Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków: problem wyboru doustnego antykoagulantu

Migotanie przedsionków (AF) jest główną przyczyną udaru u osób starszych. Dotyczy 4,5 miliona osób w Unii Europejskiej i ponad 3 milionów osób w Stanach Zjednoczonych, a przewiduje się, że liczba Amerykanów z AF wzrośnie do 7,5 miliona do 2050 roku. Częstość występowania AF wzrasta wraz z wiekiem, więc problem udaru sercowo-zatorowego staje się coraz powszechniejszy wraz ze starzeniem się populacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Profilaktyka udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową i przewlekłą chorobą nerek

Przewlekła choroba nerek (CKD) jest powszechna u pacjentów z migotaniem przedsionków i może wpływać na metabolizm leków, krwawienia i częstość udarów. Dlatego wybór bezpiecznej i skutecznej terapii migotania przedsionków wymaga dokładnej oceny funkcji nerek.

Wyniki badań z randomizacją dotyczących zapobiegania udarom mózgu/układowej chorobie zakrzepowo-zatorowej potwierdzają zasadność stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów ze współczynnikiem filtracji kłębuszkowej wynoszącym co najmniej 30 ml/min/1,73 m2. Badania kliniczne leków przeciwpłytkowych i doustnych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z migotaniem przedsionków wykluczały pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej <30 ml/min/1,73 m2), dlatego dane dotyczące leczenia tych pacjentów nie są dostępne.

Retrospektywna analiza 46 badań kohortowych (n = 41 425) u pacjentów, niekoniecznie cierpiących na migotanie przedsionków, poddawanych hemodializie, wykazała wzrost śmiertelności w przypadku stosowania warfaryny (względne ryzyko 1,27), klopidogrelu (względne ryzyko 1,24) i aspiryny (względne ryzyko 1,06).

U pacjentów z migotaniem przedsionków otrzymujących doustny lek przeciwzakrzepowy należy co najmniej raz w roku mierzyć poziom kreatyniny i obliczać wskaźnik filtracji kłębuszkowej. W przewlekłej chorobie nerek i wskaźniku filtracji kłębuszkowej większym niż 30 ml/min/1,73 m2 leczenie przeciwzakrzepowe prowadzi się zgodnie z oceną ryzyka udaru CHADS2 według zaleceń dla pacjentów z migotaniem przedsionków i prawidłową czynnością nerek. Przy wskaźniku filtracji kłębuszkowej 15-30 ml/min/1,73 m2 przy braku dializ leczenie przeciwzakrzepowe prowadzi się według tych samych zasad, ale warfaryna jest lekiem preferowanym ze względu na brak danych dotyczących nowych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Wskazane jest rozważenie możliwości zmniejszenia dawki wybranego leku. U pacjentów z migotaniem przedsionków i współczynnikiem filtracji kłębuszkowej mniejszym niż 15 ml/min/1,73 m2 poddawanych hemodializie nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych i kwasu acetylosalicylowego w celu zapobiegania udarowi mózgu.

Prognozowanie ryzyka udaru mózgu

Wiadomo, że ryzyko udaru mózgu i systemowej choroby zakrzepowo-zatorowej w napadowym, przetrwałym i trwałym migotaniu przedsionków nie różni się znacząco, a bardziej wpływają na nie inne czynniki kliniczne. Zgodnie z systemem kalkulacji ryzyka udaru mózgu CHADS2, pacjentom z migotaniem przedsionków przypisuje się 1 punkt za przewlekłą niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek powyżej 75 lat i cukrzycę oraz 2 punkty za przebyty udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny. Każdy dodatkowy punkt skali CHADS2 wiąże się z rocznym wzrostem częstości udarów mózgu o około 2,0% (od 1,9% przy 0 punktach do 18,2% przy 6 punktach). Zmiany związane z uszczegółowieniem oceny ryzyka u pacjentów z niską liczbą punktów zostały uwzględnione w 2010 r. w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących migotania przedsionków w postaci systemu CHA2DS2-Vasc. Podobnie jak CHADS2, nowy system przypisuje 2 punkty wiekowi pacjenta z migotaniem przedsionków powyżej 75 roku życia i dodatkowo przyznaje 1 punkt za wiek 65-74 lat, choroby naczyniowe (przebyty zawał mięśnia sercowego, miażdżyca tętnic obwodowych, duże blaszki w aorcie) i płeć żeńską. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego sugerują stosowanie przede wszystkim CHADS2, a CHA2DS2-Vasc - w celu wyjaśnienia prawdopodobieństwa udaru przy niskim ryzyku (0-1 punkt według CHADS2).

