Pęcherz neurogenny - objawy i diagnoza

Objawy pęcherza neurogennego

Objawy pęcherza neurogennego są reprezentowane głównie przez charakterystyczne objawy kumulacji: parcie naglące (imperatywne) i częste oddawanie moczu w ciągu dnia i nocy, a także naglące nietrzymanie moczu. Objawy te są charakterystyczne dla neurogennej nadreaktywności wypieracza.

Objawy opróżniania pęcherza moczowego obejmują cienki, słaby strumień moczu, potrzebę ucisku brzucha podczas oddawania moczu, przerywane oddawanie moczu i uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza. Występują one przy zmniejszonej kurczliwości wypieracza i niewystarczającym rozluźnieniu zwieracza prążkowanego cewki moczowej.

Często obserwuje się połączenie objawów gromadzenia i opróżniania pęcherza. Ten obraz kliniczny jest charakterystyczny dla dyssynergii wypieracza i zwieracza.

Należy również zwrócić uwagę na takie objawy pęcherza neurogennego, jak ból, krwiomocz, gorączka i dreszcze. Występują one w ostrym i przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, ureterohydronephrosis, zapaleniu prostaty, moszny i cewki moczowej, które często towarzyszą neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych.

Diagnostyka pęcherza neurogennego

Należy pamiętać, że późne rozpoznanie pęcherza neurogennego jest niebezpieczne ze względu na nieodwracalne zmiany w stanie anatomicznym i czynnościowym pęcherza oraz górnych dróg moczowych, dlatego diagnostykę i późniejsze leczenie zaburzeń neurogennych dolnych dróg moczowych należy rozpocząć jak najwcześniej.

Badanie rozpoczyna się od ankiety i wywiadu, a następnie wyjaśniane są skargi pacjenta. Często pacjenci neurologiczni, ze względu na zaburzenia mowy lub poznawcze, nie potrafią jasno opisać swoich skarg i historii choroby. Dlatego oprócz studiowania dokumentacji medycznej konieczne jest szczegółowe przesłuchanie krewnych pacjenta.

Uzyskane wyniki, wraz z danymi z poprzednich badań neurologicznych, są niezwykle ważne, ponieważ tylko neurolog może kompetentnie ustalić chorobę neurologiczną, przeprowadzić diagnostykę miejscową, określić częstość występowania uszkodzeń układu nerwowego i postawić prognozę. Ponadto ocenia stan psychiczny i inteligencję pacjenta, pamięć, uwagę, stosunek do własnej pozycji, zdolność do poruszania się w przestrzeni i czasie itp.

Aby określić integralność unerwienia czuciowego, wykonuje się badanie wrażliwości skóry w kroczu, okolicy okołoodbytniczej, tylnej stronie ud w strefie dermatomu S2 oraz w okolicy pośladków w strefach S3 i S4. Spadek lub całkowita utrata wrażliwości skóry wskazuje na uogólnioną neuropatię obwodową (spowodowaną cukrzycą, zatruciem alkoholem, skutkami toksycznymi), uszkodzenie rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych.

Badanie odruchów ścięgnistych dostarcza użytecznych informacji o funkcjach segmentowych i suprasegmentalnych rdzenia kręgowego. Zwiększona aktywność głębokiego odruchu ścięgnistego (odruch Babińskiego) wskazuje na uszkodzenie dróg nerwowych od mózgu do rogów przednich rdzenia kręgowego powyżej poziomu S1-S2 (górny neuron ruchowy) i jest zwykle związana z neurogenną nadaktywnością wypieracza. Zmniejszona aktywność tego odruchu wskazuje na uszkodzenie dróg nerwowych od rogów przednich rdzenia kręgowego na poziomie S1-S2 do narządów obwodowych (dolny neuron ruchowy).

Określenie odruchów odbytniczych i opuszkowo-jamistych (lub łechtaczkowych) pomaga ocenić integralność krzyżowego rdzenia kręgowego. Gdy odruchy te są odtwarzane, podrażnienie wzdłuż włókien aferentnych nerwu sromowego i/lub miednicznego wchodzi do krzyżowego rdzenia kręgowego i powraca wzdłuż włókien eferentnych nerwu sromowego.

