otwartego? Główne niebezpieczeństwo polega na tym, że takiemu urazowi towarzyszą krwawienia i krwotoki wewnętrzne, prowadzące do znacznej utraty krwi. Ponadto przy tak złożonych złamaniach występuje wstrząs bólowy pourazowy, a zakażenie wnika w ranę. Zakażenie z kolei jest obarczone martwicą tkanek miękkich i rozwojem gangreny gazowej i sepsy.

Bez względu na lokalizację złamania otwartego mogą wystąpić pewne powikłania i konsekwencje.

Po pierwsze, do powikłań zalicza się przemieszczenie odłamów kostnych, które w diagnostyce określa się jako złamanie otwarte z przemieszczeniem. Przemieszczenie względem fizjologicznego położenia kości może być podłużne, boczne, pod kątem, z rotacją odłamów kostnych, a także łączone. W wyniku przemieszczenia odłamów dochodzi do naruszenia lub zerwania mięśni, ścięgien, naczyń krwionośnych i włókien nerwowych. Ponadto może dojść do awulsji – oderwania odłamu złamanej kości (drzazgi) od głównej masy tkanki kostnej.

Wśród ogólnych negatywnych skutków złamań otwartych eksperci zauważają zamknięcie światła naczyń płucnych lub mózgu przez cząsteczki tłuszczu ze szpiku kostnego kości cewkowych, które dostały się do krwi (zator tłuszczowy), co prowadzi do śmierci.

Krwiak śródmózgowy i krwotok mózgowy towarzyszą otwartym złamaniom kości czaszki.

W wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych rozwijają się powikłania neurologiczne o różnym nasileniu. Na przykład w przypadkach złamania w okolicy otworu wielkiego dochodzi do zaburzenia przewodzenia nerwu błędnego, podjęzykowego i językowo-gardłowego, co powoduje zaburzenia mowy, połykania i oddychania.

Z powodu pęknięcia nerwu udowego w otwartym złamaniu kości udowej zablokowany jest wyprost nogi, a po otwartym złamaniu kości piszczelowej często nie można wyprostować stopy i oprzeć się na pięcie podczas chodzenia. A otwarte złamanie kości promieniowej może powodować dysfunkcję nerwu promieniowego, a następnie pojawiają się problemy z wyprostem ręki i palców.

Powikłania otwartego złamania kostki mogą obejmować pourazową deformującą chorobę zwyrodnieniową stawu skokowego, utworzenie stawu rzekomego w strefie zrostu kostnego i rozwój nawykowego zwichnięcia stopy. Otwarte złamanie przedramienia może skutkować zrostem kości promieniowej z łokciową.

Otwarte złamanie miednicy może skutkować krwiakami w przestrzeni zaotrzewnowej oraz wywołać powikłania, takie jak pęknięcie pęcherza moczowego, cewki moczowej lub odbytnicy; złamanie guza kulszowego może skutkować skróceniem nogi po stronie złamania i znacznym ograniczeniem jej ruchomości w stawie biodrowym.

Takie konsekwencje i powikłania jak skrzywienie nosa lub przegrody nosowej, upośledzenie oddychania przez nos, zapalenie nerwu trójdzielnego są typowe dla otwartego złamania nosa. Otwarte złamanie z przemieszczeniem kości żuchwy może zaburzyć zamknięcie łuków zębowych i zdeformować zgryz.

Ponadto w przypadku wszystkich złamań otwartych, zwłaszcza tych z przemieszczeniem i zerwaniem, istnieje ryzyko rozwoju stanu zapalnego i martwicy tkanki kostnej – pourazowego zapalenia kości i szpiku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka złamanie otwarte

Dla traumatologów i chirurgów obrażenia tego typu są oczywiste. A diagnoza złamania otwartego, która zaczyna się od badania, gdy ofiara jest przyjmowana na oddział ratunkowy lub oddział urazowy, nie sprawia żadnych trudności.

Jednak tylko diagnostyka instrumentalna pozwala na dokładne określenie stopnia uszkodzenia kości i tkanek miękkich, a także stwierdzenie obecności przemieszczeń i odłamów - badanie pacjenta za pomocą zdjęć rentgenowskich (obraz musi być wykonany w dwóch projekcjach), tomografii komputerowej, a w przypadku złamań kości czaszki - rezonansu magnetycznego.

