Zaraza

Dżuma (pestis) jest ostrą odzwierzęcą, naturalną ogniskową chorobą zakaźną z przeważnie przenośnym mechanizmem przenoszenia patogenów, który charakteryzuje się zatruciem, uszkodzeniem węzłów chłonnych, skóry i płuc. Jest klasyfikowana jako szczególnie niebezpieczna, konwencjonalna choroba.

Objawy dżumy obejmują ostre zapalenie płuc lub masywną limfadenopatię z wysoką gorączką. Ta ostatnia często przechodzi w posocznicę. Diagnozę dżumy ustala się na podstawie danych epidemiologicznych i badania klinicznego. Potwierdzenie diagnozy opiera się na hodowli. Leczenie dżumy polega na podaniu fluorochinolonu lub doksycykliny.

Co powoduje dżumę?

Dżumę wywołuje bakteria Yersinia pestis. Yersinia pestis (dawniej Pasterella) to krótka pałeczka, która często barwi się dwubiegunowo (szczególnie metodą Giemsy) i może przypominać agrafkę.

Dżuma występuje głównie u dzikich gryzoni (np. szczurów, myszy, wiewiórek, psów preriowych) i jest przenoszona z gryzoni na ludzi poprzez ukąszenia zarażonych pcheł. Przenoszenie z człowieka na człowieka następuje poprzez wdychanie unoszących się w powietrzu aerozoli wytwarzanych przez pacjentów z postacią płucną dżumy (pierwotna dżuma płucna). Ta ostatnia jest wysoce zaraźliwą chorobą. W endemicznych obszarach Stanów Zjednoczonych pewna liczba przypadków może być spowodowana przez zwierzęta domowe, w szczególności koty. Przenoszenie od kotów może nastąpić poprzez ukąszenia lub wdychanie unoszących się w powietrzu aerozoli (jeśli zwierzę jest chore na postać płucną dżumy).

W przeszłości zdarzały się masowe epidemie dżumy (takie jak Czarna Śmierć w średniowieczu). Ostatnio dżuma była zgłaszana jako sporadyczne przypadki lub ograniczone ogniska. W Stanach Zjednoczonych ponad 90% przypadków dżumy występuje na południowym zachodzie, szczególnie w Nowym Meksyku, Arizonie, Kalifornii i Kolorado. Yersinia jest uważana za możliwą broń bioterrorystyczną.

Jakie są objawy dżumy?

Najczęstszą postacią choroby jest dżuma dymienicza, której okres inkubacji wynosi zwykle 2-5 dni, ale może się wahać od kilku godzin do 12 dni. Początek gorączki (39,5-41 °C) jest ostry i często towarzyszą mu dreszcze. Tętno może być szybkie i nitkowate; często rozwija się niedociśnienie. Powiększone węzły chłonne (dymienice) pojawiają się wraz z wystąpieniem gorączki lub tuż przed nią. Węzły chłonne udowe lub pachwinowe są pierwszymi, które są zaangażowane w proces patologiczny, a następnie węzły chłonne pachowe, szyjne lub liczne węzły chłonne. Węzły są zwykle niezwykle tkliwe i otoczone strefą obrzękową. Mogą ropieć w 2. tygodniu choroby. Skóra pod nimi jest gładka i zaczerwieniona, bez wzrostu temperatury miejscowej. W niektórych przypadkach w miejscu ukąszenia może wystąpić pierwotna zmiana skórna, która może być małym pęcherzykiem z niewielkim miejscowym zapaleniem naczyń chłonnych lub strupem. Pacjent może być niespokojny, majaczący, zdezorientowany i mieć zaburzoną koordynację. Wątroba i śledziona mogą być powiększone.

