Przetoki gruczołów ślinowych i ich przewodów wydalniczych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Przetoki ślinianki podżuchwowej zdarzają się niezwykle rzadko w czasie pokoju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jakie są przyczyny powstawania przetok ślinianek podżuchwowych?

Przetoki ślinianek podżuchwowych powstają zazwyczaj w wyniku ran postrzałowych okolicy podżuchwowej.

Przetoki ślinianek przyusznych i ich przewodów występują stosunkowo często, nawet w czasie pokoju, w wyniku ropienia gruczołu, ropowicy okolicy przyuszno-żuchwowej, procesu nowotworowego lub nomatycznego, przypadkowego uszkodzenia gruczołu, w tym podczas otwierania ropni i nacieków.

Przetoki przyusznicowe występują szczególnie często, gdy rana postrzałowa jest powikłana wielokrotnie nawracającymi ropowicami. Konsekwencją długotrwałego leczenia takiej rany w okolicy gruczołu jest epitelializacja kanału rany, w który wrasta nabłonek skóry twarzy i sam gruczoł. W takim przypadku tworzy się mocno nabłonkowany kanał przetoki, związany z gruczołem lub jego przewodem.

Objawy przetok gruczołów ślinowych

W przypadku przetoki ślinianek pacjenci skarżą się na mniej lub bardziej intensywne wydzielanie śliny z przetoki, zwłaszcza przy spożywaniu kwaśnych, słonych lub gorzkich potraw.

Poza posiłkami wydzielanie śliny zmniejsza się lub całkowicie ustaje.

Szczególnie dokucza pacjentom zimą (ślina chłodzi skórę, zwilża kołnierzyk). Są oni zmuszeni nosić bandaż przez cały rok lub bez końca wycierać wydzielaną ślinę chusteczką. Na skórze wokół ujścia przetoki obserwuje się przewlekłe zapalenie skóry.

Obiektywnie rzecz biorąc, w okolicy skóry z bliznami widoczna jest punktowa przetoka, z której wydziela się przezroczysta, lekko lepka ciecz, niekiedy zmieszana z drobnymi płatkami.

Jeżeli proces zapalny w gruczole nie zakończył się, ślina ma mętny odcień.

Przetoki zlokalizowane są na policzku lub w okolicy żucia, czasami za kątem żuchwy lub w okolicy podżuchwowej. Długość kanału przetoki wynosi 10-18 mm.

Istnieją przetoki ślinianki przyusznej i jej przewodu wydalniczego. Uszkodzenie przewodu wydalniczego prowadzi do powstania najbardziej uporczywych przetok, które są trudne do leczenia.

Przetoki przewodu przyusznego mogą być całkowite lub niepełne. Całkowita przetoka charakteryzuje się całkowitym zarośnięciem obwodowego końca przewodu, w wyniku czego nawet najcieńsza sonda lub mandryn z oliwką na końcu nie może zostać przez niego przepuszczona (z ust do przetoki). W rezultacie cała ślina zostaje wypita.

Jeśli uszkodzona jest tylko ściana przewodu przyusznego, powstaje niekompletna przetoka, w której część śliny wydostaje się na zewnątrz (na skórę), a część do jamy ustnej. W takim przypadku możliwe jest zbadanie obwodowego końca przewodu i wprowadzenie końca sondy do zewnętrznego otworu przetoki.

Aby określić rodzaj przetoki (część gruczołowa lub przewód, całkowita lub niekompletna), można zastosować jedną z następujących metod.

