Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli - leczenie

W przypadku takiej choroby jak przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli leczenie ma być długotrwałe i objawowe. Ze względu na to, że przewlekła niedrożność płuc jest nieodłączna u palaczy z wieloletnim stażem, a także osób zatrudnionych w niebezpiecznych branżach, w których występuje zwiększona zawartość pyłu we wdychanym powietrzu, głównym celem leczenia jest zatrzymanie negatywnego wpływu na płuca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli: leczenie nowoczesnymi metodami

Leczenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli w większości przypadków jest zadaniem niezwykle złożonym. Przede wszystkim tłumaczy się to głównym schematem rozwoju choroby - stałym postępem niedrożności oskrzeli i niewydolności oddechowej z powodu procesu zapalnego i nadreaktywności oskrzeli oraz rozwojem uporczywych nieodwracalnych zaburzeń drożności oskrzeli spowodowanych powstawaniem obturacyjnej rozedmy płuc. Ponadto niska skuteczność leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli wynika z ich późnego zgłoszenia się do lekarza, gdy już widoczne są objawy niewydolności oddechowej i nieodwracalnych zmian w płucach.

Jednakże współczesne odpowiednie kompleksowe leczenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli w wielu przypadkach pozwala na zmniejszenie szybkości postępu choroby, prowadzącej do zwiększenia obturacji oskrzeli i niewydolności oddechowej, zmniejszenie częstości i czasu trwania zaostrzeń, zwiększenie wydolności i tolerancji na wysiłek fizyczny.

Leczenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli obejmuje:

• leczenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli bez stosowania leków;
• stosowanie leków rozszerzających oskrzela;
• wskazanie terapii mukoregulacyjnej;
• korekcja niewydolności oddechowej;
• leczenie przeciwzakaźne (w okresie zaostrzeń choroby);
• terapia przeciwzapalna.

Większość pacjentów chorych na POChP powinna być leczona ambulatoryjnie, zgodnie z indywidualnym programem opracowanym przez lekarza prowadzącego.

Wskazaniami do hospitalizacji są:

1. Zaostrzenie POChP, którego nie udaje się opanować ambulatoryjnie, pomimo przebiegu (utrzymująca się gorączka, kaszel, ropna plwocina, objawy zatrucia, narastająca niewydolność oddechowa itp.).
2. Ostra niewydolność oddechowa.
3. Zwiększona hipoksemia tętnicza i hiperkapnia u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową.
4. Rozwój zapalenia płuc na tle przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
5. Pojawienie się lub postęp objawów niewydolności serca u pacjentów z przewlekłą chorobą serca płucnego.
6. Konieczność wykonania stosunkowo skomplikowanych badań diagnostycznych (np. bronchoskopii).
7. Potrzeba interwencji chirurgicznej z zastosowaniem znieczulenia.

Główną rolę w powrocie do zdrowia niewątpliwie odgrywa sam pacjent. Przede wszystkim należy zrezygnować ze szkodliwego nawyku palenia papierosów. Drażniący wpływ nikotyny na tkankę płucną zredukuje do zera wszelkie próby „odblokowania” pracy oskrzeli, poprawi ukrwienie narządów oddechowych i ich tkanek, zlikwiduje napady kaszlu i doprowadzi oddech do stanu normalnego.

Współczesna medycyna oferuje łączenie dwóch opcji leczenia – podstawowego i objawowego. Podstawą podstawowego leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli są leki, które łagodzą podrażnienia i przekrwienie płuc, ułatwiają odkrztuszanie plwociny, rozszerzają światło oskrzeli i poprawiają krążenie krwi w nich. Należą do nich leki ksantynowe, kortykosteroidy.

W leczeniu objawowym, jako główny środek zwalczający kaszel stosuje się leki mukolityczne oraz antybiotyki, aby zapobiegać wtórnemu zakażeniu i rozwojowi powikłań.

Wskazane jest okresowe wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych i ćwiczeń leczniczych okolicy klatki piersiowej, co znacznie ułatwia odpływ lepkiej wydzieliny i wentylację płuc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli - leczenie metodami bezlekowymi

Kompleks działań niefarmakologicznych w leczeniu chorych na POChP obejmuje bezwarunkowe zaprzestanie palenia i, jeśli to możliwe, wyeliminowanie innych zewnętrznych przyczyn choroby (w tym narażenie na zanieczyszczenia domowe i przemysłowe, powtarzające się infekcje wirusowe dróg oddechowych itp.). Duże znaczenie ma dezynfekcja ognisk zakażenia, przede wszystkim w jamie ustnej, oraz przywrócenie oddychania przez nos itp. W większości przypadków objawy kliniczne przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli (kaszel, plwocina i duszność) zmniejszają się w ciągu kilku miesięcy po rzuceniu palenia, a tempo spadku FEV1 i innych wskaźników zewnętrznej funkcji oddechowej ulega spowolnieniu.

Dieta pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli powinna być zrównoważona i zawierać wystarczającą ilość białka, witamin i minerałów. Szczególnie ważne jest dodatkowe spożycie przeciwutleniaczy, takich jak tokoferol (witamina E) i kwas askorbinowy (witamina C).

Dieta chorych na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli powinna również zawierać zwiększoną ilość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (eikozapentaenowego i dokozaheksaenowego), które znajdują się w owocach morza i mają wyjątkowe działanie przeciwzapalne ze względu na zmniejszenie metabolizmu kwasu arachidonowego.

W przypadku niewydolności oddechowej i zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej wskazana jest dieta hipokaloryczna i ograniczenie spożycia węglowodanów prostych, ponieważ zwiększają one powstawanie dwutlenku węgla ze względu na ich przyspieszony metabolizm i w związku z tym zmniejszają wrażliwość ośrodka oddechowego. Według niektórych danych stosowanie diety hipokalorycznej u pacjentów z ciężką POChP z objawami niewydolności oddechowej i przewlekłą hiperkapnią jest porównywalne pod względem skuteczności z wynikami stosowania długotrwałej tlenoterapii niskoprzepływowej u tych pacjentów.

[ 8 ], [ 9 ]

Leczenie farmakologiczne przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Bronchodilatatory

Ton mięśni gładkich oskrzeli jest regulowany przez kilka mechanizmów neurohumoralnych. W szczególności rozszerzenie oskrzeli rozwija się przy stymulacji:

1. receptory beta2-adrenergiczne przez adrenalinę i
2. Receptory VIP NANH (nieadrenergicznego, niecholinergicznego układu nerwowego) poprzez wazoaktywny polipeptyd jelitowy (VIP).

Natomiast zwężenie światła oskrzeli następuje w wyniku stymulacji:

1. Receptory M-cholinergiczne acetylocholina,
2. receptory dla substancji P (układy NANH)
3. receptory alfa-adrenergiczne.

