Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego - objawy

Objawy przewlekłego bezkamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego są powszechne i występują u osób w różnym wieku, jednak wciąż najczęściej występują u osób w średnim wieku - 40-60 lat.

U osób powyżej 75 roku życia przeważa kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. Kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na kamicze i niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy subiektywne przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego bezkamiczego

Ból

Ból jest głównym subiektywnym objawem choroby. Lokalizacja, intensywność, czas trwania bólu zależą od rodzaju współistniejącej dyskinezy dróg żółciowych, współistniejących chorób narządów trawiennych, powikłań przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Ból w przewlekłym bezkamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest zwykle zlokalizowany w prawym podżebrzu, czasami w okolicy nadbrzusza. Pojawienie się lub nasilenie bólu jest zwykle związane z dużym posiłkiem, spożyciem tłustego, smażonego, pikantnego, zbyt zimnego lub zbyt gorącego jedzenia, napojów gazowanych, alkoholu. Ból jest często wywoływany przez intensywną aktywność fizyczną lub sytuacje stresu psycho-emocjonalnego. Przewlekłemu bezkamiczemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego prawie zawsze towarzyszy dyskineza pęcherzyka żółciowego. W hipotonicznej odmianie dyskinezy ból po prawej stronie jest zwykle stały, dokuczliwy, z reguły nie osiągający dużego nasilenia. Czasami nie tyle dokucza ból, co uczucie ciężkości w prawym podżebrzu.

Przy współistniejącej hipertonicznej dyskinezie pęcherzyka żółciowego ból jest napadowy i może być dość intensywny, co wiąże się ze spastycznym skurczem mięśni pęcherzyka żółciowego. Bardzo silny ból (atak kolki żółciowej) jest zwykle obserwowany przy kamiczym lub „szyjnym” zapaleniu pęcherzyka żółciowego (przeważnie zlokalizowanym w szyjce pęcherzyka żółciowego).

Ból w przewlekłym bezkamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego promieniuje do prawego barku, prawej łopatki, a czasami do obojczyka. Pochodzenie bólu wiąże się ze skurczem mięśni pęcherzyka żółciowego, wzrostem ciśnienia w nim (przy hipertonicznej dyskinezie) lub rozciąganiem pęcherzyka żółciowego, któremu towarzyszy również wzrost ciśnienia śródpęcherzowego.

Gdy przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest powikłane zapaleniem okołopęcherzykowym, ból przybiera charakter tzw. bólu somatycznego. Jest on spowodowany podrażnieniem otrzewnej ściennej, tkanki podskórnej, skóry, uwewnętrznionych przez wrażliwe nerwy rdzeniowe. Ból w zapaleniu okołopęcherzykowym jest stały, ale nasila się przy obracaniu i pochylaniu ciała, gwałtownym poruszaniu prawą ręką. Może być bardziej rozprzestrzeniony i zlokalizowany w okolicy wątroby. Wraz z rozwojem przewlekłego zapalenia trzustki ból może stać się okrążający, promieniujący do nadbrzusza, lewego podżebrza, czasami do okolicy okołopępkowej; gdy powikłane jest reaktywnym zapaleniem wątroby, ból jest zlokalizowany w okolicy całej wątroby.

Dolegliwości dyspeptyczne

W okresie zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego dość często występują dolegliwości dyspeptyczne. Wymioty obserwuje się u 30-50% pacjentów i mogą być spowodowane przez współistniejące zapalenie żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki. W połączeniu z dyskinezą hipotoniczną pęcherzyka żółciowego wymioty mogą zmniejszyć ból i uczucie ciężkości w prawym podżebrzu; w przypadku dyskinezy hipertonicznej wymioty nasilają ból. W wymiocinach może znajdować się żółć. Wymioty, podobnie jak ból, są wywoływane przez spożycie alkoholu i błędy dietetyczne.

