Powikłania po przeszczepie

Przeciwwskazania do przeszczepu

Bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepu obejmują aktywną infekcję, nowotwory (z wyjątkiem raka wątrobowokomórkowego ograniczonego do wątroby) i ciążę. Względne przeciwwskazania obejmują wiek powyżej 65 lat, poważne upośledzenie czynnościowe i odżywcze (w tym ciężką otyłość), zakażenie wirusem HIV, niewydolność wielu narządów, zaburzenia metaboliczne i wysokie ryzyko niepowodzenia przeszczepu. Decyzja o przeszczepie u pacjentów z względnymi przeciwwskazaniami różni się w zależności od ośrodka; u pacjentów zakażonych wirusem HIV, którzy przeszli przeszczep, leki immunosupresyjne są bezpieczne i skuteczne.

[ 1 ], [ 2 ]

Odrzucenie po przeszczepie

Odrzucenie narządów litych może być piorunujące, przyspieszone, ostre lub przewlekłe (późne). Te typy odrzucenia nakładają się w pewnym stopniu w czasie, ale różnią się obrazem histologicznym. Objawy odrzucenia różnią się w zależności od narządu.

Odrzucenie piorunujące rozpoczyna się w ciągu 48 godzin od przeszczepu i jest spowodowane przez istniejące wcześniej przeciwciała wiążące dopełniacz do antygenów przeszczepu (wstępne uwrażliwienie). Po ustaleniu przesiewu przed przeszczepem takie odrzucenie jest dość rzadkie (1%). Odrzucenie hiperostre charakteryzuje się zakrzepicą małych naczyń i zawałem przeszczepu. Żadne leczenie nie jest skuteczne, z wyjątkiem usunięcia przeszczepu.

Przyspieszone odrzucenie rozpoczyna się 3-5 dni po przeszczepie i jest spowodowane obecnością wcześniej istniejących przeciwciał niewiążących się z dopełniaczem do antygenów przeszczepu. Przyspieszone odrzucenie jest również dość rzadkie. Histopatologicznie charakteryzuje się naciekami komórkowymi ze zmianami naczyniowymi lub bez nich. Leczenie polega na terapii pulsacyjnej glikokortykosteroidami w dużych dawkach lub, jeśli występują zmiany naczyniowe, lekami przeciwlimfocytarnymi. Plazmafereza jest stosowana w celu szybszego usuwania krążących przeciwciał.

Ostre odrzucenie to zniszczenie przeszczepu od 6. dnia do 3. miesiąca po przeszczepie i jest konsekwencją opóźnionej reakcji nadwrażliwości T-zależnej na antygeny zgodności tkankowej przeszczepu allogenicznego. To powikłanie stanowi połowę wszystkich przypadków odrzucenia, które występują w ciągu 10 lat. Ostre odrzucenie charakteryzuje się naciekiem komórek jednojądrowych z różnym stopniem krwotoku, obrzęku i martwicy. Integralność naczyniowa jest zwykle zachowana, pomimo faktu, że pierwotnym celem jest śródbłonek naczyniowy. Ostre odrzucenie jest często odwracane przez intensywną terapię immunosupresyjną (np. pulsacyjną terapię glikokortykosteroidami i ALG). Po zahamowaniu reakcji odrzucenia, znacząco uszkodzone części przeszczepu są zastępowane obszarami włóknienia, pozostałości przeszczepu funkcjonują prawidłowo, dawki leków immunosupresyjnych można zmniejszyć do niskich poziomów, a przeszczep allogeniczny może przetrwać przez długi czas.

