Przetoki gruczołów ślinowych i ich przewodów wydalniczych: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Przetoki ślinianki podżuchwowej w czasie pokoju są niezwykle rzadkie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co powoduje przetoki ślinianki podżuchwowej?

Istnieją przetoki ślinianki podżuchwowej, z reguły w wyniku ran postrzałowych w okolicy podżuchwowej.

Przetoki ślinianek przyusznych i kanały stosunkowo często obserwuje się w czasie pokoju powodu dławika ropienie, ślinianki, ropowica regionu gumy lub procesu nomatoznogo raka przypadkowego uszkodzenia prostaty, w tym owrzodzeń rozbioru i nacieków.

Szczególnie często zdarzają się przetoki ślinianki przyusznej, gdy rana postrzałowa jest wielokrotnie powikłana przez nawrotową flegmę. Konsekwencją przedłużonego leczenia takiej rany w gruczole jest nabłonek kanału rany, w którym rośnie nabłonek skóry twarzy i sam gruczoł. W tym przypadku powstaje trwale nabłonkowy, przetokowy przebieg, związany z gruczołem lub jego kanałem.

Objawy przetok ślinianek

W obecności przetoki ślinianek pacjenci skarżą się na mniej lub bardziej intensywne wydzielanie śliny z przetoki, zwłaszcza podczas przyjmowania kwaśnego, słonego, gorzkiego pokarmu.

Śmiertelność wydzieliny śliny zmniejsza się lub całkowicie ustaje.

Szczególnie martwi pacjentów zimą (ślina chłodzi skórę, moczy kołnierz). Są zmuszeni do noszenia bandaża przez cały rok lub bez końca ścierają ślinę chusteczką. Na skórze wokół ujścia przetoki obserwuje się przewlekłe zapalenie skóry.

Obiektywnie, w obszarze o bliznowatej skórze, wykryto przetokę, z której uwalnia się przezroczysta, lekko lepka ciecz; czasem mieszają się z nim małe płatki.

Jeśli proces zapalny w gruczole jeszcze się nie zakończył, ślina ma mętny odcień.

Miejscowe przetoki w policzek lub w obszarze żucia, czasami - za kątem żuchwy lub w okolicy podżuchwowej. Długość pięściowego kursu wynosi 10-18 mm.

Występują przetoki ślinianki ślinianej przyusznej i jej kanału wydalniczego. Rana przewodu wydalniczego prowadzi do powstania najbardziej opornej przetoki, trudnej do leczenia.

Przetoki przewodu ślinianki przyusznej mogą być kompletne i niekompletne. Kompletna przetoka charakteryzuje się całkowitym zatarciem obwodowego końca kanału, w wyniku czego niemożliwe jest przeniesienie (nawet z jamy ustnej do przetoki) nawet najcieńszej sondy lub mandragora z oliwką na końcu. W rezultacie cała ślina jest pijana na zewnątrz.

Jeśli uszkodzona zostanie tylko ściana przewodu ślinianki przyusznej, pojawi się niepełna przetoka, w której część śliny zostaje uwolniona na skórę (na zewnątrz skóry), a część do jamy ustnej. W takim przypadku możliwe jest sondowanie obwodowego końca kanału i wciągnięcie końca sondy do zewnętrznej przetoki.

Aby określić charakter przetoki (część gruczołową lub przewód, pełny lub niekompletny), można zastosować jedną z następujących metod.

