Leczenie atopowego zapalenia skóry

Kompleksowe leczenie atopowego zapalenia skóry obejmuje następujące działania: dietę hipoalergiczną (szczególnie u dzieci); leczenie farmakologiczne; fizjoterapię i leczenie uzdrowiskowe; działania profilaktyczne.

Dieta hipoalergiczna w przypadku atopowego zapalenia skóry obejmuje następujące podstawowe zasady:

• ograniczenie lub całkowite wykluczenie z diety produktów o silnym działaniu uczulającym (jaja, ryby, orzechy, kawior, miód, czekolada, kawa, kakao, napoje alkoholowe, konserwy, wędliny, musztarda, majonez, przyprawy, chrzan, rzodkiewka, bakłażan, grzyby; jagody, owoce, warzywa o barwie pomarańczowej i czerwonej: truskawki, maliny, brzoskwinie, morele, owoce cytrusowe, ananas, marchew, pomidory);
• całkowita eliminacja alergenów pokarmowych zależnych od przyczyny;
• zapewnienie pacjentowi niezbędnych składników odżywczych i energii poprzez odpowiednie zastąpienie wykluczonych produktów;
• Do diety hipoalergicznej zaleca się włączenie: jasnych jagód i owoców, fermentowanych produktów mlecznych; zbóż (ryż, gryka, płatki owsiane, kasza jęczmienna); mięsa (wołowina, chuda wieprzowina i jagnięcina, królik, indyk, konina); olejów roślinnych i roztopionego masła; chleba żytniego, chleba pszennego drugiej klasy; cukrów - fruktozy, ksylitolu. Żywność gotuje się na parze lub gotuje, ziemniaki i płatki moczy się w zimnej wodzie przez 12-18 godzin, mięso gotuje się dwa razy.

Dieta ta jest przepisywana w ostrym i podostrym okresie choroby przez okres 1,5-2 miesięcy, następnie jest stopniowo rozszerzana o produkty wcześniej wyeliminowane. Jeśli w ciągu 10 dni nie ma pozytywnej dynamiki ze stosowanej diety, należy ją zrewidować.

Biorąc pod uwagę patogenezę atopowego zapalenia skóry, terapia powinna być ukierunkowana na szybkie osiągnięcie stabilnej i długotrwałej remisji, przywrócenie struktury i funkcji skóry, zapobieganie rozwojowi ciężkich postaci choroby przy minimalnych skutkach ubocznych stosowanych leków. Obecnie istnieje wiele metod i różnych leków do leczenia atopowego zapalenia skóry. Dietoterapia zajmuje ważne miejsce. Ze względu na ciężką dysfunkcję przewodu pokarmowego, terminowa i odpowiednio przepisana dietoterapia w większości przypadków przyczynia się do remisji choroby lub nawet całkowitego wyzdrowienia. Dieta eliminacyjna opiera się na wiarygodnie udowodnionej roli uczulającej niektórych produktów w rozwoju zaostrzeń atopowego zapalenia skóry i ich eliminacji. Dieta pacjentów cierpiących na atopowe zapalenie skóry wyklucza produkty zawierające dodatki do żywności (barwniki, konserwanty, emulgatory), a także mocne wywary mięsne, potrawy smażone, przyprawy, produkty gorące, słone, wędzone, konserwowe, wątróbkę, ryby, kawior, jaja, sery, kawę, miód, czekoladę i owoce cytrusowe. Dieta powinna obejmować fermentowane produkty mleczne, płatki zbożowe (owsiane, gryczane, jęczmienne), gotowane warzywa i mięso. Opracowane diety powinny być optymalne pod względem zawartości białka i witamin i są opracowywane w ścisłej współpracy z alergologiem i dietetykiem.

Wśród metod leczenia farmakologicznego wyróżnia się terapię ogólną, patogenetyczną i miejscową. Leczenie ogólne (tradycyjne) przeprowadza się w łagodnych i ograniczonych postaciach atopowego zapalenia skóry i polega ono na przepisywaniu leków odczulających (30% tiosiarczan sodu), leków przeciwhistaminowych (tavegil, fenistil, apalergin, diazolin, loratal, claritin itp.), witamin (A, C, z grupy B, kwasu nikotynowego), preparatów enzymatycznych (festal, hilak-forte, mezim-forte), biostymulatorów, immunomodulatorów (po ustaleniu stanu układu odpornościowego przed leczeniem), przeciwutleniaczy, stabilizatorów błonowych (ketotifep, kromoglikan sodowy), leków do korygowania chorób współistniejących i środków zewnętrznych (kremy, maści i balsamy glikokortykoidowe). Skuteczność terapii przeciwświądowej zwiększa się poprzez łączne stosowanie fenistilu (rano - 1 kapsułka lub krople w zależności od wieku) i tavegilu (wieczorem - 1 tabletka lub 2 ml domięśniowo). W celu korygowania dysfunkcji wegetatywnych i zaburzeń psychicznych stosuje się słabe neuroleptyki w małych dawkach lub leki przeciwdepresyjne (depress, sanapax, chloroproteksin, ludiolil itp.).

