Powikłania po szczepieniach: jak często występują?

Powikłania po szczepieniach są interpretowane zarówno przez specjalistów, jak i przez dużą liczbę osób bez specjalistycznej (a czasem nawet medycznej) wiedzy, więc częstotliwość rzadszych zdarzeń można wiarygodnie ustalić tylko za pomocą nadzoru epidemiologicznego po dopuszczeniu do obrotu. Nowoczesne szczepionki są oceniane w testach przedrejestracyjnych na grupach docelowych liczących 20-60 tysięcy, co pozwala nam identyfikować powikłania występujące z częstością 1:10 000 i częściej.

Na całym świecie istnieją grupy antyszczepionkowe. Ich argumenty ostatnio dotyczą możliwego związku między szczepieniami a rozwojem rzadkich chorób przewlekłych, zazwyczaj o nieznanej etiologii. Z reguły wszystkie takie oskarżenia są testowane w dużych badaniach populacyjnych, które niestety rzadko są omawiane w naszej prasie.

Oczywiste jest, że większość powikłań wiąże się ze szczepieniem BCG; mało prawdopodobne jest, aby poważne powikłania po innych szczepionkach nie zostały zgłoszone i zbadane.

Powikłania po szczepieniach są niezwykle rzadkie: większość dzieci ma przewidywalne reakcje lub choroby współistniejące - najczęściej ostre infekcje wirusowe układu oddechowego. Drgawki bezgorączkowe występują z częstością 1:70 000 dawek DPT i 1:200 000 dawek szczepionki przewodu pokarmowego, wysypki alergiczne i/lub obrzęk Quinckego - 1:120 000 szczepień. Podobne dane podaje większość innych autorów.

W badaniu przeprowadzonym w USA (680 000 dzieci otrzymało DPT, a 137 500 MMR) nie zaobserwowano w ogóle drgawek bezgorączkowych, a częstość występowania drgawek gorączkowych wynosiła 4-9% po DPT i 2,5-3,5% po MMR. Plamica małopłytkowa jest obserwowana z częstością 1:22 300 dawek MMR. Zapalenie opon mózgowych praktycznie nie jest obserwowane przy stosowaniu szczepionki przeciwko śwince ze szczepu Jeryl Lynn (1:1 000 000), ze szczepu LZ - w pojedynczych przypadkach.

Statystyki zgonów w okresie poszczepiennym w ZSRR przed 1992 r. i później w Rosji pokazują, że tylko 22% z nich jest związanych ze szczepieniem, w połowie przypadków - z uogólnionym zapaleniem BCG u dzieci z niedoborami odporności. Spośród 16 dzieci, które zmarły z powodu powikłań poszczepiennych, 3 miało wstrząs anafilaktyczny, który jest możliwą do uniknięcia przyczyną śmierci. Oczywiste jest, że część dzieci, które zmarły z innych przyczyn, można było uratować dzięki prawidłowej diagnozie; dotyczy to przede wszystkim zapalenia opon mózgowych i zapalenia płuc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Powikłania, których związku ze szczepionką nie potwierdzono

Rozwój ciężkiej choroby w okresie poszczepiennym, zwłaszcza o nieznanej etiologii, często służy jako powód do obwiniania szczepienia. I chociaż takie powiązanie jest tylko tymczasowe, udowodnienie braku związku przyczynowo-skutkowego może być bardzo trudne. Jednak w ostatnich latach pojawiły się badania, które pokazują możliwość udowodnienia braku takiego powiązania.

Ponieważ oskarżenia najczęściej dotyczą chorób autoimmunologicznych, znajomość tła częstości ich występowania pozwala obliczyć ryzyko ich rozwoju w okresie poszczepiennym. Takie prace prowadzono w Stanach Zjednoczonych w związku z wprowadzeniem szczepionki Gardasil do kalendarza.

Liczba chorób autoimmunologicznych (na 100 000), których wystąpienie jest spodziewane przypadkowo w związku z masowymi szczepieniami (0-1-6 miesięcy) dziewcząt w wieku dojrzewania i młodych kobiet