W okresie zaostrzenia przewlekłego bezkamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego chorzy często odczuwają nudności, uczucie goryczy w ustach, gorzkie odbijanie (szczególnie przy współistniejącej dyskinezie hipotonicznej pęcherzyka żółciowego). W wyniku rozwoju wtórnego zapalenia żołądka i dwunastnicy pojawiają się zapalenie żołądka, zapalenie trzustki, zapalenie jelit, zgaga, zgniłe odbijanie, wzdęcia, utrata apetytu, biegunka.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Świąd skóry

Objaw odzwierciedlający zaburzenie wydzielania żółci i podrażnienie zakończeń nerwowych skóry przez kwasy żółciowe. Najbardziej typowy dla kamicy żółciowej, zespołu cholestazy, ale czasami można go zaobserwować w niekamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego z powodu zastoju żółci.

Podwyższona temperatura ciała

Obserwuje się ją w okresie zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego u 30-40% chorych. Mogą jej towarzyszyć dreszcze.

Zaburzenia psycho-emocjonalne

Depresja, ogólne osłabienie, szybkie męczenie się, drażliwość, chwiejność emocjonalna w przewlekłym bezkamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego są spowodowane nie tylko samą chorobą, ale także efektami psychotraumatycznymi, a także obciążeniem somatogennym we wczesnym dzieciństwie i okresie dojrzewania. Zaburzenia psychoemocjonalne z kolei towarzyszą dysfunkcji dróg żółciowych.

Kardialgia

U 25-50% chorych na przewlekłe niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego w okresie zaostrzenia choroby możliwe jest wystąpienie bólu w okolicy serca o charakterze odruchowym.

[ 10 ], [ 11 ]

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego: rodzaje

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego z grupy pierwszej (objawy odruchowe segmentarne) są spowodowane długotrwałym drażnieniem struktur segmentowych układu nerwowego autonomicznego, internalizujących drogi żółciowe i dzielą się na dwie podgrupy.

1. Punkty i strefy bólu odruchowego trzewno-skórnego charakteryzują się tym, że nacisk palcami na punkty skóry odpowiadające konkretnym narządom powoduje ból:
   • Punkt bólu McKenziego zlokalizowany jest na przecięciu zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha z prawym łukiem żebrowym;
   • Punkt bólowy Boasa - zlokalizowany jest na tylnej powierzchni klatki piersiowej wzdłuż linii przykręgosłupowej po prawej stronie na wysokości kręgów piersiowych X-XI;
   • Strefy nadciśnienia skórnego Zakharyin-Geda to rozległe strefy silnego bólu i nadwrażliwości, rozprzestrzeniające się we wszystkich kierunkach od punktów Mackenziego i Boasa.
2. Objawy odruchu skórno-trzewnego charakteryzują się tym, że uderzenie w określone punkty lub strefy powoduje ból promieniujący głębiej w kierunku pęcherzyka żółciowego:
   • Objaw Alijewa - ucisk punktów Mackenziego lub Boasa powoduje nie tylko miejscowy ból bezpośrednio pod palpującym palcem, ale także ból rozprzestrzeniający się głębiej w kierunku pęcherzyka żółciowego;
   • Objaw Eisenberga-1 - przy krótkim uderzeniu lub opukiwaniu krawędzią dłoni poniżej kąta prawej łopatki chory odczuwa, oprócz miejscowego bólu, wyraźne promieniowanie głęboko w okolicę pęcherzyka żółciowego.

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego z pierwszej grupy są naturalne i charakterystyczne dla zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Za najbardziej patognomoniczne uważa się objawy Mackenziego, Boasa, Alieva.

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego drugiej grupy są spowodowane rozprzestrzenianiem się podrażnienia układu autonomicznego poza segmentarną unerwienie dróg żółciowych na całą prawą połowę ciała i prawe kończyny. W tym przypadku tworzy się prawostronny reaktywny zespół autonomiczny, charakteryzujący się pojawieniem się bólu przy palpacji następujących punktów:

• Punkt orbitalny Bergmana (na górnej wewnętrznej krawędzi orbity);
• Punkt potyliczny Jonasza;
• Punkt Mussiego-Georgievskiego (pomiędzy nogami prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) - objaw przepony prawej;
• Punkt międzyłopatkowy Charitonova (w środku linii poziomej poprowadzonej przez środek wewnętrznego brzegu prawej łopatki);
• Punkt udowy Łapińskiego (środek wewnętrznej krawędzi prawego uda);
• punkt prawego dołu podkolanowego;
• punkt podeszwowy (na grzbiecie prawej stopy).

