Polipowaty alergiczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa polipowaty jest objawem ogólnej alergii organizmu i z reguły mieści się w pojęciu polipowego zapalenia zatok przynosowych. Alergiczny nieżyt nosa polipowaty dzieli się na następujące postacie kliniczne:

• wiele;
• samotny (pojedynczy polip nosa);
• deformujący;
• dwustronne lub jednostronne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny polipowatego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Przyczyny i patogeneza polipowatego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa znajdują odzwierciedlenie w koncepcji S. V. Riazantseva (1990), zgodnie z którą powstawanie polipów w jamie nosowej wymaga połączenia dwóch warunków: obecności zaburzeń procesów biologicznych w organizmie i wpływu czynników środowiskowych. Pierwszy stan zaczyna się od wystąpienia u praktycznie zdrowych osób pod wpływem wrodzonych lub nabytych zmian biologicznych w układzie nerwowym odpornościowym, endokrynnym i autonomicznym pewnych procesów patomorfologicznych i patofizjologicznych rozwijających się w całym organizmie, objawiających się w układzie zatokowo-nosowym zmianami patomorfologicznymi charakterystycznymi dla alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Przyczynami rozwoju tego stanu patologicznego mogą być zarówno egzoalergeny, jak i autoalergia, charakteryzująca się naruszeniem tolerancji immunologicznej organizmu na własne tkanki błony śluzowej nosa.

Rozważając patomorfologiczny proces powstawania polipów, należy wziąć pod uwagę dwa ważne czynniki:

• mechanizm powstawania i rozwoju polipów;
• jego konkretna lokalizacja.

R. Virchow uważał polip za guz śluzowaty, jednak dalsze badania wykazały, że ten pogląd wybitnego patologa był błędny i że polip nosa to nic innego jak produkt śródmiąższowego obrzęku tkanki łącznej warstwy podśluzowej błony śluzowej nosa, co prowadzi do łagodnego zwyrodnienia tej warstwy. Badania histologiczne Leroux i Delarue wykazały, że polipy są produktem zwyrodnienia tkanki łącznej i aparatu gruczołowego błony śluzowej nosa, a najnowsze badania (SV Riazantsev, TI Shustova, M.B. Samotkin, N.M. Khmelnitskaya, N.P. Naumenko, E.V. Shkabarova, E.V. Bezrukova, 2002-2003) wykazały, że podścielisko tkanki wielojądrowej zawiera elementy autonomicznego układu nerwowego, którego stan funkcjonalny determinuje przepuszczalność błon komórkowych i homeostazę struktur morfologicznych błony śluzowej nosa.

Błona polipa nosa ma wygląd nabłonka pokrywającego błonę śluzową nosa, który w niektórych przypadkach może zachować prawidłową strukturę. W innych przypadkach jest ona cieńsza, a cylindryczny nabłonek rzęskowy ulega metaplastyczności w wielowarstwowy nabłonek płaski. To ostatnie zjawisko jest szczególnie powszechne w obszarach narażonych na urazy lub stany zapalne. Jednocześnie rozwija się stwardnienie tkanki łącznej warstwy podśluzówkowej błony polipa i jej włókniste zwyrodnienie. W zależności od rozpowszechnienia któregokolwiek z powyższych procesów, polip może nabrać różnych aspektów (peeudoangiomatous, pseudoedematous), które czasami przypominają wyglądem włókniaki, naczyniaki, brodawczaki i gruczolaki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy polipowatego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Powyższe postacie kliniczne polipowatego alergicznego nieżytu nosa rzadko występują w izolacji, najczęściej przechodzą jedna w drugą, a w kierunku pogorszenia przebiegu klinicznego. Zazwyczaj obserwuje się je u dorosłych, a bardzo rzadko u dzieci. Nieleczona polipowatość nosa, która występuje w dzieciństwie, prowadzi do deformującej postaci tej choroby. Obustronna polipowatość nosa najczęściej wskazuje na tzw. pierwotny proces alergiczny o charakterze atopowym, podczas gdy zmiany zapalne w zatokach przynosowych mogą występować wtórnie. Jednostronny rozwój polipów najczęściej wskazuje na obecność pierwotnego procesu zapalnego w komórkach kości sitowej lub zatoki szczękowej. W tym przypadku formacje polipowate występują odpowiednio albo w szczelinie węchowej, albo w przednich odcinkach środkowego przewodu nosowego. W przypadku polipowatego zapalenia zatok czołowych polipy mogą wypadać do przednich odcinków środkowego przewodu nosowego. Zmiany polipowate zatoki szczękowej powodują pojawianie się polipów w tylnej części środkowego przewodu nosowego i wypadanie do nosogardła. Podobną lokalizację polipa można zaobserwować w chorobach tylnych komórek kości sitowej i zatoki klinowej.