Ponadto liczne substancje biologicznie czynne, w tym mediatory stanu zapalnego (histamina, bradykinina, leukotrieny, prostaglandyny, czynnik aktywujący płytki krwi - PAF, serotonina, adenozyna i inne) wywierają również wyraźny wpływ na napięcie mięśni gładkich oskrzeli, przyczyniając się głównie do zmniejszenia światła oskrzeli.

Tak więc efekt rozszerzający oskrzela można osiągnąć na kilka sposobów, z których najszerzej stosowanym jest obecnie blokowanie receptorów M-cholinergicznych i stymulacja beta2-adrenoreceptorów oskrzeli. W związku z tym w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli stosuje się leki M-cholinergiczne i beta2-agonistyczne (sympatykomimetyki). Trzecia grupa leków rozszerzających oskrzela stosowanych u pacjentów z POChP obejmuje pochodne metyloksantyny, których mechanizm działania na mięśnie gładkie oskrzeli jest bardziej złożony.

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, systematyczne stosowanie leków rozszerzających oskrzela jest podstawą podstawowej terapii pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli i POChP. Takie leczenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli jest tym skuteczniejsze, im wyraźniejszy jest odwracalny składnik niedrożności oskrzeli. Jednak stosowanie leków rozszerzających oskrzela u pacjentów z POChP, z oczywistych względów, ma znacznie mniejszy pozytywny efekt niż u pacjentów z astmą oskrzelową, ponieważ najważniejszym mechanizmem patogenetycznym POChP jest postępująca nieodwracalna niedrożność dróg oddechowych spowodowana powstawaniem u nich rozedmy płuc. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że niektóre nowoczesne leki rozszerzające oskrzela mają dość szerokie spektrum działania. Pomagają zmniejszyć obrzęk błony śluzowej oskrzeli, normalizują transport śluzowo-rzęskowy i zmniejszają produkcję wydzielin oskrzelowych i mediatorów zapalnych.

Należy podkreślić, że u chorych na POChP opisane powyżej testy czynnościowe z lekami rozszerzającymi oskrzela są często ujemne, ponieważ wzrost FEV1 po jednorazowym zastosowaniu leków przeciwcholinergicznych M, a nawet beta2-sympatykomimetyków wynosi mniej niż 15% wartości oczekiwanej. Nie oznacza to jednak, że należy zaniechać leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli lekami rozszerzającymi oskrzela, ponieważ pozytywny efekt ich systematycznego stosowania występuje zwykle nie wcześniej niż 2-3 miesiące po rozpoczęciu leczenia.

Podawanie leków rozszerzających oskrzela drogą wziewną

Preferowane jest stosowanie inhalacyjnych form leków rozszerzających oskrzela, ponieważ ta droga podawania leków sprzyja szybszemu przenikaniu leków do błony śluzowej dróg oddechowych i długotrwałemu utrzymywaniu dostatecznie wysokiego miejscowego stężenia leków. Ten ostatni efekt jest zapewniony w szczególności przez wielokrotne przedostawanie się do płuc leków wchłoniętych przez błonę śluzową oskrzeli do krwi i przedostawanie się do właściwych części serca przez żyły oskrzelowe i naczynia limfatyczne, a stamtąd ponownie do płuc.

Ważną zaletą inhalacyjnej drogi podania leków rozszerzających oskrzela jest selektywne działanie na oskrzela i znaczne ograniczenie ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Podawanie leków rozszerzających oskrzela drogą inhalacji odbywa się za pomocą inhalatorów proszkowych, rozpylaczy, nebulizatorów itp. Podczas stosowania inhalatora dozującego pacjent musi wykazać się pewnymi umiejętnościami, aby zapewnić pełniejszą penetrację leku do dróg oddechowych. W tym celu po płynnym, spokojnym wydechu należy mocno chwycić ustnik inhalatora ustami i rozpocząć powolny i głęboki wdech, nacisnąć pojemnik raz i kontynuować głęboki wdech. Następnie należy wstrzymać oddech na 10 sekund. Jeśli przepisano dwie dawki (inhalacje) inhalatora, należy odczekać co najmniej 30–60 sekund, a następnie powtórzyć procedurę.

Dla pacjentów w podeszłym wieku, którym może być trudno w pełni opanować umiejętność korzystania z inhalatora dozującego, wygodne jest stosowanie tzw. spacerów, w których lek w postaci aerozolu jest rozpylany do specjalnej plastikowej kolby poprzez naciśnięcie pojemnika bezpośrednio przed inhalacją. W tym przypadku pacjent bierze głęboki oddech, wstrzymuje oddech, wydycha do ustnika spacera, a następnie bierze kolejny głęboki oddech, nie naciskając na pojemnik.

Najbardziej efektywne jest stosowanie kompresorów i nebulizatorów ultradźwiękowych (od łac. nebula – mgła), które zapewniają rozpylanie ciekłych substancji leczniczych w postaci drobno rozproszonych aerozoli, w których lek zawarty jest w postaci cząstek o wielkości od 1 do 5 mikronów. Pozwala to znacznie ograniczyć utratę aerozolu leczniczego, który nie przedostaje się do dróg oddechowych, a także zapewnić znaczną głębokość penetracji aerozolu do płuc, w tym do środkowych, a nawet małych oskrzeli, podczas gdy przy stosowaniu tradycyjnych inhalatorów taka penetracja ogranicza się do oskrzeli proksymalnych i tchawicy.

Zalety inhalacji leków za pomocą nebulizatorów to:

• głębokość penetracji drobnego aerozolu leczniczego do dróg oddechowych, w tym do średnich i nawet małych oskrzeli;
• prostota i wygoda wykonywania inhalacji;
• nie ma potrzeby koordynowania inhalacji z wdechem;
• możliwość podawania dużych dawek leków, co pozwala na stosowanie nebulizatorów w celu łagodzenia najcięższych objawów klinicznych (silnej duszności, ataków astmy itp.);
• możliwość włączenia nebulizatorów do układu respiratorów i systemów tlenoterapii.

W tym zakresie podawanie leków za pomocą nebulizatorów stosuje się przede wszystkim u chorych z ciężkim zespołem obturacyjnym, postępującą niewydolnością oddechową, u osób starszych i niedołężnych itp. Za pomocą nebulizatorów do dróg oddechowych można wprowadzać nie tylko leki rozszerzające oskrzela, ale także leki mukolityczne.

Leki antycholinergiczne (M-antycholinergiczne)

Obecnie leki przeciwcholinergiczne M są uważane za leki pierwszego wyboru u pacjentów z POChP, ponieważ wiodącym mechanizmem patogenetycznym odwracalnego składnika niedrożności oskrzeli w tej chorobie jest cholinergiczna budowa oskrzeli. Wykazano, że u pacjentów z POChP leki przeciwcholinergiczne nie są gorsze od beta2-adrenomimetyków pod względem działania rozszerzającego oskrzela i są lepsze od teofiliny.

