Owłosiona leukoplakia jamy ustnej i języka

Owłosiona leukoplakia nie jest w żaden sposób związana ze wzrostem włosów na powierzchni skóry, ale jest chorobą błon śluzowych, w których obszary patologiczne pokryte są nitkowatymi białymi kosmkami, zauważalnymi dopiero po badaniu histologicznym. Owłosiona leukoplakia jamy ustnej, po raz pierwszy opisana w 1984 r., Jest chorobą błony śluzowej związaną z zakażeniem wirusem Epstein-Barr i występuje wyłącznie u osób z immunosupresją. Wizualnie wygląda jak tablica umieszczona symetrycznie.

Epidemiologia

Choroba została po raz pierwszy odkryta i opisana w 1984 roku w Ameryce u pacjenta zakażonego AIDS. Naukowcy prześledzili związek między dwiema patologiami. Od jednej czwartej do połowy przypadków u osób zakażonych wirusem HIV wykryto owłosioną leukoplakię.

Ogólny wskaźnik rozpowszechnienia leukoplakii jamy ustnej w 2003 r. Wynosił od 1,7 do 2,7% wśród populacji ogólnej. [1]

Owłosiona leukoplakia występuje częściej u mężczyzn homoseksualnych z zakażeniem HIV (38%) niż u mężczyzn heteroseksualnych z zakażeniem HIV (17%). [2]  W przekrojowym badaniu w Brazylii odnotowano dane zebrane z badań klinicznych, wywiadów i dokumentacji medycznej dorosłych pacjentów leczonych w klinice HIV / AIDS w Szpitalu Uniwersyteckim Federalnego Uniwersytetu w Rio Grande. Zaobserwowano trzysta osób (od kwietnia 2006 r. Do stycznia 2007 r.). Spośród tych pacjentów 51% stanowili mężczyźni, a średni wiek wynosił 40 lat. Najczęstszą była kandydoza (59,1%), a następnie owłosiona leukoplakia (19,5%). [3]

Przyczyny owłosiona leukoplakia

Ta patologia jest jedną z postaci leukoplakii - dystroficznej zmiany nabłonka błony śluzowej, wyrażonej w rogowaceniu. Występuje u 50% pacjentów z nieleczonym zakażeniem HIV, szczególnie u tych, których liczba CD4 jest mniejsza niż 0,3 × 10 ⁹  / L. [4]Ta patologia ma wyraźną wartość prognostyczną dla dalszego rozwoju AIDS i jest klasyfikowana jako kliniczny marker zakażenia HIV w Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób kategorii B. [5]Owłosiona leukoplakia jamy ustnej występuje również u osób z białaczką i przeszczepem narządów i szpiku kostnego, a także u pacjentów przyjmowanie sterydów ogólnoustrojowych. 

Czynniki ryzyka

Oprócz zakażenia HIV, AIDS, niedoborów odporności o innej etiologii, czynniki ryzyka obejmują codzienne palenie dużej liczby papierosów, rozwiązłe związki homoseksualne. Wśród pacjentów byli ludzie z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, innymi chorobami przewodu pokarmowego, zespołem Behceta, wpływającym na błony śluzowe jamy ustnej, narządów płciowych, oczu. Ważna jest również dziedziczna predyspozycja, cukrzyca przyczynia się do patologii, urazów mechanicznych (protezy, wypełnienia itp. W jamie ustnej).

Patogeneza

Patogeneza owłosionej leukoplakii jamy ustnej jest złożona i obejmuje interakcję trwałej replikacji wirusa Epstein-Barr i wirulencji, systemową immunosupresję i tłumienie lokalnej odporności gospodarza. [6]Wirus najpierw atakuje podstawowe komórki nabłonka w gardle, tam przechodzi do fazy replikacyjnej, jest uwalniany i znajduje się w ślinie osoby przez całe życie. Wnika również do komórek B, w których stan utajony może pozostać w nieskończoność, dopóki nie pojawią się okoliczności sprzyjające jego rozmnażaniu, a najczęściej jest to zaburzenie odporności.

Objawy owłosiona leukoplakia

Owłosiona leukoplakia może rozwijać się bezobjawowo przez długi czas. Pierwsze oznaki wyrażają się w postaci białej powłoki na bocznych powierzchniach języka, w jego górnej i dolnej części, rzadziej po wewnętrznej stronie policzków, na dziąsłach, miękkim podniebieniu. Przeważnie mają one charakter symetryczny, mogą zniknąć na chwilę, a następnie pojawić się. [7]Czasami na języku tworzą się pęknięcia, pojawia się niewielki ból, perwersja wrażliwości, zmiana smaku. [8]

Stopniowo fuzje zmian łączą się w białawe paski, na przemian ze zdrowymi różami. Na zewnątrz wygląda jak deska do mycia. Owłosiona leukoplakia jamy ustnej i języka powoli postępuje, pojedyncze fałdy tworzą płytki na błonie śluzowej o wielkości do 3 mm, ich brzegi są rozmyte i nie można ich usunąć przez skrobanie.