Ryzyko krwawienia

Skuteczność terapii przeciwzakrzepowej w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu musi być zrównoważona z ryzykiem poważnego krwawienia, zwłaszcza krwawienia śródmózgowego, które często może być śmiertelne. Ryzyko krwawienia zależy od właściwości konkretnych leków przeciwzakrzepowych i różnych cech pacjenta. Ryzyko krwotoczne wzrośnie wraz ze wzrostem intensywności terapii przeciwzakrzepowej, zwiększając się sekwencyjnie od:

1. kwas acetylosalicylowy (75-325 mg/dobę) lub klopidogrel (75 mg/dobę) w monoterapii, następnie
2. połączenia kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu, a następnie
3. dabigatran 110 mg dwa razy dziennie do
4. dabigatran 150 mg dwa razy dziennie, rywaroksaban i antagoniści witaminy K.

Terapia apiksabanem wiąże się z niższym ryzykiem krwawienia w porównaniu z antagonistami witaminy K. W przypadku tych drugich ryzyko krwawienia zależy od międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) podczas leczenia, jakości monitorowania, czasu trwania leczenia (wysokie ryzyko w ciągu pierwszych kilku tygodni), a także stabilności nawyków żywieniowych i stosowania leków, które mogą zmieniać aktywność terapii. Ryzyko krwawienia jest prawdopodobnie wyższe w ogólnej praktyce klinicznej niż w ściśle kontrolowanych badaniach klinicznych.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące migotania przedsionków z 2010 r. obejmują system punktacji ryzyka krwawienia HAS-BLED. Pacjentom przypisuje się 1 punkt za nadciśnienie, historię udaru lub krwawienia, niestabilny INR, podeszły wiek (powyżej 65 lat), dysfunkcję wątroby lub nerek, stosowanie leków sprzyjających krwawieniu lub nadużywanie alkoholu. Ryzyko krwawienia może wynosić od 1% (0–1 punkt) do 12,5% (5 punktów).

Wiele czynników, które determinują ryzyko udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków, przewiduje również ryzyko krwawienia, ale pierwsze powikłanie jest zwykle poważniejsze niż drugie. Około 70% udarów związanych z migotaniem przedsionków jest śmiertelnych lub skutkuje trwałym poważnym deficytem neurologicznym, podczas gdy krwawienie rzadziej kończy się zgonem i rzadziej pozostawia trwałe następstwa u osób, które przeżyły. Tylko wtedy, gdy ryzyko udaru jest niskie, a ryzyko krwawienia wysokie (np. młodzi pacjenci z migotaniem przedsionków bez innych czynników ryzyka udaru, ale z wysokim ryzykiem poważnego krwawienia z powodu nowotworu złośliwego, krwawienia w wywiadzie lub wysokiego ryzyka urazu) stosunek ryzyka do korzyści nie sprzyja terapii przeciwzakrzepowej. Ponadto preferencje pacjenta z migotaniem przedsionków są ważne w decyzjach o wyborze terapii w celu zapobiegania zakrzepicy.

