Profilaktyka zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków: problem wyboru doustnego antykoagulanta

Migotanie przedsionków (AF) jest jedną z głównych przyczyn udaru u osób starszych. Jego rozpowszechnienie wynosi 4,5 mln osób w Unii Europejskiej i ponad 3 miliony ludzi w USA z przewidywanym wzrostem liczby Amerykanów z migotaniem przedsionków do 7,5 mln osób do 2050 roku częstość występowania migotania przedsionków wzrasta wraz z wiekiem, dlatego w związku ze starzeniem się populacji problem ma sercowo udar stale rośnie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Profilaktyka udaru u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków i przewlekłą chorobą nerek

Przewlekła choroba nerek (CKD) często występuje u pacjentów z migotaniem przedsionków i może wpływać na metabolizm leków, częstotliwość krwawień i udarów. Dlatego wybór bezpiecznej i skutecznej terapii migotania przedsionków wymaga dokładnej oceny czynności nerek.

Randomizowane badania skoku zapobiegania / systemowego wsparcia zatorowa stosowanie doustne leki przeciwzakrzepowe u pacjentów z kłębuszkowej filtracji co najmniej 30 ml / min / 1,73 m2. W badaniach klinicznych leków przeciwpłytkowych i doustne leki przeciwzakrzepowe u pacjentów z migotaniem przedsionków wykluczano pacjentów z ciężką nerek (współczynnika przesączania kłębuszkowego u mniej niż 30 ml / min / 1,73 m2), jednak wyniki leczenia tych pacjentów, którzy nie są dostępne.

Retrospektywną analizę 46 badań kohorty (n = 41 425), u pacjentów nie koniecznie z migotaniem przedsionków poddawanych hemodializie, stwierdzono zwiększoną śmiertelność w wyniku leczenia warfaryną (ryzyko względne 1,27), klopidogrel (ryzyko względne 1,24) i kwasu acetylosalicylowego ( względne ryzyko 1,06).

Pacjenci z migotaniem przedsionków, którzy otrzymują doustny antykoagulant, powinni przynajmniej raz w roku określić poziom kreatyniny i obliczyć szybkość filtracji kłębuszkowej. W przypadku przewlekłej choroby nerek i współczynnika przesączania kłębuszkowego u więcej niż 30 ml / min / 1,73 m2 terapia przeciwzakrzepowa jest przeprowadzane według oceny ryzyka wystąpienia udaru CHADS2 jak wskazane w przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków i prawidłową czynnością nerek. Po filtracji kłębuszkowej 15-30 ml / min / 1,73 m2, w przypadku braku przeciwzakrzepowego leczenia dializą jest przeprowadzane na tych samych zasadach, ale korzystnym lekiem jest warfaryny braku danych na nowe leki przeciwzakrzepowe u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Wskazane jest rozważenie możliwości zmniejszenia dawki wybranego leku. Gdy migotanie przedsionków u pacjentów z kłębuszkowej filtracji mniej niż 15 ml / min / 1,73 m2 i hemodializowanych nie są zalecane doustne leki przeciwzakrzepowe i kwas acetylosalicylowy do profilaktyki udaru.

Przewidywanie ryzyka udaru mózgu

Wiadomo, że ryzyko udaru i zatorowości systemowej w napadowym, przetrwałym i utrwalonym migotaniem przedsionków nie różni się znacząco większy wpływ na niego mają inne czynniki kliniczne. Według obliczeń ryzyka System CHADS2 udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków jest przypisany 1 punkt w obecności zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek 75 lat i cukrzycę, a także 2 punkty - na udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny w historii. Każdy dodatkowy wynik w skali CHADS2 towarzyszy wzrost rocznej występowania udaru o około 2,0% (1,9% przy 0 punktów na 18,2% w 6 punktów). Zmiany związane szczegółowej oceny ryzyka u pacjentów z małą liczbą punktów zawartych w 2010 European Society of Cardiology zaleceń dotyczących migotania przedsionków jako systemu CHA2DS2-Vasc. Z podobieństw do CHADS2, nowy system szacuje się na 2 punkty wieku pacjenta z migotaniem przedsionków w ciągu 75 lat, a ponadto daje 1 punkt dla wieku 65-74 lat, choroby układu krążenia (zawał serca, chorobą tętnic obwodowych dużych miażdżycowych w aorcie) i kobiet podłoga. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zakłada stosowanie CHADS2 przede wszystkim, o CHA2DS2-Vasc - zaktualizować prawdopodobieństwo skoku na niskim ryzykiem (ocena 0-1 CHADS2).