Czas po spodziewanym podaniu szczepionki	1 dzień	1 tydzień	6 tygodni
Konsultacje na oddziale ratunkowym - dziewczęta w okresie dojrzewania
Astma	2.7	18,8	81.3
Alergia	1,5	10.6	45,8
Cukrzyca	0,4	2.9	12.8
Hospitalizacja - nastolatki
Choroba zapalna jelit	0,2	1.0	4.5
Zapalenie tarczycy	0,1	0,9	4.0
Toczeń rumieniowaty układowy	0,1	0,5	2.0
Stwardnienie rozsiane, zapalenie nerwu słuchowego	0,0	0,2	1.0
Konsultacje Oddziału Ratunkowego - Młode Kobiety
Astma	3.0	21.2	91,5
Alergia	2,5	17.4	75,3
Cukrzyca	0,6	3.9	17,0
Hospitalizacja - młode kobiety
Choroba zapalna jelit	0,3	2.0	8.8
Zapalenie tarczycy	2.4	16.6	71,8
Toczeń rumieniowaty układowy	0,3	1.8	7.8
Stwardnienie rozsiane, zapalenie nerwu słuchowego	0,1	0,7	3.0

Wykazano, że w 2005 r., przed rozpoczęciem szczepień, liczba wizyt dziewcząt w okresie dojrzewania z powodu chorób o podłożu immunologicznym stanowiła 10,3% wszystkich wizyt, najczęściej z powodu astmy. Wizyty z powodu chorób nieatopowych osiągnęły poziom 86 na 100 000, głównie z powodu cukrzycy. Pięćdziesiąt trzy dziewczęta i 389 młodych kobiet było hospitalizowanych z powodu chorób autoimmunologicznych (na 100 000); najczęstszym rozpoznaniem było autoimmunologiczne zapalenie tarczycy; wśród dziewcząt częstość hospitalizacji z powodu polineuropatii wynosiła 0,45, stwardnienia rozsianego i zapalenia nerwu wzrokowego - 3,7, wśród młodych kobiet odpowiednio 1,81 i 11,75.

Szacuje się, że gdyby przeprowadzono masowe szczepienia według schematu 0-1-6 miesięcy z 80% pokryciem, znaczna liczba zaszczepionych osób szukałaby pomocy w przypadku tych chorób w wyniku prostego zbiegu okoliczności w czasie. Ponieważ ryzyko hospitalizacji z powodu wielu chorób jest znacznie wyższe u młodych kobiet niż u nastoletnich dziewcząt, należy dać pierwszeństwo szczepieniom (w szczególności przeciwko zakażeniu HPV) w okresie dojrzewania.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Szczepienie przeciwko zapaleniu mózgu i krztuścowi

Fala paniki wywołana strachem przed zapaleniem mózgu w latach 70. zmniejszyła zasięg szczepień przeciwko krztuścowi, co doprowadziło do epidemii w kilku krajach z dużą liczbą poważnych powikłań. Brytyjskie badanie encefalopatii (obejmujące wszystkie przypadki w ciągu 1 miesiąca po szczepieniu DPT) przeprowadzone w 1979 r. dało niepewne, statystycznie nieistotne wyniki; w ciągu następnych 10 lat nie ujawniło ono różnic w częstości występowania poważnych zmian resztkowych u zaszczepionych dzieci i w grupie kontrolnej. Te i inne fakty rzucają cień na możliwość związku między zapaleniem mózgu a szczepieniem przeciwko krztuścowi. W latach 1965–1987 zaobserwowaliśmy tylko 7 przypadków zapalenia mózgu ocenionych jako konsekwencja DPT; u niektórych z tych dzieci retrospektywnie zdiagnozowano wirusowe lub zwyrodnieniowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. W kolejnych latach badanie wszystkich chorób podejrzewanych o zapalenie mózgu nie wykazało żadnego związku ze szczepieniem DPT, ale zidentyfikowano konkretną patologię.

W USA ponownie zbadano kwestię związku szczepień z trwałymi zmianami w OUN (metodą przypadku i kontroli) na grupie 2 milionów dzieci w wieku 0-6 lat przez 15 lat (1981-1995). Nie stwierdzono związku między szczepieniami (w ciągu 90 dni po DPT lub MMR) a patologią OUN. Po wykluczeniu dzieci z chorobami OUN o znanej etiologii względne ryzyko wystąpienia uszkodzenia OUN w ciągu 7 dni po DPT wynosiło 1,22 (CI 0,45-3,1), a w ciągu 90 dni po MMR - 1,23 (CI 0,51-2,98), co wskazuje na brak związku przyczynowo-skutkowego. Najwyraźniej dyskusję na ten temat należy uznać za zamkniętą.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Encefalopatia w okresie poszczepiennym

Natura encefalopatii została ostatnio rozszyfrowana: wykonano analizę genetyczną u 14 pacjentów z encefalopatią w ciągu 72 godzin po szczepieniu szczepionką ze składnikiem krztuśca (drgawki, w połowie przypadków trwające dłużej niż 30 minut, głównie kloniczne, w połowie przypadków na tle temperatury poniżej 38°). Następnie u 8 dzieci rozpoznano ciężką miokloniczną padaczkę niemowląt (SME), u 4 jej postać graniczną, a u 2 zespół Lennoxa-Gastauta.

