Przełyk Barretta: leczenie

Wiadomo, że przełyk Barretta może wystąpić u pacjentów z postępem GERD, ale jego rozwój jest możliwy również u pacjentów, którzy nie cierpią na tę chorobę. Znane są podstawowe zasady leczenia farmakologicznego pacjentów z GERD, które, jak pokazało nasze doświadczenie, można również wykorzystać w leczeniu pacjentów z GERD powikłanym przełykiem Barretta. Trwają poszukiwania najbardziej optymalnych opcji leczenia takich pacjentów, których celem jest wyeliminowanie nie tylko objawów klinicznych GERD, ale także wyeliminowanie wszystkich objawów morfologicznych uważanych za charakterystyczne dla przełyku Barretta, a co za tym idzie, poprawa jakości życia pacjentów. Często przyjmuje się, że leczenie przełyku Barretta zależy głównie od obecności i stopnia dysplazji, ale nie zawsze można „zatrzymać” postęp dysplazji, a także jej regresję.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie farmakologiczne przełyku Barretta

Główne leczenie farmakologiczne przełyku Barretta ma na celu zahamowanie produkcji kwasu w żołądku i wyeliminowanie (zmniejszenie częstotliwości i intensywności) refluksu żołądkowo-przełykowego. W leczeniu pacjentów pierwszeństwo mają inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol lub esomeprazol), stosowane w leczeniu pacjentów, najczęściej w standardowych dawkach terapeutycznych (odpowiednio 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg i 20 mg 2 razy dziennie). Należy pamiętać, że inhibitory pompy protonowej nie są w stanie osiągnąć 100% zahamowania kwasu w żołądku.

W przypadku oporności na inhibitory pompy protonowej, która w niektórych populacjach sięga 10%, w leczeniu przełyku Barretta należy stosować antagonistów receptora histaminowego H2 (ranitydynę lub famotydynę, odpowiednio 150 mg i 20 mg 2 razy dziennie). W takich przypadkach stosowanie ranitydyny lub famotydyny w większych dawkach w leczeniu pacjentów z GERD i przełykiem Barretta jest w pełni uzasadnione w okresie znacznego pogorszenia stanu pacjenta przez 1-2 tygodnie, a następnie dawki leków są stopniowo zmniejszane w miarę powrotu do zdrowia.

Hamowanie tworzenia kwasu w żołądku prowadzi do zmniejszenia nie tylko całkowitej objętości kwasu, ale także zakwaszenia treści dwunastnicy, co z kolei pomaga w hamowaniu wydzielania proteaz, przede wszystkim trypsyny. Jednak patologiczny wpływ kwasów żółciowych (soli) na błonę śluzową przełyku pozostaje. Jednocześnie długotrwałe hamowanie tworzenia kwasu w żołądku przez inhibitory pompy protonowej prowadzi do zmniejszenia całkowitej objętości treści żołądka z powodu zmniejszenia wydzielania kwasu, a co za tym idzie, wyższego stężenia kwasów żółciowych (z powodu zmniejszenia ich „rozcieńczenia” kwasem solnym). W tym okresie kwasy żółciowe (sole) nabierają podstawowego znaczenia w rozwoju gruczolakoraka przełyku. W takich przypadkach w leczeniu przełyku Barretta należy stosować kwas ursodeoksycholowy (ursosan), który korzystnie wpływa na refluksowe zapalenie żołądka i refluksowe zapalenie przełyku (jedna kapsułka przed snem).

W celu absorpcji kwasów żółciowych w leczeniu pacjentów, w razie konieczności, wskazane jest dodatkowo stosowanie niewchłanialnych leków zobojętniających kwasy (phosphalugel, almagel Neo, maalox itp.) 3-4 razy dziennie godzinę po posiłku. Umożliwi to wchłanianie kwasów żółciowych przedostających się do żołądka z refluksem dwunastniczo-żołądkowym, a następnie do przełyku.

W celu szybszej ulgi w zgadze (pieczeniu) i/lub bólu za mostkiem i/lub w okolicy nadbrzusza, a także przy występowaniu objawu szybkiego sytości, leczenie przełyku Barretta powinno obejmować stosowanie prokinetyków (domperiodonu lub metoklopramidu) odpowiednio 10 mg 3 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem. Jeśli u pacjentów występują objawy związane ze zwiększoną wrażliwością żołądka na rozciąganie (pojawienie się uczucia ciężkości, pełności i wzdęcia w okolicy nadbrzusza, występujące w trakcie lub bezpośrednio po jedzeniu), zaleca się dodatkowo włączenie do leczenia pacjentów preparatów enzymatycznych, które nie zawierają kwasów żółciowych (pankreatyna, penzital, kreon itp.).