Ryzyko krwawienia

Skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu powinna być zrównoważona ryzykiem dużego krwawienia, szczególnie wewnątrzmózgowego, często prowadzącego do śmierci. Ryzyko krwawienia zależy od właściwości specyficznych leków przeciwzakrzepowych i różnych charakterystyk pacjentów. Ryzyko krwawienia wzrośnie wraz ze wzrostem intensywności przeciwzakrzepowej terapii, kolejno wzrastając z:

1. kwas acetylosalicylowy (75-325 mg / dobę) lub klopidogrel (75 mg / dobę) w monoterapii, dalej
2. połączenie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu
3. dabigatran 110 mg dwa razy na dobę do
4.  dabigatran 150 mg dwa razy na dobę, rywaroksaban i antagoniści witaminy K.

Terapia Apiksabanom jest związany z niższym ryzykiem krwawienia niż antagoniści witaminy K dla ostatniego ryzyko krwotoku zależy międzynarodowy współczynnik znormalizowany (mho) w przebiegu leczenia, kontroli jakości, czasu trwania leczenia (szczególnie niebezpieczne podczas pierwszych kilku tygodni), a także stabilność zachowania żywieniowe i przyjmowanie leków, które mogą zmienić aktywność terapii. Ryzyko krwawienia jest prawdopodobnie większe w ogólnej praktyce klinicznej niż w ściśle kontrolowanych badaniach klinicznych.

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologów ds. Migotania Przedsionków 2010 obejmują system kalkulacji ryzyka krwawienia HAS-BLED. Pacjentów przypisano 1 punkt na obecność nadciśnienie tętnicze, udar mózgu lub historii krwawienia, labilne mho, podeszłym wieku (65 lat), wątroby lub nerek, stosowanie leków, które promują krwotocznych lub nadużywania alkoholu. Ryzyko krwawienia może wynosić od 1% (0-1 punktów) do 12,5% (5 punktów).

Wiele czynników determinujących ryzyko udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków jednocześnie przewiduje ryzyko krwawienia, ale pierwsza komplikacja jest zwykle gorsza niż druga. Około 70% udarów związanych z migotaniem przedsionków prowadzi do śmierci lub utrzymujących się ciężkich zaburzeń neurologicznych, podczas gdy krwawienie z mniejszym prawdopodobieństwem prowadzi do śmierci i jest mniej prawdopodobne, że będzie miało trwałe konsekwencje dla osób, które przeżyły. Tylko przy niskim ryzykiem wystąpienia udaru mózgu w połączeniu z wysokim ryzykiem krwawienia (np u młodych pacjentów z migotaniem przedsionków bez innych czynników ryzyka udaru mózgu, ale z większym ryzykiem wystąpienia poważnych krwawień z powodu złośliwości, historii krwawienie, wysokie ryzyko obrażeń) Ryzyko stosunku korzyści / nie popierają leczenia przeciwzakrzepowego. Ponadto wybór pacjenta z migotaniem przedsionków ma duże znaczenie przy podejmowaniu decyzji o wyborze terapii zapobiegającej chorobie zakrzepowo-zatorowej.

Warfaryny doustne antykoagulanty

Przydatność stosowania kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków jest wątpliwa. W przeciwieństwie do tego, warfaryna jest uznawana za wysoce skuteczny lek zapobiegający udarowi u pacjentów z migotaniem przedsionków, co zmniejsza ryzyko powikłań o 68%, a ogólna śmiertelność o 26%. Jednak ponad połowa pacjentów, którzy wykazali warfarynę, nigdy nie podjęte, a około połowa pacjentów leczonych z antykoagulantu, porzucił ją, kontynuując leczenie tylko około połowa MHO mieści się w przedziale terapeutycznym. W związku z tym tylko niewielka część pacjentów z migotaniem przedsionków jest odpowiednio leczona warfaryną. Stopień wzrostu MHO wybrany przez dawkę warfaryny jest nieprzewidywalny z powodu wielu czynników wpływających na farmakokinetykę i farmakodynamikę leku. Definicja MHO, często z korektą dawki warfaryny, jest wymagana co najmniej raz w miesiącu, aby zwiększyć prawdopodobieństwo utrzymania tej wartości w zakresie docelowym 2,0-3,0. Nawet przy ścisłym monitorowaniu w dobrze zorganizowanych badaniach zakres terapeutyczny MHO jest wykryty w około 65% przypadków, a u pacjentów z migotaniem przedsionków wskaźnik krwawienia wynosi około 3,0% rocznie. Opracowano kilka nowych doustnych antykoagulantów, aby uniknąć pewnych problemów związanych ze stosowaniem warfaryny. Dabigatranu (preparat Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroksaban (Xarelto, Bayer) i apiksaban (Eliquis Pfizer / Bristol-Myers Squibb) oceniano w wielkich badaniach klinicznych stwierdzono, że są bezpieczne i skuteczne.

