Przełyk Barretta: leczenie

Wiadomo, że przełyk Barretta może wystąpić u pacjentów z progresją GERD, ale jego rozwój jest możliwy nawet u pacjentów, którzy nie cierpią z powodu tej choroby. Znane są główne zasady leczenia uzależnień od GERD, które, jak wykazały nasze doświadczenia, mogą być stosowane w leczeniu pacjentów z GERD powikłanym przełykiem Barretta. Wyszukiwanie trwa najlepszych sposobów leczenia tych pacjentów, którego celem - wyeliminowanie nie tylko objawów klinicznych choroby refluksowej, ale także wyeliminowanie wszelkich cech morfologicznych uznawanych charakterystyczne dla przełyku Barretta, a tym samym poprawić jakość życia pacjentów. Często przyjmuje się, że leczenie przełyku Barretta zależy głównie od obecności i stopnia dysplazji, ale nie zawsze jest możliwe "zatrzymanie" postępu dysplazji i jej odwrotnego rozwoju.

[1], [2], [3], [4]

Leczenie farmakologiczne Przełyku Barretta

Podstawowym farmakoterapia pacjentów z przełyku Barretta jest skierowane na hamowanie kwasu żołądkowego i eliminacji (zmniejszenie częstości i intensywności) choroby refluksowej. Korzystne jest leczenie pacjentów poddanych inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol lub ezomeprazol) stosowane w leczeniu pacjentów, najczęściej w standardowej dawki terapeutycznej (odpowiadającej 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg i 20 mg, 2 razy dziennie). Należy pamiętać, że przy pomocy inhibitorów pompy protonowej nie jest możliwe uzyskanie 100% inhibicję kwasu w żołądku.

Gdy odporność na inhibitory pompy protonowej, osiągając w niektórych populacjach 10%, leczenie przełyku Barretta do stosowania antagonistów antagoniści histaminy H2-receptor (ranitydyna lub famotydyna, odpowiednio, 150 mg i 20 mg dwa razy dziennie). W takich przypadkach stosowanie ranitydyna lub famotydyna przy wyższych dawkach w leczeniu pacjentów z GERD przełyku Barretta całkowicie uzasadnione okres wyrażony pogorszenia u pacjentów w ciągu 1-2 tygodni, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki leków jak rekonwalescencji.

Hamowanie kwasu w żołądku prowadzi do zmniejszenia w nim nie tylko całkowitą ilość kwasu, ale zawartość zakwaszania dwunastnicy, co z kolei przyczynia się do zahamowania wydzielania proteaz, zwłaszcza trypsyny. Jednak pozostaje patologiczny wpływ kwasów żółciowych (soli) na błonę śluzową przełyku. W tym długotrwałego hamowania kwasu w żołądku, inhibitora pompy protonowej, prowadzi do zmniejszenia całkowitej objętości zawartości żołądka, ze względu na zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego, a zatem do wyższego stężenia kwasów żółciowych (przez zmniejszenie „rozcieńczenie” kwasu solnego). W tym okresie główne znaczenie dla rozwoju gruczolakoraka przełyku mają kwasy żółciowe (sole). W takich przypadkach, przełyku Barretta leczenie powinno stosowanie kwasu ursodeoksycholowego (ursosan) ma pozytywny wpływ na żółciowego i dróg żółciowych refluksu żołądka refluksowej przełyku (jedna kapsułka przed snem).

Absorpcji kwasów żółciowych w leczeniu, w razie potrzeby, dalej zaleca się stosowanie nieabsorbowalnego i środki zobojętniające kwasy (fosfalugel, Almagel neo Maalox i in.), 3-4 razy dziennie, jedną godzinę po spożyciu. To wchłonie kwasy żółciowe, które pochodzą z refluksem dwunastnicy do żołądka, a następnie do przełyku.

Do szybszej eliminacji zgaga (spalanie) i / lub ból w klatce piersiowej i / lub nadbrzuszu i obecność objawów leczenia sytości przełyku Barretta ma obejmować stosowanie prokinetycznym (domperiodon i metoklopramidu), odpowiednio, do 10 mg, trzy razy dziennie przez 15-20 minut przed posiłkami. W obecności pacjentów z objawami związanymi z rozciągliwością nadwrażliwości żołądka (przelewem grawitacyjnym wygląd i obrzęk w nadbrzuszu podczas lub zaraz po posiłku), zaleca się w leczeniu pacjentów dodatkowo obejmują preparaty enzymów, które nie zawierają kwasów żółciowych (pankreatynę , penzital, kreon, itp.).