Ustąpienie objawów klinicznych, które jest możliwe u pacjentów z GERD i przełykiem Barretta w wyniku leczenia, nie jest wskaźnikiem całkowitego wyleczenia. Dlatego leczenie przełyku Barretta przede wszystkim inhibitorami pompy protonowej powinno być kontynuowane: w celu zmniejszenia kosztów finansowych w przyszłości - kopie (generyki) omeprazolu (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol itp.) lub kopie lanzoprazolu (Lancid, Lanzap, Helicol), a także kopie pantoprazolu (Sanpraz), kopie ranitydyny (Ranisan, Zantac itp.) lub famotydyny (Famosan, Gastrosidin, Quamatel itp.).

Stosowanie ranitydyny w dużych dawkach (600 mg na dobę) w leczeniu pacjentów z GERD i przełykiem Barretta jest uzasadnione (ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych) jedynie w przypadkach indywidualnej nietolerancji famotydyny (60-80 mg na dobę) lub inhibitorów pompy protonowej. Terapia pozwala na wyeliminowanie objawów GERD na pewien czas u większości pacjentów, a u innych - zmniejszenie ich skuteczności i częstości występowania. U niektórych pacjentów w wyniku leczenia (z zanikiem endoskopowych objawów zapalenia przełyku, wygojeniem się owrzodzeń i nadżerek przełyku) nie występują objawy uważane za charakterystyczne dla GERD, u innych pacjentów, ze względu na zmniejszoną wrażliwość bólową przełyku, obecności refluksu nie towarzyszy ból i zgaga.

Biorąc pod uwagę możliwość występowania różnych czynników prowadzących do pojawienia się przełyku Barretta, podczas długotrwałego leczenia pacjentów wskazane jest okresowe naprzemienne stosowanie leków hamujących powstawanie kwasu w żołądku z lekami o działaniu osłaniającym i cytoprotekcyjnym, chroniącymi błonę śluzową przełyku przed agresywnym działaniem kwasów żółciowych i enzymów trzustkowych, na przykład stosowanie żelu sukralfatu (sukrat gel) 1,0 g na godzinę przed śniadaniem i wieczorem przed snem przez co najmniej 6 tygodni. Jednak możliwości takiego leczenia pacjentów z przełykiem Barretta są nadal niejasne, chociaż stosowanie tego leku w leczeniu niektórych pacjentów z GERD daje pewien pozytywny efekt. Na razie częściej proponuje się leczenie przełyku Barretta inhibitorami pompy protonowej (w niektórych przypadkach w połączeniu z prokinetykami). Jednakże argumentem przeciwko temu może być następujący fakt - gruczolakorak przełyku pojawia się nawet po ustąpieniu refluksu żołądkowo-przełykowego i wystarczającym zahamowaniu kwasu solnego, co jest możliwe jednak dopiero po pewnym czasie od odstawienia leków. Najwyraźniej konieczne jest odpowiednio długotrwałe leczenie farmakologiczne pacjentów.

Stosunkowo rzadko, nawet przy stałym leczeniu przełyku Barretta inhibitorami pompy protonowej (z dynamiczną obserwacją), w badaniu histologicznym materiału biopsyjnego można zidentyfikować obszary „nakładania się” wielowarstwowego nabłonka płaskiego przełyku na jednowarstwowy nabłonek walcowaty żołądka lub jelita w końcowym odcinku przełyku, co w pewnym stopniu wskazuje na skuteczność leczenia. Niestety, terapia „antyrefluksowa” nie wpływa na mniej lub bardziej znaczący zakres obszarów metaplastycznego nabłonka walcowatego w przełyku, wykrywanych w badaniach endoskopowych (z biopsjami celowanymi), a zatem ryzyko wystąpienia gruczolakoraka przełyku nie maleje.

Gruczolakorak przełyku może pojawić się również po usunięciu zmian patologicznych w błonie śluzowej przełyku widocznych przez konwencjonalny endofibroskop. Ważne jest okresowe przeprowadzanie badań dynamicznych u pacjentów z przełykiem Barretta. Istnieją różne propozycje dotyczące terminu badań kontrolnych u takich pacjentów z obowiązkową ezofagoskopią z biopsją celowaną i późniejszym badaniem histologicznym materiału biopsyjnego pobranego z końcowego odcinka przełyku - odpowiednio, regularnie po 1-2-3-6 miesiącach lub roku. Naszym zdaniem taka obserwacja powinna być dość aktywna ze strony lekarza: niektórzy pacjenci, u których udało się skutecznie wyleczyć GERD (ze zdiagnozowanym przełykiem Barretta), podczas kolejnych badań kontrolnych, pomimo dobrego samopoczucia (przy braku klinicznych objawów refluksowego zapalenia przełyku), niechętnie zgadzają się (lub wręcz odmawiają) na ponowne kliniczne badanie endoskopowe, szczególnie w przypadkach, gdy pacjenci mają zmniejszoną wrażliwość na ból (obecność refluksu żołądkowo-przełykowego rzadko wiąże się z pojawieniem się bólu i zgagi za mostkiem i/lub w okolicy nadbrzusza) lub badanie to jest wykonywane częściej niż dwa razy w roku.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie chirurgiczne przełyku Barretta