Leczenie patogenetyczne

Ten rodzaj leczenia jest przepisywany, gdy występuje słaby efekt lub brak efektu ogólnej terapii oraz w ciężkich przypadkach choroby. W takim przypadku wskazane jest prowadzenie leczenia konwencjonalnego równocześnie z terapią patogenetyczną. Do metod terapii patogenetycznej zalicza się fototerapię (selektywna fototerapia, terapia PUVA), cyklosporynę A (sandimupperoral) i glikokortykosteroidy. Nie sposób wyobrazić sobie leczenia atopowego zapalenia skóry bez stosowania środków zewnętrznych, a w niektórych przypadkach (łagodny przebieg lub ograniczona forma) nabierają one pierwszorzędnego znaczenia.

Terapia lokalna

Miejscowe kortykosteroidy są podstawą terapii atopowego zapalenia skóry, ponieważ mają właściwości przeciwzapalne, antyproliferacyjne i immunosupresyjne. Działanie miejscowych kortykosteroidów można wyjaśnić następującymi mechanizmami: tłumieniem aktywności fosfolipazy A, co prowadzi do zmniejszenia produkcji prostaglandyn, leukotrienów; zmniejszeniem uwalniania substancji biologicznie czynnych (histaminy itp.) i interleukin; hamowaniem syntezy DNA w komórkach Langerhansa, makrofagach i keratynocytach; hamowaniem syntezy składników tkanki łącznej (kolagenu, elastyny itp.); tłumieniem aktywności lizosomalnych enzymów proteolitycznych. Szybko łagodzą proces zapalny i powodują dość dobry efekt kliniczny. Należy wziąć pod uwagę, że przy długotrwałym stosowaniu kortykosteroidów najczęściej występują zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze, atrofia, teleangiektazja skóry, nadmierne owłosienie, przebarwienia, trądzik, wysypka różyczkowa. Żel Fenistil ma dobre działanie jako środek łagodzący świąd. W przypadku długotrwałego atopowego zapalenia skóry wskazane jest okresowe zastępowanie kortykosteroidów żelem Fenistil, co pomoże uniknąć skutków ubocznych kortykosteroidów. Częstotliwość podawania wynosi 2-4 razy dziennie.

W przypadku większości pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, terapia miejscowa jest podstawą leczenia. Skuteczne leczenie zależy od wielu czynników - motywacji pacjenta, stopnia, w jakim pacjent rozumie metodę leczenia i jej ograniczenia, oraz pragmatycznego podejścia lekarza w zakresie zaufania do akceptowalności i skuteczności terapeutycznej przepisanego leczenia. Jednak dla wielu pacjentów leczenie ich choroby pozostaje niezadowalające, ponieważ skuteczna kontrola choroby wymaga wielokrotnego stosowania różnych leków na różne obszary ciała przez długi czas. Ostatnie osiągnięcia w zakresie miejscowo aktywnych niesteroidowych immunomodulatorów, takich jak pimekrolimus i takrolimus, stanowią potencjalny przełom dla tych pacjentów.

Stosowanie kortykosteroidów zrewolucjonizowało leczenie atopowego zapalenia skóry 50 lat temu i nadal stanowią podstawę terapii dla większości pacjentów. Miejscowe działania niepożądane, takie jak zanik skóry i ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej, wykluczają kortykosteroidy jako optymalne leczenie ciężkich postaci choroby, szczególnie w przypadku skóry wrażliwej i u dzieci. Jednak największą barierą dla skutecznego leczenia jest strach przed tymi działaniami niepożądanymi ze strony samych pacjentów.

Nowszej generacji kortykosteroidy, takie jak estry niehalogenowane (np. prednikarbat, aceponian metyloprednizolonu, fumaran mometazonu) mają wysoką aktywność przeciwzapalną przy niższym ryzyku toksyczności układowej. Po osiągnięciu remisji pacjenci powinni zostać poinstruowani o konieczności przejścia na słabszy lek lub stopniowego zmniejszania częstości podawania leku.