Okres inkubacji pierwotnej dżumy płucnej trwa 2-3 dni, po czym choroba przyjmuje ostry przebieg. Obserwuje się wysoką gorączkę, dreszcze, tachykardię i ból głowy, który często jest ostry. Początkowo kaszel jest nieznaczny, ale rozwija się w ciągu 24 godzin. Plwocina jest początkowo śluzowata, ale wkrótce pojawiają się w niej smugi krwi, po czym staje się różowa lub jasnoczerwona (przypomina syrop malinowy) i pienista. Występuje tachypnoe i duszność, ale nie występuje zapalenie opłucnej. Objawy zagęszczenia tkanki płucnej są rzadkie, świszczący oddech może być nieobecny.

Dżuma posocznicowa zwykle występuje w postaci dymieniczej jako ostra, piorunująca choroba. Ból brzucha, najprawdopodobniej spowodowany limfadenopatią krezkową, występuje u 40% pacjentów. Dżuma gardłowa i zapalenie opon mózgowych są rzadszymi postaciami choroby.

Dżuma drobna jest łagodniejsza niż postać dymienicza. Zwykle występuje tylko na obszarach endemicznych. Zapalenie węzłów chłonnych, gorączka i wyczerpanie ustępują w ciągu tygodnia. Współczynnik śmiertelności u nieleczonych pacjentów wynosi około 60%. Większość zgonów następuje w wyniku sepsy w ciągu 3-5 dni. Większość nieleczonych pacjentów z dżumą płucną umiera w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów. Dżuma posocznicowa może być śmiertelna, zanim pojawią się objawy dżumy dymieniczej lub płucnej.

Jak diagnozuje się dżumę?

Dżumę diagnozuje się poprzez barwienie i hodowlę. Zazwyczaj próbki pobiera się przez aspirację igłową dymienicy (drenaż chirurgiczny może rozprzestrzenić PI). Należy również wykonać posiewy krwi i plwociny. Inne testy obejmują barwienie immunofluorescencyjne i badania serologiczne. Miano większe niż 1:16 lub 4-krotny wzrost między mianem ostrym a ozdrowieńczym jest uważany za pozytywny. Test PCR jest diagnostyczny, jeśli jest dostępny. Poprzednie szczepienie nie wyklucza dżumy; choroba kliniczna może rozwinąć się u osób zaszczepionych. Pacjenci z objawami lub oznakami płucnymi powinni mieć wykonane zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które pokazuje szybki postęp zapalenia płuc w przypadku dżumy płucnej. Liczba białych krwinek wynosi zwykle 10-20 x 109 z dużą liczbą niedojrzałych neutrofili.

Jak leczy się dżumę?

Szybkie leczenie dżumy zmniejsza śmiertelność do 5%. W przypadku dżumy posocznicowej lub płucnej leczenie należy rozpocząć w ciągu 24 godzin. Streptomycynę stosuje się w dawce 7,5 mg/kg domięśniowo co 6 godzin przez 7 do 10 dni. Wielu lekarzy stosuje wyższe dawki początkowe do 0,5 g domięśniowo co 3 godziny przez 48 godzin. Alternatywą jest doksycyklina 100 mg dożylnie lub doustnie co 12 godzin. Gentamycyna również może być skuteczna. W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym dżumą chloramfenikol należy podawać w dawce nasycającej 25 mg/kg dożylnie, a następnie 12,5 mg/kg dożylnie lub doustnie co 6 godzin.

Rutynowa izolacja jest wystarczająca dla pacjentów z dżumą dymieniczą. Pacjenci z pierwotną lub wtórną dżumą płucną wymagają ścisłej izolacji oddechowej. Wszystkie osoby, które miały kontakt z pacjentem chorym na dżumę, powinny być pod obserwacją lekarską. Temperaturę ich ciała należy mierzyć co 4 godziny przez 6 dni. Jeśli nie jest to możliwe, można podawać tetracyklinę 1 g raz dziennie przez 6 dni, ale może to prowadzić do pojawienia się szczepów opornych na antybiotyki.

Dżumie można zapobiegać poprzez zwalczanie gryzoni, stosowanie repelentów na owady w celu zminimalizowania ukąszeń pcheł i szczepienie przeciwko dżumie. Podróżni powinni otrzymywać profilaktykę lekową doksycykliną 100 mg doustnie co 12 godzin w okresach narażenia.