Przewlekłe odrzucenie jest dysfunkcją przeszczepu, często bez gorączki, zwykle rozpoczynającą się miesiące lub lata po przeszczepie, ale czasami w ciągu kilku tygodni. Przyczyny są różne i obejmują wczesne odrzucenie zależne od przeciwciał, niedokrwienie wokół miejsca przeszczepu, uszkodzenie reperfuzyjne, toksyczność leków, infekcje i zaburzenia naczyniowe (nadciśnienie, hiperlipidemia). Przewlekłe odrzucenie stanowi drugą połowę wszystkich przypadków odrzucenia. Proliferująca neointima, składająca się z komórek mięśni gładkich i macierzy zewnątrzkomórkowej (miażdżyca przeszczepu), stopniowo zamyka światło naczynia z czasem, co prowadzi do plamistego niedokrwienia i zwłóknienia przeszczepu. Przewlekłe odrzucenie postępuje stopniowo pomimo terapii immunosupresyjnej; nie istnieje żadne leczenie o udowodnionej skuteczności.

Zakażenia

Leki immunosupresyjne, wtórne stany niedoboru odporności towarzyszące uszkodzeniom narządów i interwencja chirurgiczna sprawiają, że pacjenci są bardziej podatni na infekcje. Rzadziej przeszczepione narządy są źródłem infekcji (np. cytomegalowirus).

Do ogólnych objawów zalicza się gorączkę, często bez lokalizacji. Gorączka może być objawem ostrego odrzucenia, ale zwykle towarzyszą jej objawy dysfunkcji przeszczepu. Jeśli te objawy są nieobecne, podejście jest takie samo, jak w przypadku innych gorączek o nieznanym pochodzeniu; czas wystąpienia objawów i obiektywne objawy po przeszczepie pomogą w diagnostyce różnicowej.

W pierwszym miesiącu po przeszczepie większość infekcji jest powodowana przez florę szpitalną i grzyby, które zakażają innych pacjentów chirurgicznych (np. Pseudomonas sp., która powoduje zapalenie płuc, florę Gram-dodatnią, która powoduje zakażenia ran). Największe obawy pod względem wczesnych infekcji budzą te mikroorganizmy, które mogą zainfekować przeszczep lub jego układ naczyniowy w miejscu szwu, co prowadzi do rozwoju tętniaka grzybiczego lub rozejścia się szwu.

Zakażenia oportunistyczne występują 1-6 miesięcy po przeszczepie (patrz podręcznik leczenia). Zakażenia mogą być bakteryjne (np. listerioza, nokardioza), wirusowe (spowodowane zakażeniem cytomegalowirusem, wirusem Epsteina-Barr, wirusem ospy wietrznej i półpaśca, wirusami zapalenia wątroby typu B i C), grzybicze (aspergiloza, kryptokokoza, zakażenie Pneumocystis jiroveci) lub pasożytnicze (silgoloidoza, toksoplazmoza, trypanosomoza, leiszmanioza).

Ryzyko zakażenia spada do poziomu populacji ogólnej po 6 miesiącach u około 80% pacjentów. Około 10% pacjentów ma powikłania wczesnych zakażeń, takie jak zakażenie wirusowe przeszczepu, zakażenia przerzutowe (zapalenie siatkówki wywołane cytomegalowirusem, zapalenie okrężnicy) lub nowotwory wywołane wirusem (zapalenie wątroby i rak wątrobowokomórkowy, wirus brodawczaka ludzkiego, rak podstawnokomórkowy). U pozostałych pacjentów rozwija się przewlekłe odrzucenie wymagające wysokich dawek leków immunosupresyjnych (5 do 10%), a ryzyko zakażeń oportunistycznych pozostaje stale wysokie.

Po przeszczepie większość pacjentów otrzymuje antybiotyki w celu zmniejszenia ryzyka infekcji. Wybór leku zależy od indywidualnego ryzyka i rodzaju przeszczepu; schemat obejmuje trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg doustnie raz dziennie przez 4-12 miesięcy w celu zapobiegania zakażeniom Pneumocystis jiroveci lub zakażeniom dróg moczowych u pacjentów po przeszczepie nerki. U pacjentów z neutropenią podaje się antybiotyki chinolonowe (lewofloksacyna 500 mg doustnie lub dożylnie raz dziennie) w celu zapobiegania zakażeniom bakteriami Gram-ujemnymi. Podawanie inaktywowanych szczepionek w okresie po przeszczepie jest bezpieczne; ryzyko podawania żywych atenuowanych szczepionek należy rozważyć w kontekście potencjalnych korzyści, szczególnie u pacjentów otrzymujących niskie dawki leków immunosupresyjnych.