Zobacz - Diagnostyka urazowego uszkodzenia mózgu

[ 15 ], [ 16 ]

Leczenie złamanie otwarte

Pierwsza pomoc udzielana w miejscu urazu w przypadku złamania otwartego obejmuje:

• należy zatamować krwawienie: przy silnym krwawieniu tętniczym - poprzez założenie opaski uciskowej powyżej miejsca złamania i rany (oznaczając czas jej założenia), przy niewielkim krwawieniu - poprzez założenie opaski uciskowej na okolicę rany;
• ranę powyżej złamania należy przykryć jałowym opatrunkiem, natomiast w samej ranie nie wolno niczego ruszać;
• Podaj ofierze środek przeciwbólowy.

Pierwsza pomoc w przypadku złamania otwartego jest udzielana do czasu przybycia zespołu karetki pogotowia. W tym czasie nie zaleca się przenoszenia ani przenoszenia ofiary ze złamaniem otwartym biodra, miednicy lub czaszki w inne miejsce, aby odłamki kości nie uszkodziły większych obszarów tkanek miękkich.

Aby zapobiec przemieszczeniu się fragmentów kości, w przypadku złamań otwartych konieczne jest odpowiednie unieruchomienie transportowe. Przykładowo, gdy dochodzi do złamania kości promieniowej, stosuje się szynę, która utrzymuje nie tylko kości przedramienia w nieruchomej pozycji, ale także stawy - łokieć i nadgarstek. A w przypadku złamania kości piszczelowej stawy kolanowe i skokowe należy unieruchomić za pomocą szyny wykonanej z improwizowanych materiałów.

Jeśli poszkodowany ma otwarte złamanie kości miednicy, należy go ułożyć tak, aby część ciała powyżej pasa była lekko uniesiona, a pod kolanami (tak, aby były w połowie zgięte) potrzebne jest niewielkie podwyższenie, które można wykonać ze zwiniętego w rulon kawałka ubrania.

W przypadku otwartego złamania żuchwy, unieruchomienie transportowe wykonuje się poprzez podwiązanie szczęki nad głową, a poszkodowanego transportuje się w pozycji leżącej.

Biorąc pod uwagę złożoność urazu, leczenie złamań otwartych przeprowadza się w sposób kompleksowy.

Konieczne jest leczenie ran – zobacz więcej szczegółów – Leczenie ran otwartych, łagodzenie bólu, terapia przeciwzapalna, repozycjowanie – anatomicznie precyzyjne zespolenie (dopasowanie) fragmentów kości – oraz ich unieruchomienie w sposób najbardziej odpowiedni dla danego przypadku.

Może to być szyna gipsowa lub plastikowa - gdy występuje otwarte złamanie kończyn bez przemieszczenia. Jednak w przypadku przemieszczenia i odłamków kostnych (w szczególności przy otwartym złamaniu kości udowej lub piszczelowej) uciekają się do trakcji szkieletowej pod obciążeniem (trakcja), która zapewnia ich stabilną pozycję i tym samym sprzyja prawidłowemu gojeniu się złamania.

W większości przypadków leczenie chirurgiczne jest konieczne, aby właściwie opatrzyć ranę i wykonać najbardziej precyzyjne ustawienie złamanych kości. Po anatomicznej repozycji wymagane jest unieruchomienie, do którego chirurdzy urazowi mają w swoim arsenale specjalne szpilki, kołki, zaciski i płytki. Najbardziej znanym urządzeniem stosowanym do zewnętrznej fiksacji odłamów kości jest urządzenie Ilizarowa. Chociaż pionierem KDO – kompresyjno-dystrakcyjnej osteosyntezy (czyli chirurgicznej repozycji odłamów ze strukturami mocującymi) – jest belgijski chirurg Albin Lambotte, który pracował w Holandii i który na początku XX wieku zastosował pierwsze opracowane przez siebie metalowe urządzenie kompresyjno-dystrakcyjne – prosty jednostronny zewnętrzny stabilizator złamanej kości.

Po wygojeniu się kości usuwa się struktury mocujące i zszywa tkanki miękkie. Leczenie operacyjne złamań otwartych obejmuje również eliminację uszkodzeń nerwów obwodowych, co można przeprowadzić w późniejszym terminie - w ciągu trzech miesięcy od urazu (po stwierdzeniu pewnych dysfunkcji). Takie operacje wykonują neurochirurdzy.

Leczenie farmakologiczne złamań otwartych

Leczenie farmakologiczne złamań otwartych odbywa się przy użyciu środków przeciwbakteryjnych, przeciwbólowych, obkurczających naczynia krwionośne, immunostymulujących i neuroprotekcyjnych.

