Przyczyny atopowego zapalenia skóry u dzieci

Przyczyny atopowego zapalenia skóry u dzieci są zróżnicowane. Na występowanie choroby znacząco wpływa płeć, cechy klimatyczne i geograficzne, poziom technogeniczny, stan gospodarki i jakość życia populacji.

Ze względu na wysoką częstość występowania i stały wzrost zapadalności wśród dzieci, atopowe zapalenie skóry zajmuje jedno z czołowych miejsc w ogólnej strukturze chorób alergicznych. Zgodnie z wynikami badań przeprowadzonych w 155 ośrodkach klinicznych na całym świecie (program ISAAC - Międzynarodowe badanie astmy i alergii w dzieciństwie), częstość występowania atopowego zapalenia skóry wśród dzieci waha się od 10 do 46%. Badania epidemiologiczne w ramach programu ISAAC (1989-1995) wykazały, że w Rosji i krajach WNP częstość występowania atopowego zapalenia skóry u dzieci waha się od 5,2 do 15,5%. Dalsze badania ujawniły bezpośrednią zależność częstości występowania atopowego zapalenia skóry od stopnia i charakteru zanieczyszczenia środowiska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jakość życia

Atopowe zapalenie skóry, utrzymujące się przez wiele lat objawy kliniczne, niekorzystnie wpływa na rozwój fizyczny i psychiczny dzieci, zmienia ich dotychczasowy tryb życia, przyczynia się do powstawania zaburzeń psychosomatycznych, prowadzi do niedostosowania społecznego, trudności w wyborze zawodu i zakładaniu rodziny. Jednocześnie często dochodzi do zerwania relacji w rodzinie chorych dzieci: zwiększają się straty w pracy rodziców, pojawiają się problemy w kształtowaniu otoczenia dziecka, rosną koszty materialne związane z organizacją życia, przestrzeganiem reżimu i diety itp. Cierpienie i niedogodności dla pacjentów są spowodowane nie tylko patologicznymi procesami skórnymi i świądem, ale także ograniczeniami w codziennej aktywności (fizycznej, społecznej, zawodowej), co drastycznie obniża jakość życia.

Czynniki ryzyka i przyczyny atopowego zapalenia skóry u dzieci

Atopowe zapalenie skóry rozwija się z reguły u osób z genetyczną predyspozycją do atopii pod wpływem zewnętrznych i wewnętrznych czynników środowiskowych. Wśród czynników ryzyka rozwoju atopowego zapalenia skóry u dzieci wiodącą rolę odgrywają czynniki endogenne (dziedziczność, atopia, nadreaktywność skóry), które w połączeniu z różnymi czynnikami egzogennymi prowadzą do klinicznego ujawnienia się choroby.

Przyczyny atopowego zapalenia skóry u dzieci (Kaznacheeva LF, 2002)

Przyczyny niekontrolowane	Przyczyny warunkowo kontrolowane	Przyczyny kontrolowane (czynniki kształtowane w warunkach rodzinnych)
Genetyczna predyspozycja do atopii. Czynniki klimatyczne i geograficzne	Przedporodowe. Okołoporodowe. Niekorzystne warunki środowiskowe w miejscu zamieszkania	Dietetyczne (cechy żywieniowe, rodzinne tradycje żywieniowe itp.). Gospodarstwo domowe (warunki życia). Czynniki spowodowane: naruszeniem zasad pielęgnacji skóry; obecnością ognisk przewlekłej infekcji; niekorzystnym klimatem psychologicznym; naruszeniem zasad szczepień

Przyczyny endogenne atopowego zapalenia skóry u dzieci

80% dzieci cierpiących na atopowe zapalenie skóry ma rodzinną historię alergii (neurodermit, alergie pokarmowe, katar sienny, astma oskrzelowa, nawracające reakcje alergiczne). Ponadto związek z chorobami atopowymi najczęściej prześledza się w linii matki (60-70%), rzadziej - w linii ojca (18-22%). Obecnie ustalono jedynie poligenowy charakter dziedziczenia atopii. Jeśli oboje rodzice mają choroby atopowe, ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry u dziecka wynosi 60-80%, u jednego z rodziców - 45-56%. Ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry u dzieci, których rodzice są zdrowi sięga 10-20%.