Warfaryna doustne leki przeciwzakrzepowe

Przydatność aspiryny w zapobieganiu zatorom u pacjentów z migotaniem przedsionków jest wątpliwa. Z kolei warfaryna jest uznawana za wysoce skuteczny lek zapobiegający udarom u pacjentów z migotaniem przedsionków, zmniejszając ryzyko tego powikłania o 68% i ogólną śmiertelność o 26%. Jednak ponad połowa pacjentów, którym przepisano warfarynę, nigdy jej nie przyjmowała, około połowa pacjentów, którzy otrzymali ten lek przeciwzakrzepowy, odmówiła jego przyjęcia, a u tych, którzy kontynuują leczenie, INR mieści się w zakresie terapeutycznym tylko w około połowie przypadków. W związku z tym tylko niewielka mniejszość pacjentów z migotaniem przedsionków jest odpowiednio leczona warfaryną. Stopień wzrostu INR przy wybranej dawce warfaryny jest nieprzewidywalny ze względu na liczne czynniki wpływające na farmakokinetykę i farmakodynamikę leku. Monitorowanie INR, często z dostosowaniem dawki warfaryny, jest wymagane co najmniej raz w miesiącu, aby upewnić się, że INR utrzymuje się w docelowym zakresie 2,0–3,0. Nawet przy starannym monitorowaniu w dobrze zaprojektowanych badaniach, terapeutyczny zakres INR występuje w około 65% przypadków, a wskaźnik krwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków wynosi około 3,0% rocznie. Opracowano kilka nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych, aby uniknąć niektórych problemów związanych z warfaryną. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rywaroksaban (Xarelto, Bayer) i apiksaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) zostały ocenione w dużych badaniach klinicznych i okazały się bezpieczne i skuteczne.

Wywierają działanie przeciwzakrzepowe poprzez odwracalne hamowanie trombiny (dabigatran) lub czynnika Xa (rywaroksaban i apiksaban). Maksymalne stężenia we krwi i działanie przeciwzakrzepowe tych leków obserwuje się wkrótce po podaniu doustnym. Po odstawieniu tych leków przeciwzakrzepowych ich działanie szybko zanika. Zalecane dawki różnią się nieznacznie u poszczególnych pacjentów; monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest wymagane. Zmniejszenie dawki jest wskazane u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, w podeszłym wieku lub niskim wskaźnikiem masy ciała. Wszystkie nowe doustne leki przeciwzakrzepowe mają 2 wady: laboratoryjne monitorowanie ich działania przeciwzakrzepowego jest trudne, a szybkie odwrócenie ich działania nie jest jeszcze możliwe.

Skuteczność i bezpieczeństwo dabigatranu zostały potwierdzone w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie w zapobieganiu udarom mózgu i zakrzepicy systemowej u pacjentów z migotaniem i trzepotaniem przedsionków. W badaniu RE-LY 18 113 pacjentów z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 2,1) zostało zrandomizowanych do dabigatranu (110 mg lub 150 mg dwa razy dziennie w sposób podwójnie ślepy) lub warfaryny (docelowy INR 2,0-3,0) podawanych w sposób otwarty przez średnio 2,0 lata. Pierwotny punkt końcowy (udar mózgu lub układowa choroba zakrzepowo-zatorowa) występował z częstością 1,69% rocznie w przypadku warfaryny, 1,53% rocznie w przypadku dabigatranu 110 mg (względne ryzyko w porównaniu z warfaryną 0,91; p = 0,34) i 1,11% rocznie w przypadku dabigatranu 150 mg (względne ryzyko w porównaniu z warfaryną 0,66; p < 0,001). Częstość występowania poważnych krwawień wynosiła 3,36% rocznie w grupie warfaryny, 2,71% w przypadku dabigatranu 110 mg (względne ryzyko w porównaniu z warfaryną 0,8; p = 0,003) i 3,11% w przypadku dabigatranu 150 mg (względne ryzyko w porównaniu z warfaryną 0,93; p = 0,31). Całkowita częstość występowania udaru, zatorowości systemowej, zatorowości płucnej, zawału mięśnia sercowego, zgonu lub poważnego krwawienia wynosiła 7,64% rocznie w przypadku warfaryny, 7,09% rocznie w przypadku dabigatranu 110 mg (względne ryzyko w porównaniu z warfaryną 0,92; p = 0,10) i 6,91% rocznie w przypadku dabigatranu 150 mg (względne ryzyko w porównaniu z warfaryną 0,91; p = 0,04). U pacjentów przyjmujących dabigatran występowało więcej krwawień żołądkowo-jelitowych i dwukrotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia niestrawności.