Nacisk na wskazane punkty wykonuje się opuszką palca wskazującego.

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego drugiej grupy obserwuje się przy często nawracającym przebiegu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Obecność bólu jednocześnie w kilku lub nawet więcej punktach odzwierciedla ciężkość choroby.

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego trzeciej grupy ujawniają się przy bezpośrednim lub pośrednim (przez opukiwanie) podrażnieniu pęcherzyka żółciowego (objawy drażniące). Należą do nich:

• Objaw Murphy’ego – podczas wydechu pacjenta lekarz ostrożnie umieszcza czubki czterech półzgiętych palców prawej ręki pod prawym łukiem żebrowym w okolicy pęcherzyka żółciowego, następnie pacjent bierze głęboki oddech, objaw uważa się za pozytywny, jeśli podczas wydechu pacjent nagle go przerwie z powodu pojawienia się bólu, gdy czubki palców dotkną wrażliwego, zapalonego pęcherzyka żółciowego. W takim przypadku na twarzy pacjenta może pojawić się grymas bólu;
• Objaw Kerra - ból w prawym podżebrzu w okolicy pęcherzyka żółciowego przy głębokiej palpacji;
• objaw Gausmata – pojawienie się bólu przy krótkim uderzeniu krawędzią dłoni poniżej prawego łuku żebrowego na wysokości wdechu);
• objaw Lepene-Vasilenko – występowanie bólu przy gwałtownych uderzeniach opuszkami palców podczas wdechu poniżej prawego łuku żebrowego;
• objaw Ortnera-Grekova – pojawienie się bólu przy uciskaniu prawego łuku żebrowego krawędzią dłoni (ból pojawia się na skutek potrząsania zapalonym pęcherzykiem żółciowym);
• Objaw Eisenberga II - w pozycji stojącej chory unosi się na palcach, po czym szybko opuszcza się na pięty; przy objawie pozytywnym pojawia się ból w prawym podżebrzu na skutek drżenia zapalonego pęcherzyka żółciowego.

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego z grupy trzeciej mają dużą wartość diagnostyczną, zwłaszcza w fazie remisji, tym bardziej że w tej fazie zazwyczaj nie występują objawy z pierwszych dwóch grup.

W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego bezkamiczym pęcherzyk żółciowy nie jest powiększony; w przypadku rozwoju wtórnego zapalenia wątroby, opukiwanie i palpacja ujawniają powiększoną wątrobę (o niewielkim nasileniu).

Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmującego w procesie patologicznym splot słoneczny

Przy długotrwałym przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego splot słoneczny może być zaangażowany w proces patologiczny - wtórny zespół słoneczny. Główne objawy zespołu słonecznego to:

• ból w okolicy pępka promieniujący do pleców (solargia), czasami ból ma charakter piekący;
• objawy dyspeptyczne (trudne do odróżnienia od objawów dyspepsji ze względu na zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i towarzyszącą patologię żołądka);
• palpacja punktów bólowych zlokalizowanych pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym;
• Objaw Pekarskiego - ból przy ucisku wyrostka mieczykowatego.

U niektórych kobiet cierpiących na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może rozwinąć się zespół napięcia przedmiesiączkowego, który objawia się zaburzeniami neuropsychicznymi, wegetatywno-naczyniowymi i metaboliczno-endokrynologicznymi. Objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego pojawiają się na 2-10 dni przed miesiączką i ustępują w pierwszych dniach po jej wystąpieniu. Rozwój zespołu jest spowodowany zaburzeniami hormonalnymi (nadmierny poziom estrogenów, niedostateczny poziom progesteronu, aktywacja układu renina-angiotensyna II-aldosteron, nadmiar prolaktyny, upośledzone wydzielanie endorfin w mózgu). Głównymi objawami klinicznymi zespołu napięcia przedmiesiączkowego są niestabilność nastroju (depresja, drażliwość, płaczliwość), bóle głowy, obrzęk twarzy i rąk, przekrwienie i bolesność gruczołów piersiowych, drętwienie rąk i nóg, wahania ciśnienia krwi. W tym samym okresie obserwuje się zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Często u pacjentów z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego rozwija się zespół cholecystokardialny, który objawia się bólem w okolicy serca (zwykle łagodnym, pojawiającym się po spożyciu alkoholu, tłustych i smażonych potraw; czasami bólem stałym); kołataniem serca lub przerwami w okolicy serca; przejściowym blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia; objawami EKG rozproszonych zmian w mięśniu sercowym (znaczne zmniejszenie amplitudy załamka T w wielu odprowadzeniach). W powstawaniu tego zespołu istotne znaczenie mają odruchowe, infekcyjno-toksyczne skutki dla serca, zaburzenia metaboliczne w mięśniu sercowym i dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego.