Oprócz genetycznie uwarunkowanego zapalenia skóry zależnego od IgE, genotyp atopowy może być spowodowany nieimmunologicznymi determinantami genetycznymi, takimi jak zwiększona synteza substancji prozapalnych przez komórki tuczne. Takiej selektywnej indukcji (pobudzenia) komórek tucznych towarzyszy nadreaktywność skóry, która może ostatecznie stać się głównym czynnikiem wdrażającym chorobę. Istnieje również możliwość nabytego załamania odpowiedzi immunologicznej (podobnego do genotypu atopowego) lub spontanicznej mutacji w wyniku narażenia na różne sytuacje stresowe (choroby, czynniki chemiczne i fizyczne, stres psychologiczny itp.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny zewnętrzne atopowego zapalenia skóry u dzieci

Wśród przyczyn zewnętrznych atopowego zapalenia skóry u dzieci wyróżnia się czynniki wyzwalające (czynniki przyczynowe) oraz czynniki nasilające działanie czynników wyzwalających. Wyzwalaczami mogą być substancje o charakterze alergizującym (żywność, gospodarstwo domowe, pyłki itp.) oraz czynniki niealergiczne (stres psychoemocjonalny, zmiany sytuacji meteorologicznej itp.).

W zależności od wieku dzieci, różne przyczyny etiologiczne atopowego zapalenia skóry u dzieci działają jako wyzwalacze lub istotne czynniki („winowajcy”) atopowego zapalenia skóry. Tak więc u małych dzieci w 80-90% przypadków choroba występuje z powodu alergii pokarmowych. Zgodnie z literaturą, stopień potencjału uczulającego różnych produktów może być wysoki, średni lub słaby, ale w większości przypadków alergie pokarmowe we wczesnym wieku są wywoływane przez białka mleka krowiego, zbóż, jaj, ryb i soi.

Dlaczego skóra staje się organem docelowym reakcji alergicznej, a atopowe zapalenie skóry jest najwcześniejszym klinicznym markerem atopii u małych dzieci? Prawdopodobnie anatomiczne i fizjologiczne cechy dzieci w tym wieku mogą predysponować do rozwoju reakcji alergicznych, a mianowicie:

• ogromna powierzchnia resorpcyjna jelita;
• obniżona aktywność wielu enzymów trawiennych (lipazy, disacharydaz, amylazy, proteaz, trypsyny i innych);
• unikalna budowa skóry, tkanki tłuszczowej podskórnej i naczyń krwionośnych (wyjątkowo cienka warstwa naskórka, bogato unaczyniona skóra właściwa, duża liczba włókien sprężystych, luźna warstwa tkanki tłuszczowej podskórnej);
• niska produkcja diaminoksydazy (histaminazy), arylosulfatazy A i B, fosfolipazy E, które są zawarte w eozynofilach i uczestniczą w inaktywacji mediatorów alergii;
• nierównowaga wegetatywna z niedostateczną sympatykotonią (dominacja procesów cholinergicznych);
• przewaga produkcji mineralokortykoidów nad glikokortykoidami;
• zmniejszona produkcja IgA i jego składnika wydzielniczego - IgAS;
• dysfunkcja układu cyklicznych nukleotydów związana z wiekiem: zmniejszona synteza cyklazy adenylowej i cAMP, prostaglandyn;
• unikalna struktura dwuwarstwy błony plazmatycznej: zwiększona zawartość kwasu arachidonowego (prekursora prostaglandyn), leukotrienów, tromboksanu i związany z tym wzrost poziomu czynnika aktywującego płytki krwi.

Oczywiste jest, że przy nieuzasadnionym, nadmiernym obciążeniu antygenami i predyspozycjach dziedzicznych, te związane z wiekiem cechy mogą prowadzić do rozwoju choroby atopowej.

W miarę jak dzieci rosną, alergie pokarmowe stopniowo tracą swoją dominującą rolę, a w wieku 3-7 lat czynnikami wywołującymi stany zapalne alergiczne są alergeny domowe (syntetyczne detergenty, kurz biblioteczny), roztocze (Dermatophagoides Farinae i D. Pteronissinus), pyłki (trawy zbożowe, drzewa i chwasty). U dzieci w wieku 5-7 lat powstaje uczulenie na alergeny naskórkowe (sierść psa, królika, kota, sierść owcy itp.), a ich wpływ przez uszkodzoną skórę może być dość intensywny.