Zaburzenia nerek

Współczynnik filtracji kłębuszkowej zmniejsza się z 30% do 50% w ciągu pierwszych 6 miesięcy po przeszczepie narządu u 15% do 20% pacjentów. Zwykle rozwija się u nich również nadciśnienie. Te nieprawidłowości występują najczęściej u biorców przeszczepów jelit (21%), a najrzadziej u biorców przeszczepów serca i płuc (7%). Nefrotoksyczne i diabetogenne działanie inhibitorów kalcyneuryny, a także uraz nerek wokół miejsca przeszczepu, niewydolność nerek przed przeszczepem lub zapalenie wątroby typu C i stosowanie leków nefrotoksycznych niewątpliwie przyczyniają się do tego zjawiska. Po początkowym spadku współczynnik filtracji kłębuszkowej zwykle stabilizuje się lub zmniejsza wolniej; jednak ryzyko zgonu wzrasta czterokrotnie, chyba że zostanie wykonany kolejny przeszczep nerki. Niewydolności nerek po przeszczepie można zapobiec poprzez wczesne przerwanie stosowania inhibitorów kalcyneuryny, ale bezpieczna minimalna dawka nie jest znana.

Choroby onkologiczne

Długotrwała terapia immunosupresyjna zwiększa częstość występowania nowotworów wywołanych przez wirusy, zwłaszcza raka płaskonabłonkowego i podstawnokomórkowego, choroby limfoproliferacyjnej (głównie chłoniaka nieziarniczego z komórek B), raka anogenitalnego (w tym szyjki macicy) i mięsaka Kaposiego. Leczenie jest takie samo jak u pacjentów, którzy nie przeszli przeszczepu; zmniejszenie lub przerwanie terapii immunosupresyjnej zwykle nie jest wymagane w przypadku guzów o niskim stopniu złośliwości, ale jest zalecane w przypadku agresywnych guzów lub chłoniaków. Transfuzja częściowo zgodnych z HLA cytotoksycznych limfocytów T jest obecnie badana jako możliwe leczenie niektórych postaci choroby limfoproliferacyjnej. U takich pacjentów zaleca się biopsję szpiku kostnego.

Inne powikłania przeszczepu

Leki immunosupresyjne (zwłaszcza glikokortykoidy i inhibitory kalcyneuryny) zwiększają resorpcję kości i ryzyko osteoporozy u pacjentów narażonych na ryzyko przed przeszczepem (np. z powodu zmniejszonej aktywności fizycznej, palenia tytoniu i spożywania alkoholu lub istniejącej wcześniej niewydolności nerek). Chociaż nie są one rutynowo przepisywane, witamina D, bisfosfoniany i inne środki antyresorpcyjne mogą odgrywać rolę w zapobieganiu tym powikłaniom.

Problemem u dzieci jest zahamowanie wzrostu, głównie w wyniku długotrwałej terapii glikokortykosteroidami. To powikłanie można kontrolować, stopniowo zmniejszając dawkę glikokortykosteroidów do minimalnego poziomu, który zapobiegnie odrzuceniu przeszczepu.

Miażdżyca układowa może być następstwem hiperlipidemii wywołanej stosowaniem inhibitorów kalcyneuryny i glikokortykoidów; ujawnia się zwykle po ponad 15 latach od przeszczepienia nerki.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) występuje, gdy komórki T dawcy są aktywowane przeciwko własnym antygenom biorcy. GVHD dotyka przede wszystkim hematopoetycznych komórek macierzystych biorcy, ale może również dotknąć przeszczepioną wątrobę i jelito cienkie biorcy.