Powiększenie węzłów chłonnych

Ważnym objawem diagnostycznym, często objawem procesu patologicznego, są powiększone węzły chłonne. W niektórych przypadkach jest to pierwszy i jedyny objaw choroby, dlatego lekarz musi zbadać wszystkie grupy węzłów chłonnych i wprowadzić informacje o nich do dokumentacji medycznej.

Węzły chłonne są zazwyczaj bezbolesne, ruchome, o sprężystej konsystencji, ich wielkość waha się od kilku milimetrów do 1-1,5 cm. Maksymalny rozmiar mają węzły chłonne zlokalizowane wzdłuż naczyń limfatycznych, które zbierają chłonkę z obszarów najbardziej podatnych na podrażnienie antygenem (pachwinowe, szyjne, pachowe), wywołane otarciami, urazami, procesami zapalnymi w jamie ustnej i nosogardzieli.

Aby ocenić stan węzłów chłonnych podczas badania klinicznego, bierze się pod uwagę skargi pacjenta na ich bolesność i obrzęk, zwraca się uwagę na lokalizację limfadenopatii, przejrzystość konturów i wielkość węzłów chłonnych, zmiany w kolorze skóry nad nimi, konsystencję, ruchomość lub przyleganie do siebie i otaczających tkanek. Badanie i palpację węzłów chłonnych przeprowadza się w następującej kolejności: potyliczne, przed- i zauszne, szyjne przednie i tylne, podżuchwowe, nadobojczykowe i podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe.

Węzły chłonne, wraz ze śledzioną, migdałkami i tkanką limfatyczną, są wtórnymi (obwodowymi) narządami układu odpornościowego. Węzły chłonne zawierają limfocyty i makrofagi; zatoki kory węzłów chłonnych wypełnione są fagocytami, które zapewniają pierwszy etap odpowiedzi immunologicznej na zakażenia. Podrażnieniu antygenowemu towarzyszy proliferacja limfocytów T i B w węzłach chłonnych. Przekształcenie limfocytów B w komórki plazmatyczne, które wydzielają immunoglobuliny (przeciwciała). Ponadto węzły chłonne są filtrem biologicznym, który zapobiega przedostawaniu się różnych obcych czynników do limfy i krwi, w tym mikroorganizmów, ich produktów metabolicznych i toksyn. Dlatego wiele chorób zakaźnych naturalnie powoduje limfadenopatię w różnym stopniu. która zwykle łączy się z innymi objawami charakterystycznymi dla zakażeń: gorączką, zatruciem, hepatosplenomegalią, wysypką itp.

Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, takich jak szyjne i inne obszary, jest czasami główną skargą pacjentów, prowadzącą ich do lekarza. W tym przypadku powiększone węzły chłonne mogą być zauważalne, ponieważ odkształcają odpowiadającą im część ciała. Jednak główną metodą badania węzłów chłonnych jest palpacja. Palpację węzłów chłonnych wykonuje się delikatnymi ruchami opuszków palców, porównując symetryczne obszary głowy, szyi, czoła.

Podczas badania palpacyjnego ocenia się następujące cechy węzłów chłonnych:

• Ilość.
• Formularz.
• Rozmiar.
• Konsystencja.
• Bolesność.
• Ruchliwość.
• Przyleganie do otaczających tkanek (jeśli węzłów chłonnych jest więcej, także do siebie nawzajem).

Wskazane jest, aby badać palpacyjnie węzły chłonne w określonej kolejności: potyliczne, przyuszne, podżuchwowe (przednie i tylne), podbródkowe, powierzchowne szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, piersiowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe.

• Węzły chłonne potyliczne należy badać palpacyjnie w miejscu przyczepu mięśnia czworobocznego, w miejscu, w którym tył szyi przechodzi w tył głowy.
• Węzły chłonne przyuszne należy wyczuć palpacyjnie przed skrawką małżowiny usznej.
• Przednie węzły chłonne podżuchwowe (w praktyce klinicznej nie zawsze poprawnie określa się je jako podżuchwowe) należy badać palpacyjnie przed ślinianką podżuchwową.
• Węzły chłonne podżuchwowe tylne (w praktyce klinicznej nie do końca poprawnie nazywa się je migdałkami) zlokalizowane są za ślinianką podżuchwową w pobliżu kąta żuchwy.
• Węzły chłonne podbródkowe są palpowane w trójkącie podbródkowym szyi (za trzonem żuchwy). Powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych i podbródkowych często występuje jako miejscowa reakcja na procesy zapalne w migdałkach podniebiennych i zębach.
• Powierzchowne węzły chłonne szyjne położone są przed mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym.
• Węzły chłonne nadobojczykowe zlokalizowane są w dole nadobojczykowym między odnogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
• Węzły chłonne podobojczykowe należy badać palpacyjnie pod obojczykiem wzdłuż żyły podobojczykowej.
• Węzły chłonne piersiowe znajdują się pod mięśniem piersiowym większym.
• Węzły chłonne pachowe bada się palpacyjnie w dole pachowym.
• Powierzchowne węzły chłonne łokciowe znajdują się na przedniej powierzchni przedramienia na poziomie nadkłykcia przyśrodkowego ramienia wzdłuż żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia. Wyczuwalny palpacyjnie węzeł chłonny łokciowy jest zwykle oznaką układowej limfadenopatii.
• Węzły chłonne pachwinowe należy wyczuwać palpacyjnie w okolicach pachwinowych wzdłuż fałdu pachwinowego. Wielkość wykrytego powiększonego węzła chłonnego wyraża się w milimetrach. Czasami w okolicy gęstego węzła chłonnego można znaleźć bliznowate twory - ślady dawnych kanałów przetoki lub świeże przetoki z wydzielaniem ropy, innego płynu, które naturalnie należy specjalnie zbadać (np. w celu wykrycia gruźlicy). W niektórych przypadkach węzły chłonne wykrywa się już podczas ogólnego badania.