Polipy rosną stopniowo w różnym tempie. Czasami ich liczba jest imponująca, a ich rozmiar może osiągnąć wielkość jajka kurzego. W takim przypadku mogą one wypaść do przedsionka nosa lub pojawić się w nosogardzieli na poziomie podniebienia miękkiego.

Duże polipy uwięzione we wspólnym kanale nosowym mogą owrzodzieć i powodować krwawienia z nosa. W niektórych przypadkach, przy intensywnym kichaniu lub wydmuchiwaniu nosa, takie polipy mogą się odłamać i wypaść.

Pojedynczy (samotny) lub polip nosowy został po raz pierwszy opisany przez niemieckiego otolaryngologa Killiana w 1906 roku. Ta postać polipowego nieżytu nosa wyróżnia się jednostronnością procesu i tym, że polip występuje tylko u dorosłych i w pojedynczym egzemplarzu punktem wyjścia jego wzrostu jest zatoka szczękowa, w której rozwija się przede wszystkim polipowate zwyrodnienie błony śluzowej nosa. Z reguły w przypadku polipa nosowego zawsze występują polipowate narośla w odpowiadającej mu zatoce szczękowej.

Objawy kliniczne polipa nosowego mają swoje własne osobliwości. Typowym objawem tej postaci polipa nosowego jest mechanizm zastawkowy, który utrudnia wydech przez odpowiednią połowę nosa. Przy dużych rozmiarach polipa nosowego, gdy wpada do nosogardła, a nawet do górnych części gardła, zaczyna zakłócać funkcję podniebienia miękkiego, co wpływa na funkcję głosu (zamknięta nosowość), a także powoduje pojawienie się odruchu wymiotnego z powodu podrażnienia tylnej ściany gardła. Jednocześnie może zostać upośledzona funkcja blokowania podniebienia miękkiego (podczas połykania płynu, ten ostatni dostaje się do jamy nosowej), a także funkcja odpowiedniej trąbki słuchowej. Stąd - cofnięcie błony bębenkowej po stronie zablokowanego nozdrza, utrata słuchu po tej stronie, powikłania w postaci zapalenia trąbki słuchowej. Czasami występują pojedyncze polipy, pochodzące z zatoki klinowej lub z krawędzi nozdrza. W drugim przypadku ich wzrost może być skierowany zarówno do jamy nosowej, jak i na bok nosogardła. W drugim przypadku wspomniany polip charakteryzuje się znaczną gęstością i jest klasyfikowany przez niektórych autorów jako łagodny włóknisty guz nosogardła z punktem wzrostu z tkanki włóknistej nozdrzy tylnych, którego budowa morfologiczna błony śluzowej różni się od budowy błony śluzowej nosa.

Ciężka polipowatość nosa występuje u młodych ludzi, u których nie podjęto w porę skutecznego leczenia.

Ewolucja polipowatego alergicznego nieżytu nosa charakteryzuje się powolnym i długim (lata i dekady) przebiegiem z charakterystycznymi stałymi nawrotami, które występują nawet po pozornie radykalnej operacji. Jednakże długi przebieg procesu polipowatego, trwający czasami całe życie, nigdy nie prowadzi do złośliwości polipów.

Powikłania dzielą się na miejscowe i ogólne. Powikłania miejscowe obejmują infekcyjno-alergiczne zapalenie zatok, od mono-, hemi- do pansinusitis, a także podobne choroby trąbki słuchowej i ucha środkowego.

Najczęstsze powikłania to te, które powstają na odległość, a przede wszystkim w układzie oskrzelowo-płucnym, manifestujące się kryzysami astmatycznymi lub zaostrzeniami astmy oskrzelowej, jeśli takie poprzedzały wystąpienie polipowatości nosa. Ponadto przy polipowatości nosa mogą występować zaburzenia czynności narządów trawiennych, objawiające się wzdęciami, aerofagią i zjawiskami dyspeptycznymi. Należy przyjąć, że zarówno oskrzelowo-płucne, jak i żołądkowo-jelitowe „powikłania” polipowatości nosa, jak i sama polipowatość, są odpowiednimi zespołami ogólnej alergii organizmu, a ich miejscowa manifestacja wynika ze zmniejszonej tolerancji tego narządu na alergeny.