TMCE charakteryzuje się mutacją al w podjednostce genu neuronalnego kanału sodowego (SCN1A). Mutację wykryto u 11 z 14 pacjentów z encefalopatią (u wszystkich dzieci z TMCE i u 3 z 4 dzieci z jej formą graniczną), a analiza genetyczna rodziców wykazała, że mutacje te były nowe w większości przypadków. Niniejsza praca pokazuje znaczenie takich badań, ponieważ pozwalają nam zobaczyć prawdziwą przyczynę rozwiniętej patologii; wprowadzenie szczepionki i/lub towarzysząca jej reakcja temperaturowa może być czynnikiem wyzwalającym rozwój encefalopatii u dziecka z genetyczną predyspozycją do ciężkiej padaczki.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zespół nagłej śmierci łóżeczkowej i szczepienie

Powodem do mówienia o istnieniu związku między zespołem nagłej śmierci łóżeczkowej jako powikłaniem po szczepieniach był wzrost przypadków zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej – „śmierci w łóżeczku” – w wieku 2-4 miesięcy, co pokrywa się czasowo z początkiem szczepień. Fakt, że ta zbieżność czasowa i brak związku przyczynowo-skutkowego została wyraźnie wykazana w szeregu badań, głównie dotyczących DPT.

Ponieważ pojawianie się nowych szczepionek nadal niepokoi opinię publiczną, trwają badania nad tym problemem. Jedno z najnowszych badań na ten temat analizowało możliwy związek zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej z wprowadzeniem szczepionki 6-walentnej (błonica, tężec, krztusiec, IPV, Hib, HBV). Porównanie 307 przypadków zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej i 921 kontroli nie wykazało żadnego związku ze szczepieniem podanym 0-14 dni wcześniej.

Powszechne stosowanie szczepionki przeciw grypie u osób starszych wiąże się z pojedynczymi przypadkami nagłej - sercowej - śmierci osób starszych po szczepieniu. Tak więc. W październiku 2006 r. w Izraelu odnotowano 4 przypadki zgonów osób starszych (wszystkich powyżej 65 roku życia), które otrzymały szczepionkę przeciw grypie w 2 przychodniach ambulatoryjnych. Doprowadziło to do czasowego zaprzestania szczepień, które wznowiono 2 tygodnie później - po udowodnieniu braku związku z nimi ze skutkami śmiertelnymi. Dowód ten opierał się na porównaniu śmiertelności osób starszych (powyżej 55 roku życia) z uwzględnieniem wieku i obecności patologii. Okazało się, że śmiertelność w okresie do 14 dni po szczepieniu przeciw grypie jest 3 razy mniejsza niż przy jego braku.

Raport z Izraela zmusił kilka krajów europejskich do przełożenia rozpoczęcia szczepień przeciwko grypie, zostały one jednak wznowione po tym, jak Europejskie Centrum Kontroli Chorób (ECDC) poinformowało, że nie ma związku między nagłymi zgonami a szczepieniami.

W listopadzie 2006 r. odnotowano również cztery przypadki nagłej śmierci po szczepieniu przeciw grypie w Holandii, u osób w wieku 53, 58, 80 i 88 lat. Związek ze szczepieniem uznano za niezwykle mało prawdopodobny na podstawie danych medycznych, a wniosek ten został potwierdzony statystycznie poprzez wykazanie, że prawdopodobieństwo, że przynajmniej jedna osoba w każdej z tych grup wiekowych umrze w dniu szczepienia, wynosiło 0,016, co jest 330 razy większe niż prawdopodobieństwo, że nikt nie umrze w dniu szczepienia. Te i podobne badania stanowiły podstawę do kontynuowania szczepień przeciw grypie, które są podawane ponad 300 milionom ludzi na całym świecie każdego roku.