Głównym celem pimekrolimusu (elidelu) jest długotrwałe utrzymanie remisji bez okresowego stosowania zewnętrznych kortykosteroidów. Lek stosuje się w postaci 1% kremu i jest dopuszczony do stosowania u dzieci od 3 miesiąca życia. Wskazaniem do przepisywania elidelu jest umiarkowane i łagodne atopowe zapalenie skóry. Warunkiem koniecznym skutecznego leczenia kremem Elidel jest jego łączone stosowanie z środkami nawilżającymi i zmiękczającymi. Krem Elidel można stosować na wszystkie dotknięte chorobą obszary skóry, w tym skórę twarzy, szyi, narządów płciowych, nawet u małych dzieci, pod warunkiem, że powierzchnia skóry jest nienaruszona. Efekt terapii lekiem zauważa się od końca pierwszego tygodnia leczenia i utrzymuje się przez rok. Kremu Elidel nie stosuje się w leczeniu pacjentów z ciężkimi postaciami atopowego zapalenia skóry i w ciężkich zaostrzeniach choroby.

W atopowym zapaleniu skóry zidentyfikowano wiele mediatorów zapalnych, więc mało prawdopodobne jest, aby środki blokujące jakikolwiek mediator były korzystne klinicznie. Jednak niektórzy antagoniści mają wartość w atopowym zapaleniu (szczególnie astmie), co sugeruje dominującą rolę niektórych mechanizmów mediatorowych.

Doksepina, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny o silnym działaniu blokującym receptory H1, H2 i muskarynowe, została niedawno zatwierdzona jako miejscowy lek do łagodzenia świądu związanego z atopowym zapaleniem skóry.

Immunosupresanty makrolidowe mają strukturę podobną do makrolidów i wykazują silne działanie immunomodulacyjne zarówno in vivo, jak i in vitro. Cyklosporyna jest prawdopodobnie najlepiej znaną z tej grupy i jest niezwykle aktywna po podaniu ogólnoustrojowym. Jednak niektóre nowsze środki z tej klasy wykazują działanie miejscowe i są przedmiotem intensywnego zainteresowania badawczego. Krem Elidel (pimekrolimus) i maść Protopic (takrolimus) osiągnęły najbardziej zaawansowane etapy rozwoju pod kątem zastosowania klinicznego.

Pimekrolimus (krem Elidel) jest specjalnie zaprojektowany do stosowania jako przeciwzapalny preparat miejscowy do leczenia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Pimekrolimus należy do grupy antybiotyków makrolaktamowych i jest pochodną askomycyny. Lek ma wysoką lipofilowość, dzięki czemu jest dystrybuowany głównie w skórze i praktycznie nie przenika przez nią do krwiobiegu układowego. Lek selektywnie blokuje syntezę i uwalnianie cytokin przeciwzapalnych, w wyniku czego nie dochodzi do aktywacji limfocytów T i mastocytów, co jest niezbędne do „rozpoczęcia” i utrzymania stanu zapalnego. Ze względu na selektywny wpływ pimekrolimusu na syntezę cytokin prozapalnych przez limfocyty T i uwalnianie mediatorów zapalnych przez komórki tuczne, bez hamowania syntezy włókien elastycznych i kolagenowych, jego stosowanie wyklucza rozwój atrofii, teleangiektazji, nadmiernego owłosienia skóry. Dzięki tym cechom lek można stosować długotrwale, bez ryzyka wystąpienia miejscowych skutków ubocznych.

Takrolimus (maść Protopic) to związek makrolidowy o masie cząsteczkowej 822 Da, pierwotnie wyizolowany z płynu fermentacyjnego Streptomyces tsukubaensis. Ten ostatni został wyekstrahowany z próbki gleby w Tsukubie w Japonii, stąd skrót T w nazwie leku, akrol od makrolidu i imus od immunosupresantu. Takrolimus ma różnorodne działania na różne typy komórek, które są potencjalnie istotne dla jego skuteczności terapeutycznej w atopowym zapaleniu skóry.

Olejki eteryczne z mentolu (liście mięty pieprzowej) i kamfory (drzewo kamforowe) wywierają działanie przeciwświądowe poprzez stymulację receptorów czuciowych skóry. Wielu pacjentów zgłasza przyjemny efekt chłodzenia. Mentol (0,1-1,0%) i kamfora (0,1-3,0%) są produkowane syntetycznie do terapii miejscowej. Preparaty te nie są wskazane dla dzieci ze względu na ich możliwe działanie toksyczne i drażniące.

Kapsaicyna, substancja pozyskiwana ze strąków papryki, jest stosowana w miejscowej terapii (0,025-0,075%) bolesnych i swędzących dermatoz. Początkowo powoduje pieczenie z powodu uwalniania neuropeptydów z obwodowych wolno przewodzących włókien C. Przy dalszym stosowaniu następuje wyczerpywanie się neuropeptydów, co wyjaśnia działanie przeciwświądowe i przeciwbólowe.