Diagnostyka polipowatego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Rozpoznanie polipowatości nosa w typowych przypadkach nie sprawia trudności i opiera się na opisanych powyżej objawach klinicznych tej choroby. Jednak w celu wyjaśnienia jej etiologii (charakteru alergenu) należy przeprowadzić dokładny wywiad i odpowiednie badanie alergologiczne. Ponadto wszyscy pacjenci, nawet z małymi polipami, powinni przejść badanie rentgenowskie zatok przynosowych w celu wykluczenia polipowego zapalenia zatok.

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzać ostrożniej, ponieważ występowanie polipów może być spowodowane przez jakiś proces zakaźny i zapalny zlokalizowany w zatokach przynosowych. Wielopostaciowy alergiczny nieżyt nosa należy również różnicować z takimi łagodnymi nowotworami, jak gruczolak szypułkowy, śluzak, polip okołoodbytniczy, naczyniak, włókniak naczyniopochodny nosogardła itp. Diagnostyka różnicowa polipów nosa z nowotworami złośliwymi jest ważna, ponieważ tym ostatnim często towarzyszy powstawanie polipów, które mogą maskować guz, dlatego we wszystkich przypadkach materiał pobrany chirurgicznie lub biopsją jest wysyłany do badania histologicznego.

Rokowanie w przypadku normalnego przebiegu polipowatego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa oraz terminowego i odpowiedniego leczenia miejscowego i ogólnego jest korzystne. Jednak w przypadku polipowatego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych staje się ostrożne ze względu na możliwe powikłania tego ostatniego.

[ 8 ]

Leczenie polipowatego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Polipy nosa są jedynie objawem ogólnej choroby, której etiologia i patogeneza są tak złożone, że leczenie polipowatego alergicznego nieżytu nosa jako takiego sprowadza się do paliatywnego usuwania polipów, i to tylko w przypadku pewnych wskazań. Podstawowym leczeniem jest walka z alergiami w opisanych powyżej kierunkach, głównie identyfikacja przyczyny alergii, jej eliminacja, eliminacja ognisk infekcji i innych czynników ryzyka, stosowanie leków przeciwhistaminowych, sterydów i innych leków do stosowania miejscowego i ogólnego.

Leczenie chirurgiczne polipowatego alergicznego nieżytu nosa obejmuje różne metody usuwania polipów, które zależą głównie od wielkości polipów i stopnia upośledzenia oddychania nosowego i węchu. W przypadku małych polipów powstałych w wyniku zwyrodnienia błony śluzowej nosa w okolicy środkowego przewodu nosowego, nie powodujących żadnych zaburzeń czynnościowych, ich usuwanie nie jest wskazane. W takim przypadku należy zastosować miejscowe i ogólne leczenie przeciwalergiczne. W przypadku występowania objawów neurowegetatywnego nieżytu nosa dopuszczalne jest krótkotrwałe stosowanie leków obkurczających błonę śluzową. W przypadku wykrycia polipów w okolicy szczeliny oddechowej należy założyć obecność polipowatego zapalenia sitowego i przeprowadzić dokładniejsze badanie pacjenta. W przypadku obecności polipowatego zapalenia sitowego interwencja chirurgiczna może obejmować otwarcie błędnika sitowego i usunięcie mas polipowatych z jego komórek, ale nie gwarantuje to wykluczenia nawrotu.

Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest obecność dużych polipów wypełniających wspólny przewód nosowy i powodujących trudności w oddychaniu nosowym i węchu (anosmia mechaniczna). I w tym przypadku nie należy dążyć do radykalnego usuwania mas polipowych, ograniczając się tylko do największych i najbardziej dostępnych do skutecznego uchwycenia odpowiednim instrumentem. Głównym i jedynym celem tak delikatnej metody usuwania polipów jest przywrócenie oddychania nosowego i węchu.

Jeśli polipowaty alergiczny nieżyt nosa jest następstwem ropnego zapalenia zatok przynosowych lub sam jest przyczyną tego ostatniego, to oprócz polipotomii nosa wskazana jest również chirurgiczna sanitacja odpowiednich zatok przynosowych. Jednak w przypadku ogólnej alergii nawet tak radykalne leczenie bez stosowania ogólnoustrojowej terapii przeciwalergicznej nie wyklucza nawrotów zarówno polipowatego alergicznego nieżytu nosa, jak i ropnego zapalenia zatok.