1. Badanie ujścia przewodu przyusznego lub przewodu ślinianki podżuchwowej z jamy ustnej: jeśli przepływa przez niego pewna ilość śliny, to przetoka jest niekompletna i odwrotnie.
2. Badanie sondą kanału przetoki w kierunku ujścia przewodu przyusznego lub przez usta w kierunku przetoki przy użyciu najcieńszej sondy ocznej, nici poliamidowej (o średnicy 0,2 mm) lub kawałka sznurka bałałajkowego z przylutowaną do końca oliwką cynową.
3. Kontrastowa sialografia kanału przetoki i przewodu przyusznego: jeśli obwodowa część przewodu jest połączona z przetoką, na obrazie będzie widoczny pasek środka kontrastowego między nimi. Jeśli przetoka jest połączona tylko z jednym z płatów gruczołu, sialografia pokaże rozgałęzioną sieć przewodów tylko tego płata.
4. Wprowadzenie roztworu błękitu metylenowego (1-1,5 ml) do przetoki: jeśli przetoka jest niekompletna, barwnik pojawi się w jamie ustnej.
5. Dwustronne badanie czynnościowe odruchowego wydzielania śliny w odpowiedzi na bodziec pokarmowy (sucha karma) lub podskórne wstrzyknięcie 1 ml 1% roztworu pilokarpiny. W przypadku niepełnej przetoki ilość śliny zebranej w torebce Krasnogorskiego będzie większa po stronie zdrowej niż po stronie chorej. W przypadku całkowitej przetoki ślina po stronie chorej w ogóle nie dostanie się do torebki.

Diagnostyka przetok gruczołów ślinowych

Jeżeli przetoka zlokalizowana jest przed małżowiną uszną, należy ją odróżnić od szczątkowego przewodu słuchowego zewnętrznego, który z reguły kończy się ślepo na głębokości 3-5 mm; nie wydziela się z niego ślina.

Jeżeli przetoka gruczołu ślinowego zlokalizowana jest w dolnej części okolicy przyuszno-żuchwowej, różnicuje się ją z wrodzoną boczną przetoką szczeliny skrzelowej. Z tej przetoki również nie wydziela się ślina.

Za pomocą zdjęcia rentgenowskiego z kontrastem ujawnia się brak związku wymienionych anomalii wrodzonych z gruczołem ślinowym.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie przetok gruczołów ślinowych

Leczenie przetok gruczołów ślinowych jest trudnym zadaniem. Duża liczba istniejących (ponad 60) metod leczenia wynika z różnorodności charakteru i lokalizacji kanałów przetoki, a także trudności w wykonywaniu szeregu radykalnych interwencji chirurgicznych ze względu na możliwe niebezpieczeństwo uszkodzenia pnia lub gałęzi nerwu twarzowego.

Klasyfikacja metod leczenia przetok gruczołów ślinowych

Grupa I - metody „konserwatywne” mogące spowodować długotrwałe lub trwałe zahamowanie lub ustanie funkcji ślinianki przyusznej. Należą do nich:

1. metody prowadzące do zniszczenia tkanki gruczołowej lub jej zaniku (zwiększenie ciśnienia na gruczoł; wstrzyknięcie do gruczołu sterylnego oleju, kwasu siarkowego, alkoholu; podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej; podwiązanie środkowego końca przewodu przyusznego; naświetlanie gruczołu promieniami rentgenowskimi);
2. metody trwałego zatrzymania funkcji gruczołu (skręcenie nerwu uszno-skroniowego, wstrzyknięcie alkoholu do trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego na wysokości otworu owalnego, usunięcie górnego zwoju współczulnego szyjnego, połączenie denewacji i naświetlania gruczołu promieniami rentgenowskimi);
3. metody usunięcia gruczołu (całkowite lub częściowe wycięcie);
4. metody farmakologicznego hamowania wydzielania śliny przed każdym posiłkiem.

Grupa II - metody mające na celu wyeliminowanie przetoki, ale nie zapewniające odpływu śliny do jamy ustnej. Należą do nich:

1. metody mechanicznego, bezkrwawego zamknięcia otworu przetoki za pomocą płytki złotej, plastra samoprzylepnego; uszczelnienie przetoki kolodionem; wstrzyknięcie parafiny do tkanek otaczających przetokę;
2. metody oddziaływania termicznego lub chemicznego na kanał przetoki, prowadzące do zamknięcia światła kanału przetoki (zastosowanie gorącego powietrza w połączeniu z głębokim masażem; przyżeganie przetoki diatermokoagulatorem, gorącą igłą lub termokauterem, kwasem monobromooctowym, alkoholem, kryształami lapis lapis; skojarzenie leczenia farmakologicznego z terapią rentgenowską itp.);
3. metody ślepego zamknięcia kanału przetoki metodą chirurgiczną:
   • zeskrobanie przetoki z następowym założeniem szwu skórnego;
   • wycięcie przetoki z późniejszym zszyciem gruczołu, powięzi i skóry;
   • zamknięcie ubytku przewodu lub gruczołu za pomocą kawałka powięzi z założeniem szwów ślepych na powięź i skórę;
   • wycięcie kanału przetoki, założenie szwu kapciuchowego na uszkodzoną część gruczołu, zamknięcie jej płatem powięziowym na nodze z założeniem szwu ślepego na skórę;
   • wycięcie kanału przetoki i trójwarstwowe zamknięcie otworu przetoki płatami powięziowymi z zanurzonymi, wyjmowanymi szwami metalowymi;
   • założenie szwu kapciuchowego wokół przetoki i szwu ślepego na skórę nad przetoką (według K.P. Sapożkowa);
   • podwiązanie kanału przetoki za pomocą ligatur immersyjnych:
   • wycięcie przetoki i jej plastyka z płatkiem ze szwem ślepym;
   • wycięcie kanału przetoki za pomocą szwu płytkowego i kontrtrójkątnych płatów skórnych według Serre-AA Limberga lub chirurgii plastycznej według Burova.

Grupa III - metody zamykania przetok zapewniające zachowanie funkcji gruczołu oraz zapewnienie odpływu śliny do jamy ustnej.

Można wśród nich wyróżnić kilka podgrup:

1. stworzenie nowej drogi (przejścia) dla odpływu śliny do jamy ustnej:
   • nakłucie policzka rozgrzanym żelazkiem lub trokarem, pozostawiając w kanale gumową rurkę;
   • nakłucie policzka z pozostawioną w kanale jedwabną nicią;
   • podwójne nakłucie policzka z uciskiem grzbietu policzka (z miękkich tkanek policzka) pętelką drucianą, nicią jedwabną, gumką recepturką;
   • utworzenie kanału w grubości tkanek miękkich policzka w celu odprowadzenia śliny z przetoki zewnętrznej w kierunku ust i ucha;
   • drenaż kanału drenażem jedwabnym wielorzędowym, wzmocnionym szwem płytkowym;
   • odprowadzenie kanału rany z jamy ustnej za pomocą rurki metalowej lub cienkiej gumowej (smoczkowej) (według A.V. Klementowa);
2. przywrócenie integralności uszkodzonego przewodu przyusznego:
   • zszycie końców przewodu nad cewnikiem polietylenowym;
   • zszycie fragmentów przewodów po wcześniejszym rozszerzeniu ich końców za pomocą sznurka lub patyczków;
   • zszywanie części przewodu nad drutem srebrnym;
   • mobilizacja obwodowej części przewodu i przyszycie jej do części centralnej za pomocą nici katgutowej;
   • zszycie końców przewodu szwem naczyniowym;
3. odbudowa obwodowej części przewodu metodą plastyczną:
   • zastąpienie brakującej części przewodu fragmentem żyły twarzowej;
   • zastąpienie brakującego odcinka przewodu wolnym przeszczepem skóry według AS Yatsenko-Tiersch;
   • przywrócenie odpływu śliny do jamy ustnej poprzez nakłucie policzka i wprowadzenie do kanału rany elastycznej rurki gumowej owiniętej przeszczepem naskórka, według Yu. I. Vernadsky’ego;
   • zastąpienie brakującej części przewodu skórą z policzka;
   • odbudowa brakującej części przewodu za pomocą płatów o różnym kształcie, wyciętych z błony śluzowej policzka, wg metody G. A. Wasiliewa;
4. wyprowadzenie środkowej części uszkodzonego przewodu na wewnętrzną powierzchnię policzka poprzez jego zszycie:
   • do nacięcia błony śluzowej policzka;
   • przez wcięcie w okolicy przedniego brzegu samego mięśnia żwacza i przed gałęzią żuchwy;
   • do błony śluzowej policzka pomiędzy tylną krawędzią mięśnia żwacza a gałęzią żuchwy;
   • utworzenie tępego przejścia w mięśniu policzkowym i wszycie środkowej części przewodu do szczeliny tego mięśnia;
   • przyszycie bliższego końca przewodu do błony śluzowej policzka z jego wstępnym rozszczepieniem na dwa płaty półksiężycowate;
5. metody doprowadzenia ujścia przetoki do wewnętrznej powierzchni policzka lub dna jamy ustnej:
   • przeszczepienie ujście zmobilizowanej przetoki na wewnętrzną powierzchnię policzka i unieruchomienie jej w tej pozycji szwami do błony śluzowej;
   • zszycie otworu przetoki z przewodem podżuchwowym.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie przewlekłej niepełnej przetoki przewodu lub oddzielnego płata ślinianki przyusznej

W przypadku tego typu przetoki możliwe jest zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne.