Odruch odbytu określa się poprzez lekkie dotknięcie połączenia skórno-śluzówkowego odbytu, co normalnie powoduje widoczny gołym okiem odruch skurczu zwieracza odbytu. Brak skurczu zwykle wskazuje na uszkodzenie nerwu krzyżowego (wyjątkiem są osoby starsze, dla których jego brak nie zawsze stanowi objaw patologiczny).

Odruch bulbo-cavernous (lub łechtaczkowy) jest określany poprzez rejestrowanie skurczu zwieracza odbytu i mięśni dna miednicy w odpowiedzi na ściskanie łechtaczki lub główki penisa palcami. Brak odruchu bulbo-cavernous jest uważany za konsekwencję uszkodzenia nerwów krzyżowych lub segmentów S2-S4 rdzenia kręgowego. Należy jednak wziąć pod uwagę, że około 20% osób może normalnie nie mieć odruchu bulbo-cavernous.

Ważne jest, aby ocenić napięcie zwieracza odbytu i jego zdolność do kurczenia się dobrowolnie. Obecność napięcia przy braku dobrowolnych skurczów odbytu wskazuje na nadkrzyżowe uszkodzenie dróg nerwowych, w którym można podejrzewać neurogenną nadaktywność dystrusora.

Badanie neurologiczne często obejmuje badanie potencjałów wywołanych z nerwu piszczelowego tylnego w celu określenia drożności włókien nerwowych.

Badanie urologiczne rozpoczyna się od oceny objawów charakterystycznych dla chorób dolnych dróg moczowych. Analizuje się czas ich pojawienia się i dynamikę, co jest istotne w ustaleniu przyczyn zaburzeń oddawania moczu.

Objawy pęcherza neurogennego mogą wystąpić bezpośrednio po wystąpieniu choroby neurologicznej (udar mózgu i inne) lub uszkodzeniu układu nerwowego (uraz rdzenia kręgowego) lub w późniejszym stadium. Warto zauważyć, że u około 12% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym pierwszym objawem choroby jest zaburzenie czynności oddawania moczu.

Dziennik mikcji i międzynarodowy kwestionariusz systemu punktacji IPSS służą do oceny objawów chorób dolnych dróg moczowych. Prowadzenie dziennika mikcji obejmuje rejestrowanie liczby oddawanych moczu i epizodów naglących parcia, objętości każdego oddawanego moczu i epizodów naglącego nietrzymania moczu przez co najmniej 72 godziny. Dziennik mikcji jest ważny w ocenie skarg pacjentów z upośledzoną funkcją magazynowania pęcherza.

Początkowo kwestionariusz IPSS proponowano do oceny zaburzeń oddawania moczu w chorobach prostaty, ale obecnie jest on z powodzeniem stosowany do oceny objawów chorób dolnych dróg moczowych spowodowanych innymi chorobami, w tym neurologicznymi. Kwestionariusz IPSS zawiera 7 pytań dotyczących objawów zaburzeń gromadzenia i opróżniania pęcherza.

Objawy charakterystyczne dla chorób dolnych dróg moczowych mogą być następstwem nie tylko chorób i zaburzeń neurologicznych, ale także różnych schorzeń urologicznych, dlatego tak ważne jest przeprowadzenie pełnego badania urologicznego, zwłaszcza u mężczyzn.

Diagnostyka laboratoryjna pęcherza neurogennego obejmuje biochemiczne i kliniczne badania krwi, analizę osadu moczu oraz bakteriologiczną analizę moczu. Wyniki biochemicznych badań krwi mogą ujawnić zwiększone poziomy kreatyniny i mocznika z powodu upośledzonej funkcji nerek w wydalaniu azotu. Jest to często spowodowane odpływem pęcherzowo-moczowodowym i ureterohydronefrozy u pacjentów neurologicznych z upośledzoną funkcją opróżniania pęcherza. Podczas badania osadu moczu główny nacisk kładzie się na obecność bakterii i liczbę leukocytów. Bakteriologiczna analiza moczu pozwala określić rodzaj mikroorganizmów i ich wrażliwość na antybiotyki.

Badanie ultrasonograficzne nerek, pęcherza moczowego, prostaty u mężczyzn i określenie zalegającego moczu jest obowiązkową metodą badania wszystkich pacjentów z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych. Zwraca się uwagę na stan anatomiczny górnych dróg moczowych (zmniejszenie wielkości nerek, ścieńczenie miąższu, poszerzenie miedniczki nerkowej i moczowodów), określa się objętość pęcherza moczowego i zalegający mocz. W przypadku wykrycia gruczolaka prostaty u pacjentów neurologicznych ważne jest ustalenie dominującej przyczyny objawów zaburzeń opróżniania pęcherza.