Mają działanie przeciwzakrzepowe, odwracalnie hamujące trombinę (dabigatran) lub czynnik Ha (rywaroksaban i apiksaban). Maksymalne poziomy stężenia we krwi i działanie przeciwzakrzepowe tych leków obserwuje się wkrótce po spożyciu. Po zniesieniu tych antykoagulantów ich działanie zostaje gwałtownie osłabione. Zalecane dawki różnią się nieznacznie u poszczególnych pacjentów, nie jest wymagane monitorowanie działania przeciwzakrzepowego. Zmniejszenie dawki jest wskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w podeszłym wieku lub z niskim wskaźnikiem masy ciała. Wszystkie nowe doustne antykoagulanty mają dwie wady: kontrola laboratoryjna ich działania przeciwzakrzepowego jest złożonym zadaniem, środki do szybkiej eliminacji ich działania nie są jeszcze dostępne.

Skuteczność i bezpieczeństwo dabigatranu jest uznawany w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie w profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków i trzepotania przedsionków. Badanie RE-Ly 18,113 pacjenci z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 - 2,1) randomizowano dabigatranu (110 mg lub 150 mg dwa razy na dzień, z podwójnie ślepą próbą) lub warfaryny (poziom docelowy mho - 2,0- 3.0), które były używane metodą otwartą średnio przez 2,0 lat. Głównym punktem końcowym (udar lub zator układowy) rejestrowano przy częstotliwości 1,69% rocznie podczas leczenia warfaryną, 1,53% rocznie - dabigatranu 110 mg (ryzyko względne w porównaniu z warfaryną 0,91, p = 0,34) i po 1, 11% rocznie - dabigatran 150 mg (względne ryzyko przeciwko warfarynie 0,66, p <0,001). Poważnych krwawień była 3,36% rocznie grupą warfaryny, 2,71% - dabigatranu 110 mg (ryzyko względne wobec warfaryna 0,8, p = 0,003) i 3,11% - dabigatranu 150 mg (ryzyko względne na warfarynę 0 93, p = 0,31). Całkowita występowania udaru mózgu, zator układowy, zatorowość płuc, zawał serca, śmierć lub poważnych krwawień była 7,64% rocznie podczas leczenia warfaryną, 7,09% rocznie - eteksylanu 110 mg (warfaryna względem ryzyka w porównaniu z 0,92, p = 0,10) i 6,91% rocznie - eteksylanu 150 mg (względne w porównaniu z warfaryną ryzyka 0,91; p = 0,04). Pacjenci leczeni dabigatranu, nagrany dużo krwawienia z przewodu pokarmowego, to podwaja prawdopodobieństwo niestrawności.

Rivaroxaban jest zatwierdzony w USA, Kanadzie i Europie w zapobieganiu udarowi i ogólnoustrojowej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków / trzepotaniem przedsionków. W podwójnie ślepej próbie rakietowym AF 14,264 pacjenci z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 - 3,5) przydzielono losowo do rivaroksaban 20 mg raz dziennie (15 mg raz dziennie przez klirens kreatyny 30-49 ml przez / min) lub warfaryny (MHO - 2,0-3,0), monitorując wyniki terapii średnio 1,9 roku. Wskaźnik wydajności klucz (udar oraz choroba zakrzepowo-zatorowa układowe) wynosiła 2,2% rocznie w warfaryny obróbce i 1,7% rocznie - riwaroksabanem (względne warfaryny ryzyka w porównaniu do 0,79, p = 0,015). Częstość występowania poważnego krwawienia wynosiła 3,4% rocznie w grupie leczonej warfaryną w porównaniu z 3,6% w grupie rywaroksabanu (ryzyko względne 1,04, p = 0,58). Było znacznie mniej krwawień wewnątrzczaszkowych, ale więcej krwawienia z przewodu pokarmowego podczas leczenia riwaroksabanem. Częstość zawału serca wynosiła 1,12% rocznie, gdy przyjmowano warfarynę przeciwko 0,91% rocznie - rywaroksaban (względne ryzyko 0,81; p = 0,121). Ogólnie rzecz biorąc, nowy lek przeciwzakrzepowy nie uzyskał ogólnej klinicznej przewagi nad warfaryną pod względem sumy wszystkich działań niepożądanych, takich jak dawka 110 mg dabigatranu w RE-LY. Krwawienie z nosa i krwiomocz były znacznie częstsze u pacjentów leczonych rywaroksabanem.