Na przykład charakterystyka grupy węzłów chłonnych podżuchwowych będzie brzmiała następująco: wyczuwalny jest pojedynczy węzeł chłonny podżuchwowy, okrągły, o wielkości 7 mm, o miękkiej konsystencji, ruchomy, niebolesny, niezrośnięty z otaczającymi tkankami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych

Największe powiększenie węzłów chłonnych występuje w następujących schorzeniach.

• Różne ostre choroby zapalne, takie jak ostre zapalenie gardła, ostre zapalenie ropne, zapalenie gruczołu mlekowego.
• Wczesny etap zakażenia wirusem HIV: w wielu przypadkach jedynym objawem klinicznym choroby jest uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.
• Choroby krwi - głównie hemoblastozy.
• Choroby limfoproliferacyjne - limfogranulomatoza.
• Choroby układowe tkanki łącznej.
• Guzy z przerzutami do węzłów chłonnych. Klasycznym przykładem jest tzw. przerzut Virchowa (jeden lub więcej powiększonych, ale bezbolesnych węzłów chłonnych wyczuwalnych palpacyjnie między górnym brzegiem obojczyka a zewnętrznym brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) - częsty objaw przerzutu raka żołądka. Niestety, wykrycie przerzutu Virchowa w raku żołądka wskazuje na zaawansowany etap procesu nowotworowego.
• Niektóre choroby zakaźne, np. bruceloza.

Aby ustalić przyczynę powiększenia węzłów chłonnych, oprócz ogólnych badań klinicznych i laboratoryjnych, wykonuje się biopsję węzła w celu oceny jego morfologii.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych

Aby zdiagnozować u pacjenta limfadenopatię, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki.

• Wiek chorego (mononukleoza zakaźna, zakażenie adenowirusem, różyczka występują najczęściej u dzieci i osób młodych).
• Informacje o przebytych chorobach (częste zapalenie migdałków i ostre infekcje dróg oddechowych, procesy zapalne w gardle wyjaśniają powiększenie węzłów chłonnych grupy szyjnej), zwróć szczególną uwagę na gruźlicę. Limfadenopatia w wywiadzie.
• Inne objawy (gorączka, splenomegalia, wysypka skórna, uszkodzenie płuc itp.).
• Historia epidemiologiczna (kontakt ze zwierzętami, pobyt w rejonach endemicznych dla niektórych zakażeń, nieuporządkowane stosunki seksualne itp.).

Badanie pacjentów z limfadenopatią przeprowadza się etapowo. Czasami wystarczające są wyniki oznaczania parametrów krwi obwodowej: do rozpoznania mononukleozy zakaźnej (limfomonocytoza, atypowe komórki jednojądrowe), przewlekłej białaczki limfocytowej (limfocytoza bezwzględna), ostrej białaczki limfoblastycznej, limfogranulomatozy (limfopenia bezwzględna, eozynofilia). Do rutynowych metod zalicza się również USG jamy brzusznej i narządów miednicy, badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej oraz badanie surowicy krwi w kierunku przeciwciał przeciwko patogenom niektórych z ww. chorób zakaźnych. W razie konieczności wykonuje się punkcję i/lub biopsję węzła chłonnego z badaniem bakteriologicznym i histologicznym wycinka. oznaczanie swoistych markerów nowotworowych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa w celu wykrycia limfadenopatii obejmuje szeroki zakres chorób zakaźnych i somatycznych.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zasady leczenia chorych z limfadenopatią

• Należy jak najwcześniej ustalić przyczynę limfadenopatii i dopiero wtedy zalecić odpowiednie leczenie.
• Leki przeciwbakteryjne należy stosować wyłącznie w przypadku zakażeń bakteryjnych, w tym riketsjozy.
• W przypadku limfadenopatii o nieznanej etiologii zaleca się unikanie podawania glikokortykosteroidów.
• W przypadku ropienia węzłów chłonnych (tularemia, łagodna limforetykuloza, gronkowcowe i paciorkowcowe zapalenie węzłów chłonnych) wskazana jest interwencja chirurgiczna.