Hemochromatoza pierwotna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Pierwotna hemochromatoza to wrodzona choroba charakteryzująca się poważnym gromadzeniem żelaza, powodującym uszkodzenie tkanek. Choroba nie ujawnia się klinicznie, dopóki nie rozwinie się uszkodzenie narządów, często nieodwracalne. Objawy obejmują osłabienie, hepatomegalię, brązową pigmentację skóry, utratę libido, artralgię, objawy marskości wątroby, cukrzycę, kardiomiopatię. Diagnozę stawia się na podstawie pomiaru żelaza w surowicy i badań genetycznych. Leczenie polega na serii flebotomii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Choroba jest autosomalna recesywna, częstość występowania w Europie Północnej postaci homozygotycznej wynosi 1:200, a postaci heterozygotycznej 1:8. Choroba jest rzadka w Azji i Afryce. Pacjenci z kliniczną hemochromatozą są homozygotami w 83% przypadków.

Choroba zwykle nie ujawnia się aż do średniego wieku. U 80-90% osób, w momencie wystąpienia objawów, całkowite zapasy żelaza są większe niż 10%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny pierwotna hemochromatoza

Prawie wszystkie pierwotne hemochromatozy są spowodowane mutacją w genie HFE. Pierwotne hemochromatozy niezwiązane z HFE są rzadkie i obejmują chorobę ferroportyny, młodzieńczą hemochromatozę i bardzo rzadką noworodkową hemochromatozę, hipotransferynemię i aceruloplazminemię. Kliniczne konsekwencje przeciążenia żelazem są podobne we wszystkich typach chorób.

Ponad 80% hemochromatozy związanej z HFE jest spowodowane przez homozygotyczną mutację C282Y lub połączoną heterozygotyczną mutację C282Y/H63D. Mechanizm przeciążenia żelazem polega na zwiększonym wchłanianiu żelaza z przewodu pokarmowego. Hepcydyna, niedawno zidentyfikowany peptyd syntetyzowany przez wątrobę, kontroluje mechanizm wchłaniania żelaza. Hepcydyna z normalnym genem HFE zapobiega nadmiernemu wchłanianiu i gromadzeniu się żelaza u zdrowych osób.

Całkowita zawartość żelaza w organizmie w tej patologii może osiągnąć 50 g w porównaniu do normalnego poziomu około 2,5 g u kobiet i 3,5 g u mężczyzn. Odkładanie się żelaza w narządach katalizuje powstawanie wolnych reaktywnych rodników hydroksylowych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy pierwotna hemochromatoza

Ponieważ żelazo kumuluje się w wielu narządach i tkankach, objawy mogą być wielonarządowe lub ogólnoustrojowe. U kobiet osłabienie i objawy ogólnoustrojowe rozwijają się wcześnie; u mężczyzn marskość wątroby lub cukrzyca są powszechnymi początkowymi objawami hemochromatozy. Hipogonadyzm jest typowy dla obu płci i może powodować różne objawy. Choroba wątroby jest najczęstszym powikłaniem i zwykle prowadzi do marskości wątroby, a w 20-30% przypadków przekształca się w raka wątrobowokomórkowego. Niewydolność serca rozwija się u 10-15% nieleczonych pacjentów, ciężka pigmentacja skóry u 90%, cukrzyca i jej potencjalne powikłania (nefropatia, retinopatia, neuropatia) u 65%, a artropatia u 25-50%.

Hemochromatoza młodzieńcza

Rzadkie autosomalne recesywne zaburzenie spowodowane mutacją w genie HJV, która zakłóca transkrypcję białka hemojuveliny. Występuje głównie u nastolatków. Poziom ferrytyny jest większy niż 1000, a nasycenie transferyny jest większe niż 90%. Objawy i oznaki obejmują postępującą hepatomegalię i hipogonadyzm hipogonadotropowy.

Diagnostyka pierwotna hemochromatoza

Hemochromatozę podejrzewa się w przypadku występowania typowych objawów, zwłaszcza w przypadku niewyjaśnionej dysfunkcji wątroby oraz u pacjentów z historią rodzinną. Ponieważ objawy rozwijają się dopiero po uszkodzeniu tkanek, pożądane jest postawienie diagnozy przed wystąpieniem objawów (co często jest trudne). Jeśli podejrzewa się hemochromatozę, oznacza się stężenie żelaza w surowicy, wysycenie transferyny w surowicy, ferrytynę w surowicy i wykonuje się badania genetyczne.

Stężenie żelaza w surowicy jest podwyższone (>300 mg/dl). Saturacja transferyny w surowicy wynosi zwykle >50%, a często >90%. Stężenie ferrytyny w surowicy jest podwyższone. Ostatecznym testem diagnostycznym jest badanie genetyczne. Należy wykluczyć inne mechanizmy przeciążenia żelazem, takie jak wrodzona hemoliza (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia). Stężenie żelaza w wątrobie można zmierzyć za pomocą MRI o wysokiej intensywności. Ponieważ rozwój marskości wątroby pogarsza rokowanie, zaleca się biopsję wątroby u pacjentów z niewyjaśnionym wysokim stężeniem ferrytyny w surowicy (np. >1000), biorąc pod uwagę wiek, w którym ferrytyna może wzrosnąć, oraz podwyższone enzymy wątrobowe, które mogą obniżyć stężenie ferrytyny. Stężenie żelaza w wątrobie może potwierdzić odkładanie się żelaza w tkankach. Należy zbadać krewnych pierwszego stopnia pacjentów z pierwotną hemochromatozą. W ponad 95% przypadków określa się C282Y i H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie pierwotna hemochromatoza

Flebotomia jest prostą metodą usuwania nadmiaru żelaza w większości przypadków, przedłużając przeżycie, ale nie zapobiegając rozwojowi raka wątrobowokomórkowego. Po postawieniu diagnozy, około 500 ml krwi (około 250 mg żelaza) jest wydalane co tydzień, aż poziom żelaza w surowicy zostanie znormalizowany, a nasycenie transferyny będzie mniejsze niż 50%. Cotygodniowe flebotomie mogą być konieczne przez kilka lat. Po unormowaniu poziomu żelaza wykonuje się kolejne flebotomie, aby utrzymać nasycenie transferyny mniejsze niż 30%. Wskazane jest leczenie cukrzycy, dysfunkcji serca, zaburzeń erekcji i innych wtórnych objawów.