Oprócz opisanej powyżej lokalizacji patologia występuje znacznie rzadziej u kobiet na sromie, łechtaczce, szyjce macicy, u mężczyzn - na głowie prącia, co jest ułatwione przez mechaniczne, chemiczne czynniki (występujące u mężczyzn w wieku 30 lat lub starszych).

Owłosionej leukoplakii z HIV towarzyszy utrata masy ciała, nadmierne pocenie się w nocy, bezprzyczynowa biegunka i drgawki gorączkowe.

Gradacja

Owłosiona leukoplakia jest długotrwałym przewlekłym dystroficznym procesem błon śluzowych, który przechodzi przez kilka etapów:

• proliferacja, proliferacja komórek;
• rogowacenie nabłonka płaskonabłonkowego;
• stwardnienie komórek (regeneracja patologiczna, zastąpienie tkanką łączną).

Formularze

Istnieje kilka rodzajów leukoplakii:

• płaski - wygląda jak nieco szorstki film, którego nie można usunąć szpachelką z ząbkowanymi konturami;
• verrucous - to górująca tablica o średnicy 2-3 mm białawego koloru;
• erozyjny - pojawia się w ogniskach dwóch pierwszych leukoplakii w postaci erozji, czasem pęknięć;
• leukoplakia palaczy lub Tappeiner - powstaje w obszarach twardego i miękkiego podniebienia, stają się całkowicie zrogowaciałe z szarobiałym kolorem z przeplatanymi czerwonawymi kropkami - ujścia przewodów gruczołów ślinowych;
• kandydoza - dołącza przewlekła infekcja kandydacka;
• owłosiona leukoplakia - zakażenie wirusem Epstein-Barra.

Komplikacje i konsekwencje

Nieprzyjemne konsekwencje i powikłania owłosionej leukoplakii obejmują zmianę smaku, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej w wyniku zakażenia grzybami Candida (Candida zapalenie jamy ustnej) oraz dyskomfort w jamie ustnej: mrowienie, pieczenie.

Diagnostyka owłosiona leukoplakia

Rozpoznanie choroby opiera się na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych. Przeprowadzana jest histologia, która wykrywa „kudłaty” dotkniętych obszarów w górnej warstwie nabłonka. Powierzchowne zakażenie (kandydoza), rogowacenie błony śluzowej, pogrubienie i wzrost kolczastych i ziarnistych warstw nabłonka oraz zapalenie mogą występować w rozmazie.

Wirus Epsteina-Barra wykrywa się w biopsji błony śluzowej. Stosuje się również test na HIV, określa się liczbę limfocytów T pomocniczych T (w leukoplakii jest poniżej normy). EBV można wykryć kilkoma metodami, takimi jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), immunohistochemia, mikroskopia elektronowa i hybrydyzacja in situ (ISH), przy czym te ostatnie są uważane za złoty standard diagnozy. [9]

Dodatkowe metody obejmują badanie instrumentalne za pomocą fotodiagnoskopu (naświetlanie ultrafioletem i obserwację luminescencji tkanek), mikroskopię elektronową (kierowanie przepływami elektronów, badanie struktury tkanek na poziomie subkomórkowym i mikromolekularnym) oraz zastosowanie optycznej tomografii koherencyjnej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje kandydozę jamy ustnej, liszaja płaskiego, neoplazję śródnabłonkową jamy ustnej wywołaną przez wirusa brodawczaka ludzkiego i raka płaskonabłonkowego jamy ustnej. W większości przypadków leukoplakię w jamie ustnej można zdiagnozować klinicznie i nie wymaga ona biopsji potwierdzającej.

Leczenie owłosiona leukoplakia

Owłosiona leukoplakia najczęściej nie wymaga specjalnego leczenia i często odchodzi z HAART, jeśli wiąże się to z zakażeniem HIV. [10]Terapia farmakologiczna ma przede wszystkim na celu tłumienie wirusa Epstein-Barr. Przedstawiono również specjalne wymagania żywieniowe: pikantne, gorące, słone, kwaśne posiłki są wyłączone z diety.

Zwróci szczególną uwagę na błony śluzowe jamy ustnej, a mianowicie płukanie środkami antyseptycznymi. Lokalne leki są stosowane w celu poprawy trofizmu tkanek, a ogólne środki wzmacniające, biostymulatory będą potrzebne, a jeśli to konieczne, środki przeciwbólowe.