Diagnostyka rentgenowska pęcherza neurogennego w postaci urografii wydalniczej i wstecznej uretrocystografii jest stosowana zgodnie ze wskazaniami. Wsteczna uretrocystografia jest najczęściej stosowana w celu wykluczenia zwężenia cewki moczowej.

Główną nowoczesną metodą diagnozowania neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych jest UDI. Naukowcy uważają, że leczenie tej kategorii pacjentów jest możliwe dopiero po ustaleniu formy dysfunkcji dolnych dróg moczowych za pomocą badania urodynamicznego. Na 48 godzin przed UDI należy odstawić (jeśli to możliwe) leki, które mogą wpływać na funkcję dolnych dróg moczowych. Wszyscy pacjenci z uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego i piersiowego powinni mieć monitorowane ciśnienie krwi w trakcie badania, ponieważ mają zwiększone ryzyko wystąpienia dysrefleksji autonomicznej (odruchu współczulnego) w odpowiedzi na wypełnienie pęcherza w postaci bólu głowy, podwyższonego ciśnienia krwi, zaczerwienienia twarzy i pocenia się.

UFM jest nieinwazyjną metodą urodynamiczną służącą do określania parametrów przepływu moczu. UFM, obok ultradźwiękowego oznaczania objętości moczu zalegającego, są głównymi metodami instrumentalnymi służącymi do oceny dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Aby prawidłowo określić parametry przepływu moczu i objętość moczu zalegającego, zaleca się ich wielokrotne powtarzanie w różnych porach dnia i zawsze przed wykonaniem inwazyjnych metod badawczych. Zaburzona funkcja opróżniania pęcherza charakteryzuje się zmniejszeniem maksymalnej i średniej szybkości przepływu moczu, przerwaniem przepływu moczu, wydłużeniem czasu oddawania moczu i czasu przepływu moczu.

Cystometria to zapis zależności między objętością pęcherza moczowego a ciśnieniem w nim podczas napełniania i opróżniania. Cystometria jest zazwyczaj wykonywana z jednoczesnym EMG mięśni dna miednicy. Zdolność wypieracza do rozciągania się w odpowiedzi na płyn przedostający się do pęcherza i utrzymywania w nim ciśnienia na odpowiednio niskim poziomie (nie większym niż 15 cm H2O), który nie powoduje skurczu wypieracza, nazywa się zdolnością adaptacyjną wypieracza. Upośledzenie tej zdolności występuje przy urazach nadłonowych i prowadzi do fazowej lub terminalnej nadaktywności wypieracza (wzrost ciśnienia o więcej niż 5 cm H2O).

Cystometria wypełniająca określa wrażliwość pęcherza moczowego w odpowiedzi na wprowadzenie płynu. Zwykle pacjent w odpowiedzi na wypełnienie pęcherza zauważa wzrost parcia na mocz aż do wyraźnego i nieodpartego parcia, ale nie występują mimowolne skurcze wypieracza. Zwiększona wrażliwość pęcherza charakteryzuje się pojawieniem się pierwszego odczucia jego wypełnienia, a także pierwszego i silnego parcia na mocz w odpowiedzi na zmniejszoną objętość płynu wprowadzonego do pęcherza. Przy zmniejszonej wrażliwości pęcherza obserwuje się osłabienie parcia na mocz, gdy pęcherz jest wypełniony aż do jego całkowitego zaniku.

Najważniejszym parametrem cystometrii wypełniającej jest ciśnienie punktu wycieku wypieracza. Jest to najniższe ciśnienie wypieracza, przy którym mocz wycieka przez cewkę moczową przy braku naprężenia brzucha lub skurczu wypieracza. Jeśli ciśnienie punktu wycieku wypieracza jest większe niż 40 cm H2O, istnieje duże ryzyko refluksu pęcherzowo-moczowodowego i uszkodzenia górnych dróg moczowych.

Brak wzrostu aktywności elektromiograficznej mięśni dna miednicy podczas cystometrii napełniającej, zwłaszcza przy wstrzyknięciu dużej objętości płynu, a także przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej, wskazuje na brak aktywności skurczowej mięśnia prążkowanego zwieracza cewki moczowej.