Działanie tych leków rozszerzających oskrzela wiąże się z konkurencyjnym hamowaniem acetylocholiny na receptory błon postsynaptycznych mięśni gładkich oskrzeli, gruczołów śluzowych i komórek tucznych. Jak wiadomo, nadmierna stymulacja receptorów cholinergicznych prowadzi nie tylko do wzrostu napięcia mięśni gładkich i zwiększenia wydzielania śluzu oskrzelowego, ale także do degranulacji komórek tucznych, co prowadzi do uwolnienia dużej liczby mediatorów zapalnych, co ostatecznie nasila proces zapalny i nadreaktywność oskrzeli. Tak więc leki antycholinergiczne hamują odruchową odpowiedź mięśni gładkich i gruczołów śluzowych wywołaną aktywacją nerwu błędnego. Dlatego ich działanie objawia się zarówno przy stosowaniu leku przed rozpoczęciem działania czynników drażniących, jak i w już rozwiniętym procesie.

Należy również pamiętać, że pozytywny efekt działania leków antycholinergicznych ujawnia się przede wszystkim na poziomie tchawicy i dużych oskrzeli, gdyż to właśnie w tym miejscu występuje największe zagęszczenie receptorów cholinergicznych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pamiętać:

1. Leki antycholinergiczne są lekami pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, gdyż w tej chorobie jedynym odwracalnym czynnikiem powodującym niedrożność oskrzeli jest napięcie układu przywspółczulnego.
2. Pozytywny efekt leków M-antycholinergicznych jest następujący:
   1. w zmniejszaniu napięcia mięśni gładkich oskrzeli,
   2. zmniejszenie wydzielania śluzu oskrzelowego i
   3. zmniejszając proces degranulacji komórek tucznych i ograniczając uwalnianie mediatorów zapalnych.
3. Pozytywne działanie leków antycholinergicznych ujawnia się przede wszystkim na poziomie tchawicy i dużych oskrzeli.

U chorych na POChP stosuje się zazwyczaj wziewne formy leków antycholinergicznych – tzw. czwartorzędowe związki amoniowe, które słabo przenikają przez błonę śluzową dróg oddechowych i praktycznie nie powodują ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Do najczęstszych z nich należą bromek ipratropium (atrovent), bromek oksytropium, jodek ipratropium, bromek tiotropium, które stosuje się głównie w aerozolach dozowanych.

Działanie rozszerzające oskrzela rozpoczyna się po 5-10 minutach od inhalacji, osiągając maksimum po około 1-2 godzinach. Czas działania jodku ipratropium wynosi 5-6 godzin, bromku ipratropium (Atrovent) - 6-8 godzin, bromku oksytropium 8-10 godzin, a bromku tiotropium - 10-12 godzin.

Skutki uboczne

Niepożądane skutki uboczne M-cholinoblokerów obejmują suchość w ustach, ból gardła, kaszel. Ogólnoustrojowe skutki uboczne M-cholinoblokerów, w tym kardiotoksyczne działanie na układ sercowo-naczyniowy, są praktycznie nieobecne.

Bromek ipratropium (Atrovent) jest dostępny w postaci aerozolu dozowanego. Przepisany 2 inhalacje (40 mcg) 3-4 razy dziennie. Inhalacje Atroventu, nawet w krótkich seriach, znacznie poprawiają drożność oskrzeli. Długotrwałe stosowanie Atroventu jest szczególnie skuteczne w POChP, co niezawodnie zmniejsza liczbę zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli, znacznie poprawia wysycenie tlenem (SaO2) krwi tętniczej i normalizuje sen u pacjentów z POChP.

W łagodnej POChP dopuszcza się cykl inhalacji Atroventu lub innych M-antycholinergików, zwykle w okresach zaostrzenia choroby, czas trwania cyklu nie powinien być krótszy niż 3 tygodnie. W umiarkowanej i ciężkiej POChP leki antycholinergiczne stosuje się w sposób ciągły. Ważne jest, aby przy długotrwałej terapii Atroventem nie wystąpiła tolerancja na lek i tachyfilaksja.

Przeciwwskazania

Leki przeciwcholinergiczne M są przeciwwskazane w przypadku jaskry. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania ich pacjentom z gruczolakiem prostaty

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Selektywne agonisty beta2-adrenergiczne

Agoniści beta2-adrenergicznego są słusznie uważani za najskuteczniejsze leki rozszerzające oskrzela, które są obecnie szeroko stosowane w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. Mowa o selektywnych sympatykomimetykach, które selektywnie stymulują receptory beta2-adrenergiczne oskrzeli i nie mają prawie żadnego wpływu na receptory beta1-adrenergiczne i receptory alfa, które występują w oskrzelach tylko w niewielkich ilościach.

Alfa-adrenoreceptory znajdują się głównie w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych, mięśniu sercowym, ośrodkowym układzie nerwowym, śledzionie, płytkach krwi, wątrobie i tkance tłuszczowej. W płucach stosunkowo niewielka ich liczba jest zlokalizowana głównie w dystalnych częściach dróg oddechowych. Pobudzenie alfa-adrenoreceptorów, oprócz wyraźnych reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego, ośrodkowego układu nerwowego i płytek krwi, prowadzi do wzrostu napięcia mięśni gładkich oskrzeli, zwiększenia wydzielania śluzu w oskrzelach i uwalniania histaminy przez komórki tuczne.

Receptory beta1-adrenergiczne są szeroko reprezentowane w mięśniu sercowym przedsionków i komór serca, w układzie przewodzącym serca, w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej, w naczyniach krwionośnych, a w oskrzelach są prawie nieobecne. Pobudzenie tych receptorów prowadzi do wyraźnej reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego w postaci dodatnich efektów inotropowych, chronotropowych i dromotropowych przy braku jakiejkolwiek lokalnej reakcji ze strony dróg oddechowych.

Wreszcie, beta2-adrenoreceptory znajdują się w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych, macicy, tkance tłuszczowej, a także w tchawicy i oskrzelach. Należy podkreślić, że gęstość beta2-adrenoreceptorów w drzewie oskrzelowym znacznie przewyższa gęstość wszystkich dystalnych adrenoreceptorów. Stymulacji beta2-adrenoreceptorów przez katecholaminy towarzyszy:

• rozluźnienie mięśni gładkich oskrzeli;
• zmniejszone uwalnianie histaminy przez komórki tuczne;
• aktywacja transportu śluzowo-rzęskowego;
• stymulacja produkcji czynników rozkurczających oskrzela przez komórki nabłonkowe.

W zależności od zdolności pobudzania receptorów alfa-, beta1- i/lub beta2-adrenergicznych, wszystkie sympatykomimetyki dzielimy na:

• uniwersalne sympatykomimetyki działające na receptory alfa- i beta-adrenergiczne: adrenalina, efedryna;
• nieselektywne sympatykomimetyki, które stymulują receptory beta1 i beta2-adrenergiczne: izoprenalina (novodrin, isadrin), orcyprenalina (alupept, astmopent), heksaprenalina (ipradol);
• selektywne sympatykomimetyki, które działają wybiórczo na receptory beta2-adrenergiczne: salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec), terbutalina (Bricanil) i niektóre formy o przedłużonym działaniu.