Terapia owłosionej leukoplakii ma na celu przywrócenie komfortu pacjenta, przywrócenie normalnego wyglądu języka i zapobieganie innym chorobom jamy ustnej. [11]Sugerowane leczenie obejmuje chirurgię, ogólnoustrojową terapię przeciwwirusową i leczenie miejscowe. 

Leki

Fiolet goryczki to barwnik trifenylometanowy, który został zsyntetyzowany przez Charlesa Loutha w 1861 r. Pod nazwą Violet de Paris. Churchman w 1912 r. Wykazał bakteriostatyczne działanie fioletu krystalicznego przeciwko mikroorganizmom Gram-dodatnim in vitro i na modelach zwierzęcych, a także przeciwgrzybiczne działanie tego czynnika na kilka gatunków Candida. [12]Od tego czasu w kilku badaniach oceniono działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze.

Właściwości przeciwwirusowe fioletu goryczki zostały zbadane na podstawie faktu, że wirusowe produkty EBV indukują produkcję reaktywnego tlenu, a fiolet goryczki jest silnym inhibitorem reaktywnych form tlenu. [13]Biorąc pod uwagę, że fiolet krystaliczny jest dobrze tolerowany, zatwierdzony przez człowieka i niedrogi, Bhandarkar i wsp.  [14] Przeprowadzili badanie z użyciem fioletu enzianowego (2%) jako miejscowego leczenia owłosionej leukoplakii u jednego mężczyzny zakażonego wirusem HIV. Fiolet goryczki nakładano miejscowo na zmianę trzy razy w ciągu jednego miesiąca. Całkowitą regresję choroby zaobserwowano po miesiącu obserwacji, a nawrotu nie zaobserwowano rok po leczeniu.

Podophyllinum to suchy, alkoholowy ekstrakt z kłączy i korzeni Podophyllum peltatum. Jest to substancja rozpuszczalna w tłuszczach, która przenika przez błony komórkowe i hamuje replikację komórek; substancja ta jest powszechnie stosowana jako lokalny środek chemioterapeutyczny. [15]Jest niedrogi, łatwy w użyciu i skuteczny przez długi czas. 

Wyniki zastosowania 25% alkoholowego roztworu podofyliny jako terapii miejscowej w przypadku leukoplakii volostatowej są znaczące, szczególnie w pierwszym tygodniu po aplikacji. W szeregu przypadków dziewięciu pacjentów otrzymało 25% soli podofyliny w nalewce ze związku benzoesowego. Wyniki wykazały całkowitą regresję wszystkich zmian: pięciu pacjentów w ciągu tygodnia i czterech po drugiej aplikacji w tygodniu. Tych czterech pacjentów miało bardziej rozległe zmiany. W innym badaniu sześciu mężczyzn z owłosioną leukoplakią leczono 25% podofyllinum raz dziennie, wygojenie wszystkich zmian potwierdzono po trzech do pięciu dniach. [16]Gowdy i wsp. Ocenili dziesięciu zakażonych HIV pacjentów z owłosioną leukoplakią na języku i leczili jedną stronę pojedynczym miejscowym zastosowaniem 25% roztworu żywicy podofilowej. Druga strona została wykorzystana jako kontrola. Pacjentów oceniano w drugim, siódmym i trzydziestym dniu badania. Opisali niewielką zmianę smaku, pieczenia i bólu w krótkim czasie. Nastąpiła regresja zmian, szczególnie drugiego dnia po aplikacji.

Dawka powszechnie stosowana w miejscowym leczeniu wolukowej leukoplakii wynosiła od 10 do 20 mg podofyliny.

Jako leczenie przeciwwirusowe stosuje się leki takie jak acyklowir, walacyklowir, famcyklowir. Po odstawieniu ogólnoustrojowych leków przeciwwirusowych, takich jak descyklowir, walacyklowir, acyklowir i gancyklowir, często obserwowano nawroty owłosionej leukoplakii. [17]

Acyklowir jest chemoterapeutycznym środkiem przeciwwirusowym, który jest bardzo skuteczny przeciwko wirusom opryszczki zwykłej typu I i II, wirusowi EBV, wirusowi ospy wietrznej i półpaśca i wirusowi cytomegalii. Jedyne badanie z zastosowaniem kremu acyklowirowego do leczenia miejscowego zostało przeprowadzone przez Ficarra i in. [18]Autorzy zaobserwowali owłosioną leukoplakię u 23 ze 120 pacjentów zakażonych HIV (19%) i stwierdzili całkowite ustąpienie choroby u dwóch pacjentów i częściową regresję u jednego pacjenta po miejscowym zastosowaniu kremu acyklowirowego. 