Szczepienia przeciwko otosklerozie i odrze

Białka wirusa odry były wielokrotnie znajdowane w makrofagach i chondroblastach z wysięku zapalnego ucha środkowego osób z otosklerozą, co podniosło kwestię możliwej roli wirusa szczepionkowego w rozwoju choroby. Badania w Niemczech wykazały jednak, że zwiększonemu wyszczepieniu przeciwko odrze towarzyszy znaczny spadek zachorowań na otosklerozę – może to potwierdzać związek między jej rozwojem a odrą, ale nie ze szczepieniem.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i stwardnieniu rozsianemu

Oskarżenie o związek między stwardnieniem rozsianym a szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B wysunięte zostało w 1997 r. przez neurologa pracującego w znanej francuskiej klinice, którego żona zachorowała na tę chorobę kilka tygodni po szczepieniu. Rozprzestrzenianie się tego twierdzenia doprowadziło do spadku zasięgu szczepionki, która jest bardzo popularna we Francji: do końca 1998 r. podano ponad 70 milionów dawek szczepionki, docierając do ponad jednej trzeciej populacji Francji i ponad 80% osób w wieku 16-20 lat.

Kwestia możliwego związku między tą szczepionką a stwardnieniem rozsianym była badana przez Komisję Monitorującą Niepożądane Reakcje Lekowe. Już w 1997 r. badanie typu case-control w Paryżu i Bordeaux wykazało, że zwiększone ryzyko pierwszego epizodu stwardnienia rozsianego (lub innej choroby demielinizacyjnej) po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, jeśli takie wystąpiło, było nieistotne pod względem wielkości, niepewne i nie różniło się od ryzyka po innym szczepieniu. W grupie populacji, która otrzymała szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, częstość występowania stwardnienia rozsianego była taka sama jak wśród osób niezaszczepionych (1:300 000 u dorosłych i 1:1 000 000 u dzieci). Dane te zostały potwierdzone w badaniach obejmujących 18 klinik neurologicznych we Francji, a także w Anglii. Doniesienia o chorobach neurologicznych rozwijających się po szczepieniach można w całości wytłumaczyć wzrostem liczby zaszczepionych osób (z 240 000 w 1984 r. do 8 400 000 w 1997 r.).

Przeciwnicy szczepionek ciągle podkreślają, że francuskie Ministerstwo Zdrowia zawiesiło szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w szkołach jesienią 1998 r. z powodu trudności w udzielaniu rodzicom zaszczepionych dzieci w wieku szkolnym niezbędnych wyjaśnień. Jednocześnie Ministerstwo Zdrowia zaleciło kontynuowanie tego typu szczepień dzieci, młodzieży i dorosłych w placówkach medycznych i gabinetach lekarskich.

Kwestia bezpieczeństwa szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B została omówiona na spotkaniu konsultacyjnym WHO we wrześniu 1998 r. Oprócz danych z Francji i Anglii wzięto pod uwagę wyniki badań z USA, Kanady i Włoch. Spotkanie, po rozważeniu trzech hipotez, zaleciło kontynuację szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Hipotezę o zbieżności czasowej wystąpienia stwardnienia rozsianego i szczepienia uznano za najbardziej prawdopodobną, gdyż cechy wiekowe i płciowe osób zachorujących na stwardnienie rozsiane wkrótce po szczepieniu odpowiadają cechom osób niezaszczepionych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Hipotezę o roli szczepienia jako czynnika wyzwalającego u osób genetycznie predysponowanych można poprzeć niewielkim wzrostem względnego ryzyka wystąpienia stwardnienia rozsianego po podaniu szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby i innych szczepionek (OR = 1,3-1,8). Jednak w żadnym z badań wzrost ten nie osiągnął poziomu wiarygodności (95% przedział ufności 0,4-6,0), a w wielu z nich w ogóle nie stwierdzono wzrostu OR.

Trzecia hipoteza, mówiąca o związku przyczynowo-skutkowym między szczepieniem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B a stwardnieniem rozsianym, została odrzucona, ponieważ nigdy nie zaobserwowano związku między wirusowym zapaleniem wątroby typu B a chorobami demielinizacyjnymi.

Ponieważ przeciwnicy szczepień wysuwali oskarżenia, że szczepienie może przyczynić się do rozwoju stwardnienia rozsianego w późniejszych stadiach, porównano status szczepień 143 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, u których choroba wystąpiła przed ukończeniem 16. roku życia, z grupą kontrolną 1122 dzieci w tym samym wieku i miejscu zamieszkania. Wykazano, że nie ma związku między szczepieniem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B a wystąpieniem choroby 3 lata po szczepieniu (OR 1,03, 95% CI 0,62-1,69), a także w odstępach 1, 2, 4, 5 i 6 lat.