Metody konserwatywne

Zahamowanie czynności wydzielniczej gruczołu uzyskuje się poprzez wprowadzenie pod skórę 0,1% roztworu siarczanu atropiny (0,5 ml 2-3 razy dziennie) lub doustnie nalewki z belladonny (5-8 kropli 30 minut przed posiłkiem). Jednocześnie zaleca się łagodną dietę.

Wstrzyknięcia alkoholu, 5% roztworem jodu w alkoholu lub diatermokoagulacja przetoki do przetoki. W efekcie nabłonek kanału obumiera, wokół przetoki rozwija się aseptyczne zapalenie, a w efekcie jej ściany zrastają się. Kauteryzację przetoki należy połączyć z wprowadzeniem atropiny lub nalewki z belladonny.

Kauteryzacja przetoki. Koniec cienkiej sondy ocznej, owinięty watą, zwilża się 30% roztworem azotanu srebra i wprowadza do kanału przetoki 2-3 razy podczas jednej sesji, powtarzając je co drugi dzień przez tydzień. Jeśli kanał przetoki jest bardzo wąski i nie można wprowadzić do niego sondy z watą, koniec sondy podgrzewa się nad lampą spirytusową i zanurza w pałeczce azotanu srebra. Następnie zakłada się szew kapciuchowy wokół rozcięgna przetoki, przeciągając przez nacięcia jedwabną nić (nr 7 lub nr 8). Następnie do kanału wprowadza się (raz) rozgrzany do czerwoności koniec sondy, pokryty cienką warstwą srebra. Cienką elektrodę drucianą diatermokoagulatora wprowadza się do kanału przetoki tak głęboko, jak to możliwe, i włącza się prąd elektryczny na 2-3 sekundy.

Metoda chirurgiczna KP Sapożkowa

W znieczuleniu nasiękowym 0,5% roztworem nowokainy lub trimekainy wykonuje się owalne nacięcie skóry wokół ujścia przetoki, wprowadza się przez nie cienką sondę guzikową i za jej pomocą izoluje się kanał przetoki na maksymalną głębokość, po czym odcina się przygotowane tkanki kanału przetoki wraz z owalnym brzegiem skóry powstałym w trakcie jego preparowania na początku operacji.

Odsuwając się od brzegów powstałego podłużnego zawinięcia o 2-3 cm w górę i w dół, wykonaj nacięcia skóry aż do rozcięgna.

Za pomocą ostro zakrzywionej igły przez nacięcia wokół rozcięgna zatoki przeprowadza się okrężny (sznurkowy) szew z nicią jedwabną (nr 7 lub nr 8) i mocno zawiązuje; na ranę zakłada się szwy zanurzeniowe z katgutem, a na skórę szwy ślepe z żyłką (cienka żyłka wędkarska). Do szwów kapciuchowych i zanurzeniowych można stosować długoterminowy niewchłanialny chromowany katgut, ponieważ w przypadku ropienia szwu jedwabnego cały efekt zabiegu zostaje zredukowany do zera.

Leczenie świeżej niekompletnej przetoki

W przypadku świeżych pourazowych niekompletnych przetok przewodu lub poszczególnych płatów gruczołu można zalecić dwie metody według A.A. Limberga (1938) lub metodę Serrego-A.A. Limberga-Burowa:

1. Jeżeli przetoka mieści się w stosunkowo małej bliznie i wydziela się z niej niewielka ilość śliny, stosuje się najprostszą opcję: wycięcie blizny wraz z kanałem przetoki, mobilizację brzegów rany, założenie na skórę jednego szwu plastycznego i zwykłych szwów przerywanych; w dolnej części rany pozostawia się niezaszytą część w celu tymczasowego odpływu śliny.
2. Jeśli przetoka znajduje się pod płatkiem ucha w obszarze szerokiej blizny, gdzie nie można bez problemu przesunąć przeciwległych trójkątnych płatów, wycięty obszar blizny z przetoką ma kształt trójkąta. Powstałą powierzchnię rany pokrywa się skórą wymieszaną metodą Burowa; w rogu rany pozostawia się szczelinę dla odpływu śliny.
3. W przypadku, gdy przetoka zlokalizowana jest w okolicy rozległej blizny, wycina się jej kanał wraz z tkanką bliznowatą, formuje się dwa przeciwległe trójkątne płaty skóry pod kątem 45°, a w dolnej części rany pozostawia się niewielką szczelinę, umożliwiającą chwilowy odpływ śliny.

