Naderwanie mankietu rotatorów barku: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kod ICD-10

S46.0. Uraz ścięgna stożka rotatorów.

Co jest przyczyną zerwania stożka rotatorów?

Zerwanie ścięgien tworzących stożek rotatorów jest zazwyczaj powikłaniem zwichnięcia barku. Najczęściej dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia ścięgien wszystkich trzech mięśni, ale możliwe są również izolowane zerwania ścięgien mięśnia nadgrzebieniowego lub tylko mięśnia podgrzebieniowego i mięśnia obłego mniejszego.

Anatomia stożka rotatorów

Stożek rotatorów to przednio-boczna część torebki stawowej barku, w którą wplatają się ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego. Te ostatnie przyczepione są do sąsiednich powierzchni guzka większego kości ramiennej. Taka anatomiczna bliskość fiksacji mięśni pozwoliła traumatologom połączyć je w jedną grupę (stożek rotatorów), chociaż różnią się one funkcją: mięsień nadgrzebieniowy odwodzi ramię do przodu i na zewnątrz, mięśnie podgrzebieniowe i obłe mniejsze obracają ramię na zewnątrz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy zerwania stożka rotatorów

Trudno jest wykryć zerwanie stożka rotatorów na wczesnym etapie, ponieważ obraz kliniczny jest maskowany przez objawy zwichnięcia barku i późniejsze unieruchomienie gipsem. Pacjenci zazwyczaj szukają pomocy po długotrwałym leczeniu rehabilitacyjnym, które nie przyniosło rezultatów.

Pacjenci skarżą się na dysfunkcję stawu barkowego, ból, zmęczenie i uczucie dyskomfortu w tym stawie.

Diagnoza zerwania stożka rotatorów

Anamneza

Historia: zwichnięcie barku, a następnie długotrwałe, nieskuteczne leczenie.

Badanie i badanie fizykalne

Badanie palpacyjne ujawnia ból w okolicy guzka większego. Szczególnie charakterystyczne są zaburzenia ruchu - barku nie można odwieść. Przy próbie wykonania tego ruchu ramię jest aktywnie odwodzone od ciała o 20-30°, a następnie podciągane do góry wraz z obręczą barkową (objaw Leclercqa). Zakres ruchów biernych jest pełny, ale jeśli ramię jest odwiedzione i nie trzymane, ramię opada (objaw opadającego ramienia). Ponadto przy biernym odwodzeniu barku pojawia się objaw bolesnej niedrożności barku przechodzącego poza poziom, powstający z powodu zmniejszenia przestrzeni podbarkowej.

Należy zauważyć, że gdy ciało jest pochylone do przodu, pacjent aktywnie odwodzi ramię do przodu i na zewnątrz do 90° lub więcej. Zwykle, gdy ciało człowieka znajduje się w pozycji pionowej, ramię jest odwodzone w następujący sposób: poprzez skurcz, mięsień nadgrzebieniowy naciska głowę kości ramiennej do jamy panewkowej, tworząc podparcie, a następnie mięsień naramienny działa na długą dźwignię kości ramiennej. Gdy ścięgno mięśnia podgrzebieniowego pęka, staw barkowy nie zamyka się, skurcz mięśnia naramiennego prowadzi do przemieszczenia głowy kości ramiennej w górę, tj. do pozycji podwichnięcia, ponieważ osie kości ramiennej i jamy panewkowej nie pokrywają się. Gdy ciało jest pochylone, osie te są wyrównane, skurcz mięśnia naramiennego może zamknąć staw barkowy i utrzymać kończynę w pozycji poziomej.

W późniejszych stadiach urazu może pojawić się objaw „zamrożonego barku”, kiedy nawet bierne odwodzenie staje się niemożliwe z powodu zaniku kieszonki Riedela.

AF Krasnov i VF Miroshnichenko (1990) zidentyfikowali i potwierdzili patogenetycznie nowy objaw charakterystyczny dla uszkodzenia stożka rotatorów – objaw „opadającej chorągiewki zegara szachowego”. Jest on badany w następujący sposób: pacjent jest proszony o czynne lub bierne (podpierając łokieć zdrową ręką) przesunięcie ramienia do przodu do poziomu, zajmując pozycję pośrednią między supinacją a pronacją. Następnie jego ramię jest zgięte w łokciu pod kątem 90°. W tej pozycji przedramię nie jest podparte i opada na stronę przyśrodkową (jak chorągiewka zegara szachowego w kłopotach z czasem), obracając ramię do wewnątrz. Powodem jest brak antagonistów rotatorów wewnętrznych i niemożność utrzymania ramienia, obciążonego zgiętym przedramieniem, w pozycji pośredniej między supinacją a pronacją.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

W przeciwieństwie do artrografii stawu barkowego, pęknięcie mankietu stawowego charakteryzuje się wypełnieniem kaletki podbarkowej, która normalnie nie ma połączenia ze stawem, środkiem kontrastowym oraz zmniejszeniem lub zanikiem przestrzeni podbarkowej.

Diagnostyka różnicowa zerwania stożka rotatorów

Zerwanie stożka rotatorów należy odróżnić od uszkodzenia nerwu pachowego, na które wskazuje atonia i zanik mięśnia naramiennego oraz utrata czucia skórnego na zewnętrznej powierzchni górnej jednej trzeciej części ramienia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie zerwania stożka rotatorów

Leczenie operacyjne zerwania stożka rotatorów

Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest zabieg chirurgiczny. Najczęściej stosowaną metodą jest nacięcie „szabla” zaproponowane przez Codmana, które biegnie od środka kolca łopatki i równolegle do niego przez wyrostek barkowy w dół o 5-6 cm. Mięsień czworoboczny i wyrostek barkowy są skrzyżowane, mięsień naramienny jest rozcinany, płytka włóknista pokrywająca mięsień nadgrzebieniowy i kaletka podbarkowa są rozcinane, docierając do stożka rotatorów barku. W ostatnich przypadkach bark jest odwodzony, a końce ścięgien, które się ze sobą zetknęły, są zszywane mocnym materiałem szewnym. Rana jest zszywana warstwa po warstwie, łącznie z wyrostkiem barkowym, który jest mocowany dwoma jedwabnymi szwami. Kończyna jest unieruchomiona gipsowym bandażem piersiowo-ramiennym na 4-6 tygodni w korzystnej funkcjonalnie pozycji.

Należy pamiętać, że metody interwencji chirurgicznej w przypadku naderwania stożka rotatorów są różne i zależą od rodzaju urazu, czasu jego trwania oraz zmian wtórnych w miejscu urazu.

We wczesnych stadiach urazu, zwłaszcza gdy ścięgna są zerwane z guzków, interwencję można wykonać z podejścia przednio-bocznego bez rozwarstwiania lub resekcji wyrostka barkowego. W późniejszych stadiach, gdy ścięgna ulegają zwyrodnieniu, skracają się i zrastają z szorstkimi bliznami z otaczającymi tkankami, nie jest możliwe ich zszycie. Uciekają się do chirurgii plastycznej Debeyre'a (ruch przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego) i Pat-Goutaliera (jednoczesny ruch mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego), które pozwalają na wyeliminowanie wady stożka rotatorów.

Przybliżony okres niezdolności do pracy

Zdolność do pracy powraca zazwyczaj po 3–4 miesiącach od zabiegu.