Rivaroxaban jest zatwierdzony w USA, Kanadzie i Europie w celu zapobiegania udarom mózgu i systemowej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków/trzepotaniem przedsionków. W badaniu ROCKET-AF z podwójnie ślepą próbą 14 264 pacjentów z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 3,5) zostało zrandomizowanych do otrzymywania rywaroksabanu w dawce 20 mg raz na dobę (15 mg raz na dobę z klirensem kreatyniny 30–49 ml/min) lub warfaryny (INR 2,0–3,0), monitorując wyniki terapii przez średnio 1,9 roku. Pierwszorzędowy punkt końcowy skuteczności (udar mózgu plus systemowa choroba zakrzepowo-zatorowa) wynosił 2,2% rocznie u pacjentów leczonych warfaryną i 1,7% rocznie u pacjentów leczonych rywaroksabanem (względne ryzyko w porównaniu z warfaryną 0,79; p = 0,015). Częstość występowania poważnych krwawień wynosiła 3,4% rocznie w grupie warfaryny w porównaniu z 3,6% w grupie rywaroksabanu (względne ryzyko 1,04; p = 0,58). W przypadku terapii rywaroksabanem odnotowano znacznie mniej krwawień wewnątrzczaszkowych, ale więcej żołądkowo-jelitowych. Częstość występowania zawału mięśnia sercowego wynosiła 1,12% rocznie w przypadku warfaryny w porównaniu z 0,91% rocznie w przypadku rywaroksabanu (względne ryzyko 0,81; p = 0,121). Nowy lek przeciwzakrzepowy nie wykazał ogólnej wyższości klinicznej nad warfaryną pod względem sumy wszystkich działań niepożądanych, podobnie jak dabigatran w dawce 110 mg w badaniu RE-LY. Krwawienia z nosa i krwiomocz były znacznie częstsze u osób leczonych rywaroksabanem.

Apiksaban nie jest jeszcze zalecany w profilaktyce udaru mózgu w migotaniu przedsionków. W badaniu ARISTOTLE 18 z podwójnie ślepą próbą 201 pacjentów z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 2,1) zostało zrandomizowanych do otrzymywania apiksabanu 5 mg dwa razy dziennie (2,5 mg dwa razy dziennie u pacjentów w wieku 80 lat i starszych, ważących 60 kg lub mniej, ze stężeniem kreatyniny w osoczu 133 μmol/l lub wyższym) lub warfaryny (INR 2,0–3,0) przez średnio 1,8 roku. Częstość występowania głównego punktu końcowego (udar mózgu lub systemowa choroba zakrzepowo-zatorowa) wynosiła 1,60% rocznie w grupie warfaryny w porównaniu z 1,27% rocznie w grupie apiksabanu (względne ryzyko 0,79; p = 0,01). Częstość występowania poważnych krwawień wynosiła 3,09% rocznie w przypadku warfaryny w porównaniu z 2,13% w przypadku apiksabanu (względne ryzyko 0,69; p < 0,001) ze statystycznie istotną redukcją krwawień wewnątrzczaszkowych i żołądkowo-jelitowych. Łączna częstość występowania udaru, zakrzepicy systemowej, poważnych krwawień i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny wynosiła odpowiednio 4,11% rocznie w przypadku warfaryny w porównaniu z 3,17% rocznie w przypadku apiksabanu (względne ryzyko 0,85; p < 0,001), a ogólna śmiertelność wynosiła 3,94% w porównaniu z 3,52% (względne ryzyko 0,89; p = 0,047). Zawał mięśnia sercowego odnotowano ze wskaźnikiem 0,61% rocznie u osób otrzymujących warfarynę w porównaniu z 0,53% rocznie u osób otrzymujących apiksaban (względne ryzyko 0,88; p = 0,37). U pacjentów przyjmujących apiksaban nie zaobserwowano częstszego występowania działań niepożądanych.