Obecnie uniwersalne i nieselektywne sympatykomimetyki praktycznie nie są stosowane w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli ze względu na dużą liczbę działań niepożądanych i powikłań, które są spowodowane ich wyraźną aktywnością alfa i/lub beta1.

Selektywne beta2-adrenomimetyki, które są szeroko stosowane dzisiaj, prawie nigdy nie powodują poważnych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego (drżenie, ból głowy, tachykardia, zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze itp.), które są charakterystyczne dla nieselektywnych, a zwłaszcza uniwersalnych sympatykomimetyków. Niemniej jednak należy pamiętać, że selektywność różnych beta2-adrenomimetyków jest względna i nie wyklucza całkowicie aktywności beta1.

Wszystkie selektywne agonisty beta2-adrenergiczne dzielą się na leki krótko działające i długo działające.

Do leków krótko działających zalicza się salbutamol (ventolin, fenoterol (berotek), terbutalinę (brikanil) itp. Leki z tej grupy podaje się wziewnie i uważa się je za leki z wyboru głównie w celu łagodzenia ataków ostrej niedrożności oskrzeli (np. u pacjentów z astmą oskrzelową) i leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. Ich działanie rozpoczyna się po 5-10 minutach od inhalacji (w niektórych przypadkach wcześniej), maksymalny efekt pojawia się po 20-40 minutach, czas działania wynosi 4-6 godzin.

Najczęściej stosowanym lekiem w tej grupie jest salbutamol (Ventolin), który jest uważany za jeden z najbezpieczniejszych beta-adrenergicznych agonistów. Leki najczęściej stosuje się wziewnie, np. za pomocą spinhalera, w dawce 200 mm nie więcej niż 4 razy na dobę. Pomimo swojej selektywności, nawet przy inhalacyjnym stosowaniu salbutamolu, u niektórych pacjentów (około 30%) występują niepożądane reakcje ogólnoustrojowe w postaci drżenia, kołatania serca, bólów głowy itp. Wynika to z faktu, że większość leku osadza się w górnych drogach oddechowych, jest połykana przez pacjenta i wchłaniana do krwi w przewodzie pokarmowym, powodując opisane reakcje ogólnoustrojowe. Te ostatnie z kolei są związane z obecnością minimalnej reaktywności w leku.

Fenoterol (berotek) ma nieco wyższą aktywność i dłuższy okres półtrwania w porównaniu do salbutamolu. Jednak jego selektywność jest około 10 razy mniejsza niż salbutamolu, co tłumaczy gorszą tolerancję tego leku. Fenoterol jest przepisywany w postaci inhalacji dozowanych 200-400 mcg (1-2 inhalacje) 2-3 razy dziennie.

Przy długotrwałym stosowaniu agonistów receptorów beta2-adrenergicznych obserwuje się działania niepożądane. Należą do nich tachykardia, skurcze dodatkowe, zwiększona częstość ataków dławicy piersiowej u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, zwiększone ciśnienie tętnicze w układzie krążenia i inne spowodowane niepełną selektywnością leków. Długotrwałe stosowanie tych leków prowadzi do zmniejszenia wrażliwości receptorów beta2-adrenergicznych i rozwoju ich blokady czynnościowej, co może prowadzić do zaostrzenia choroby i gwałtownego spadku skuteczności wcześniej stosowanego leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. Dlatego u pacjentów z POChP zaleca się, jeśli to możliwe, jedynie sporadyczne (nie regularne) stosowanie leków z tej grupy.

Długo działające agonisty beta2-adrenergiczne obejmują formoterol, salmeterol (Sereven), Saltos (salbutamol o przedłużonym uwalnianiu) i inne. Przedłużone działanie tych leków (do 12 godzin po inhalacji lub podaniu doustnym) wynika z ich kumulacji w płucach.

W przeciwieństwie do krótko działających beta2-agonistów, działanie wymienionych leków o przedłużonym działaniu następuje powoli, dlatego są one stosowane głównie w długotrwałej ciągłej (lub kursowej) terapii rozszerzającej oskrzela, aby zapobiec postępowi niedrożności oskrzeli i zaostrzeniom choroby. Według niektórych badaczy, beta2-adrenomimetyki o przedłużonym działaniu mają również działanie przeciwzapalne, ponieważ zmniejszają przepuszczalność naczyń, zapobiegają aktywacji neutrofili, limfocytów, makrofagów poprzez hamowanie uwalniania histaminy, leukotrienów i prostaglandyn z komórek tucznych i eozynofilów. Zaleca się skojarzenie beta2-adrenomimetyków o przedłużonym działaniu z wziewnymi glikokortykosteroidami lub innymi lekami przeciwzapalnymi.

Formoterol ma znaczący czas działania rozszerzającego oskrzela (do 8-10 godzin), również w przypadku stosowania wziewnego. Lek jest przepisywany wziewnie w dawce 12-24 mcg 2 razy dziennie lub w postaci tabletek 20, 40 i 80 mcg.

Volmax (salbutamol SR) to preparat salbutamolu o przedłużonym uwalnianiu przeznaczony do stosowania doustnego. Lek przepisuje się w dawce 1 tabletki (8 mg) 3 razy dziennie. Czas działania po podaniu pojedynczej dawki leku wynosi 9 godzin.

Salmeterol (Serevent) jest również stosunkowo nowym beta2-sympatykomimetykiem o przedłużonym działaniu, którego czas działania wynosi 12 godzin. Pod względem działania rozszerzającego oskrzela przewyższa salbutamol i fenoterol. Cechą charakterystyczną leku jest jego bardzo wysoka selektywność, która jest ponad 60 razy wyższa niż salbutamolu, co zapewnia minimalne ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Salmeterol przepisuje się w dawce 50 mcg 2 razy dziennie. W ciężkich przypadkach zespołu obturacyjnego oskrzeli dawkę można zwiększyć 2 razy. Istnieją dowody, że długotrwała terapia salmeterolem prowadzi do znacznego zmniejszenia występowania zaostrzeń POChP.