Acyklowir - tabletki, zalecana dzienna dawka 800 mg (200 mg w jednej tabletce), podzielona na 5 dawek. Dzieci w wieku poniżej 2 lat nie są przepisywane, kobiety w ciąży i karmiące piersią zachowują ostrożność, biorąc pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka. Działania niepożądane objawiają się nudnościami, biegunką, zmęczeniem, swędzeniem, wysypką, bólem głowy, zawrotami głowy. Może rozwinąć się niedokrwistość, żółtaczka i zapalenie wątroby. Lek jest przeciwwskazany w przypadku alergii na składniki, pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby, osoby starsze powinny zmniejszyć dawkę.

Jeśli choroba postępuje na tle zakażenia HIV, stosuje się inhibitory odwrotnej transkryptazy: zydowudyna, didanozyna.

Zakażenie kandydozy zwalczane jest środkami przeciwgrzybiczymi: flukonazolem, ketokonazolem.

Flukonazol - kapsułki, pierwszego dnia leczenia, weź 200-400 mg, w następnych 100-200 mg przez 1-3 tygodnie przed wystąpieniem remisji. W przypadku dzieci w tej postaci lek można stosować, gdy mogą połknąć kapsułkę, zwykle po 5 latach. Początkowa dzienna dawka dla nich wynosi 6 mg / kg, przy czym - 3 mg / kg.

Możliwe działania niepożądane to senność, bezsenność, niedokrwistość, biegunka, nudności, ból głowy, suchość w ustach, zwiększone stężenie bilirubiny, transaminazy. Istnieją przeciwwskazania do jednoczesnego leczenia z niektórymi lekami (terfenadyną, cyzaprydem, astemizolem itp.).

W leczeniu owłosionej leukoplakii stosuje się również lokalne środki keratolityczne, preparaty kwasu retinowego.

Witaminy

Terapia witaminowa jest odpowiednia w leczeniu leukoplakii. Przypisuj do roztworów olejowych octan tokoferolu, retinol. Przed połknięciem są zatrzymywane na chwilę w ustach.

Retinoidy są środkami dekeratynizującymi odpowiedzialnymi za modulowanie komórek Langerhansa w owłosionej leukoplakii. Miejscowe podawanie 0,1% witaminy A dwa razy dziennie przeprowadzono w dwunastu przypadkach choroby, a regresję zmian obserwowano po 10 dniach. [19]Codzienne stosowanie roztworu tretynoiny (Retin-A) przez 15-20 dni przeprowadzono u 22 pacjentów, a 37 pacjentów nie otrzymało leczenia. Gojenie zmian obserwowano u 69% leczonych pacjentów, a spontaniczną regresję u 10,8% nieleczonych pacjentów. [20]Retin-A jest drogim lekiem i powoduje uczucie pieczenia po długotrwałym stosowaniu. [21]

Stosowane są witaminy C, grupa B, w tym ryboflawina, a także inne, które wzmacniają układ odpornościowy.

Leczenie fizjoterapeutyczne

W protokole leczenia owłosionej leukoplakii jest miejsce na metody fizjoterapeutyczne. Są to diatermocoagulacja i kriodestrukcja - procedury stosowane w celu wyeliminowania obszarów hiperkeratozy.

Alternatywne leczenie

Z alternatywnych metod można zastosować płyn do płukania ust wywarami z ziół leczniczych, które mają działanie antyseptyczne: kwiaty rumianku, kwiat lipy, szałwia.

Leczenie chirurgiczne

Wycięcie to metoda chirurgiczna stosowana w owłosionej leukoplakii. Najnowocześniejsza jest ablacja laserowa, przy użyciu wiązki laserowej do usunięcia substancji z powierzchni błony śluzowej, po prostu odparowuje. Innym sposobem - krioterapia nie jest powszechna.

Po chirurgicznym wycięciu owłosionej leukoplakii przez trzy miesiące nie zaobserwowano nawrotu. Jednak u większości pacjentów nowe ogniska choroby pojawiły się po 3 miesiącach obserwacji. [22]

Biorąc to pod uwagę i porównując operację z terapią systemową, pacjentom należy zalecić leczenie miejscowe, ponieważ nie powoduje to ogólnoustrojowych działań niepożądanych, mniej inwazyjnych i skutecznych przez długi okres czasu. [23]

Zapobieganie

Proaktywne środki zapobiegania chorobom nie istnieją.

Prognoza

W połowie przypadków choroby po leczeniu następuje stabilizacja. Ta sama część jest podatna na komplikacje (pojawienie się nowych ognisk). Wirus Epsteina-Barra nie znika, terapia jedynie tłumi jego produktywną replikację.

Chociaż sama owłosiona leukoplakia nie prowadzi do śmierci, jej manifestacja na tle niedoboru odporności jest bardzo niepokojącym sygnałem, wskazującym na niekorzystne rokowanie dotyczące długości życia (zwykle 1,5-2 lata).