Szczególną grupę przyczyn atopowego zapalenia skóry u dzieci stanowią alergeny bakteryjne, grzybicze i szczepionkowe, które zazwyczaj działają w połączeniu z innymi alergenami, nasilając poszczególne ogniwa stanu zapalnego o podłożu alergicznym.

W ostatnich latach wielu autorów zauważyło ogromne znaczenie enterotoksyny superantygenu Staphylococcus aureus w rozwoju i przebiegu atopowego zapalenia skóry, którego kolonizację obserwuje się u prawie 90% pacjentów. Wydzielanie toksyn superantygenów przez gronkowce stymuluje produkcję mediatorów zapalenia przez limfocyty T i makrofagi, co zaostrza lub podtrzymuje stan zapalny skóry. Lokalna produkcja enterotoksyny gronkowcowej na powierzchni skóry może powodować uwalnianie histaminy z komórek tucznych za pośrednictwem IgE, uruchamiając w ten sposób mechanizm zapalenia atopowego.

U około 1/3 pacjentów przyczyną atopowego zapalenia skóry u dzieci są grzyby pleśniowe i drożdżakowe - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, pod wpływem których rozwija się zwykle powierzchowna infekcja grzybicza. Uważa się, że oprócz samej infekcji, w podtrzymywaniu atopowego zapalenia w tym przypadku rolę może odgrywać reakcja alergiczna typu natychmiastowego lub opóźnionego na składniki grzyba.

U małych dzieci atopowe zapalenie skóry jest czasami spowodowane infekcją wirusową zwaną opryszczką pospolitą.

Czasami czynnikiem wyzwalającym objawy kliniczne choroby może być szczepienie (zwłaszcza szczepionkami żywymi) przeprowadzone bez uwzględnienia stanu klinicznego i immunologicznego oraz odpowiedniej profilaktyki.

W niektórych przypadkach przyczyną atopowego zapalenia skóry u dzieci mogą być leki, najczęściej antybiotyki (penicyliny, makrolidy), sulfonamidy, witaminy, kwas acetylosalicylowy (aspiryna), metamizol sodowy (analgin) itp.

Do niealergicznych przyczyn atopowego zapalenia skóry u dzieci zalicza się stres psycho-emocjonalny, nagłe zmiany warunków atmosferycznych, dym tytoniowy, dodatki do żywności itp. Jednak mechanizmy ich udziału w rozwoju atopowego zapalenia skóry nie są w pełni poznane.

Do grupy przyczyn egzogennych atopowego zapalenia skóry u dzieci, nasilających działanie czynników wyzwalających, zalicza się strefy klimatyczne i geograficzne o ekstremalnych temperaturach i zwiększonym nasłonecznieniu, antropogeniczne zanieczyszczenie środowiska, narażenie na ksenobiotyki (zanieczyszczenia przemysłowe, pestycydy, środki chemiczne stosowane w gospodarstwie domowym, leki itp.).

Czynniki takie jak nieprzestrzeganie diety, schematu żywieniowego i zasad pielęgnacji skóry odgrywają istotną rolę w utrzymywaniu się stanu zapalnego o podłożu alergicznym, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci.

Wśród przyczyn domowych atopowego zapalenia skóry u dzieci, które zwiększają oddziaływanie czynników wyzwalających, można wyróżnić następujące: złą higienę domową (suche powietrze, niska wilgotność, „zbieracze” kurzu domowego i roztoczy itp.), syntetyczne detergenty, trzymanie w mieszkaniu zwierząt domowych (psów, kotów, królików, ptaków, rybek), bierne palenie.

Wszystko to prowadzi do zwiększonej suchości skóry i błon śluzowych, spadku ich właściwości bakteriobójczych, zahamowania fagocytozy i zwiększenia przepuszczalności dla alergenów.

Przewlekłe zakażenia w rodzinie (białka bakteryjne mogą selektywnie stymulować produkcję limfocytów T pomocniczych typu 2), konflikty psychologiczne (powstawanie reakcji astenino-neurotycznych, zespołu nadreaktywności), zaburzenia ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, choroby somatyczne (płuc, przewodu pokarmowego, nerek), zaburzenia psychosomatyczne i metaboliczne również mają trwały efekt wyzwalający.