Podstawowe badania w dziedzinie immunologii pozwoliły nam lepiej zrozumieć immunopatogenezę atopowego zapalenia skóry, w wyniku czego, obok leków o działaniu ogólnoustrojowym, pojawiły się leki (elidel i protopic) o miejscowym działaniu immunomodulacyjnym. Elidel jest niesteroidowym lekiem, który jest inhibitorem kalcypeuryny i ma selektywny wpływ na limfocyty T. W rezultacie dochodzi do zahamowania wydzielania interleukin i innych cytokin prozapalnych. Taktyka stosowania kremu elidel 1% polega na stosowaniu aplikacji u dzieci z łagodnym do umiarkowanego atopowym zapaleniem skóry oraz łącznie z kortykosteroidami - w ciężkich przypadkach 2 razy dziennie.

Leczenie systemowe atopowego zapalenia skóry

Oczywiście, w przypadku choroby o charakterze letalnym, zwłaszcza rozległego zapalenia skóry, najbardziej odpowiednia jest terapia systemowa. Głównym problemem dylematu terapeutycznego jest niewystarczająca skuteczność bezpiecznych leków i duża liczba działań niepożądanych skutecznych leków stosowanych w terapii systemowej atopowego zapalenia skóry. Wybór pozostaje pomiędzy korzyścią a możliwym ryzykiem.

Cyklosporyna (Sandimmune-Neoral) jest najlepiej przebadanym lekiem stosowanym w leczeniu systemowym ciężkich postaci atopowego zapalenia skóry. Zazwyczaj stosowana dawka początkowa wynosi 5 mg/kg/dobę. Pierwsze efekty terapeutyczne są widoczne w ciągu kilku dni do tygodnia. Po dwóch tygodniach dawkę można zmniejszyć o 100 mg co drugi tydzień. Przejście na przyjmowanie leku co drugi dzień jest możliwe, jeśli początkowa dawka dobowa wynosiła 300 mg/kg/dobę; pożądanym celem jest zakończenie leczenia w ciągu 3-6 miesięcy. Podczas zmniejszania dawki cyklosporyny należy rozpocząć terapię stabilizującą, łącząc stosowanie promieniowania ultrafioletowego A i B. Zapewnia to powrót do terapii miejscowej, a także zapobiega ewentualnemu zaostrzeniu stanu zapalnego skóry. Głównymi działaniami niepożądanymi cyklosporyny są nefrotoksyczność i nadciśnienie, dlatego monitorowanie tych parametrów należy przeprowadzić przed leczeniem, po 2 tygodniach, po miesiącu, a następnie co miesiąc w trakcie leczenia. Długoterminowe badania wykazały, że przy starannym doborze pacjentów i monitorowaniu cyklosporyna jest bezpieczną i skuteczną terapią systemową w przypadku ciężkiego, nieuleczalnego atopowego zapalenia skóry. Ponieważ można wybrać początkową dawkę terapeutyczną, lepiej jest zacząć od skutecznej dawki w nadziei na skrócenie całkowitego czasu trwania leczenia. Niektórzy lekarze sugerują niską dawkę początkową 2-3 mg/kg/dzień, szczególnie u dzieci, u których zgłaszano nudności przy wyższych dawkach. Natomiast u dorosłych, aby osiągnąć remisję, potrzebna jest wyższa dawka 7 mg/kg/dzień, szczególnie w ciężkich przypadkach.

Wykazano, że doustny lek systemowy takrolimus jest skuteczny w leczeniu łuszczycy, ale jego stosowanie w atopowym zapaleniu skóry nie zostało formalnie przebadane. W dawkach 1–4 mg/dobę lek ma profil bezpieczeństwa i działań niepożądanych podobny do cyklosporyny, z którą może być stosowany zamiennie. Należy to szczególnie wziąć pod uwagę u pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na cyklosporynę.

Obecnie opracowywany jest nowy lek systemowy na atopowe zapalenie skóry, pimekrolimus. Do tej pory badano miejscową postać tego leku, ale ostatnie badanie dotyczące łuszczycy wykazało, że lek ten może być skuteczny, gdy jest podawany doustnie, a jego profil działań niepożądanych jest bezpieczniejszy niż w przypadku cyklosporyny i takrolimusu. Oczekuje się, że ta postać będzie skuteczna również w atopowym zapaleniu skóry.

Azatiopryna jest często stosowana w ciężkich chorobach dermatologicznych jako lek immunosupresyjny. Dawka terapeutyczna w atopowym zapaleniu skóry wynosi 2–2,5 mg/kg/dzień, a pacjenci powinni być świadomi, że działanie leku może potrwać 6 tygodni. Azatiopryna jest dobrze tolerowana, sporadycznie zgłaszane są nudności i wymioty. Rutynowe monitorowanie laboratoryjne jest wykonywane co dwa tygodnie w pierwszym miesiącu leczenia, a następnie co miesiąc. Badania powinny obejmować pełną morfologię krwi, testy czynności wątroby i nerek oraz analizę moczu. Czas trwania terapii, schematy redukcji dawkowania i konieczność stosowania terapii stabilizującej w fazie zmniejszania dawki są takie same jak w przypadku cyklosporyny i metotreksatu.