W badaniu AVERROES z podwójnie ślepą próbą 5599 pacjentów z migotaniem przedsionków (średni wynik CHADS2 2,0), których nie można było leczyć warfaryną z różnych powodów, zostało zrandomizowanych do apiksabanu 5 mg dwa razy dziennie (2,5 mg dwa razy dziennie u niektórych pacjentów) lub aspiryny (81-325 mg/dzień) przez średnio 1,1 roku. Badanie zostało przerwane przedwcześnie ze względu na wyraźne różnice w wynikach leczenia. Częstość występowania głównego punktu końcowego (udar mózgu lub systemowa choroba zakrzepowo-zatorowa) wynosiła 3,7% rocznie u osób otrzymujących aspirynę w porównaniu z 1,6% rocznie u osób otrzymujących apiksaban (względne ryzyko 0,45; p < 0,001). Częstość występowania poważnych krwawień wynosiła 1,2% rocznie w przypadku kwasu acetylosalicylowego i 1,4% w przypadku apiksabanu (ryzyko względne 1,13; p = 0,57) przy braku istotnych różnic w częstości występowania krwawień wewnątrzczaszkowych i żołądkowo-jelitowych.

Inny inhibitor czynnika Xa, edoksaban, jest obecnie porównywany z warfaryną w randomizowanym badaniu fazy III, ENGAGE AF - TIMI 48, obejmującym ponad 20 000 pacjentów z migotaniem przedsionków.

Zatem apiksaban, dabigatran 150 mg i rywaroksaban są skuteczniejsze niż warfaryna w zapobieganiu udarom i zakrzepicy systemowej u pacjentów z migotaniem przedsionków. Apiksaban i dabigatran 110 mg powodują mniej krwawień niż warfaryna, a dabigatran 150 mg lub rywaroksaban – nie więcej niż warfaryna. Każdy z nowych leków przeciwzakrzepowych powoduje krwawienia wewnątrzczaszkowe znacznie rzadziej w porównaniu z warfaryną.

Pacjenci w podeszłym wieku

Wiek powyżej 75 lat jest czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego i poważnego krwawienia. W badaniu RE-LY skuteczność dabigatranu 150 mg nie różniła się istotnie u pacjentów w wieku 75 lat i starszych oraz u pacjentów w wieku poniżej 75 lat, ale nowy lek przeciwzakrzepowy powodował większe krwawienie w starszej grupie wiekowej. Dlatego też rozsądne jest przepisywanie dabigatranu 110 mg pacjentom w wieku 75 lat i starszym. Riwaroksaban i apiksaban wykazały podobną zdolność zapobiegania zakrzepicy i poważnemu krwawieniu u pacjentów w wieku 75 lat i starszych oraz u pacjentów w wieku poniżej 75 lat. Wydaje się jednak rozsądne zmniejszenie dawki któregokolwiek z nowych leków przeciwzakrzepowych, zwłaszcza dabigatranu, u pacjentów w wieku 75 lat i starszych, a na pewno u pacjentów w wieku 80 lat i starszych.

Choroba niedokrwienna serca

Wiadomo, że leczenie warfaryną (INH 1,5 lub więcej) w profilaktyce pierwotnej powikłań wieńcowych jest tak samo skuteczne jak stosowanie kwasu acetylosalicylowego. W profilaktyce wtórnej po zawale mięśnia sercowego monoterapia warfaryną (INH 2,8-4,8) zapobiega zdarzeniom wieńcowym, podobnie jak kwas acetylosalicylowy. Wykazano przewagę połączenia kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem w pierwszym roku po ostrym zespole wieńcowym (z przezskórną interwencją wieńcową lub bez niej) w porównaniu z samą warfaryną lub jej połączeniem z kwasem acetylosalicylowym.