Okresowo w literaturze, w związku ze wzrostem częstości występowania zmian przednowotworowych i złośliwych w ogniskach metaplazji jelitowej przełyku Barretta, poruszana jest kwestia możliwych opcji leczenia operacyjnego pacjentów. Kiedy leczenie operacyjne przełyku Barretta jest zasadne:

• prawdopodobieństwo rozwoju gruczolakoraka przełyku, u niektórych chorych z pojawieniem się przerzutów odległych;
• trudności we wczesnym rozpoznaniu gruczolakoraka przełyku, w tym w stosowaniu metod radiologicznych, endoskopowych i histologicznych badania materiałów z celowanej esophagobiopsji, zwłaszcza w przypadku raka inwazyjnego; ponadto dysplazja może nie zostać wykryta ze względu na niewystarczającą dokładność biopsji i małą objętość materiału pobranego do badania histologicznego;
• konieczność okresowej kontroli endoskopowej z wielokrotnymi biopsjami celowanymi;
• znane trudności w interpretacji morfologicznej uzyskanych danych.

Kiedy leczenie operacyjne przełyku Barretta nie jest wskazane:

1. możliwe jest, że zmiany morfologiczne błony śluzowej początkowo błędnie interpretowane są jako dysplazja, a później jako konsekwencja zmian reaktywnych, które cofają się pod wpływem terapii „antyrefluksowej”;
2. w leczeniu chorych na przełyk Barretta pod wpływem terapii „antyrefluksowej” znana jest możliwość regresji dysplazji nabłonka błony śluzowej przełyku;
3. nie u wszystkich chorych obserwuje się ryzyko wystąpienia gruczolakoraka przełyku;
4. wystąpienie gruczolakoraka przełyku jest możliwe dopiero po 17-20 latach od momentu jego pierwotnego wykrycia;
5. u części chorych, nawet przy dużym stopniu dysplazji, nie dochodzi do rozwoju gruczolakoraka przełyku;
6. u niektórych chorych nie obserwuje się tendencji do zwiększania się rozległości ognisk metaplazji, mimo postępującej choroby refluksowej przełyku (GERD);
7. kwestia najbardziej racjonalnego leczenia operacyjnego chorych na przełyk Barretta nie została jeszcze ostatecznie rozstrzygnięta;
8. istnieje ryzyko wystąpienia powikłań chirurgicznych i pooperacyjnych, w tym śmiertelnych (do 4-10%);
9. niektórzy pacjenci mają przeciwwskazania do leczenia operacyjnego związane z chorobami współistniejącymi; część pacjentów odmawia poddania się leczeniu operacyjnemu.

Biorąc pod uwagę przełyk Barretta jako jedno z powikłań GERD, należy zauważyć, że fundoplikacja Nissena pozostaje najczęstszą operacją w leczeniu takich pacjentów. Przeprowadzenie fundoplikacji Nissena pozwala większości pacjentów wyeliminować takie objawy GERD, jak odbijanie i zgaga (przynajmniej w okresie bezpośrednio pooperacyjnym), ale mało prawdopodobne jest, aby operacja ta mogła zapobiec wystąpieniu przełyku Barretta.

Podejmowane są próby wielokrotnego wykonywania fotokoagulacji laserowej (w tym celu zwykle stosuje się laser argonowy) i elektrokoagulacji za pomocą prądów o wysokiej częstotliwości ognisk nabłonka metaplastycznego, odcinka końcowego przełyku (w tym w leczeniu pacjentów w połączeniu z terapią antysekrecyjną). Jednak skuteczność tej metody i to, czy takie leczenie może zapobiec rozwojowi gruczolakoraka przełyku, są nadal niejasne. Pojawienie się żrącej blizny po terapii laserowej jest czynnikiem ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku. Ani elektrokoagulacja, ani terapia fotodynamiczna nie okazały się skuteczne w nabłonku metaplastycznym błony śluzowej przełyku.

W ostatnich latach rozważa się również możliwość wykonania endoskopowej resekcji małych ognisk patologicznych przełyku Barretta, także w połączeniu z terapią fotodynamiczną.

Nie ma konsensusu w sprawie leczenia pacjentów z dysplazją wysokiego stopnia. Nie ma również konsensusu w sprawie leczenia chirurgicznego pacjentów z przełykiem Barretta z dysplazją wysokiego stopnia, która jest uważana za najbardziej niebezpieczną pod względem transformacji w raka.

Resekcja dystalnego odcinka przełyku i wpustu żołądka pozostaje radykalną operacją u pacjentów ze zdiagnozowanym przełykiem Barretta. Jednak jak celowe jest przeprowadzenie tej operacji na szeroką skalę? Ta kwestia również wymaga wyjaśnienia.

Biorąc pod uwagę wiek i stan konkretnego pacjenta, leczenie przełyku Barretta w każdym konkretnym przypadku przeprowadza się indywidualnie, biorąc pod uwagę dane z dynamicznego monitorowania jego stanu.

[ 8 ], [ 9 ]