Zapobieganie i leczenie mielotoksycznej agranulocytozy u pacjentów z chorobą nowotworową

Mielotoksyczność to szkodliwy wpływ leków chemioterapeutycznych na tkankę hematopoetyczną szpiku kostnego. Według kryteriów US National Cancer Institute istnieją 4 stopnie supresji każdego z drobnoustrojów hematopoetycznych.

Kryteria mielotoksyczności Narodowego Instytutu Raka

	Neutrofile	Hemoglobina	Płytki krwi
Stopień 1	<2000-1500 na µl	<120-100 g/l	<150 000–75 000 na µl
Stopień 2	<1500-1000 na µl	<100-80 g/l	<75 000–50 000 na µl
Stopień 3	<1000-500 na µl	<80-65 g/l	<50 000–25 000 na µl
Stopień 4	<500 na µl	<65 g/l	<25 000 na µl

Neutropenia jest poważnym objawem mielosupresji ze względu na wysoką śmiertelność z powodu powikłań infekcyjnych, które rozwijają się na jej tle. W związku z tym głównym zadaniem onkologa jest zapobieganie rozwojowi gorączkowej neutropenii przy jednoczesnym zachowaniu maksymalnej intensywności chemioterapii. Obecnie można to osiągnąć za pomocą cytokin G-CSF lub filgrastimu.

Podanie G-CSF (filgrastymu) jest jedynym sposobem na skrócenie czasu trwania i głębokości neutropenii mielotoksycznej, a także rozwoju gorączkowej neutropenii. Podanie G-CSF przed pierwszym cyklem chemioterapii nazywa się pierwotną profilaktyką neutropenii, która jest wskazana u pacjentów z czynnikami ryzyka wymienionymi w tabeli.

Czynniki ryzyka rozwoju gorączki neutropenicznej

Specyfika stanu pacjenta	Cechy choroby podstawowej	Choroby towarzyszące	Cechy terapii
Wiek >65 lat	Zmiana nowotworowa szpiku kostnego	POChP	Historia ciężkiej neutropenii po podobnych cyklach chemioterapii
Płeć żeńska	Typowe etapy procesu nowotworowego	Choroby układu krążenia	Stosowanie antracyklin
Wyniszczenie	Podwyższony poziom LDH (w chłoniakach)	Choroby wątroby	Planowana względna intensywność dawki >80%
Stany niedoboru odporności	Choroba onkohematologiczna	Cukrzyca	Neutropenia wyjściowa <1000/µl lub limfocytopenia
	Rak płuc	Niski poziom hemoglobiny	Historia wielu kursów chemioterapii
		Otwarte powierzchnie ran	Jednoczesne lub wcześniejsze stosowanie radioterapii w obszarach zawierających tkankę krwiotwórczą
		Ogniska zakażenia

Przepisywanie preparatów G-CSF pacjentom z historią przedłużającej się głębokiej neutropenii lub epizodem gorączkowej neutropenii po poprzednich podobnych kursach chemioterapii nazywa się profilaktyką wtórną. System przesiewowy MASSC można wykorzystać do przewidywania wyników gorączkowej neutropenii w celu przepisania najbardziej intensywnej terapii etiotropowej i preparatów G-CSF.

System przesiewowy MASSC

Brak lub łagodne objawy choroby	5
Brak niedociśnienia	5
Brak POChP	4
Guz lity bez historii zakażeń grzybiczych	4
Brak odwodnienia	3
Umiarkowane objawy choroby	3
Leczenie ambulatoryjne	3
Wiek <60 lat	2

U pacjentów z wynikiem poniżej 21 punktów uważa się, że istnieje wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych gorączki neutropenicznej. Preparaty G-CSF muszą zostać przepisane, jeśli neutropenia trwa dłużej niż 10 dni, liczba neutrofili jest mniejsza niż 100 na μl oraz u pacjentów powyżej 65. roku życia z postępującym nowotworem, zapaleniem płuc, niedociśnieniem, posocznicą i inwazyjnymi zakażeniami grzybiczymi. Ponadto bezwzględnym wskazaniem do stosowania G-CSF jest hospitalizacja pacjenta z powodu gorączki neutropenicznej.

Standardowy schemat dawkowania filgrastymu w zapobieganiu i leczeniu neutropenii mielotoksycznej wynosi 5,0 μg/kg raz na dobę, dożylnie lub podskórnie.

Aby uzyskać stabilny efekt terapeutyczny, należy kontynuować terapię G-CSF, aż bezwzględna liczba neutrofili przekroczy oczekiwane minimum i nie przekroczy 2,0x10 ⁹ /l. W razie potrzeby czas trwania terapii może wynosić do 12 dni, w zależności od ciężkości choroby i nasilenia neutropenii. Podczas podawania cytokin konieczne jest regularne monitorowanie liczby neutrofili we krwi obwodowej pacjenta. Ważne jest podawanie preparatów G-CSF w odstępach jednego dnia przed lub po zażyciu leków cytostatycznych przeciwnowotworowych ze względu na wysoką wrażliwość aktywnie proliferujących komórek mieloidalnych na nie.

Preparaty G-CSF są wskazane w leczeniu neutropenii rozwijającej się po wysokodawkowej chemioterapii mieloablacyjnej z autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych krwiotwórczych. W takich przypadkach filgrastym podaje się w dawce 10 mcg/kg. Po upływie momentu maksymalnego spadku liczby neutrofili, dawkę dobową dostosowuje się w zależności od dynamiki ich liczby. Jeśli zawartość neutrofili we krwi obwodowej przekroczy 1,0x10 ⁹ /l przez trzy kolejne dni, dawkę filgrastymu zmniejsza się 2-krotnie (do 5 mcg/kg). Następnie, jeśli bezwzględna liczba neutrofili przekroczy 1,0x10 9 /l ^{przez trzy kolejne dni, filgrastym odstawia się. Jeśli bezwzględna liczba neutrofili zmniejszy się poniżej 1,0x109} /l w trakcie leczenia, dawkę leku ponownie zwiększa się do 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]