Systemowe kortykosteroidy, w tym domięśniowe zastrzyki acetonidu triamcynolonu, są bardzo skuteczne w kontrolowaniu objawów atopowego zapalenia skóry. Szybkość reakcji, dobra tolerancja w krótkotrwałym stosowaniu i stosunkowo niski koszt sprawiają, że terapia prednizolonem jest atrakcyjna zarówno dla nękanych pacjentów, jak i lekarzy. Jednak udokumentowane skutki uboczne długotrwałej terapii sterydowej (np. osteoporoza, zaćma) ograniczają ich stosowanie w przewlekłych schorzeniach, takich jak atopowe zapalenie skóry. Prednizolon można stosować raz lub dwa razy w roku przez 6 do 8 dni, aby zapobiec ciężkim atakom, a uzależnienie od sterydów i presja na powtarzanie terapii prednizolonem są powszechne. Jednak efekty odbicia i utrata skuteczności sprawiają, że powtarzana terapia kortykosteroidami jest nieatrakcyjna.

Doświadczenia wielu autorów pokazują, że możliwe jest przerwanie błędnego koła od swędzenia do drapania w atopowym zapaleniu skóry za pomocą uspokajających leków przeciwhistaminowych. Przeciwzapalne nieuspokajające leki przeciwhistaminowe nowej generacji (loratydyna, cetyryzyna-amertil, parlazin są wskazane w atopowym zapaleniu skóry), oprócz działania przeciwhistaminowego H1, zmniejszają świąd u jednej z podgrup pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry często mają powierzchowne zakażenia gronkowcowe, które z kolei mogą powodować zaostrzenia zapalenia skóry. Podstawą leczenia tych pacjentów są antybiotyki ogólnoustrojowe. Izolaty gronkowcowe są niezmiennie oporne na penicylinę i zwykle na erytromycynę, pozostawiając cyklosporynę i dikloksacylinę jako leki z wyboru w dawkach 250 mg 4 razy dziennie dla dorosłych i 125 mg dwa razy dziennie (25-50 mg/kg masy ciała na dobę, podzielone na dwie dawki) dla młodszych dzieci. Krosty zwykle ustępują szybko, a pacjenci rzadko wymagają leczenia dłuższego niż 5 dni. Jeśli pacjenci mają nawracające zakażenia, najlepiej leczyć ich kolejnym 5-dniowym kursem, aby zapobiec zaostrzeniom. U niektórych pacjentów występują liczne lub ciągłe nawroty choroby. Aby skutecznie je leczyć, konieczne jest miesięczne leczenie tetracykliną, zapobiegające rozwojowi oporności na cefalosporyny (pacjenci muszą mieć ukończone 12 lat).

Światłolecznictwo

Fototerapia światłem UV jest powszechnie stosowana jako uzupełnienie leczenia atopowego zapalenia skóry, a także w celu stabilizacji skóry pod koniec innych środków terapeutycznych, gdy choroba nie jest już w fazie ostrej. Rozróżnia się terapię selektywnym spektrum UV-B (SUV), kombinacje UV-B z UVA, PUVA i najnowszą monoterapię „wysokimi dawkami” UVA.

Wadą fototerapii jest zwiększone wysuszenie skóry pacjentów atopowych i zwiększone ryzyko zachorowania na raka. Mechanizm działania fototerapii w atopowym zapaleniu skóry nie został jeszcze wystarczająco zbadany. Wiadomo, że światło UV-B prowadzi do zahamowania odpowiedzi immunologicznej komórek, w szczególności poprzez ilościowe zmniejszenie lub osłabienie aktywności komórek Langerhansa. Nowe metody badawcze wskazują również, że UV-B wyraźnie hamuje ekspresję ICAM-1 na ludzkich keratynocytach i może w ten sposób prowadzić do zahamowania reakcji zapalnej w skórze. Działanie przeciwdrobnoustrojowe może również odgrywać rolę. Dokładne dane dotyczące specyficznego wpływu promieniowania PUVA i UVA na atopowe zapalenie skóry nie są jeszcze dostępne. Uważa się, że aktywnym mechanizmem jest szczególny wpływ promieniowania UVA na komórki Langerhansa zawierające IgE. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć leki fotouczulające. Zalecane jest wstępne badanie lekarskie. Dzieci w wieku przedszkolnym są mniej odpowiednie do fototerapii, ponieważ ich ruchliwość utrudnia dokładne określenie dawki promieniowania. Pacjenci z typem skóry I reagują już silnym, długotrwałym rumieniem przy niskich dawkach UV, tak że trudno jest stosować terapeutycznie skuteczne dawki. Stosowanie UV jest przeciwwskazane w przypadku współistniejących dermatoz wywołanych światłem.