[ 11 ]

Patogeneza atopowego zapalenia skóry u dzieci

W wieloczynnikowej patogenezie atopowego zapalenia skóry wiodącą rolę odgrywają zaburzenia immunologiczne. Powszechnie uznaje się, że rozwój choroby opiera się na genetycznie uwarunkowanej cesze odpowiedzi immunologicznej, charakteryzującej się przewagą aktywności komórek pomocniczych T typu 2, co prowadzi do hiperprodukcji całkowitego IgE i swoistego IgE w odpowiedzi na alergeny środowiskowe.

Różnice w odpowiedzi immunologicznej między typami atopowymi i nieatopowymi (normalnymi) są determinowane przez funkcję subpopulacji komórek T, które zawierają odpowiednie pule komórek pamięci T. Populacja komórek pamięci T, gdy jest stale stymulowana antygenem, może kierować odpowiedzią komórek T (CD4+) organizmu wzdłuż szlaku wytwarzania komórek pomocniczych T typu 1 (Th1) lub typu 2 (Th2). Pierwszy szlak jest typowy dla osób bez atopii, drugi - dla atopii. U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry przewaga aktywności Th2 towarzyszy wysokiemu poziomowi interleukin (IL-4 i IL-5), które indukują produkcję całkowitego IgE, na tle zmniejszonej produkcji γ-interferonu.

Immunogennym czynnikiem wyzwalającym atopowe zapalenie skóry jest interakcja antygenów ze specyficznymi przeciwciałami na powierzchni komórek tucznych, które u dzieci (zwłaszcza w młodym wieku) są skoncentrowane w dużych ilościach w skórze właściwej i podskórnej warstwie tłuszczu. Z kolei czynniki nieimmunologiczne nasilają alergiczny stan zapalny poprzez niespecyficzne zapoczątkowanie syntezy i uwalnianie prozapalnych mediatorów alergii, takich jak histamina, neuropeptydy i cytokiny.

W wyniku naruszenia integralności błon biologicznych antygeny przenikają do środowiska wewnętrznego organizmu -> prezentacja antygenów przez makrofagi na cząsteczce głównego kompleksu zgodności tkankowej klasy II (MHC) i późniejsza ekspresja antygenów przez komórki Langerhansa, keratynocyty, śródbłonek i leukocyty -> lokalna aktywacja limfocytów T ze wzrostem procesu różnicowania komórek pomocniczych T (CD4+) wzdłuż szlaku Th2-podobnego -> aktywacja syntezy i wydzielania cytokin prozapalnych (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> zwiększona produkcja całkowitego IgE i swoistego IgE z dalszym wiązaniem fragmentów Fc tych ostatnich do swoistych receptorów na komórkach tucznych i bazofilach -> zwiększona liczba komórek dendrytycznych i tucznych w skórze właściwej -> zaburzenie metabolizmu prostaglandyn -> kolonizacja S. aureus i ich produkcja superantygeny -> wdrożenie stanu zapalnego alergicznego, którego dominującą lokalizacją jest skóra.

Chociaż zaburzenia immunologiczne mają pierwszorzędne znaczenie w patogenezie atopowego zapalenia skóry, aktywacja komórek immunokompetentnych jest kontrolowana przez interakcje neuroimmunologiczne, których biochemicznymi substratami są neuropeptydy (substancja P, neurotensyny, peptyd podobny do kalcytoninogenu) wytwarzane przez zakończenia włókien nerwowych (włókna C). W odpowiedzi na różne bodźce (ekstremalna temperatura, ciśnienie, strach, nadmierne pobudzenie itp.) neuropeptydy są uwalniane we włóknach C, co powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, objawiające się rumieniem (odruch aksonowy). Udział peptydergicznego układu nerwowego w manifestacji atopowego zapalenia skóry wynika z anatomicznego połączenia między komórkami Langerhansa, naczyniami krwionośnymi i włóknami C.

Atopowe zapalenie skóry u dzieci ma zatem bardzo różne przyczyny, a kliniczny obraz choroby rozwija się w wyniku skojarzonego oddziaływania na organizm czynników genetycznych, wyzwalających i wzmacniających ich działanie.