Technika polipotomii polega na użyciu specjalnych instrumentów, które umożliwiają usunięcie zarówno pojedynczych polipów, jak i małych roślinności przypominających winogrona. Przed zabiegiem usuwania polipów można zastosować premedykację, taką jak środki uspokajające i znieczulenie ogólne, a także pozajelitowe podanie difenhydraminy (domięśniowo 3-5 ml 1% roztworu) i siarczanu atropiny (podskórnie 1 ml 0,1% roztworu). W przeddzień operacji wskazane jest przepisanie środka nasennego i lewatywy oczyszczającej; w dniu operacji wyklucza się przyjmowanie pokarmów. Operację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (powierzchownym), którego celem jest całkowite znieczulenie błony śluzowej nosa, która nieuchronnie styka się z instrumentem chirurgicznym podczas zabiegu. Środki znieczulające, które są zazwyczaj stosowane, to 5% (10%) roztwór chlorowodorku kokainy, 1% (3%) roztwór dikainy lub 10% roztwór lidokainy, uwalniane w dozowniku aerozolowym. Jedna dawka aerozolu zawiera 4,8 mg substancji czynnej. Do znieczulenia błony śluzowej nosa wystarczą 2-3 dawki, należy jednak pamiętać, że polipy nosa z reguły stanowią przeszkodę dla przenikania aerozolu do błony śluzowej nosa, dlatego wskazane jest smarowanie błony śluzowej nosa środkiem znieczulającym za pomocą lubrykantu donosowego (waty) na początkowym etapie operacji i dopiero po usunięciu większości polipów stosowanie sprayu z lidokainą (1-2 dawki). Aby zmniejszyć wchłanianie substancji znieczulającej, przedłużyć jej działanie znieczulające i zmniejszyć krwawienie, do jej roztworów dodaje się zazwyczaj roztwór adrenaliny (np. 3-5 kropli 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny na 5 ml roztworu kokainy).

W celu usunięcia pojedynczych polipów stosuje się zazwyczaj tzw. pętlę nosową uciskową lub rozrywającą.

W tym celu pętlę wprowadza się do wspólnego przewodu nosowego płaszczyzną równoległą do przegrody nosowej, następnie przy dolnym biegunie polipa obraca się ją o 90° i za pomocą małych ruchów wibracyjnych zakłada się ją na polip tak, aby dotarła do podstawy polipa, czyli jego trzonu. Tutaj pętlę się zaciska, a lekkim ruchem rozrywającym usuwa się polipa z jamy nosowej. Niektórzy autorzy wolą używać pętli tnącej do odcięcia trzonu polipa, co znacznie zmniejsza krwawienie zarówno w trakcie operacji, jak i w okresie pooperacyjnym. W przypadkach, gdy polip jest trudno dostępny ze względu na swoje „niewygodne” położenie, kształt pętli odpowiednio zmienia się poprzez jej zgięcie lub stosuje się inne narzędzia chirurgiczne, które są odpowiednie dla danego przypadku.

Z reguły, niezależnie od częstości występowania polipów nosa, zabieg próbuje się wykonać w jednym zabiegu. Często jednak podczas usuwania widocznych polipów stwarza się warunki do wypadnięcia głębszych polipów albo w głębokich odcinkach nosa wewnętrznego, albo w zatoce szczękowej lub błędniku sitowym. W takim przypadku już drugiego dnia lub po kilku dniach można zauważyć nowo pojawiające się polipy w jamie nosowej. Po ich usunięciu zabieg ten można powtórzyć kilkakrotnie, co wskazuje na obecność „zbiornika” polipów, zwykle w zatoce szczękowej lub w komórkach błędnika sitowego. Patognomicznym objawem tego ostatniego jest obecność tzw. concha bullosa - ostro powiększonej podstawy kostnej środkowej małżowiny nosowej, która jest częścią błędnika sitowego.

Zabieg chirurgiczny kończy się tamponadą pętli przedniej według VI Voyacheka z tamponami z gazy nasączonymi olejem wazeliną i roztworem antybiotyku o szerokim spektrum działania. Tampony usuwa się po 24-48 godzinach.