1. Badanie z jamy ustnej przewodu ślinianki przyusznej lub przewodu podskładkowego: jeśli część śliny przedostanie się przez nie, przetoka jest niekompletna i odwrotnie.
2. Sondowanie fistulous kierunku ujścia przewodu ślinianki, albo przez usta w kierunku przetoki poprzez najcieńszym sondy oka, przędzę poliamidową (średnica 0,2 mm), lub z odcinka łańcucha Bałałajka przylutowane na końcu puszki z oliwek.
3. Kontrast sialogramu przetoki i kanału przyusznego: jeśli obwodowa część kanału jest połączona z przetoką, na środku obrazu widoczny będzie pasek środka kontrastowego. Jeśli przetoka jest powiązana tylko z jednym z płatów gruczołu, to na sialogramie znajduje się rozgałęziona sieć kanałów tylko tego płata.
4. Wprowadzenie roztworu błękitu metylenowego (1-1,5 ml) do przetoki: z niecałkowitą przetoką farba pojawi się w jamie ustnej.
5. Dwukierunkowe badanie czynnościowe śliny odruchowej w odpowiedzi na drażniące pokarmy (sucha żywność) lub podskórne wstrzyknięcie 1 ml 1% pilokarpiny. W przypadku niepełnej przetoki ilość śliny zebranej w kapsułce będzie bardziej zdrowa po stronie zdrowej niż na pacjencie. Z pełną przetoką ślina po chorej stronie w ogóle nie wejdzie do kapsuły.

Rozpoznanie przetok ślinianek

Jeśli przetoka jest zlokalizowana przed małżowinem przednim, konieczne jest odróżnienie go od prymitywnego przewodu słuchowego zewnętrznego, który z reguły kończy się na ślepo na głębokości 3-5 mm; ślina z niego nie jest przydzielona.

Jeśli przetoka gruczołu ślinowego zlokalizowana jest w dolnej części obszaru żucia przyusznicy, różnicuje się ją z wrodzoną przetoką boczną szczeliny skrzelowej. Z tej przetoki ślinka również nie wyróżnia się.

Przy pomocy radiografii kontrastowej z wymienionymi wrodzonymi anomaliami, brak jest związku między nimi a gruczołem ślinowym.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Leczenie przetok ślinianek

Leczenie przetok ślinianek jest trudnym zadaniem. Duża liczba istniejących (ponad 60) zabiegów ze względu na różnorodność charakteru i lokalizacji dróg zatok, a także trudności w szeregu radykalnych zabiegów chirurgicznych ze względu na potencjalne ryzyko uszkodzenia pnia lub gałęzi nerwu twarzowego.

Klasyfikacja leczenia przetok ślinianek

Grupa I - "konserwatywne" metody, które mogą powodować długotrwałe lub trwałe zahamowanie lub zakończenie czynności ślinianki przyusznej. Należą do nich:

1. Metody prowadzące do zniszczenia tkanki lub atrofii gruczołu (zwiększenie ciśnienia dławika, wstrzyknięcie do gruczołu sterylne oleje roślinne, kwas siarkowy, alkohol ligacji koniec centralny kanał zewnętrzny ślinianki podwiązanie tętnicy szyjnej; renggenoobluchenie sutkowych);
2. Metody DC funkcję kończącą dławik (ushno wyżymania-skroniowe nerwów, iniekcja alkoholu w trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego owalnego otworu, usuwanie wyższej szyjki zwoju współczulnego, kombinacja rentgenowskiej napromieniania dławika i odnerwienie);
3. metody usuwania gruczołu (całkowite lub częściowe jego wykorzenienie);
4. metody supresji farmakologicznej wydzielania śliny przed każdym posiłkiem.

II grupa - metody mające na celu usunięcie przetoki, ale nie zapewniające przepływu śliny do jamy ustnej. Należą do nich:

1. metody mechanicznego, bezkrwawego zamykania przetoki z użyciem złotej płytki, lepkiego tynku; klej kolodion przetoki; Wstrzyknięcie do tkanek otaczających przetokę, parafinę;
2. Sposoby efektów termicznych lub chemicznych, w kanale przetoki, co prowadzi do zamknięcia światła przewodu przetoki (z użyciem gorącego powietrza, w połączeniu z głębokim masującego Moxiterapia przetoki diatermokoagulyatorom spalania igły lub wypalanie, kwas monobromuksusnoy, alkohol, kryształy azotanu srebra, połączenie leczenia lekiem z radioterapią i inne. );
3. metody matowego zamykania przetoki metodami chirurgicznymi:
   • skrobanie przetoki z późniejszym nałożeniem szwu skórnego;
   • wycięcie przetoki z późniejszym nałożeniem szwu na gruczoł, powięź i skórę;
   • Zamknięcie kanału lub ubytku gruczołu za pomocą powięzi z zastosowaniem ślepych szwów na powięzi i skórze;
   • wycięcie przetoki, nałożenie torebki na uszkodzoną część gruczołu szyjnego narządu ruchu, zamknięcie go klapą skrzydełkową na stopie z zastosowaniem ślepego szwu na skórze;
   • wycięcie przełyku i trzywarstwowe zamknięcie przetoki z klapami powięzi z zanurzonymi, wymiennymi metalowymi szwami;
   • nałożenie zanurzonego woreczka wokół przetoki i ślepego szwu na skórze nad przetoką (według KP Sapozhkov);
   • podwiązanie przetoki przez zanurzone podwiązki:
   • rozwarstwienie przetoki i plastiku z klapą ze ślepym szwem;
   • wycięcie przetoki przetokowej za pomocą lamelkowego szwu i przeciwstawnych trójkątnych płatów skóry według Serre-A. A. Limberg lub plastik Burova.