Apiksaban nie jest jeszcze zalecany w zapobieganiu udarowi w migotaniu przedsionków. W podwójnie ślepej próbie ARISTOTLE 18,201 pacjenci z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 - 2,1) przydzielono losowo do apiksaban 5 mg dwa razy na dobę (2,5 mg dwa razy dziennie u osób powyżej 80 lat i starszych, o masie 60 kg lub mniej, kreatynina w osoczu 133 μmol / l lub większa) lub warfaryna (MHO 2,0-3,0) średnio przez 1,8 roku. Częstość występowania poważnych objawów (udar lub ogólnoustrojowa choroba zakrzepowo-zatorowa) wynosiła 1,60% rocznie w grupie leczonej warfaryną w porównaniu z 1,27% rocznie - apiksaban (względne ryzyko 0,79; p = 0,01). Głównym wskaźnik krwawienia był 3,09% rocznie, w porównaniu z warfaryną 2,13% - apiksabanom (ryzyko względne 0,69; p <0,001), ze statystycznie znaczące zmniejszenie śródczaszkowego i krwawienie z przewodu pokarmowego. Ogólna częstość występowania udaru mózgu, zator układowy, krwotoku i śmierć z dowolnej przyczyny stwierdzono 4,11% rocznie, w porównaniu z warfaryną 3,17% rocznie - apiksabanom (ryzyko względne 0,85; p <0,001) i śmiertelność ogólną 3 94% wobec 3,52% (względne ryzyko 0,89, p = 0,047). Zawał mięśnia sercowego rejestrowano z częstością 0,61% rocznie u osób otrzymujących warfarynę w porównaniu z 0,53% rocznie - apiksaban (względne ryzyko 0,88, p = 0,37). U pacjentów przyjmujących apiksaban nie zaobserwowano częstszego występowania działań niepożądanych.

W podwójnie ślepe badania AVERROES 5599 pacjenci z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 - 2,0), które z różnych powodów nie może być przypisane warfarynę byli losowo do leczenia apiksabanom 5 mg dwa razy na dobę (2,5 mg dwa razy dziennie u poszczególnych pacjentów) lub z kwasem acetylosalicylowym (81-325 mg / dzień) średnio przez 1,1 roku. Badanie przerwano przedwcześnie z powodu widocznych różnic w wynikach leczenia. Częstotliwość głównych wyników (udar lub zator układowy) 3,7% rocznie u pacjentów otrzymujących kwas acetylosalicylowy wobec 1,6% rocznie - apiksaban (ryzyko względne 0,45, p <0,001). Głównym wskaźnik krwawienia wyniosła 1,2% w roku, w przypadku kwasu acetylosalicylowego i 1,4% - apiksaban (ryzyko względne 1,13, p = 0,57) i nie stwierdzono istotnych różnic w częstości śródczaszkowego i krwawienie z przewodu pokarmowego.

Porównanie innego inhibitora czynnika Xa, edoksabanu i warfaryny, jest obecnie prowadzone w randomizowanym badaniu III fazy ENGAGE AF-TIMI 48 z udziałem ponad 20 000 pacjentów z migotaniem przedsionków.

Tak więc apiksaban, dabigatran w dawce 150 mg i rywaroksaban skuteczniej niż warfaryna zapobiegają udarowi i ogólnoustrojowej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków. Apiksaban i dabigatran w dawce 110 mg powodują mniej krwawień niż warfaryna, a dabigatran w dawce 150 mg lub rywaroksaban nie jest niczym więcej niż warfaryną. Każdy z nowych antykoagulantów znacznie rzadziej powoduje krwawienie wewnątrzczaszkowe w porównaniu z warfaryną.