U osób cierpiących na alergie zaostrzeniu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego może towarzyszyć pojawienie się pokrzywki, obrzęku Quinckego, alergii na leki i pokarmy, a czasem skurczu oskrzeli, bólów stawów i eozynofilii.

W praktyce istotne jest rozróżnienie „masek klinicznych” przewlekłego bezkamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Charakteryzują się one dominacją pewnej grupy objawów w obrazie klinicznym, co niekiedy utrudnia prawidłową diagnozę choroby. Wyróżnia się następujące „maski kliniczne”:

• "żołądkowo-jelitowe" (przeważają dolegliwości dyspeptyczne, brak typowego zespołu bólowego);
• „kardialny” (kardialgia i odruchowa angina wysuwają się na pierwszy plan, zwłaszcza u mężczyzn po 40. roku życia. Ta forma wymaga starannej diagnostyki różnicowej z chorobą wieńcową);
• „neurasteniczny” (z wyraźnym zespołem nerwicowym);
• „reumatyczna” (z przewagą stanów podgorączkowych, kołatania serca i zaburzeń w okolicy serca, bólów stawów, pocenia się, rozlanych zmian w EKG w obrazie klinicznym choroby);
• „tyreotoksyczne” (objawiające się zwiększoną drażliwością, tachykardią, poceniem się, drżeniem rąk, utratą masy ciała);
• maska „słoneczna” (charakteryzująca się przewagą objawów uszkodzenia splotu słonecznego w klinice).

Badanie przedmiotowe pacjenta

Kontrola

U niektórych pacjentów może wystąpić podżółtaczka (a czasami bardziej wyraźna żółć) twardówki i skóry. W przewlekłym bezkamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest to spowodowane współistniejącą hipertoniczną dyskinezą dróg żółciowych i skurczem zwieracza Odziego, a w konsekwencji czasowym zatrzymaniem przepływu żółci do dwunastnicy. U niektórych pacjentów żółć skóry i twardówki może być spowodowana współistniejącym przewlekłym zapaleniem wątroby.

Przy współistniejącej marskości wątroby lub ciężkim przewlekłym zapaleniu wątroby na skórze klatki piersiowej można zaobserwować „pajączki” (teleangiektazje w postaci pajączków, czerwonych kropelek). W okolicy prawego podżebrza czasami widoczna jest strefa pigmentacji (ślady częstego używania termoforu) z silnym zespołem bólowym. Objaw ten jest bardziej charakterystyczny dla przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

U większości pacjentów stwierdzono nadwagę.

Badanie palpacyjne i opukiwanie jamy brzusznej

Badanie palpacyjne ujawnia zlokalizowany ból w okolicy pęcherzyka żółciowego - przecięcie zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha z prawym łukiem żebrowym (objaw Kera). Objaw ten obserwuje się w ostrej fazie przewlekłego bezkamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego, przy rozwoju zapalenia okołopęcherzykowego, przy hiperkinetycznej dyskinezie dróg żółciowych, a także przy rozciąganiu pęcherzyka żółciowego z jego niedociśnieniem lub atonią.

Jeżeli prawidłowa głęboka palpacja nie wykazuje bólu w okolicy pęcherzyka żółciowego, zaleca się stwierdzenie objawu Murphy'ego - bólu podczas palpacji okolicy pęcherzyka żółciowego przy głębokim wdechu i lekkim wciągnięciu brzucha.