III grupa - metody zamykania przetok, zapewniające zachowanie funkcji gruczołu i zapewniające wypływ śliny do jamy ustnej.

Wśród nich jest kilka podgrup:

1. stworzenie nowej ścieżki (kursu) do wypływu śliny do jamy ustnej:
   • nakłucie policzków gorącym żelazkiem lub trokarem z pozostawieniem gumowej rurki w kanale;
   • nakłucie policzka z pozostawieniem nici jedwabnej w kanale;
   • podwójne nakłucie policzka z wyciskaniem mostu (z miękkich policzków) za pomocą pętli drucianej, nici jedwabnej, gumki;
   • powstawanie kanału w grubości miękkich tkanek policzka, aby odprowadzić ślinę z zewnętrznej przetoki w kierunku ust i ucha;
   • drenaż kanału przez drenaż silikatowy, wzmocniony przez płytkowy szew;
   • drenaż kanału rany z jamy ustnej za pomocą rurki metalowej lub cienkiej gumowej (smoczka) (według AV Klementov);
2. przywrócenie integralności uszkodzonego przewodu ślinianki przyusznej:
   • zszywanie końcówek kanału nad cewnikiem polietylenowym;
   • przeszycia fragmentów kanału po wstępnym rozszerzeniu ich końców za pomocą sznurka lub sztyftów;
   • przeszycia części kanału nad srebrnym drutem;
   • mobilizacja odcinka obwodowego kanału i zszywanie go centralnym na żarnikiem katgutu;
   • przeszycia końce kanału szwem naczyniowym;
3. przywrócenie części obwodowej przewodu tworzywem sztucznym:
   • zastąpienie brakującej części kanału segmentem żyły twarzy;
   • zastąpienie brakującej części przewodu wolnym przeszczepem skóry przez AS Yatsenko-Tiersch;
   • przywrócenie wypływu śliny do jamy ustnej poprzez przebicie policzka i wprowadzenie do kanału rany elastycznej gumowej rurki owiniętej w naskórkowy przeszczep zgodnie z Yu I. Vernadsky;
   • zastąpienie brakującej części przewodu skórą od strony policzka;
   • odtworzenie brakującej części kanału za pomocą szmat o różnych kształtach, wyciętych z błony śluzowej policzka, zgodnie z GA Vasiliev;
4. usunięcie środkowego segmentu uszkodzonego kanału na wewnętrznej powierzchni policzka przez jego przyszycie:
   • w nacięciu na błonę śluzową policzka;
   • przez wycięcie w obszarze przedniej krawędzi rzeczywistego mięśnia żucia i przed odgałęzieniem żuchwy;
   • w błonie śluzowej policzka między tylną krawędzią rzeczywistego mięśnia żującego a odgałęzieniem żuchwy;
   • tworzenie tępej ścieżki w mięśniu policzkowym i przyszycie centralnego odcinka przewodu do rozszczepu tego mięśnia;
   • wprowadzenie bliższego końca kanału do błony śluzowej policzka wstępnym rozdzieleniem na dwie półksiężycowe klapki;
5. metody usuwania ujścia przetoki na wewnętrznej powierzchni policzka lub na dnie jamy ustnej:
   • przeszczepianie zmobilizowanego ujścia przetoki na wewnętrzną powierzchnię policzka i mocowanie go w tej pozycji za pomocą szwów do błony śluzowej;
   • szycie ujścia przetoki kanałem podżuchwowym.