Tak więc za pomocą operacji według metody AA Limberga lub Serre-AA Limberga starają się stworzyć takie warunki biologiczne, które sprzyjałyby korzystnemu gojeniu się ran: po pierwsze, zapewnienie możliwości czasowego odpływu śliny na zewnątrz w okresie pooperacyjnym, co zapobiega oddzieleniu się (gromadzeniu się śliny) powierzchni rany; po drugie, wycięcie tkanki bliznowatej na pełną głębokość z przemieszczeniem otaczających zdrowych tkanek, w szczególności skóry, w okolicę uszkodzonej części gruczołu; po trzecie, wykluczenie w okresie pooperacyjnym leków hamujących wydzielanie śliny.

Opisane metody są najskuteczniejsze w przypadku świeżych przetok pourazowych, przy znacznym wypływie śliny do jamy ustnej i przy braku ostrych zjawisk zapalnych w okolicy operowanej.

W przypadku długotrwałych przetok zabieg kończy się założeniem szwów katgutowych zanurzeniowych i szwów ślepych z żyłą na skórze. W okresie pooperacyjnym konieczne jest przepisanie leków zmniejszających wydzielanie śliny.

Leczenie przewlekłych całkowitych przetok przewodu przyusznego

W przypadku tego typu przetok ślinowych, zwłaszcza jeśli są one zlokalizowane w obszarze dużych blizn, konieczne jest zastosowanie metod rekonstrukcji plastycznej przewodu według G. A. Wasiliewa, A. W. Klementowa, J. I. Wernadskiego, S. M. Solomennego i in.

Metoda G.A. Wasiliewa

W znieczuleniu nasiękowym wykonuje się nacięcia w kształcie łuku w kierunku poziomym, obramowując otwór kanału przetoki zgodnie z przebiegiem przewodu przyusznego, tak aby przedni biegun rany operacyjnej znajdował się 1 cm przed przednią krawędzią samego mięśnia żwacza. Najlepiej jest rozcinać tkanki, wprowadzając cienkie sondy oczne do kanału przetoki i przewodu przyusznego.

Środkową część przewodu oddziela się od otaczających tkanek, a sąsiadujący fragment skóry z przechodzącym przez niego kanałem przetoki zostaje odcięty.

Z jamy ustnej z błony śluzowej policzka tworzy się łukowatym nacięciem płat w kształcie języka o szerokości około 1 cm. Podstawa tego płata powinna znajdować się na poziomie przedniej krawędzi samego mięśnia żucia, powyżej linii zwarcia zębów. Długość płata zależy od umiejscowienia przetoki.

Nacięcie (punkcję) wykonuje się między przednim brzegiem mięśnia żwacza a tłuszczowym guzem policzka, przez które wyprowadza się płat nacięcia do rany na policzku.

Środkowy koniec przygotowanego przewodu rozcina się wzdłuż na 35 mm i przyszywa się do niego płat błony śluzowej (P) (cienkim katgutem). Wzdłuż nabłonkowanej powierzchni tego płata pozostawia się wąski pasek gumy (z rękawicy), który przyszywa się katgutem do błony śluzowej policzka.

Ubytek na błonie śluzowej policzka (w miejscu wycięcia z niej płata) zamyka się poprzez zbliżenie brzegów rany i założenie szwów katgutowych w taki sposób, aby odwrócony płat nie był zbyt ciasno ściągnięty u podstawy (gdzie znajduje się pasek gumowy).

Zewnętrzną ranę zszywa się ściśle warstwowo, a do otaczających tkanek wprowadza się roztwór antybiotyku, na który wrażliwa jest mikroflora jamy ustnej operowanego pacjenta (wrażliwość określa się w okresie przedoperacyjnym).