Taktyka stosowania selektywnych agonistów beta2-adrenergicznych u chorych na POChP

Rozważając kwestię celowości stosowania selektywnych beta2-adrenomimetyków w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, należy podkreślić kilka ważnych okoliczności. Pomimo faktu, że leki rozszerzające oskrzela z tej grupy są obecnie powszechnie przepisywane w leczeniu pacjentów z POChP i są uważane za podstawowe leki terapeutyczne dla tych pacjentów, należy zauważyć, że w rzeczywistej praktyce klinicznej ich stosowanie napotyka znaczne, czasami nieprzezwyciężalne, trudności związane przede wszystkim z obecnością u większości z nich wyraźnych działań niepożądanych. Oprócz zaburzeń sercowo-naczyniowych (tachykardia, arytmia, tendencja do wzrostu ciśnienia tętniczego, drżenie, bóle głowy itp.), leki te, stosowane przez długi czas, mogą nasilać niedotlenienie tętnicze, ponieważ sprzyjają zwiększonemu ukrwieniu słabo wentylowanych części płuc i dodatkowo zakłócają relacje wentylacja-perfuzja. Długotrwałe stosowanie agonistów receptorów beta2-adrenergicznych wiąże się również z hipokapnią, spowodowaną redystrybucją potasu do wewnątrz i na zewnątrz komórki, czemu towarzyszy narastające osłabienie mięśni oddechowych i pogorszenie wentylacji.

Jednak główną wadą długotrwałego stosowania agonistów beta2-adrenergicznych u pacjentów z zespołem obturacyjnym oskrzeli jest naturalny rozwój tachyfilaksji - zmniejszenia siły i czasu trwania działania rozszerzającego oskrzela, co z czasem może prowadzić do nawrotu skurczu oskrzeli i znacznego obniżenia parametrów czynnościowych charakteryzujących drożność dróg oddechowych. Ponadto agoniści beta2-adrenergiczne zwiększają nadreaktywność oskrzeli na histaminę i metacholinę (acetylocholinę), powodując w ten sposób nasilenie przywspółczulnych efektów zwężających oskrzela.

Z tego, co powiedziano wyżej, wynika kilka ważnych wniosków praktycznych.

1. Biorąc pod uwagę wysoką skuteczność agonistów receptorów beta2-adrenergicznych w łagodzeniu ostrych epizodów obturacji oskrzeli, ich stosowanie u chorych na POChP wskazane jest przede wszystkim w okresie zaostrzeń choroby.
2. Zaleca się stosowanie nowoczesnych, długo działających, wysoce selektywnych sympatykomimetyków, takich jak salmeterol (Serevent), choć nie wyklucza to możliwości sporadycznego (nieregularnego) stosowania krótko działających agonistów receptorów beta2-adrenergicznych (takich jak salbutamol).
3. Długotrwałe, regularne stosowanie beta2-agonistów w monoterapii u chorych na POChP, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i w wieku podeszłym, nie może być zalecane jako stała terapia podstawowa.
4. Jeżeli u pacjentów z POChP nadal konieczne jest zmniejszenie odwracalnego komponentu obturacji oskrzeli, a monoterapia tradycyjnymi lekami antycholinergicznymi z grupy M nie jest w pełni skuteczna, zaleca się przejście na przyjmowanie nowoczesnych leków rozszerzających oskrzela, w tym inhibitorów cholinergicznych z grupy M w skojarzeniu z beta2-adrenomimetykami.

Leki rozszerzające oskrzela w połączeniu

W ostatnich latach łączone leki rozszerzające oskrzela znalazły coraz większe zastosowanie w praktyce klinicznej, w tym w długotrwałej terapii pacjentów z POChP. Działanie rozszerzające oskrzela tych leków osiąga się poprzez stymulację receptorów beta2-adrenergicznych oskrzeli obwodowych i hamowanie receptorów cholinergicznych oskrzeli dużych i średnich.

Berodual to najczęściej stosowany preparat w postaci aerozolu zawierający antycholinergiczny bromek ipratropium (Atrovent) i beta2-adrenergiczny agonistę fenoterol (Berotec). Każda dawka Berodual zawiera 50 mcg fenoterolu i 20 mcg atroventu. Ta kombinacja pozwala na działanie rozszerzające oskrzela przy minimalnej dawce fenoterolu. Lek stosuje się zarówno w celu łagodzenia ostrych ataków astmy, jak i w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. Zazwyczaj stosuje się 1-2 dawki aerozolu 3 razy na dobę. Początek działania leku następuje po 30 sekundach, maksymalny efekt po 2 godzinach, czas działania nie przekracza 6 godzin.

Combivent to drugi złożony preparat aerozolowy zawierający 20 mcg antycholinergicznego bromku ipratropium (Atrovent) i 100 mcg salbutamolu. Combivent stosuje się w 1-2 dawkach preparatu 3 razy dziennie.

W ostatnich latach zgromadzono pozytywne doświadczenia w skojarzonym stosowaniu leków antycholinergicznych z beta2-agonistami o przedłużonym uwalnianiu (np. Atrovent z salmeterolem).

Połączenie leków rozszerzających oskrzela z obu opisanych grup jest dość powszechne, gdyż połączone leki wykazują silniejsze i trwalsze działanie rozszerzające oskrzela niż każdy ze składników osobno.

Leki łączone zawierające inhibitory M-cholinergiczne w połączeniu z beta2-adrenomimetykami charakteryzują się minimalnym ryzykiem działań niepożądanych ze względu na stosunkowo małą dawkę sympatykomimetyku. Te zalety leków łączonych pozwalają na ich rekomendowanie w długotrwałej podstawowej terapii rozszerzającej oskrzela u pacjentów z POChP, gdy monoterapia Atroventem jest niewystarczająco skuteczna.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pochodne metyloksantyny

Jeśli przyjmowanie choliolityków lub skojarzonych leków rozszerzających oskrzela jest nieskuteczne, do leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli można dodać leki metyloksantynowe (teofilinę itp.). Leki te są z powodzeniem stosowane od wielu dziesięcioleci jako skuteczne leki w leczeniu pacjentów z zespołem obturacyjnym oskrzeli. Pochodne teofiliny mają bardzo szerokie spektrum działania, wykraczające daleko poza samo działanie rozszerzające oskrzela.

Teofilina hamuje fosfodiesterazę, co powoduje gromadzenie się cAMP w komórkach mięśni gładkich oskrzeli. Ułatwia to transport jonów wapnia z miofibryli do siateczki sarkoplazmatycznej, czemu towarzyszy rozluźnienie mięśni gładkich. Teofilina blokuje również receptory purynowe oskrzeli, eliminując efekt zwężający oskrzela adenozyny.

Ponadto teofilina hamuje degranulację komórek tucznych i uwalnianie z nich mediatorów zapalnych. Poprawia również przepływ krwi przez nerki i mózg, zwiększa diurezę, zwiększa siłę i częstotliwość skurczów serca, obniża ciśnienie w krążeniu płucnym i poprawia funkcję mięśni oddechowych i przepony.

Krótko działające leki z grupy teofiliny wykazują wyraźne działanie rozszerzające oskrzela; stosuje się je w celu łagodzenia ostrych epizodów niedrożności oskrzeli, np. u chorych na astmę oskrzelową, a także w długotrwałej terapii chorych z przewlekłym zespołem obturacyjnym oskrzeli.