[13], [14], [15]

Leczenie niekompletnej przetoki kanału lub pojedynczego ślinianki przyusznej

W tej postaci przetoki można zastosować leczenie zachowawcze i chirurgiczne.

Metody konserwatywne

Ucisk funkcji wydzielniczej gruczołu osiąga się przez wprowadzenie 0,1% siarczanu atropiny na skórę (0,5 ml 2-3 razy dziennie) lub w nalewce belladonny (5-8 kropli na 30 minut przed posiłkiem). Równocześnie wyznaczyć dietę oszczędzającą.

Zastrzyki do kanału przetoki alkoholu, 5% alkoholowego jodu lub diatermocoagulacji przebiegu przetoki. W rezultacie nabłonek kanału umiera, aseptyczne zapalenie rozwija się wokół przetoki iw rezultacie jego ściany łączą się. Kauteryzację kanału należy połączyć z podawaniem atropiny lub nalewki z belladonną.

Kauteryzacja przetoki. Końcówkę cienkiej sondy ocznej, owiniętą bawełną, nawilża się w 30% roztworu azotanu srebra i wstrzykuje do przetoki 2-3 razy podczas jednej sesji, powtarzając je co drugi dzień przez tydzień. Jeśli przetoka jest bardzo wąska, a sondy nie można w nią włożyć, podgrzej końcówkę sondy nad alkoholem i zanurz ją w sztyfcie azotanu srebra. Następnie wokół ujścia przepuklinowego przetoki nakłada się ścieg szwu, przechodzący przez nacięcia jedwabną nicią (nr 7 lub nr 8). Następnie gorącą końcówkę sondy pokrytej cienką warstwą srebra wstrzykuje się (raz) do kanału. Cienka elektroda drutowa diatermicznego koagulanta jest wkładana do przetoki tak głęboko, jak to możliwe, a prąd elektryczny jest włączany przez 2-3 sekundy.

Metoda chirurgiczna KP Sapozhkova

Pod znieczuleniem infiltracji 0,5% p-rum Novocaine lub trimecaine aby owalny cięcia skórze wokół ust przetoki wprowadza się do niej cienką wybrzuszony sondy i jest przez nią prowadzony, jest izolowana przetoki maksymalnej głębokości, po czym fistulous otpreparovannye tkanki preparowano wraz z owalnej trzepaczką skórą powstaje, gdy zostanie wycięty na początku operacji.

Cofając się od krawędzi uformowanego podłużnego rany w górę iw dół 2-3 cm, wykonaj nacięcie skóry do rozcięgna.

Z ostro zakrzywionej igłę okrągłym wykonuje się nacięcie (kapciuchowego) szew jedwabny (№7 lub №8) wokół ujścia rozcięgnową przetok i dobrze wiązane nawinięte nałożonego w podwodnych szwów katgut skóry - ślepa szwów żyły (linia). Do zanurzania i torebki łańcuch szwy mogą być stosowane długo nerassasyvayushiysya chromowy katgut, tak jak w przypadku ropienie jedwabnej nici całego efektu działania jest zredukowana do zera.

Leczenie świeżej, niepełnej przetoki

W przypadku świeżych, pourazowych, niekompletnych kanałów przetoki lub pojedynczych płatków gruczołu można zalecić dwie metody AA Limberga (1938) lub metodę Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Jeżeli przetoka jest w stosunkowo niewielkiej blizny i emituje trochę śliny, użyj najłatwiejszą opcję: wycięcie blizny z polem Svishchev, mobilizacja brzegów rany, nałożenie plastikowej spoiny i konwencjonalnych wiązanych szwów na skórę; W dolnej części rany pozostaw niezszytą powierzchnię do czasowego drenażu śliny.
2. Jeśli przetoka znajduje się pod płatem ucha w obszarze szerokiej blizny, gdzie nie można bez trudności przesunąć nadlatujących klapek trójkątnych, wycięta część żwacza z przetoką przypomina kształt trójkąta. Powstała powierzchnia rany pokryta jest skórą zmieszaną metodą Burowa; W rogu rany pozostawia się lukę dla wypływu śliny.
3. W przypadku przetoki położenie w dużej blizny jego kanał wycięty z tkanki bliznowatej, utworzony przez dwa przeciwległe trójkątny płat skóry w temperaturze 45 ° C, podczas gdy dolna sekcja rany pozostawiają małą szczelinę dla tymczasowego wypływu śliny /