Stosując antybiotyki – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriakson, Metronidazol (Flagyl) itp. – lekarze zapobiegają lub znacznie zmniejszają powikłania zapalne. Amoxiclav podaje się dożylnie w dawce 1,2 g (dzieciom poniżej 12 lat 0,03 g na kilogram masy ciała) w odstępach nie dłuższych niż 8 godzin. Pojedyncza dawka Cefazolinu wynosi 0,5-1 g (dorośli), podawana w ten sam sposób. Efekty uboczne wszystkich antybiotyków wymienionych leków obejmują nudności, biegunkę i zapalenie jelit; pokrzywkę; zmiany krwi (niedokrwistość i leukopenia); zwiększone stężenie enzymów wątrobowych i azotu w moczu.

W celu złagodzenia bólu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w postaci zastrzyków lub doustnie: indometacynę, ketoprofen, ibuprofen itp. Tak więc indometacynę można podawać domięśniowo przez dwa tygodnie - raz lub dwa razy dziennie (60 mg), a następnie można przejść na przyjmowanie tabletek - 25 mg dwa razy dziennie, zawsze po posiłkach. Do działań niepożądanych NLPZ należą: ból głowy, objawy żołądkowo-jelitowe z bólem żołądka. Dlatego leki te są przeciwwskazane w przypadku chorób wrzodowych przewodu pokarmowego, a także w wywiadzie astmy oskrzelowej.

Leki stabilizujące naczynia włosowate są stosowane przeciwko obrzękom, takie jak metyloetylopirydynol lub L-lizyna ekscynat. L-lizynę podaje się dożylnie raz dziennie w dawce 5-10 ml (dwa razy dziennie w przypadku otwartego TBI) przez 3-7 dni; dawka dla dzieci jest obliczana na podstawie masy ciała. Leku tego nie stosuje się w niewydolności nerek i jednocześnie z antybiotykami cefalosporynowymi; w rzadkich przypadkach mogą wystąpić działania niepożądane w postaci reakcji alergicznej.

Ponadto w przypadku złamań otwartych - w celu pobudzenia metabolizmu tkanek i regeneracji uszkodzonych tkanek - zaleca się stosowanie środka immunomodulującego Timalin. Domięśniowe zastrzyki tego leku (pojedyncza dawka od 5 do 20 mg) wykonuje się raz dziennie; kuracja trwa do pięciu dni.

Glukonian wapnia i hydroksyapatyt wapnia (Osteogenon) pomagają odbudować tkankę kostną i utrwalić w niej wapń. Po złamaniach zaleca się przyjmowanie Osteogenonu dwa razy dziennie (1-2 tabletki) przez 2,5-3 miesiące. Lek ten jest przeciwwskazany w przypadku problemów z nerkami i u pacjentów poniżej 18 roku życia.

Lek Gliatilin (Cereton) jest neuroprotektorem i służy do regeneracji uszkodzonych nerwów obwodowych, szczególnie w przypadku złamań otwartych i innych urazów czaszkowo-mózgowych: jedna kapsułka dziennie; w cięższych przypadkach lek stosuje się pozajelitowo (w kroplówkach dożylnych).

Rehabilitacja po złamaniu otwartym

Czas trwania okresu rehabilitacji, który rozpoczyna się po zdjęciu ortezy lub aparatu uciskowo-dystrakcyjnego, a także rokowanie co do dalszego przebiegu choroby, zależą od umiejscowienia złamania otwartego i stopnia jego złożoności.

Nowoczesny kompleks zabiegów rehabilitacyjnych, które pomagają przywrócić funkcje fizjologiczne dotkniętym chorobą strukturom szkieletowym, obejmuje różnorodne zabiegi fizjoterapeutyczne, specjalistyczne ćwiczenia lecznicze, masaż, a także mechanoterapię, czyli przedłużony bierny rozwój stawów – Ciągły bierny ruch, terapia CPM.

Ta metoda, której koncepcję stworzył kanadyjski chirurg ortopeda Robert B. Salter w latach 70. XX wieku, ma na celu rozwijanie stawów po urazach za pomocą specjalnych urządzeń. Urządzenia CPM zmuszają stawy do zginania się w ustalonym stopniu bez udziału siły mięśni pacjenta. W tym przypadku stopień zgięcia stawu zwiększa się w miarę postępu rehabilitacji po otwartym złamaniu, a zakres ruchu stopniowo się rozszerza.

Lekarze rehabilitanci zalecają, aby w okresie rekonwalescencji po złamaniu otwartym odżywiać się prawidłowo, spożywać odpowiednią ilość białka, witamin A, C, D i z grupy B, a także produktów mlecznych bogatych w wapń i zawierających fosfor (oleje roślinne, rośliny strączkowe, owies, migdały, orzechy).