Euphyllin (związek teofiliny i etylenodiaminy) jest dostępny w 10 ml ampułkach 2,4% roztworu. Euphyllin podaje się dożylnie w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu w ciągu 5 minut. Szybkie podanie może powodować spadek ciśnienia krwi, zawroty głowy, nudności, szumy uszne, kołatanie serca, zaczerwienienie twarzy i uczucie gorąca. Euphyllin podawany dożylnie działa przez około 4 godziny. Przy dożylnym podaniu kroplowym można osiągnąć dłuższy czas działania (6-8 godzin).

Teofiliny o przedłużonym uwalnianiu są szeroko stosowane w ostatnich latach w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli i astmy oskrzelowej. Mają znaczące zalety w porównaniu z teofilinami o krótkim działaniu:

• zmniejsza się częstotliwość przyjmowania leków;
• zwiększa się dokładność dawkowania leków;
• zapewniony jest trwalszy efekt terapeutyczny;
• zapobieganie atakom astmy wywołanym wysiłkiem fizycznym;
• Leki te można z powodzeniem stosować w celu zapobiegania nocnym i porannym atakom duszności.

Długotrwałe teofiliny mają działanie rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne. Znacznie hamują zarówno wczesną, jak i późną fazę reakcji astmatycznej, która występuje po wdychaniu alergenu, a także działają przeciwzapalnie. Długotrwałe leczenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli przedłużonymi teofilinami skutecznie kontroluje objawy niedrożności oskrzeli i poprawia funkcję płuc. Ponieważ lek uwalnia się stopniowo, ma dłuższy czas działania, co jest ważne w leczeniu nocnych objawów choroby, które utrzymują się pomimo leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli lekami przeciwzapalnymi.

Preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu dzielą się na dwie grupy:

1. Leki pierwszej generacji działają przez 12 godzin; przepisuje się je dwa razy dziennie. Należą do nich: theodur, theotard, theopec, durophyllin, ventax, theogarde, theobid, slobid, euphyllin SR itp.
2. Leki drugiej generacji działają przez około 24 godziny; przepisuje się je raz dziennie. Należą do nich: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin itp.

Niestety teofiliny działają w bardzo wąskim zakresie stężeń terapeutycznych 15 mcg/ml. Po zwiększeniu dawki występuje duża liczba działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, brak apetytu, biegunka itp.);
• zaburzenia układu sercowo-naczyniowego (tachykardia, zaburzenia rytmu aż do migotania komór);
• Dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego (drżenie rąk, bezsenność, pobudzenie, drgawki itp.);
• zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia, hipokaliemia, kwasica metaboliczna itp.).

Dlatego przy stosowaniu metyloksantyn (krótko- i długo działających) zaleca się oznaczanie stężenia teofiliny we krwi na początku leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, co 6-12 miesięcy oraz po zmianie dawek i leków.

Najbardziej racjonalna kolejność stosowania leków rozszerzających oskrzela u chorych na POChP jest następująca:

Kolejność i objętość leczenia rozszerzającego oskrzela w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli

• W przypadku łagodnych i nieustępujących objawów zespołu obturacyjnego oskrzeli:
  • wziewne leki M-antycholinergiczne (atrovent), głównie w ostrej fazie choroby;
  • w razie konieczności - wziewnie selektywne agonisty beta2-adrenergiczne (sporadycznie - w zaostrzeniach).
• W przypadku bardziej uporczywych objawów (łagodnych do umiarkowanych):
  • wdychane stale leki M-antycholinergiczne (atrovent);
  • w razie nieskuteczności - stale leki rozszerzające oskrzela (berodual, combivent);
  • jeśli skuteczność jest niewystarczająca - dodatkowo metyloksantyny.
• Jeśli leczenie jest nieskuteczne i niedrożność oskrzeli postępuje:
  • rozważ zastąpienie berodualu lub combiventu wysoce selektywnym agonistą receptorów beta2-adrenergicznych o przedłużonym uwalnianiu (salmeterolem) i skojarzenie go z lekiem M-antycholinergicznym;
  • modyfikować metody dostarczania leków (dozowniki, nebulizatory),
  • kontynuować przyjmowanie metyloksantyn, pozajelitowo teofiliny.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Środki mukolityczne i mukoregulacyjne

Poprawa drenażu oskrzeli jest najważniejszym zadaniem w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. W tym celu należy rozważyć wszelkie możliwe skutki dla organizmu, w tym leczenie niefarmakologiczne.

1. Picie dużej ilości ciepłych płynów pomaga zmniejszyć lepkość plwociny i zwiększyć warstwę śluzu oskrzelowego, co ułatwia funkcjonowanie nabłonka rzęskowego.
2. Masaż wibracyjny klatki piersiowej 2 razy dziennie.
3. Drenaż oskrzeli ułożeniowy.
4. Środki wykrztuśne o mechanizmie działania odruchowo-wymiotnym (ziele termopsis, wodzian terpinu, korzeń ipekakuany itp.) pobudzają gruczoły oskrzelowe i zwiększają ilość wydzieliny oskrzelowej.
5. Leki rozszerzające oskrzela, poprawiające drenaż oskrzeli.
6. Acetylocysteina (fluimucyna) lepkość plwociny z powodu zerwania wiązań disiarczkowych mukopolisacharydów plwociny. Posiada właściwości antyoksydacyjne. Zwiększa syntezę glutationu, który bierze udział w procesach detoksykacji.
7. Ambroksol (Lazolvan) stymuluje powstawanie wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej o niskiej lepkości w wyniku depolimeryzacji kwaśnych mukopolisacharydów śluzu oskrzelowego i produkcji obojętnych mukopolisacharydów przez komórki kubkowe. Zwiększa syntezę i wydzielanie surfaktantu oraz blokuje rozpad tego ostatniego pod wpływem niekorzystnych czynników. Poprawia penetrację antybiotyków do wydzieliny oskrzelowej i błony śluzowej oskrzeli, zwiększając skuteczność terapii przeciwbakteryjnej i skracając jej czas trwania.
8. Karbocysteina normalizuje stosunek ilościowy kwaśnych i obojętnych sialomucyn wydzieliny oskrzelowej, zmniejszając lepkość plwociny. Wspomaga regenerację błony śluzowej, zmniejszając liczbę komórek kubkowych, zwłaszcza w oskrzelach końcowych.
9. Bromheksyna jest mukolitykiem i mukoregulatorem. Stymuluje produkcję surfaktantu.

Leczenie przeciwzapalne przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Ponieważ powstawanie i rozwój przewlekłego zapalenia oskrzeli opierają się na miejscowej reakcji zapalnej oskrzeli, powodzenie leczenia pacjentów, w tym pacjentów z POChP, zależy przede wszystkim od zdolności hamowania procesu zapalnego w drogach oddechowych.