Tak więc, za pomocą operacji według metody AA Limberga lub Serre-A. A. Limberg biologiczne mają tendencję do tworzenia takich warunkach, które promują korzystne gojenia ran: po pierwsze, zapewnia możliwość pooperacyjnego czasowego wypływu śliny zewnątrz niż rozłączenie zapobiega gromadzeniu (śliny) powierzchnie ran; po drugie, wycięcie tkanki blizn na pełnej głębokości z ruchem otaczających normalnych tkanek, w szczególności skóry, do obszaru uszkodzonego obszaru gruczołu; po trzecie, wykluczenie w okresie pooperacyjnym leków, które hamują ślinę.

Opisane metody są najskuteczniejsze w przypadku świeżych traumatycznych przetok, w przypadku znacznego wypływu śliny w jamie ustnej i przy braku ostrych zjawisk zapalnych w polu operacyjnym.

Przy długotrwałych przetokach operację kończy nanoszenie zanurzonych szwów katgutu, a na skórze - szwów. W okresie pooperacyjnym konieczne jest wyznaczenie funduszy, które zmniejszają wydzielanie śliny.

Leczenie przewlekłych pełnych przetok przewodu ślinianki przyusznej

Z tego typu śliny przetoki, szczególnie w przypadku ich lokalizacji w dziedzinie dużych blizn, plastikowe metody przepływu powinny być wykorzystywane do rekreacji GA Wasiljew, AV Klementovu Yu Vernadsky SM et al słomy.

Metoda GA Vasil'ev

Pod znieczuleniem infiltracji w kierunku poziomym do łukowe nacięcia graniczące otwór kanału przetoki odpowiednio przejść ślinianki kanału do przodu słupa rany chirurgicznej został usytuowany w odległości 1 cm ku przodowi od przedniej krawędzi mięśnia samej żwacza .. Tkanki krajanie najlepiej gdy są wprowadzone do przetoki i ślinianki kanału grzywny sondy oczne.

Centralna część kanału jest odrzucana z otaczających tkanek, odcina sąsiedni obszar skóry przepuszczając przez nie przepust.

Od strony wylotu łukowej szczeliny śluzówkę policzkową postać klapy lingulate szerokości około 1 cm. Podstawa tej klapki muszą być umieszczone na przedniej krawędzi samej mięśnia żwacza powyżej linii mocowania zębów. Długość klapy zależy od umiejscowienia przetoki.

Między przednim brzegiem rzeczywistego mięśnia do żucia a gruczołem tłuszczowym, policzki wykonują nakłucie (przebicie), a przez to wycięta klapa jest usuwana do rany na policzku.

Centralny koniec otpreparovannogo rozłożyć wzdłuż jego długości ponad 35 mm, a przyszyty do niego katgut (cienkie) śluzówki klapę (P. W epitelizirovannoy powierzchni klapy pozostaje wąski pasek gumowy (rękawic), który katgut przyszyte do błony śluzowej jamy ustnej.

Uszkodzenia błony śluzowej policzka (gdzie wycięcie klapę) zostanie zamknięty zbliżając brzegi rany i nakładania szwów katgut tak, że przykręcane klapka nie jest mocno dokręcona na dnie (gdzie pas jest guma).

Zewnętrzną ranę szyje się warstwa po warstwie, a roztwór antybiotyków wprowadza się do otaczających tkanek, do których wrażliwość mikroflory jamy ustnej operowanego pacjenta (czułość określana jest w okresie przedoperacyjnym).