Badanie ciśnienia/przepływu obejmuje jednoczesną rejestrację ciśnienia wewnątrzpęcherzowego i brzusznego (z automatycznym obliczeniem ich różnicy, ciśnienia wypieracza), a także parametrów przepływu moczu. U pacjentów neurologicznych aktywność elektromiograficzna zwieracza prążkowanego cewki moczowej jest zawsze rejestrowana jednocześnie. Badanie ciśnienia i przepływu pozwala ocenić koordynację między skurczem wypieracza a rozluźnieniem zwieracza prążkowanego cewki moczowej i mięśni dna miednicy podczas oddawania moczu. Wyniki badania ciśnienia i przepływu są wykorzystywane do określenia funkcji wypieracza i zwieracza prążkowanego cewki moczowej. Zwykle przy dobrowolnym skurczu wypieracza zwieracz prążkowany cewki moczowej i mięśnie dna miednicy rozluźniają się, a następnie następuje opróżnienie pęcherza bez zalegania moczu. Zmniejszona aktywność wypieracza charakteryzuje się skurczem wypieracza o zmniejszonej sile lub długości podczas opróżniania pęcherza. Brak aktywności wypieracza objawia się brakiem skurczu wypieracza podczas próby opróżnienia pęcherza. Dysfunkcja zwieracza prążkowanego cewki moczowej polega na braku odpowiedniego rozluźnienia tego ostatniego podczas oddawania moczu (aktywność elektromiograficzna jest rejestrowana). Dopiero podczas badania „ciśnienie/przepływ” można wykryć taki stan urodynamiczny, jak dyssynergia zewnętrzna wypieracza-zwieracza, tj. mimowolne skurcze zwieracza prążkowanego cewki moczowej i mięśni dna miednicy podczas skurczu wypieracza. Dyssynergia zewnętrzna wypieracza-zwieracza objawia się zwiększoną aktywnością elektromiograficzną podczas opróżniania pęcherza.

Badanie wideourodynamiczne pozwala na rejestrację powyższych parametrów fazy napełniania (cystometria) i opróżniania ("ciśnienie-przepływ" i EMG zwieracza prążkowanego cewki moczowej i mięśni dna miednicy) pęcherza moczowego z jednoczesnym obrazowaniem radiograficznym górnych i dolnych dróg moczowych. Podczas badania wideourodynamicznego, w przeciwieństwie do standardowego UDI, możliwe jest wykrycie zaburzeń rozluźnienia struktur mięśni gładkich szyi pęcherza (dyssynergii wypieracza-zwieracza wewnętrznego) oraz refluksu pęcherzowo-moczowodowego.

Zgodnie ze wskazaniami, podczas UDI wykonuje się specjalne testy: test zimnej wody. Test zimnej wody polega na pomiarze ciśnienia wypieracza poprzez szybkie wprowadzenie schłodzonej wody destylowanej do pęcherza moczowego. U pacjentów z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego, w odpowiedzi na szybkie wprowadzenie schłodzonej cieczy, występuje ostry skurcz wypieracza, często z towarzyszącym naglącym nietrzymaniem moczu.

Pozytywny wynik testu wskazuje na uszkodzenie dolnych odcinków rdzenia kręgowego lub nerwów pęcherza moczowego.

W ten sposób, metody badania urodynamicznego pozwalają na ujawnienie wszystkich istniejących form dysfunkcji neurogennej dolnych dróg moczowych. Cystometria wypełniająca pozwala ocenić fazę akumulacji pęcherza moczowego i określić zmniejszenie lub zwiększenie wrażliwości pęcherza, zmniejszenie zdolności adaptacyjnej (podatności) wypieracza, zwiększenie objętości pęcherza, nadreaktywność wypieracza i niekurczliwość zwieracza.

Badanie „Pressure-flow” z jednoczesnym EMG mięśni dna miednicy pozwala ocenić fazę opróżniania pęcherza moczowego i wykryć zmniejszenie lub brak czynności skurczowej wypieracza, dyssynergię wypieracza zewnętrznego i zwieracza oraz zaburzenia prawidłowego rozluźnienia zwieracza prążkowanego cewki moczowej.

Badanie wideourodynamiczne pozwala na rozpoznanie dyssynergii wewnętrznej mięśnia wypieracza i zwieracza oraz zaburzeń prawidłowego rozluźnienia szyi pęcherza moczowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]