Poliradikuloneuropatia Guillaina-Barrégo i szczepienie

Zainteresowanie tym problemem wzrosło po tym, jak w Stanach Zjednoczonych odkryto związek (częstość 1:100 000 dawek) ze stosowaniem „szczepionki dla świń” przeciwko grypie A/New Jersey.1976-1977. Nie stwierdzono takiego związku w przypadku innych szczepionek przeciw grypie, częstość występowania u osób zaszczepionych wynosiła 1:1 miliona, tj. niewiele różniła się od tła. Niemniej jednak kwestia ta nie została zamknięta.

Ta kwestia została ponownie zbadana w Wielkiej Brytanii w grupie praktyk z 1,8 miliona zarejestrowanych pacjentów. W latach 1992–2000 odnotowano w sumie 228 przypadków poliradikuloneuropatii Guillaina-Barrégo ze standaryzowaną częstością występowania 1,22 na 100 000 osobolat (95% CI 0,98–1,46) u kobiet i 1,45 (95% CI 1,19–1,72) u mężczyzn. Tylko w 7 przypadkach (3,1%) poliradikuloneuropatii Guillaina-Barrégo wystąpiło w ciągu 42 dni od szczepienia: 3 z 7 przypadków dotyczyło szczepienia przeciwko grypie. Tak więc względne ryzyko wystąpienia poliradikuloneuropatii Guillaina-Barrégo w pierwszych 6 tygodniach po szczepieniu wyniosło zaledwie 1,03 (95% CI 0,48–2,18), co wskazuje na brak jakiegokolwiek związku.

Związek poliradikuloneuropatii Guillaina-Barrégo z masowym szczepieniem OPV (na podstawie raportu z Finlandii) został obalony po dokładnej analizie. Nie potwierdzają tego nasze obserwacje ostrego wiotkiego porażenia.

Badanie bezpieczeństwa szczepionki przeciwko meningokokom Menactra podawanej młodzieży w Stanach Zjednoczonych nie wykazało istotnych różnic w częstości występowania PE między osobami zaszczepionymi i niezaszczepionymi.

Szczepienia i odporność heterologiczna

Pomysł, że zasięg szczepień może mieć negatywny wpływ na ogólną zachorowalność zakaźną, ma również negatywny wpływ. Kwestia ta jest szczególnie omawiana w związku z rozszerzeniem stosowania szczepionek skojarzonych, pomimo opublikowanych danych z lat 90., na przykład dotyczących zmniejszenia częstości występowania inwazyjnych zakażeń bakteryjnych u dzieci, które otrzymały DPT. Uzyskano również jasne dane dotyczące zmniejszenia ogólnej zachorowalności u dzieci w ciągu pierwszego miesiąca po szczepieniu.

Jednakże w 2002 r. przegląd przeprowadzony przez US Institute of Medicine wskazał na obecność mechanizmów biologicznych, dzięki którym szczepionki skojarzone mogą zwiększać ryzyko rozwoju infekcji „niedocelowych”. Opinia ta nie została jednak potwierdzona w badaniu, które objęło wszystkie duńskie dzieci (ponad 805 tysięcy) w latach 1990–2002 (2 900 000 osobolat obserwacji). Wzięto pod uwagę wszystkie przypadki hospitalizacji z powodu ostrych infekcji dróg oddechowych, wirusowego i bakteryjnego zapalenia płuc, ostrych infekcji jelitowych, sepsy, bakteryjnego zapalenia opon mózgowych i wirusowych infekcji ośrodkowego układu nerwowego. Wyniki pokazały, że wprowadzenie szczepionek, w tym szczepionek skojarzonych (ADS-polio, DTP-popio, MMK), nie tylko nie zwiększa względnego ryzyka hospitalizacji dziecka z powodu infekcji „niedocelowej”, ale także zmniejsza to ryzyko u niektórych z nich. W odniesieniu do żywych szczepionek (BCG, HCV) stymulację odporności heterologicznej wykazano w kilku badaniach (w tym badaniach ślepych i bliźniaczych) przeprowadzonych w krajach rozwijających się. W grupach dzieci szczepionych szczepionkami żywymi śmiertelność była 2,1–5,0 razy niższa niż w grupie kontrolnej, której podawano placebo lub szczepionki inaktywowane.

Obserwacje te usuwają problem „zmniejszonej reaktywności niespecyficznej” i zwiększonej zachorowalności zakaźnej pod wpływem szczepionek, co przeraża rodziców i wielu lekarzy.

Czy teraz jest Pan przekonany, że powikłania po szczepieniach zdarzają się bardzo rzadko?