Zanik objawów klinicznych u pacjentów z GERD możliwe z przełykiem Barretta w wyniku leczenia, a nie wskazanie pełnego wyzdrowienia. Dlatego leczenie przełyku inhibitorów pompy zwłaszcza protonów Barretta powinny nadal: w celu zmniejszenia kosztów finansowych w przyszłości - Repliki (generic) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al) lub kopie lanzoprazolu (lantsid, lanzap, gelikol) jak również kopie pantoprazolu (sanpraz) kopie ranitydyny (Ranisan, zantak i in.) lub famotydyna (famosan, gastrosidin, kvamatel i in.).

Zastosowanie ranitydyny w wysokich dawkach (600 mg dziennie) w leczeniu pacjentów z GERD z przełyku Barretta jest uzasadniona (ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych) tylko wtedy, gdy pacjent jest nadwrażliwość famotydyna (60-80 mg dziennie) lub inhibitory pompy protonowej. Terapia eliminuje w danym okresie objawów GERD u większości pacjentów, reszta - w celu zmniejszenia ich skuteczności i częstości występowania. U niektórych pacjentów, wynik leczenia (z zanikiem endoskopowych oznak zapalenia przełyku leczenia owrzodzeń i przełyku nadżerek) brak objawów, które są uważane za charakterystyczne dla choroby refluksowej, inni pacjenci oznacza mniejszej zawartości wrażliwość na ból od przełykowy nie towarzyszy ból i zgaga.

Ze względu na możliwość różnych czynników, które prowadzą do powstania przełyku Barretta długotrwałego leczenia pacjentów korzystne jest okresowo alternatywne leki, które hamują wydzielanie kwasu w żołądku, preparat mający osłony i działania cytoochronnego, co zapobiega przełyku błonę śluzową przed agresywnymi kwasów żółciowych oraz enzymy trzustkowe, takie jak stosowanie sukralfatu na żelu krzemionkowym (żel sukrat) 1,0 g na godzinę przed śniadaniem i wieczorem przed snem, przez co najmniej 6 tygodni. Jednak możliwość takiego leczenia pacjentów z przełykiem Barretta nie jest jeszcze jasne, choć stosowanie tego leku w leczeniu niektórych pacjentów z GERD daje pewne pozytywne skutki. Chociaż nadal często oferują leczenia przełyku Barretta z grupy inhibitorów pompy protonowej (w niektórych przypadkach w połączeniu z prokinetycznej). Jednakże argument może być na podstawie poniższego fakt - pojawia gruczolakoraka przełyku i po eliminacji refluksu żołądkowo-przełykowego i wystarczającą inhibicję kwasu chlorowodorowego, co jest możliwe, ale tylko przez jakiś czas po zniesieniu leków. Najwyraźniej trzeba dość długo leczenie pacjentów.

Stosunkowo rzadko, nawet jeśli istnieje stała lekarstwo przełyku inhibitory pompy protonowej Barrett (podczas dynamicznej obserwacji) histologiczne badanie materiału z biopsji nie ujawnić fragmenty „pełzającej” nabłonkiem wielowarstwowym płaskim przełyku do jednowarstwowego nabłonka żołądka lub jelita w terminalu przełyku, który do pewnego stopnia wskazuje skuteczność leczenia. Niestety, „anti-reflux” terapia nie ma wpływu na bardziej lub mniej znaczących długościach odcinków metaplazirovannogo nabłonka w przełyku, wykrywalny podczas badań endoskopowych (przy wykonywaniu biopsji), a tym samym nie zmniejsza się, a ryzyko raka gruczołowego przełyku.

Gruczolakoraka przełyku i mogą pojawić się po usunięciu widoczny przez zwykłe endofibroskop patologicznych zmian błony śluzowej przełyku. Ważne jest okresowe przeprowadzanie dynamicznego badania pacjentów z przełykiem Barretta. Różne propozycje dotyczące harmonogramu ogłaszania dalszych badań z udziałem pacjentów z obowiązkowego endoskopii górnego odcinka przewodu z biopsji i późniejszego badania histopatologicznego materiału uzyskanego z biopsji końcowej części przełyku, - odpowiednio w regularnych 1-2-3-6 miesięcy lub rok. Spostrzeżenie to, naszym zdaniem, powinny być dość aktywny od lekarza: odsetek pacjentów skutecznie leczonych z powodu choroby refluksowej przełyku (z rozpoznaniem przełyk Barretta) podczas kolejnych dalszych badań w dobrym stanie zdrowia (bez klinicznych objawów refluksu przełyku) nie jest bardzo skłonny do przyjąć (lub odmówienia) udział w badaniu klinicznym i endoskopową, w szczególności w przypadkach, gdy pacjenci mają zmniejszoną wrażliwość na ból (w obecności D refluksu do towarzyszy pojawienie się bólu i zgaga w klatce piersiowej i / lub w regionie nadbrzusza) lub badanie jest przeprowadzane częściej niż 2 razy w roku.