Selektywna fototerapia UV-B

Selektywna fototerapia UVB (SUV). Początkowe dawki naświetlania UVB (głównie 290-320 nm) powinny odpowiadać indywidualnej dawce na minimalny rumień (MED) w zakresie UVB. Podczas drugiej sesji MED zwiększa się o 50%, podczas trzeciej - o 40%, a następnie - o 30%. Należy dążyć do minimum 3, a najlepiej 5 sesji tygodniowo. W przypadku niepożądanego pojawienia się zbyt silnego rumienia, leczenie należy przerwać i w razie potrzeby zastosować miejscowe kortykosteroidy. Po ustąpieniu rumienia naświetlanie należy kontynuować w dawce 50% poprzedniego naświetlania. Jeśli terapia zostanie przerwana na kilka dni, leczenie kontynuuje się również w dawce wynoszącej połowę dawki przepisanej przed przerwaniem terapii. Działania niepożądane obejmują możliwość wystąpienia słonecznego zapalenia skóry, a także ryzyko rozwoju nabłonkowego lub melanocytowego nowotworu. Podczas naświetlania zaleca się zakrycie twarzy i okolic narządów płciowych. Ostatnio w przypadku ciężkiego atopowego zapalenia skóry zaleca się lampy o wąskim spektrum UV-B (312 + 2 nm), ale nie ma jeszcze wystarczającego doświadczenia w stosowaniu takich lamp.

Połączenie naświetlania UVB i UVA (terapia UVAB)

Najnowsze badania sugerują, że połączenie UVB (300 + 5 nm) z UVA (350 + 30 nm) ma lepszy wpływ na atopowe zapalenie skóry niż samo napromieniowanie UVA lub UVB. Efekt terapeutyczny tej kombinacji wydaje się również trwać dłużej. Jednak ta opcja leczenia nie jest stosowana jako monoterapia, ale jedynie jako środek towarzyszący miejscowemu stosowaniu kortykosteroidów. Pacjent jest napromieniowywany jednocześnie dwoma różnymi źródłami światła w tej samej kabinie. Aby rozpocząć leczenie, ponownie określa się DER, a pierwsze napromieniowanie rozpoczyna się od 80% DER. Początkowa dawka UVA powinna wynosić około 3 J/cm2 ^, a początkowa dawka UVB powinna wynosić 0,02 J/cm2 ^. Kontynuacja napromieniowania odbywa się w taki sam sposób, jak napromieniowanie UVB. Zwiększenie dawki dla obu typów napromieniowania odpowiada dawce początkowej i powinno wynosić 6 J/cm2 ^dla UVA i 0,18 J/cm2 ^dla SUS przy maksymalnej dawce. Efekty uboczne i przeciwwskazania są takie same jak w przypadku terapii SUS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Duża dawka promieniowania UVA1

To nowa odmiana, tzw. UVA, czyli naświetlanie UVA w zakresie fal długich 340-440 nm przy wysokich dawkach do 140 J/cm2 ^na sesję. Wymaga to specjalnych źródeł światła. Czas trwania naświetlania wynosi 30 min. Podaje się, że po 6-9 sesjach można spodziewać się wyraźnego efektu terapeutycznego (poprawa do 50%), dlatego ten rodzaj naświetlania może być z powodzeniem stosowany w niektórych przypadkach jako monoterapia. Ze względu na wysokie dawki UVA, których długoterminowe skutki uboczne nie zostały jeszcze w pełni zbadane, uważa się za absolutnie konieczne przeprowadzenie takiego zabiegu tylko w ostrym okresie ciężkiego uogólnionego atopowego zapalenia skóry. Ich stosowanie jako terapii eksperymentalnej jest obecnie ograniczone do kilku europejskich ośrodków uniwersyteckich. Ta metoda jest stosowana jako ostry środek interwencyjny przez krótki czas. Dokładniejsze badanie przez dłuższy okres czasu musi zostać przeprowadzone. Mechanizm działania nie jest znany, ale uważa się, że ekspozycja na światło może zmniejszać reakcje zapalne, w tym na interferon gamma.

Terapia PUVA

Terapia PUVA jest wskazana tylko w przypadkach zaostrzenia atopowego zapalenia skóry, w których występują przeciwwskazania do stosowania kortykosteroidów. Odpowiedź na terapię jest dość dobra, ale stosowanie PUVA w celu uzyskania stabilnego efektu wymaga na ogół dwukrotnie większej liczby sesji niż np. w łuszczycy. Jedno z najnowszych badań wskazało średnią wymaganą skumulowaną dawkę UVA na poziomie 118 J/cm2 ^, a średnia liczba wymaganych sesji wyniosła 59. Szybkie odstawienie często wiąże się ze zjawiskiem „odbicia” lub reakcji tłumienia po pobudzeniu. Stosowanie PUVA u młodzieży i młodych dorosłych powinno odbywać się wyłącznie według ścisłych wskazań i po odpowiednich badaniach wstępnych. U młodych pacjentów z atopią do tego typu leczenia należy podchodzić z dużą ostrożnością ze względu na jego wciąż nieznane długotrwałe skutki. Dla kobiet planujących posiadanie dzieci i kobiet w ciąży, a także dla osób z chorobami wątroby i nerek terapia PUVA jest przeciwwskazana.