Pacjenci w wieku starczym

Wiek powyżej 75 lat jest czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego i dużego krwawienia. W badaniu RE-LY skuteczność dabigatranu w dawce 150 mg u pacjentów w wieku 75 lat i starszych oraz w wieku poniżej 75 lat nie różniła się istotnie, ale nowy lek przeciwzakrzepowy spowodował więcej krwawień w starszej grupie wiekowej. Dlatego u pacjentów w wieku powyżej 75 lat należy przepisać dabigatran w dawce 110 mg. Rywaroksaban i apiksaban wykazały podobną zdolność do zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i powodowania dużego krwawienia u pacjentów w wieku 75 lat i starszych, a także w wieku poniżej 75 lat. Wydaje się jednak uzasadnione, aby zmniejszyć dawkę któregokolwiek z nowych antykoagulantów, zwłaszcza dabigatranu, u pacjentów w wieku powyżej 75 lat iz pewnością ponad 80 lat.

Choroba niedokrwienna serca

Wiadomo, że leczenie warfaryną (MHO 1,5 i więcej) w celu pierwotnej profilaktyki powikłań wieńcowych jest równie skuteczne jak stosowanie kwasu acetylosalicylowego. W prewencji wtórnej po zawale mięśnia sercowego monoterapia warfaryną (MHO 2.8-4.8) zapobiega incydentom wieńcowym, a także kwasowi acetylosalicylowemu. Zaletą kombinacji z kwasem acetylosalicylowym i klopidogrel, w pierwszym roku po ostrym zespołem wieńcowym (przezskórna interwencja wieńcowa lub bez), w porównaniu z warfaryną sam lub jego kombinacji z kwasem acetylosalicylowym.

Nie istnieją żadne szczególne randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy również cierpią na choroby wieńcowej (CHD). Pacjenci, którzy jednocześnie wyświetla antykoagulantów doustnych do profilaktyki udaru mózgu i leczenia przeciwpłytkowego w profilaktyce incydentów wieńcowych, tak zwana „terapia potrójna” (antykoagulant doustny, kwas acetylosalicylowy i tienopirydyny pochodna), nowe doustne leki przeciwzakrzepowe nie zostały w porównaniu z placebo lub aspiryny ze stabilną CAD, ostre zespoły wieńcowe lub przezskórna interwencja wieńcowa. Tymczasem w badaniu porównującym nową antykoagulacji doustnej warfaryny u pacjentów z migotaniem przedsionków, częstość zdarzeń wieńcowych w podgrupach pacjentów cierpiących na chorobę wieńcową nie różnią się znacząco.

Zastosowanie dabigatranu w badaniu RE-LY towarzyszy tendencja do zwiększenia mięśnia sercowego w porównaniu do leczenia warfaryną (ryzyko względne 1,27, p = 0,12), lecz zmniejszył ogólną śmiertelność, gdy nowy antykoagulant. U chorych z chorobą wieńcową / mięśnia sercowego dabigatranu nie zwiększa całkowitej częstości zawału serca, niestabilnej dusznicy bolesnej, niewydolności serca i śmierci serca, w porównaniu z warfaryną (ryzyko względne 0,98, p = 0,77), zmniejszenie częstości występowania udaru i zatoru w krążeniu systemowym ( względne ryzyko 0,88, p = 0,03). W ROCKET-AF badanie wykazało tendencję do zmniejszenia częstości występowania zawału serca podczas stosowania rywaroksabanu, a projekt ARISTOTLE - apiksaban. Dostępne dane nie wskazują na środki redukcji emisji dla prewencji udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków leczonych z chorobą wieńcową, a nie potwierdzają obaw większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń wieńcowych w przypadku nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych, w porównaniu z warfaryną.

Trzy fazy II randomizowanego badania, w celu określenia optymalnej dawki antykoagulanta w nowej części potrójną terapię skojarzoną z aspiryna / klopidogrel wykazały znaczny wzrost występowania krwawień w „terapii” potrójnego. Nie stwierdzono istotnych różnic w ryzyku poważnych niedokrwiennych zdarzeń wieńcowych. Pacjenci z chorobą wieńcową w tych badaniach były młodsze niż uczestników obecnych badań w leczeniu migotania przedsionków, w porównaniu nowe doustne leki przeciwzakrzepowe warfaryny, a nie mają wyraźnego wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego. III fazie badań ATLAS ACS 2 - TIMI 51 za rywaroksabanu w „potrójnej terapii” z kombinacji kwasu acetylosalicylowego klopidogrelem wykazała statystycznie znaczącą redukcję punktu końcowego (wszystkich zgonów sercowo-naczyniowej, zawału serca oraz udaru mózgu), lecz istotny wzrost częstości krwawienie w nowej grupie antykoagulantów.