Nie ma dedykowanych randomizowanych kontrolowanych badań nad leczeniem przeciwzakrzepowym u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy mają również chorobę tętnic wieńcowych (CAD). U pacjentów, którym jednocześnie przepisano doustne leki przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania udarom mózgu i terapię przeciwpłytkową w celu zapobiegania zdarzeniom wieńcowym, tzw. „potrójną terapię” (doustny lek przeciwzakrzepowy, aspiryna i pochodna tienopirydyny), nowszych doustnych leków przeciwzakrzepowych nie porównywano z placebo lub aspiryną w stabilnej CAD, ostrych zespołach wieńcowych lub przezskórnej interwencji wieńcowej. Jednak w badaniach porównujących nowsze doustne leki przeciwzakrzepowe z warfaryną u pacjentów z migotaniem przedsionków częstość występowania zdarzeń wieńcowych nie różniła się istotnie między podgrupami pacjentów z CAD.

W badaniu RE-LY stosowanie dabigatranu wiązało się z tendencją do zwiększonej częstości występowania zawału mięśnia sercowego w porównaniu z warfaryną (względne ryzyko 1,27; p = 0,12), ale ogólna śmiertelność została zmniejszona w przypadku nowego leku przeciwzakrzepowego. U pacjentów z historią choroby tętnic wieńcowych/zawału mięśnia sercowego dabigatran nie zwiększał łącznej częstości występowania zawału mięśnia sercowego, niestabilnej dławicy piersiowej, zatrzymania akcji serca i zgonu z przyczyn sercowych w porównaniu z warfaryną (względne ryzyko 0,98; p = 0,77) i zmniejszał częstość występowania udaru mózgu lub zatorowości systemowej (względne ryzyko 0,88; p = 0,03). W badaniu ROCKET-AF zaobserwowano tendencję do zmniejszenia częstości występowania zawału mięśnia sercowego w przypadku rywaroksabanu, a w projekcie ARISTOTLE w przypadku apiksabanu. Dostępne dane nie wskazują na zmniejszenie częstości interwencji zapobiegających udarom mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków poddawanych leczeniu choroby wieńcowej, ani nie potwierdzają obaw o większe ryzyko wystąpienia zdarzeń wieńcowych w przypadku stosowania nowszych doustnych leków przeciwzakrzepowych w porównaniu z warfaryną.

W trzech randomizowanych badaniach fazy II mających na celu znalezienie optymalnej dawki nowego leku przeciwzakrzepowego w terapii potrójnej w porównaniu z połączeniem aspiryny i klopidogrelu, zaobserwowano istotny wzrost częstości występowania krwawienia w przypadku terapii potrójnej. Jednocześnie nie zaobserwowano istotnych różnic w ryzyku wystąpienia poważnych niedokrwiennych zdarzeń wieńcowych. Pacjenci z chorobą tętnic wieńcowych w tych badaniach byli młodsi niż uczestnicy współczesnych badań leczenia migotania przedsionków porównujących nowe doustne leki przeciwzakrzepowe z warfaryną i nie mieli wyraźnych wskazań do terapii przeciwzakrzepowej. Badanie fazy III ATLAS ACS 2 - TIMI 51 z zastosowaniem rywaroksabanu w terapii potrójnej w porównaniu z połączeniem aspiryny i klopidogrelu wykazało statystycznie istotną redukcję w głównym punkcie końcowym (całkowita liczba zgonów sercowo-naczyniowych, zawałów mięśnia sercowego i udarów), ale również istotny wzrost częstości występowania krwawienia w nowej grupie leków przeciwzakrzepowych.

Podobne badanie fazy III, APPRAISE-2, w którym stosowano apiksaban, zostało przerwane przedwcześnie z powodu wysokiego wskaźnika poważnych krwawień. Ryzyko krwawienia naturalnie wzrasta wraz z dodaniem jakiegokolwiek nowego doustnego leku przeciwzakrzepowego do podwójnej terapii przeciwpłytkowej, podobnie jak w przypadku warfaryny w „potrójnej terapii”.

U pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków w warunkach stabilnej choroby tętnic wieńcowych leczenie przeciwzakrzepowe powinno być dobierane na podstawie ryzyka udaru (aspiryna dla większości pacjentów z wynikiem CHADS2 równym 0 i doustny lek przeciwzakrzepowy dla większości pacjentów z wynikiem CHADS2 równym 1 lub więcej). Pacjenci z migotaniem/trzepotaniem przedsionków, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy i/lub którzy przeszli przezskórną interwencję wieńcową, powinni otrzymywać leczenie przeciwzakrzepowe dobierane na podstawie zrównoważonej oceny ryzyka udaru, nawracających zdarzeń wieńcowych i krwawienia związanego ze stosowaniem skojarzonego leczenia przeciwzakrzepowego, które u pacjentów z wysokim ryzykiem udaru może obejmować aspirynę, klopidogrel i doustny lek przeciwzakrzepowy.

[ 6 ]

Ograniczenie działania nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych

Obecnie nie ma konkretnych leków, które blokują działanie nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych. W przypadku przedawkowania zaleca się szybkie przyjęcie sorbentu, który zwiąże lek w żołądku. Hemodializa jest zalecana w celu usunięcia dabigatranu z krwi, ale nie innych doustnych leków przeciwzakrzepowych, które wiążą się aktywniej z białkami osocza. Czynniki krzepnięcia krwi, takie jak koncentraty kompleksu protrombiny lub aktywowany czynnik VII, są zalecane w przypadku niekontrolowanego krwawienia podczas leczenia wszystkimi nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Wybór doustnego środka przeciwzakrzepowego

Konkurencja między doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi rozwija się dynamicznie pod ścisłą uwagą specjalistów. Wnioski oparte na pośrednich porównaniach nowych leków ze sobą mogą być błędne, ponieważ istnieją znaczące różnice między badaniami. Jednocześnie nie planuje się bezpośrednich porównań nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych w dużych badaniach randomizowanych. Dlatego konieczne jest uwzględnienie wniosku, że każdy z trzech nowych leków przeciwzakrzepowych jest znacznie skuteczniejszy niż warfaryna przy jakimkolwiek ryzyku wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków, ale ich wyższość jest szczególnie zauważalna przy większej liczbie punktów CHA2DS2-Vasc. Wszystkie nowe doustne leki przeciwzakrzepowe powodują mniej krwotoków wewnątrzczaszkowych w porównaniu z warfaryną.

Prawdopodobnymi kandydatami do leczenia dabigatranem, rywaroksabanem lub apiksabanem są pacjenci niechętni do przyjmowania warfaryny, nowi pacjenci nieprzyjmujący doustnych leków przeciwzakrzepowych oraz pacjenci z niestabilnym INR podczas przyjmowania warfaryny. Pacjenci ze stabilnym INR podczas przyjmowania warfaryny mogą zostać przeniesieni na jeden z nowszych leków, ale nie może to być obecnie główny cel. Samodzielne monitorowanie INR w domu przez pacjentów, które szybko zyskuje na popularności w Europie i USA, jest skutecznym sposobem na utrzymanie stopnia hipokoagulacji w zakresie terapeutycznym i powinno prowadzić do lepszych wyników leczenia warfaryną.

Wybierając pomiędzy aktualnie dostępnymi lekami dabigatran i rywaroksaban, należy wziąć pod uwagę pewne ograniczenia pierwszego (problemy ze stosowaniem w ciężkiej przewlekłej chorobie nerek, konieczność zmniejszenia dawki u osób w podeszłym wieku) oraz pewną wygodę drugiego (podawanie raz dziennie).

Prof. SG Kanorsky. Zapobieganie zatorom u pacjentów z migotaniem przedsionków: problem wyboru doustnego antykoagulantu // International Medical Journal - No. 3 - 2012