Akupunktura (akupunktura)

Biorąc pod uwagę złożoność patogenezy i różnorodność objawów klinicznych atopowego zapalenia skóry, zaleca się sformułowanie recepty na punkty, biorąc pod uwagę ich ogólne działanie i lokalizację wysypek skórnych. Leczenie rozpoczyna się od punktów ogólnego działania, następnie włącza się punkty lokalne zgodnie z lokalizacją procesu i punkty uszne. W przypadku chorób współistniejących stosuje się punkty objawowe. W ostrej fazie procesu skórnego stosuje się pierwszy wariant metody hamującej, w stadiach podostrych i przewlekłych - drugi wariant metody hamującej. Podczas zabiegów stosuje się kombinacje i połączenia punktów indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę charakterystykę zmiany skórnej, nasilenie świądu, obecność chorób współistniejących. Zabiegi wykonuje się codziennie, 10-12 zabiegów na kurs. Po tygodniu przepisuje się powtórny kurs leczenia, składający się z 6-8 zabiegów wykonywanych co drugi dzień. W okresach najbardziej prawdopodobnych zaostrzeń lub nawrotów przeprowadza się terapię uszną.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Induktotermia w okolicy nadnerczy

Przepisany na atopowe zapalenie skóry ze zmniejszoną funkcjonalnością kory nadnerczy. Stosowana jest induktotermia wysokoczęstotliwościowa z induktorem rezonansowym (EVT-1) z urządzenia UHF-30. Induktor umieszcza się na plecach na poziomie T10-T12, dawka jest niskotemperaturowa, czas trwania wynosi 5-10 minut, pierwsze 5 zabiegów jest codziennie, następnie co drugi dzień, przez cykl 8-10 zabiegów. Obszar nadnerczy jest poddawany działaniu induktotermii mikrofalowej (zakresy UHF i UHF) z urządzeń Luch-3 i Romashka, przez cykl 10-15 zabiegów co drugi dzień.

Terapia magnetyczna z wykorzystaniem zmiennego lub stałego pola magnetycznego

Pole magnetyczne zmienne z urządzenia Pole jest zalecane w ostrych i podostrych okresach atopowego zapalenia skóry w celu oddziaływania na ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy, trofizm tkanek. Działanie przeprowadza się segmentowo na kołnierzu, okolicy lędźwiowej i miejscowo na zmiany skórne. Stosuje się induktory z prostym rdzeniem, tryb jest ciągły, kształt prądu sinusoidalny. Intensywność pola magnetycznego zmiennego od 8,75 do 25 mT, czas trwania 12-20 minut, na cykl 10-20 zabiegów, codziennie.

Centralna elektroanalgezja (CEA)

Elektroterapia i elektrotranquilizacja przezskórną elektrostymulacją prądami impulsowymi. Metodę stosuje się u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry z nerwicowymi stanami. Centralna elektroanalgezja osiąga zmianę polaryzacji i właściwości przewodnictwa tkanek, co stwarza korzystne warunki do normalizacyjnego działania na ośrodkowy układ nerwowy. Działanie impulsowe wykonuje się przy czołowo-szyjnym położeniu elektrod urządzenia LENA o częstotliwości od 800 do 1000 Hz, czasie trwania impulsu od 0,1 do 0,5 ms i średniej wartości prądu od 0,6 do 1,5 mA. Czas trwania zabiegu jest ograniczony do 40 minut, cykl leczenia wynosi 10-15 zabiegów dziennie.

[ 13 ]

Promieniowanie laserowe o niskiej energii

Zabieg naświetlania laserem o niskiej intensywności wykonuje się przy użyciu urządzenia Uzor: tryb impulsowy 2 W, częstotliwość impulsów 3000 Hz, długość fali 0,89 μm. Cykl leczenia wynosi 12-15 zabiegów dziennie.