Aby zwiększyć czynność wydzielniczą ślinianki po zabiegu, zaleca się doustne zażywanie 8-10 kropli 1% roztworu pilokarpiny 3 razy dziennie, a przed posiłkami przez pierwsze 3 dni należy wykonywać lekki masaż ślinianki przyusznej, aby oczyścić ją z wydzieliny.

Pasek gumowy usuwa się po 12–14 dniach, gdy wokół niego utworzy się już nabłonek.

Metoda AV Klementova

Przetoka przetoki z przyległą tkanką bliznowatą jest wycinana owalnymi nacięciami. Nakłucie jamy ustnej wykonuje się w głębokości rany za pomocą wąskiego (ocznego) skalpela. Do perforacji wprowadza się gumową rurkę drenażową (smoczek).

Zewnętrzną ranę zamyka się poprzez przesunięcie przeciwległych trójkątnych płatów skóry.

Rurkę gumową mocuje się w jamie ustnej do krawędzi nacięcia błony śluzowej dwoma szwami jedwabnymi i pozostawia w ranie na 2 tygodnie. W tym czasie sztuczna przetoka wewnętrzna ulega epitelializacji, po czym rurkę usuwa się.

W pierwszych dniach po operacji, podczas posiłków, pod przemieszczonymi płatami skóry może gromadzić się ślina. Aby temu zapobiec, zaleca się nałożenie opatrunku uciskowego po operacji i przepisanie 8-10 kropli nalewki z belladonny lub 0,1% roztworu siarczanu atropiny doustnie 15-20 minut przed posiłkiem. Jeśli ślina się gromadzi, wykonuje się lekki masaż przez serwetkę położoną na operowanym obszarze.

Metoda YI Vernadsky’ego

Metoda YI Vernadsky'ego jest podobna do metody A.V. Klementova. Różnica polega, po pierwsze, na tym, że cienki płat naskórka pobrany z brzucha lub ramienia pacjenta przykleja się (klejem) do gumowej rurki drenażowej. W tym przypadku zewnętrzna (nabłonkowa) powierzchnia płata jest zwrócona w stronę gumy. Po drugie, w tym celu nie stosuje się cienkiej rurki sutkowej, lecz grubszej i sztywniejszej rurki, której światło wewnętrzne wynosi 4-5 mm. Zapewnia to niezakłócony przepływ śliny do jamy ustnej i ścisłe przyleganie powierzchni rany płata skóry przyklejonego do rurki do kanału rany-nakłucia. Po trzecie, w celu obserwacji przepływu śliny z gruczołu, koniec rurki wyprowadza się z jamy ustnej. Aby zapobiec przedostawaniu się śliny na szyję i klatkę piersiową, do końca rurki można przymocować wacik z gazy, do którego wchłania się ślina i z którego stopniowo odparowuje.

Po 14-16 dniach rurka zostaje usunięta. W tym czasie nowo utworzony przewód ulega nabłonkowi i swobodnie przepuszcza ślinę.

Po takim zabiegu nie ma potrzeby przepisywania leków pobudzających wydzielanie śliny lub wręcz przeciwnie, hamujących ją. Obowiązkowe jest profilaktyczne podawanie antybiotyków (domięśniowo).

Metoda SM Solomennyi i współautorów

Różni się ona od metody J. I. Wernadskiego tym, że zamiast autoprzeszczepu naskórkowego, do odtworzenia przewodu stosuje się autoprzeszczep żylny, który zszywa się koniec do końca z kikutem bliższego końca przewodu wydalniczego gruczołu (za pomocą niewchłanialnego materiału szewnego i atraumatycznej igły).

Leczenie świeżych ran ciętych przewodu przyusznego

W przypadku ran ciętych przewodu przyusznego jego końce można zszyć metodą Kazanjana-Converse'a. W tym celu po zatrzymaniu krwawienia z rany przez ujście przewodu przyusznego wprowadza się cienki (nr 24) polietylenowy cewnik. Wystający w ranie koniec cewnika wprowadza się do proksymalnego fragmentu przewodu wydalniczego, fragmenty przewodu zbliża się do siebie i zszywa cienkim jedwabiem na atraumatycznej igle. Następnie ranę na twarzy zszywa się warstwa po warstwie.