Przepuklina

Przepuklina to uwypuklenie narządów wewnętrznych lub ich części przez otwory w anatomicznych przestrzeniach pośrednich pod skórą do przestrzeni międzymięśniowych lub wewnętrznych kieszeni i jam. Miejscem wyjścia przepukliny mogą być normalnie istniejące otwory lub przestrzenie: (szczeliny), poszerzone w warunkach patologicznych (utrata masy ciała, rozluźnienie aparatu więzadłowego, obciążenia przekraczające jego elastyczność itp.) lub powstające w miejscu ubytku tkanki, ścieńczenia blizny pooperacyjnej, rozejścia się rozcięgna.

W zależności od lokalizacji wyróżnia się: przepukliny mózgowe, mięśniowe, przeponowe, brzuszne. Przepuklina brzuszna jest najczęstsza i stanowi do 95% wszystkich form przepuklin. W tej sekcji zajmiemy się tylko zewnętrznymi przepuklinami brzusznymi, w których wysunięcie następuje przez „otwór” w ścianie brzucha.

Przepuklina brzuszna to wyjście z jamy brzusznej narządów wewnętrznych wraz z otrzewną ścienną, przykrywające je przez słabe punkty ściany jamy brzusznej (otwór przepuklinowy) pod skórą, innymi tkankami, jamami, patologicznie uformowanymi kieszonkami otrzewnej. Składnikami powinny być: otwór przepuklinowy; worek przepuklinowy, którego zawartością może być dowolny narząd jamy brzusznej; ujście, przez które przepuklina ujawnia się klinicznie. Najczęściej są jednokomorowe, ale mogą być również wielokomorowe. W przepuklinach ślizgowych płatek otrzewnej może nie pokrywać całkowicie wystającego narządu.

W zależności od umiejscowienia anatomicznego wyróżnia się: pachwinową (66,8%), udową (21,7%), pępkową (6%), nadbrzuszną, lędźwiową, kulszową, boczną, kroczową (łącznie - 1%). Przepukliny dzielimy na wrodzone i nabyte; pourazowe, pooperacyjne, sztuczne, całkowite i niepełne, odprowadzalne i nieodprowadzalne, powikłane i niepowikłane. Przepukliny pachwinowe występują w 92% przypadków u mężczyzn, udowe i pępkowe w 74% przypadków u kobiet. Powikłania obejmują: uduszenie, koprostazę, zapalenie otrzewnej, stany zapalne i uszkodzenia przepukliny, nowotwory, ciała obce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przepukliny pachwinowe

W zależności od miejsca wyjścia wyróżnia się: przepukliny pachwinowe skośne (wyjście przez dół pachwinowy boczny), które występują 10 razy częściej; niż proste (wyjście przez dół pachwinowy przyśrodkowy). Mogą być odprowadzalne i nieodprowadzalne, częściej ze stwardnieniem lub zrostami w sieci, wychodzące do worka przepuklinowego (zauważa się objaw Woskreseńskiego – „rozciągnięty sznurek” – pojawienie się lub nasilenie bólu w przepuklinie, gdy pacjent się prostuje).

Objawy przepukliny pachwinowej zależą od wielkości i narządu, który wchodzi do worka przepuklinowego. Najczęściej obserwuje się ból, dyskomfort, zwłaszcza podczas chodzenia, oraz zaburzenia dyspeptyczne. Przepuklina jest widoczna gołym okiem i zwiększa się wraz z wzdęciem brzucha. Przy małych rozmiarach wypukłość jest eliminowana przez wciągnięcie brzucha, w pozycji leżącej; szczególnie przy uniesionych i zgiętych nogach. Przy dużych rozmiarach zawartość nie przedostaje się do jamy brzusznej sama, ale przy lekkim masażu i wciągnięciu brzucha zawartość ustępuje wraz z przepukliną odprowadzalną. Burczenie i zapalenie błony bębenkowej z opukiwaniem wskazują na wyjście pętli jelitowych. Charakterystyczne dla wypadnięcia sieci jest sprężyste uformowanie i stłumienie opukiwania. Przy przepuklinie pęcherza moczowego obserwuje się zaburzenia dysuryczne w postaci dwuaktowego oddawania moczu. Badanie palpacyjne ujawnia poszerzenie zewnętrznego pierścienia pachwinowego, a objawem jest impuls kaszlowy. Po repozycjonowaniu zawartości określa się przebieg kanału przepuklinowego: przy przepuklinie pachwinowej skośnej przebiega on skośnie, wzdłuż powrózka nasiennego; przy przepuklinie prostej palec przebiega prosto, kanał jest krótki. Rozszerzony pierścień pachwinowy zewnętrzny nie jest oznaką przepukliny. Można to zaobserwować przy wydłużonym powrózku nasiennym, żylakach powrózka nasiennego i niektórych guzach.

Przepukliny udowe

Najczęściej obserwowane u kobiet w wieku 40-60 lat. Istnieją 3 rodzaje przepuklin udowych (według A. P. Krymowa):

1. naczyniowo-lakunarne, najpowszechniejsze, wychodzące przez lukę naczyniową;
2. przechodząc przez więzadło lakunarne (przepuklina Laugiera);
3. przechodząc przez rozstęp mięśniowy (przepuklina mięśniowo-lakunarna Hesselbacha z ujściem do pochwy).