Post leczniczy (post i dieta)

Metoda jest wskazana dla pacjentów z nadwagą, opornością choroby na inne rodzaje terapii, a także z towarzyszącą patologią przewodu pokarmowego. Odciążenie i terapia dietetyczna (metoda Yu. S. Nikolaeva) trwa 28-30 dni. Okres odciążenia trwa 14-15 dni, podczas których, przy całkowitej abstynencji od jedzenia, pacjentom przepisuje się codzienne lewatywy, picie wody mineralnej do 3 litrów dziennie, codzienny prysznic, a następnie stosowanie kremów zmiękczających. Okres rekonwalescencji trwający 14-15 dni rozpoczyna się od spożywania soków owocowych w pierwszych dniach, następnie tartych warzyw i owoców z przejściem na specjalną dietę mleczną i roślinną. W przyszłości, aby utrzymać uzyskany efekt, pacjentom zaleca się ścisłą dietę hipoalergiczną. Efekt terapeutyczny postu-dietetycznej terapii zapewnia oczyszczający efekt samego procesu postu poprzez wypłukiwanie krążących kompleksów immunologicznych, alergenów, toksyn z organizmu, jego odkażający wpływ na funkcje przewodu pokarmowego, a także możliwość utrzymania diety hipoalergicznej po procesie postu. Metoda postu leczniczego jest przeciwwskazana u pacjentów z patologią sercowo-naczyniową.

Tlenoterapia hiperbaryczna (HBO)

Metoda jest wskazana dla pacjentów z atopowym zapaleniem skóry z niedociśnieniem, astenicznymi i współistniejącymi chorobami z towarzyszącymi objawami niedokrwistości. Sesje HBO przeprowadzane są w jednomiejscowej komorze ciśnieniowej typu OKA-MT. Ciśnienie tlenu wynosi 1,5 atm, czas trwania sesji 40 minut, a na cykl leczenia przepisuje się zwykle 10 sesji. Efekt terapeutyczny metody wiąże się z aktywacją enzymatycznego połączenia układów antyoksydacyjnych, wzrostem ciśnienia parcjalnego tlenu w dotkniętych tkankach, w szczególności w skórze, oraz poprawą mikrokrążenia dzięki zwiększeniu szybkości przepływu krwi, zmniejszeniu stopnia agregacji erytrocytów i normalizacji właściwości reologicznych krwi.

Plazmafereza

Metoda pozaustrojowej detoksykacji w postaci plazmaferezy jest zalecana pacjentom z ospałym przebiegiem, erytrodermiczną odmianą choroby, a także w przypadku nietolerancji leków. W sali zabiegowej krew jest wypompowywana z żyły łokciowej do plastikowych pojemników i wirowana przy 3000 obr./min przez 10 minut w temperaturze +22°C. Osocze jest usuwane, a uformowane elementy są ponownie wlewane do pacjenta w roztworach osoczozastępczych. Objętość usuniętego osocza wynosi od 300 do 800 ml, co jest kompensowane taką samą lub nieznacznie większą objętością osoczozastępczych. Zabiegi są zwykle wykonywane raz na 2-3 dni, do 8-12 na cykl; w szczególnie ciężkich postaciach - codziennie. Podczas plazmaferezy organizm uwalnia się od patologicznych metabolitów, krążących kompleksów immunologicznych, oczyszczają się jego receptory, a wrażliwość na różne działania terapeutyczne, w tym lecznicze, wzrasta.

W leczeniu pacjentów z atopowym zapaleniem skóry stosuje się również inne metody fizjoterapii: fizjoterapię punkcyjną (fonopunktura, laseropunktura); terapię falami milimetrowymi (terapia UHF); terapię ultradźwiękową (ultrafonoforeza przykręgosłupowa i ultradźwięki na zmiany chorobowe); elektroforezę endonasalną leków przeciwhistaminowych; terapię diadynamiczną węzłów współczulnych szyi.

Ciężkie, rozległe atopowe zapalenie skóry, które nie reaguje na miejscowe leczenie, wymaga zatem terapii systemowej. Zapalenie i świąd można w większości przypadków wyraźnie złagodzić za pomocą opisanych substancji, ale należy zachować równowagę między napadowym charakterem choroby, nawracającym i przewlekłym przebiegiem choroby oraz toksycznością stosowanych substancji. Dostępne terapie systemowe mogą złagodzić uporczywy świąd i powinny być stosowane powszechnie w przypadku ciężkiej i powolnej choroby. Dobrze przemyślane zastosowanie dodatkowych terapii „stabilizujących”, takich jak UVA/B lub agresywne terapie miejscowe, może ułatwić powrót do samej terapii miejscowej i zapobiec nawrotowi stanu zapalnego.

Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe atopowego zapalenia skóry

Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe obejmuje pobyt w lokalnych sanatoriach o klimacie swojskim oraz w uzdrowiskach o klimacie morskim (Eupatoria, Anapa, Soczi, Jałta). Klimatoterapia w sezonie ciepłym odbywa się w formie kąpieli powietrznych, słonecznych i morskich. Uzdrowiska dopuszczają stosowanie siarkowodoru, radonu, kąpieli morskich, terapii borowinowej. Leczenie wodami mineralnymi jest przepisywane przy współistniejących chorobach przewodu pokarmowego i wątroby.