Podobna faza III badania APPRAISE-2, w której stosowano apiksaban, została przerwana przedwcześnie z powodu dużej częstości występowania dużego krwawienia. Ryzyko krwawienia powinno naturalnie wzrosnąć po dodaniu jakiegokolwiek nowego doustnego antykoagulanta do podwójnej terapii przeciwpłytkowej, podobnej do obserwowanej przy stosowaniu warfaryny jako części "potrójnej terapii".

Wydaje się, że u pacjentów z migotaniem przedsionków / trzepotanie między stabilnym leczenia CAD przeciwzakrzepowe powinny być wybrane ze względu na ryzyko udaru (kwas acetylosalicylowy dla większości pacjentów, przy czym 0 punktów dla CHADS2 i antykoagulant doustnego dla większości pacjentów z jednym lub więcej punktami w CHADS2). Pacjenci z migotaniem przedsionków / trzepotanie przedsionków, którzy doznali ostrego zespołu wieńcowego i / lub poddanych przezskórnej interwencji wieńcowej, powinni otrzymywać przeciwzakrzepowego leczenia, który jest wybrany w oparciu o zrównoważony udaru oceny ryzyka nawracających zdarzeń wieńcowych, a także krwawienia związanego z wykorzystaniem kombinacji terapii przeciwzakrzepowej, że u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia udaru mózgu mogą obejmować aspirynę, klopidogrel i antykoagulant doustny.

[6]

Ograniczenie działania nowych doustnych antykoagulantów

Obecnie nie ma specjalnych leków, które blokują działanie nowych doustnych antykoagulantów. W przypadku przedawkowania zaleca się szybkie przyjęcie sorbentu, który wiąże lek w żołądku. Hemodializa jest zalecana do usuwania z krwi dabigatranu, ale nie do innych doustnych antykoagulantów, które są aktywniej związane z białkami osocza. W przypadku niekontrolowanego krwawienia zaleca się stosowanie czynników krzepnięcia krwi, takich jak koncentraty kompleksu protrombiny lub aktywowany czynnik VII w przypadku podawania wszystkich nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Wybór doustnego antykoagulanta

Walka konkurencyjna między doustnymi antykoagulantami dynamicznie się rozwija pod ścisłą uwagą specjalistów. Wnioski na podstawie pośrednich porównań nowych leków między sobą mogą być błędne, ponieważ między badaniami występują znaczne różnice. Jednocześnie nie planuje się bezpośrednich porównań nowych doustnych antykoagulantów w dużych randomizowanych badaniach klinicznych. Dlatego konieczne jest, aby wziąć pod uwagę wniosku, że każdy z trzech nowych antykoagulantów znacznie bardziej skuteczny niż warfaryna w dowolnym ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków, ale ich przewaga jest szczególnie zauważalne przy wyższej liczbie punktów CHA2DS2-Vasc. Wszystkie nowe doustne leki przeciwzakrzepowe powodują mniej krwotok wewnątrzczaszkowy w porównaniu z warfaryną.

Prawdopodobnymi kandydatami do leczenia dabigatranu, rywaroksabanu lub apiksabanom są pacjenci, którzy nie chcą brać warfarynę, nowi pacjenci nie otrzymują doustne leki przeciwzakrzepowe, a tych z chwiejną MHO podczas leczenia warfaryną. Pacjenci ze stabilną MHO z terapią warfaryną mogą zostać przeniesieni do jednego z nowych leków, ale nie może to być obecnie głównym celem. Samostanowienie MHO w domu przez samych pacjentów, szybko zyskuje popularność w Europie i Stanach Zjednoczonych, jest skutecznym sposobem na utrzymanie stopnia antykoagulacji krwi w zakresie terapeutycznym i powinno prowadzić do lepszych wyników leczenia warfaryną.

Przy wyborze wśród dostępnych obecnie dabigatranu i rywaroksabanu należy rozpatrzyć w pierwszej kolejności pewne ograniczenia (problemy stosowania w ciężką przewlekłą chorobą nerek, konieczność zmniejszenia dawki w podeszłym wieku) i pewną wygodę drugą (podawanej raz na dobę).

Prof. S. G. Kanorsky. Profilaktyka zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków: problem z wyborem doustnego antykoagulanta / / International Medical Journal - №3 - 2012