Przepuklina naczyniowo-lakunarna ma jeszcze 4 odmiany, ale są one ważne dla wyboru taktyki operacyjnej, a nie dla 5 diagnostyki. Ale według stopnia rozwoju należy określić 3 typy: całkowitą, niepełną, początkową. Występ znajduje się poniżej fałdu pachwinowego w trójkącie Scarpavy. Częściej zauważa się jeden worek przepuklinowy, rzadziej występują przepukliny wielokomorowe (przepuklina Coopera-Astleya).

Zawartość worka przepuklinowego to najczęściej sieć, rzadziej jelito, a bardzo rzadko pęcherz moczowy. Pacjenci skarżą się na ból w dolnej części brzucha, pachwinie i udzie, zaburzenia dyzuryczne i obrzęk kończyny po stronie przepukliny, częściej wieczorem lub po wysiłku. Triada objawów jest taka sama: obecność wypukłości przepukliny, kanału i objawu impulsu kaszlowego. U pacjentów otyłych diagnostyka różnicowa z przepukliną pachwinową może być trudna. W tym celu stosuje się manewr Coopera: wypukłość przepukliny bierze się w dłoń i próbuje się palpować guzek łonowy palcem wskazującym - w przypadku przepuklin pachwinowych można go wyczuć, ale nie w przypadku przepuklin udowych. Niezwykle rzadko trzeba różnicować przepuklinę z zapaleniem węzłów chłonnych, żylakami lub guzami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Przepuklina pępkowa

Należy rozróżniać przepukliny u dzieci i dorosłych, ponieważ w dzieciństwie leczy się je głównie zachowawczo. Rozróżnia się przepukliny pachwinowe proste i skośne, ale różnica może nie być widoczna. Przeważnie jednokomorowe, ale mogą być wielokomorowe. Występowanie następuje przez pierścień pępkowy, co odróżnia ją od przepukliny białej linii brzucha. Worek przepuklinowy jest często: zrośnięty ze skórą i pierścieniem pępkowym. Wolne przepukliny łatwo się redukują, nieodprowadzalne przepukliny często powodują ból, ale uduszenie jest dość rzadkie. Zawartość to najczęściej sieć, jelito cienkie, ale mogą to być również inne narządy. Przepuklinę pępkową należy odróżnić od wypukłości pępka, która powstaje, gdy pępowina jest nieprawidłowo podwiązana, dziecko płacze: pępowina jest poszerzona, występuje wypukłość, może być nawet uchyłek otrzewnej, nie występuje natomiast wypadanie narządów wewnętrznych i sieci, nie występuje objaw impulsu kaszlowego.

Przepuklina pooperacyjna (brzuszna)

Powstaje w wyniku niezauważonego częściowego wytrzewienia ściany brzucha po zabiegach operacyjnych lub w trakcie gojenia się rany przez wtórne zamierzenie. Cechą charakterystyczną jest jego powstawanie w okolicy blizny pooperacyjnej, z którą najczęściej jest ściśle powiązany. Zawartość może stanowić dowolny narząd.

Inne przepukliny

Przepukliny lędźwiowe, zasłonowe, wyrostka mieczykowatego, boczne przepukliny brzuszne - są dość powszechne i nie stwarzają trudności diagnostycznych. Są zawsze wolne, łatwo odprowadzalne i znikają w pozycji poziomej, gdy mięśnie są rozluźnione. Należy je jednak odróżnić od łagodnych guzów (tłuszczaków, mięśniaków, włókniaków), które nie znikają w pozycji poziomej. W przypadku przepuklin otworu zasłonowego może wystąpić objaw Gauschiego-Romberga (ból wzdłuż wewnętrznej strony uda, od stawu biodrowego do kolana, czasami sięgający palców stóp) oraz objaw Trevesa (odwodzenie i rotacja nogi), co wymaga diagnostyki różnicowej z neuralgią i zespołem korzeniowym.

W przypadku dolegliwości bólowych w okolicy przepukliny, zwłaszcza nieodprowadzalnej, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z uwięźnięciem i koprostazą.

Rozróżnia się uwięźnięcie sprężyste, które rozwija się przy spastycznym skurczu tkanek otaczających worek przepuklinowy, lub przy zwężeniu kanału przepuklinowego z uciskiem zawartości worka przepuklinowego. Może wystąpić bezpośrednie uwięźnięcie sieci, pętli jelitowych, uchyłka, przepukliny Meckela (przepuklina Littrego) z ich martwicą w worku przepuklinowym; może dojść do uwięźnięcia tylko części jelita bez przerwania pasażu kału (przepuklina Littrego-Richtera); może dojść do uwięźnięcia krezki, ale pasaż kału w jelicie znajdującym się w jamie brzusznej jest zaburzony - uwięźnięcie „wsteczne” (przepuklina Meidla) z jego szybką martwicą. Drugim jest uwięźnięcie kałowe, w którym odcinek doprowadzający pętli jelitowej jest przepełniony kałem z uwięźnięciem odcinka jelita i krezki znajdującej się w worku przepuklinowym.

Klinicznie przepuklina jest powiększona, napięta, bolesna przy palpacji, kaszlu, próbach jej odstawienia (czego nigdy nie należy robić!), nie ma objawu impulsu kaszlowego. Powstaje obraz niedrożności jelit: obserwuje się powtarzające się wymioty, upośledzone jest oddawanie stolca i gazów, bańka odbytnicy rozszerza się, pojawiają się objawy odwodnienia i zatrucia, co jest konsekwencją rozwoju zapalenia otrzewnej. Koprostaza w nieodprowadzalnej przepuklinie nie powoduje drastycznych zmian w stanie pacjenta, ból jest umiarkowany, nie ma napięcia, obserwuje się wzrost podczas parcia, palpacja jest lekko bolesna.