Podostre i przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych trwające dłużej niż 2 tygodnie (podostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) lub dłużej niż 1 miesiąc (przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) o podłożu zakaźnym lub niezakaźnym (np. w przebiegu raka).

Diagnozę stawia się na podstawie badania płynu mózgowo-rdzeniowego, zwykle po wstępnej tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym. Leczenie jest ukierunkowane na przyczynę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jakie są przyczyny podostrego i przewlekłego zapalenia opon mózgowych?

Podostre lub przewlekłe zapalenie opon mózgowych może mieć pochodzenie zakaźne lub niezakaźne i może być aseptycznym zapaleniem opon mózgowych. Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami zakaźnymi są zakażenia grzybicze (głównie Cryptococcus neoformans), gruźlica, choroba z Lyme, AIDS, promienica i kiła; niezakaźne przyczyny podostrego lub przewlekłego zapalenia opon mózgowych obejmują wiele chorób, w tym sarkoidozę, zapalenie naczyń, chorobę Behçeta, nowotwory złośliwe, takie jak chłoniaki, białaczki, czerniaki, niektóre rodzaje nowotworów i glejaki (w szczególności glejak wielopostaciowy, wyściółczak i rdzeniak zarodkowy). Reakcje chemiczne na śródlędźwiowe podanie niektórych leków są również uważane za przyczyny niezakaźne.

Powszechne stosowanie leków immunosupresyjnych i epidemia AIDS doprowadziły do wzrostu częstości występowania grzybiczego zapalenia opon mózgowych. Najbardziej prawdopodobnym patogenem u pacjentów z AIDS, chłoniakiem Hodgkina lub mięsakiem limfatycznym, a także u osób otrzymujących duże dawki glikokortykosteroidów przez długi czas, będą przedstawiciele Cryptococcus spp., podczas gdy przedstawiciele rodzajów Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma i Aspergillus są wykrywani znacznie rzadziej.

Objawy podostrego i przewlekłego zapalenia opon mózgowych

W większości przypadków objawy kliniczne są takie same jak w ostrym zapaleniu opon mózgowych, ale przebieg choroby jest wolniejszy, a objawy rozwijają się stopniowo przez kilka tygodni. Gorączka może być minimalna, natomiast ból głowy, ból pleców, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych i nerwów obwodowych są prawie zawsze obecne. Powikłania w postaci wodogłowia komunikującego są obarczone rozwojem demencji. Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe wywołuje uporczywy ból głowy, wymioty i zmniejsza zdolność do pracy w okresie od kilku dni do kilku tygodni. Bez leczenia możliwy jest albo zgon w ciągu kilku tygodni lub miesięcy (na przykład w przypadku gruźlicy lub guza), albo przewlekłe objawy przez wiele lat (na przykład w przypadku choroby z Lyme).

Diagnostyka i leczenie podostrego i przewlekłego zapalenia opon mózgowych

Ostre lub przewlekłe zapalenie opon mózgowych należy podejrzewać u pacjentów z długotrwałymi (>2 tygodnie) objawami, w tym objawami oponowymi i ogniskowymi objawami neurologicznymi (opcjonalnie), zwłaszcza jeśli pacjent ma inne schorzenia, które potencjalnie mogą powodować zapalenie opon mózgowych (np. aktywna gruźlica, rak). W celu potwierdzenia diagnozy bada się płyn mózgowo-rdzeniowy. W celu wykluczenia zmiany masowej odpowiedzialnej za ogniskowe objawy neurologiczne (np. guz, ropień, wysięk podtwardówkowy) i potwierdzenia bezpieczeństwa nakłucia lędźwiowego konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest często podwyższone, ale może być prawidłowe, charakterystyczna jest pleocytoza z przewagą limfocytów, stężenie glukozy jest nieznacznie zmniejszone, a poziom białka jest wysoki.

Konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań płynu mózgowo-rdzeniowego (specyficzne barwienie, posiew na selektywne podłoża odżywcze dla kultur grzybów i pałeczek kwasoopornych) ustala się na podstawie danych klinicznych i anamnestycznych oraz istniejących czynników ryzyka. W szczególności u osób nadużywających alkoholu, zakażonych wirusem HIV lub pochodzących z regionów endemicznych dla gruźlicy istnieją podstawy do podejrzenia gruźlicy. Identyfikacja bakteriologiczna patogenu wymaga specjalnego barwienia na odporność na kwasy lub zastosowania barwników immunofluorescencyjnych, a także bardziej pracochłonnej i dokładnej bakterioskopii 30-50 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, co wymaga 3-5 nakłuć lędźwiowych. Złotym standardem diagnozy jest uzyskanie hodowli z późniejszą identyfikacją, co wymaga dodatkowych 30-50 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, a także 2 do 6 tygodni czasu. Jedną ze szczególnych metod diagnozowania zakażenia gruźlicą jest wykrywanie kwasu tubulostearynowego w płynie mózgowo-rdzeniowym metodą chromatografii gazowo-cieczowej, ale ze względu na złożoność techniczną metoda ta ma ograniczone zastosowanie. PCR jest najbardziej obiecującą metodą szybkiej diagnostyki gruźlicy, ale może dawać fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne wyniki, częściowo z powodu różnic w normach obowiązujących w laboratoriach.

Diagnostyka bakterioskopowa grzybów Cryptococcus wykonywana jest w preparacie mokrym lub po barwieniu tuszem indyjskim. W hodowlach płynu mózgowo-rdzeniowego Cryptococcus i Candida rosną w ciągu kilku dni, podczas gdy hodowle innych, mniej powszechnych patogenów grzybiczych rosną w ciągu kilku tygodni. Wysoce czułą i swoistą metodą diagnozowania zakażenia kryptokokowego jest oznaczenie antygenu kryptokokowego w płynie mózgowo-rdzeniowym. W celu wykrycia kiły układu nerwowego wykonuje się reakcję niekrętkową z płynem mózgowo-rdzeniowym (test VDRL - laboratoria badań chorób wenerycznych). Wykrycie przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym potwierdza rozpoznanie boreliozy.

Aby zweryfikować nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, należy wykryć komórki nowotworowe w płynie mózgowo-rdzeniowym. Prawdopodobieństwo wykrycia zależy od ilości dostępnego płynu mózgowo-rdzeniowego, częstotliwości pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego (komórki złośliwe mogą przedostawać się do krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego epizodycznie, więc powtarzane nakłucia zwiększają prawdopodobieństwo ich wykrycia), miejsca pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego (prawdopodobieństwo wykrycia jest wyższe w przypadku płynu mózgowo-rdzeniowego ze zbiorników) oraz natychmiastowego utrwalenia próbki w celu zachowania morfologii komórek. Czułość analizy na poziomie 95% jest zapewniona poprzez pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego w ilości od 30 do 50 ml (co wymaga 5 nakłuć lędźwiowych) z natychmiastowym dostarczeniem do laboratorium. W przypadku podejrzenia neurosarkoidozy określa się poziom ACE w płynie mózgowo-rdzeniowym; zwykle jest on podwyższony u połowy badanych. Markery nowotworowe (np. rozpuszczalny CD27 w guzach limfoidalnych - ostra białaczka limfoblastyczna i chłoniak nieziarniczy) są wykorzystywane do diagnozowania i monitorowania aktywności niektórych typów nowotworów. Jednakże rozpoznanie choroby Behçeta ustala się wyłącznie na podstawie objawów klinicznych i nie potwierdza się go specyficznymi zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Leczenie jest ukierunkowane na chorobę podstawową, która wywołała podostre lub przewlekłe zapalenie opon mózgowych.

[ 4 ]