Niestety, tradycyjne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie są skuteczne u pacjentów z POChP i nie są w stanie zatrzymać postępu objawów klinicznych choroby i stałego spadku FEV1. Przypuszcza się, że jest to spowodowane bardzo ograniczonym, jednostronnym działaniem NLPZ na metabolizm kwasu arachidonowego, który jest źródłem najważniejszych mediatorów stanu zapalnego - prostaglandyn i leukotrienów. Jak wiadomo, wszystkie NLPZ, hamując cyklooksygenazę, zmniejszają syntezę prostaglandyn i tromboksanów. Jednocześnie, ze względu na aktywację szlaku cyklooksygenazy metabolizmu kwasu arachidonowego, zwiększa się synteza leukotrienów, co jest prawdopodobnie najważniejszą przyczyną nieskuteczności NLPZ w POChP.

Mechanizm działania przeciwzapalnego glikokortykoidów jest inny, stymulują one syntezę białka, które hamuje aktywność fosfolipazy A2. Prowadzi to do ograniczenia produkcji samego źródła prostaglandyn i leukotrienów - kwasu arachidonowego, co tłumaczy wysoką aktywność przeciwzapalną glikokortykoidów w różnych procesach zapalnych w organizmie, w tym w POChP.

Obecnie glikokortykoidy są zalecane w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, w którym stosowanie innych metod leczenia okazało się nieskuteczne. Jednak tylko u 20-30% pacjentów z POChP można poprawić drożność oskrzeli za pomocą tych leków. Jeszcze częściej systematyczne stosowanie glikokortykoidów musi zostać przerwane ze względu na ich liczne działania niepożądane.

Aby podjąć decyzję o celowości długotrwałego ciągłego stosowania kortykosteroidów u pacjentów z POChP, sugeruje się przeprowadzenie terapii próbnej: 20-30 mg/dobę w tempie 0,4-0,6 mg/kg (w przeliczeniu na prednizolon) przez 3 tygodnie (doustne podawanie kortykosteroidów). Kryterium pozytywnego wpływu kortykosteroidów na drożność oskrzeli jest zwiększenie odpowiedzi na leki rozszerzające oskrzela w teście rozszerzającym oskrzela o 10% oczekiwanych wartości FEV1 lub zwiększenie FEV1 o co najmniej 200 ml. Wskaźniki te mogą służyć jako podstawa do długotrwałego stosowania tych leków. Jednocześnie należy podkreślić, że obecnie nie ma powszechnie akceptowanego punktu widzenia na taktykę stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowych i wziewnych w POChP.

W ostatnich latach nowy lek przeciwzapalny fenspiryd (erespal) został z powodzeniem zastosowany w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli i niektórych chorób zapalnych górnych i dolnych dróg oddechowych. Skutecznie oddziałuje na błonę śluzową dróg oddechowych. Lek ma zdolność hamowania uwalniania histaminy z komórek tucznych, zmniejszania nacieku leukocytów, zmniejszania wysięku i uwalniania tromboksanów, a także przepuszczalności naczyń. Podobnie jak glikokortykoidy, fepspiryd hamuje aktywność fosfolipazy A2, blokując transport jonów wapnia niezbędnych do aktywacji tego enzymu.

W ten sposób fepspiryd zmniejsza produkcję wielu mediatorów zapalnych (prostaglandyn, leukotrienów, tromboksanów, cytokin itp.), wywierając wyraźne działanie przeciwzapalne.

Fenspiryd jest zalecany do stosowania zarówno w zaostrzeniach, jak i w długotrwałym leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, będąc lekiem bezpiecznym i bardzo dobrze tolerowanym. W zaostrzeniach choroby lek przepisuje się w dawce 80 mg 2 razy dziennie przez 2-3 tygodnie. W stabilnej POChP (stadium względnej remisji) lek przepisuje się w tej samej dawce przez 3-6 miesięcy. Istnieją doniesienia o dobrej tolerancji i wysokiej skuteczności fenspirydu przy ciągłym leczeniu przez co najmniej 1 rok.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Korekcja niewydolności oddechowej

Korekcję niewydolności oddechowej osiąga się poprzez zastosowanie tlenoterapii i treningu mięśni oddechowych.

Wskazaniami do długotrwałej (do 15-18 godzin na dobę) tlenoterapii o niskim przepływie (2-5 litrów na minutę) zarówno w warunkach szpitalnych, jak i domowych są:

• spadek ciśnienia tętniczego PaO2 < 55 mm Hg;
• spadek SaO2 < 88% w spoczynku lub < 85% podczas standardowego 6-minutowego testu marszowego;
• spadek PaO2 do 56-60 mm Hg przy obecności dodatkowych schorzeń (obrzęk spowodowany niewydolnością prawej komory, objawy choroby serca płucnego, obecność P-pulmonale w EKG lub erytrocytoza z hematokrytem powyżej 56%)

W celu wytrenowania mięśni oddechowych u chorych na POChP zaleca się stosowanie różnych, indywidualnie dobranych ćwiczeń oddechowych.

Intubacja i wentylacja mechaniczna są wskazane u pacjentów z ciężką, postępującą niewydolnością oddechową, narastającym niedotlenieniem tętniczym, kwasicą oddechową lub objawami niedotlenionego uszkodzenia mózgu.

[ 31 ], [ 32 ]

Leczenie przeciwbakteryjne przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Terapia antybakteryjna nie jest wskazana w stabilnym przebiegu POChP. Antybiotyki przepisuje się tylko w okresie zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli w obecności klinicznych i laboratoryjnych objawów ropnego zapalenia oskrzeli, któremu towarzyszy wzrost temperatury ciała, leukocytoza, objawy zatrucia, zwiększenie ilości plwociny i pojawienie się w niej elementów ropnych. W innych przypadkach, nawet w okresie zaostrzenia choroby i zaostrzenia zespołu obturacyjno-oskrzelowego, nie udowodniono korzyści ze stosowania antybiotyków u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli.

Jak już wspomniano powyżej, zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli najczęściej są wywoływane przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis lub związek Pseudomonas aeruginosa z Moraxella (u palaczy). U starszych, osłabionych pacjentów z ciężką POChP w treści oskrzelowej mogą dominować gronkowce, Pseudomonas aeruginosa i Klebsiella. Natomiast u młodszych pacjentów czynnikiem wywołującym proces zapalny w oskrzelach są często patogeny wewnątrzkomórkowe (atypowe): chlamydia, legionella lub mykoplazma.

Leczenie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli zwykle rozpoczyna się od empirycznej antybiotykoterapii, biorąc pod uwagę spektrum najczęstszych patogenów powodujących zaostrzenia zapalenia oskrzeli. Dobór antybiotyków na podstawie wrażliwości flory in vitro przeprowadza się tylko wtedy, gdy empiryczna antybiotykoterapia jest nieskuteczna.

Leki pierwszego rzutu w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli obejmują aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina), które są aktywne przeciwko Haemophilus influenzae, pneumokokom i Moraxella. Zaleca się łączenie tych antybiotyków z inhibitorami ß-laktamazy (np. z kwasem klawulanowym lub sulbaktamem), co zapewnia wysoką aktywność tych leków przeciwko szczepom Haemophilus influenzae i Moraxella produkującym laktamazę. Przypomnijmy, że aminopenicyliny nie są skuteczne przeciwko patogenom wewnątrzkomórkowym (chlamydiom, mykoplazmom i riketsjom).

Cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji to antybiotyki o szerokim spektrum działania. Są aktywne nie tylko wobec bakterii Gram-dodatnich, ale także Gram-ujemnych, w tym szczepów Haemophilus influenzae produkujących ß-laktamazy. W większości przypadków lek podaje się pozajelitowo, chociaż w łagodnych do umiarkowanych zaostrzeniach można stosować doustne cefalosporyny drugiej generacji (np. cefuroksym).

Makrolidy. Nowe makrolidy, w szczególności azytromycyna, którą można przyjmować tylko raz dziennie, są wysoce skuteczne w leczeniu infekcji dróg oddechowych u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Trzydniowy cykl azytromycyny jest przepisywany w dawce 500 mg na dobę. Nowe makrolidy działają na pneumokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella i patogeny wewnątrzkomórkowe.

Fluorochinolony są wysoce skuteczne w walce z drobnoustrojami Gram-ujemnymi i Gram-dodatnimi, szczególnie fluorochinolony „oddechowe” (lewofloksacyna, cyfloksacyna itp.) - leki o zwiększonej aktywności przeciwko pneumokokom, chlamydiom i mykoplazmom.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Taktyka leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Zgodnie z zaleceniami Narodowego Programu Federalnego „Przewlekłe Obturacyjne Choroby Płuc” istnieją 2 schematy leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli: leczenie zaostrzeń (terapia podtrzymująca) i leczenie zaostrzeń POChP.

W fazie remisji (poza zaostrzeniem POChP) szczególną uwagę zwraca się na terapię rozszerzającą oskrzela, podkreślając potrzebę indywidualnego wyboru leków rozszerzających oskrzela. Jednocześnie w I fazie POChP (łagodne nasilenie) nie przewiduje się systematycznego stosowania leków rozszerzających oskrzela, a w razie potrzeby zaleca się jedynie szybko działające leki przeciwcholinergiczne M lub beta2-agonisty. Zaleca się systematyczne stosowanie leków rozszerzających oskrzela od II fazy choroby, preferując leki długo działające. Zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie na wszystkich etapach choroby, którego skuteczność jest dość wysoka (80-90%). Stosunek do leków wykrztuśnych poza zaostrzeniem jest zastrzeżony.

Obecnie nie ma żadnego leku, który mógłby wpłynąć na główną istotną cechę POChP: stopniową utratę funkcji płuc. Leki na POChP (w szczególności leki rozszerzające oskrzela) jedynie łagodzą objawy i/lub zmniejszają częstość występowania powikłań. W ciężkich przypadkach szczególną rolę odgrywają środki rehabilitacyjne i długotrwała tlenoterapia o niskiej intensywności, podczas gdy długotrwałego stosowania ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów należy unikać, jeśli to możliwe, zastępując je wziewnymi glikokortykosteroidami lub przyjmując fenspiryd.

Podczas zaostrzenia POChP, niezależnie od jego przyczyny, zmienia się znaczenie różnych mechanizmów patogenetycznych w powstawaniu zespołu objawów choroby, wzrasta znaczenie czynników zakaźnych, co często determinuje potrzebę stosowania środków przeciwbakteryjnych, wzrasta niewydolność oddechowa i możliwa jest dekompensacja choroby płucno-sercowej. Głównymi zasadami leczenia zaostrzenia POChP są intensyfikacja terapii rozszerzającej oskrzela i przepisywanie środków przeciwbakteryjnych zgodnie ze wskazaniami. Intensyfikacja terapii rozszerzającej oskrzela jest osiągana zarówno poprzez zwiększanie dawek, jak i modyfikację metod podawania leków, stosując rozpylacze, nebulizatory, a w przypadku ciężkiej niedrożności dożylne podawanie leków. Wskazania do przepisywania kortykosteroidów rozszerzają się, preferowane staje się ich podawanie ogólnoustrojowe (doustne lub dożylne) w krótkich cyklach. W ciężkich i umiarkowanych zaostrzeniach często konieczne jest stosowanie metod korygujących zwiększoną lepkość krwi - hemodylucji. Przeprowadza się leczenie zdekompensowanej choroby płucno-sercowej.

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli - leczenie metodami ludowymi

Leczenie niektórymi środkami ludowymi pomaga złagodzić przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Tymianek jest najskuteczniejszym ziołem w walce z chorobami oskrzelowo-płucnymi. Można go spożywać jako herbatę, wywar lub napar. Możesz przygotować zioło lecznicze w domu, uprawiając je w swoich grządkach ogrodowych lub, aby zaoszczędzić czas, kupić gotowy produkt w aptece. Sposób parzenia, parzenia lub gotowania tymianku jest wskazany na opakowaniu aptecznym.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Herbata tymiankowa

Jeśli nie ma takiej instrukcji, to można skorzystać z najprostszego przepisu - zrobić herbatkę z tymianku. W tym celu należy wziąć 1 łyżkę posiekanego ziela tymianku, wsypać do porcelanowego czajnika i zalać wrzącą wodą. Pić 100 ml tej herbatki 3 razy dziennie, po posiłku.

Odwar z pączków sosny

Doskonały do łagodzenia przekrwienia oskrzeli, zmniejsza ilość świszczącego oddechu w płucach już piątego dnia stosowania. Przygotowanie takiego wywaru nie jest trudne. Nie musisz sam zbierać pąków sosnowych, są dostępne w każdej aptece.

Lepiej dać pierwszeństwo producentowi, który zadbał o to, aby na opakowaniu podać przepis na preparat, a także wszystkie pozytywne i negatywne skutki, które mogą wystąpić u osób przyjmujących wywar z pąków sosnowych. Należy pamiętać, że pąków sosnowych nie powinny przyjmować osoby z chorobami krwi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Magiczny korzeń lukrecji

Mieszanki lecznicze mogą być prezentowane w formie eliksiru lub zbioru na klatkę piersiową. Oba są kupowane gotowe w aptece. Eliksir przyjmuje się w kroplach, 20-40 na godzinę przed posiłkiem 3-4 razy dziennie.

Zbiórkę klatki piersiowej przygotowuje się jako napar i przyjmuje pół szklanki 2-3 razy dziennie. Napar należy przyjmować przed posiłkami, aby lecznicze działanie ziół mogło zadziałać i mieć czas „dotrzeć” do problematycznych organów z przepływem krwi.

Leczenie lekami zarówno medycyny nowoczesnej, jak i tradycyjnej, połączone z wytrwałością i wiarą w całkowite wyzdrowienie, pomoże pokonać przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Ponadto nie należy rezygnować ze zdrowego trybu życia, naprzemiennego wykonywania pracy i odpoczynku, a także przyjmowania kompleksów witaminowych i wysokokalorycznych pokarmów.