[5], [6], [7],

Przełyk Barretta

Okresowo w literaturze, w związku ze wzrostem częstotliwości przedrakowych i złośliwych zmian w ogniskach metaplazji jelitowej przełyku Barretta, dyskutowana jest kwestia możliwego chirurgicznego leczenia pacjentów. Kiedy wskazane jest leczenie chirurgiczne przełyku Barretta:

• prawdopodobieństwo wystąpienia gruczolakoraka przełyku u niektórych pacjentów z pojawieniem się odległych przerzutów;
• trudności we wczesnym rozpoznawaniu gruczolakoraka przełyku, w tym przy użyciu metod rentgenowskich, endoskopowych i histologicznych do badania materiałów ukierunkowanej przełyku, zwłaszcza w raku inwazyjnym; ponadto może nie zostać wykryta dysplazja oraz z powodu niewystarczającej dokładności biopsji i małej ilości materiału uzyskanego do badania histologicznego;
• potrzeba okresowego kontrolnego badania endoskopowego z wieloma celowanymi biopsjami;
• znane trudności w interpretacji morfologicznej otrzymanych danych.

Kiedy leczenie chirurgiczne przełyku Barretta jest niepraktyczne:

1. możliwa jest początkowa błędna interpretacja zmian morfologicznych w błonie śluzowej, uznawanych za dysplazję, a później w wyniku reaktywnych zmian regresyjnych pod wpływem terapii "antyrefluksowej";
2. istnieje możliwość regresji dysplazji nabłonkowej błony śluzowej przełyku w leczeniu pacjentów z przełykiem Barretta pod wpływem terapii "antyrefluksowej";
3. Prawdopodobieństwo wystąpienia gruczolakoraka przełyku nie jest obserwowane u wszystkich pacjentów;
4. pojawienie się gruczolakoraka przełyku możliwe jest tylko 17-20 lat po jego pierwotnym wykryciu;
5. u niektórych pacjentów, nawet z wysokim stopniem dysplazji, gruczolakorak przełyku nie rozwija się;
6. nie ma tendencji do zwiększania zasięgu ognisk metaplazji u niektórych pacjentów, pomimo progresji choroby GERD;
7. Pytanie o najbardziej racjonalne leczenie chirurgiczne pacjentów z przełykiem Barretta nie zostało jeszcze w pełni rozwiązane;
8. istnieje możliwość wystąpienia powikłań operacyjnych i pooperacyjnych, w tym powikłań śmiertelnych (do 4-10%);
9. u niektórych pacjentów obecność przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego, związanego z towarzyszącymi schorzeniami; odmowa niektórych pacjentów z leczenia chirurgicznego.

Biorąc pod uwagę przełyk Barretta jako jedną z komplikacji GERD, należy zauważyć, że fundoplikacja Nissena pozostaje najczęstszą operacją w leczeniu takich pacjentów. Przeprowadzanie fundoplikacja Nissena pozwala wyeliminować większość pacjentów objawy GERD, takich jak zgaga, odbijanie, i (przynajmniej w najbliższym okresie pooperacyjnym), ale mało prawdopodobne, operacja nie może zapobiec wystąpieniu przełykiem Barretta.

Wiadomo próbom wielokrotnym fotokoagulacji laserowej (do tego celu laser argonowy jest zwykle używany) i elektrokoagulację za pomocą prądów wysokiej częstotliwości ogniska metaplazirovannogo nabłonka przełyku zacisków (w tym w leczeniu pacjentów kompozycjami z gospodarstwa terapii przeciwwydzielniczego). Jednak skuteczność tej metody jest nadal niejasna i czy takie leczenie może zapobiec rozwojowi gruczolakoraka przełyku. Już samo pojawienie się korozyjnej blizny po laseroterapii stanowi czynnik ryzyka dla gruczolakoraka przełyku. Nie uzasadnia się w metaplazirovannom nabłonka błony śluzowej przełyku jako elektrokoagulacji i terapii fotodynamicznej.

W ostatnich latach rozważa się czasem przeprowadzenie endoskopowej resekcji drobnych patologicznych ognisk przełyku Barretta, w tym w połączeniu z terapią fotodynamiczną.

Nie przyjęto jeszcze jednego punktu widzenia w sprawie leczenia pacjentów z wysokim stopniem dysplazji. Nie ma również zgody co do chirurgicznego leczenia pacjentów z przełykiem Barretta z wysokim stopniem dysplazji, uważanych za najbardziej niebezpiecznych pod względem przekształcenia w raka.

Operacją radykalną jest resekcja dystalnego odcinka przełyku i wydrążenia żołądka u pacjentów z rozpoznanym przełykiem Barretta. Jak duża jest ta operacja? To pytanie również wymaga wyjaśnienia.

Biorąc pod uwagę wiek i stan poszczególnych pacjentów, leczenie przełyku Barretta jest w każdym przypadku indywidualnie, w tym biorąc pod uwagę dane dotyczące dynamicznego monitorowania ich stanu.

[8], [9]