W celu poprawienia wydzielniczą funkcji gruczołów ślinowych po zabiegu zaleca się przypisać wnętrza 8-10 kropli 1% roztworu pilokarpiny 3 razy dziennie przed posiłkiem w ciągu pierwszych 3 dni do uzyskania delikatnego masażu ślinianki przyusznej, aby uwolnić ją od wydzielania.

Pasek gumowy jest usuwany po 12-14 dniach, gdy wokół niego powstaje już nabłonkowy bieg.

Metoda A. C. Clementova

Owalne nacięcia przecinają przetokę z przylegającą tkanką bliznowatą. W głębi rany wąski (oko) skalpel jest nakłuty do jamy ustnej. Gumowa rurka drenująca (złączka) jest wkładana do otworu perforacji.

Zewnętrzna rana jest zamknięta przez ruchome przeciwległe trójkątne płaty skóry.

Gumową rurkę przymocowuje się w jamie ustnej do krawędzi nacięcia błony śluzowej za pomocą dwóch jedwabnych szwów i pozostawia w ranie przez 2 tygodnie. W tym czasie sztuczna przetoka wewnętrzna jest nabłonkiem, po czym usuwa się rurkę.

W pierwszych dniach po operacji ślina może gromadzić się pod płatami skóry pod skórą podczas posiłku. Aby temu zapobiec, zaleca się nałożenie bandaża ciśnieniowego po operacji, a następnie wyznaczyć 8-10 kropli nalewki z belladonną lub 0,1% siarczanu atropiny 15-20 min przed posiłkiem. Jeśli ślina nadal się gromadzi, wykonaj lekki masaż na serwetce nałożonej na obsługiwany obszar.

Metoda Yu I. Vernadsky

Metoda Yu I. Vernadsky jest podobna do metody AV Klementov. Różnica polega przede wszystkim na tym, że cienką naskórkową klapkę, przyklejoną z brzucha lub dłoni pacjenta, przykleja się do gumowej rurki spustowej (kleju). W tym samym czasie zewnętrzna (nabłonkowa) powierzchnia płata jest zwrócona w stronę gumy. Po drugie, w tym celu nie bierze się cienkiego brodawki, ale grubszą i sztywniejszą rurkę, której wewnętrzne światło ma 4-5 mm. Zapewnia to swobodny przepływ śliny do jamy ustnej i ścisłe przyleganie powierzchni rany sklejonej skóry do rurki do nakłucia kanału rany. Po trzecie, aby monitorować przechodzenie śliny z gruczołu, usuwa się koniec rurki z jamy ustnej. Aby zapobiec przedostawaniu się śliny do szyi i klatki piersiowej, można przymocować bawełnianą podkładkę do końca rurki, w którą wchłania się ślina iz której stopniowo wyparowuje.

Po 14-16 dniach probówka jest usuwana. W tym czasie nowo utworzony kanał jest nabłonkiem, swobodnie przechodzi przez ślinę.

Po takiej operacji nie ma potrzeby przepisywania leków, które stymulują wydzielanie śliny, a wręcz przeciwnie, hamują ją. Profilaktyczne antybiotyki (domięśniowo) są obowiązkowe.

Metoda SM Solomenniy i współautorzy

Różni się on od sposobu Y. Vernadskii w tym zamiast naskórka autologicznego służy do przywrócenia przepływu krwi żylnej autologiczny, szyte spoiny kikuta z bliższym końcem bezkanałowej gruczołu (przy nerassasyvayushegosya i bezurazowego igły szwów).

Leczenie świeżo ściętych ran przewodu ślinianki przyusznej

Przy ciętych ranach kanalika ślinotokowego można uszyć jego końce zgodnie z metodą Kazanjan-Converse. Aby to zrobić, zatrzymując krwawienie z rany, cienki cewnik polietylenowy (nr 24) wkłada się przez otwór przewodu ślinianki przyusznej. Koniec cewnika, który pojawia się w ranie, wprowadza się do proksymalnego fragmentu przewodu wydalniczego, fragmenty przewodu łączy się ze sobą i szyje cienkim jedwabiem na atraumatycznej igle. Następnie rana na twarzy jest szyta warstwa po warstwie.