Przyczyny nieprawidłowej mikroflory pochwy

Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych zajmują pierwsze miejsce (55-70%) w strukturze zachorowań ginekologicznych. Znaczną ich część stanowią zakażenia sromu, pochwy i szyjki macicy. U kobiet w wieku rozrodczym zapalenie pochwy rozwija się w wyniku zakażenia bakteryjnego (40-50%), kandydozy sromu i pochwy (20-25%) i rzęsistkowicy (10-15%).

Wszystkie procesy zapalne narządów płciowych dzielimy na nieswoiste i te, które są wywołane przez zakażenia przenoszone drogą płciową.

Badanie upławów pochwowych odgrywa ważną rolę w diagnostyce chorób zapalnych dolnych narządów płciowych. Ogólnymi objawami procesu zapalnego są pojawienie się leukocytów (neutrofili i eozynofili), elementów limfoidalnych i makrofagów.

Nieswoiste zapalenie pochwy to zakaźna i zapalna choroba pochwy wywołana przez oportunistyczne mikroorganizmy (E. coli, paciorkowce, gronkowce itp.). W nieswoistym zapaleniu pochwy rozmazy zawierają dużą liczbę leukocytów (30-60 lub więcej w polu widzenia), brakuje komórek kluczowych, ale jest dość dużo komórek złuszczonego nabłonka pochwy. Z reguły wykrywa się kilka rodzajów mikroorganizmów. Ogólnie rzecz biorąc, obraz mikroskopowy jest charakterystyczny dla wysięku zapalnego.

Bakteryjne zapalenie pochwy to niespecyficzny (podobny do zapalnego) proces, w którym nie stwierdza się obecności czynników chorobotwórczych w wydzielinie z pochwy (stanowi 40-50% wszystkich zakaźnych zapaleń pochwy). Obecnie bakteryjne zapalenie pochwy jest uważane za dysbakteriozę pochwy, która opiera się na zaburzeniu mikrobiocenozy.

Najbardziej pouczającą metodą laboratoryjną diagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy jest wykrywanie komórek clue (złuszczonych komórek pochwy pokrytych dużą liczbą małych bakterii Gram-ujemnych) w rozmazach barwionych metodą Grama. Komórki te występują u 94,2% pacjentów, podczas gdy u zdrowych kobiet ich nie ma. Najbardziej obiektywną metodą identyfikacji komórek clue jest badanie krawędzi komórkowych nabłonka. Komórki nabłonkowe o rozmytych krawędziach, niewyraźnie rozróżnialne ze względu na przyleganie do nich bakterii, są uważane za komórki clue. Oprócz komórek clue, obecność małych bakterii przy braku pałeczek kwasu mlekowego w mikroskopii z roztworem soli fizjologicznej wskazuje na bakteryjne zapalenie pochwy.

Liczba różnych bakterii fakultatywnych (Gardnerella vaginalis) i beztlenowych (bacteroides) w bakteryjnym zapaleniu pochwy jest wyższa niż u zdrowych kobiet. W rzeczywistości całkowita liczba bakterii w pochwie wzrasta do 10 ¹¹ w 1 ml. W przeciwieństwie do pacjentek z prawidłową mikroflorą, u pacjentek z bakteryjnym zapaleniem pochwy przeważają bakterie beztlenowe, a nie fakultatywne. Zmniejszenie liczby fakultatywnych bakterii kwasu mlekowego prowadzi do zmniejszenia wytwarzania kwasu mlekowego i wzrostu pH. U pacjentek z bakteryjnym zapaleniem pochwy pH pochwy mieści się w zakresie 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (wykrywana u 71-92% chorych, stanowi ponad 5% przedstawicieli całej mikroflory) i inne bakterie beztlenowe przyczyniają się do nasilenia procesów odrzucania komórek nabłonkowych, zwłaszcza w środowisku zasadowym, co prowadzi do powstawania patognomonicznych komórek wskaźnikowych.

Ze względu na wzrost liczby fakultatywnych beztlenowców w bakteryjnym zapaleniu pochwy, wzrasta produkcja nieprawidłowych amin. Wraz ze wzrostem pH pochwy, aminy stają się lotne, powodując typowy „rybi zapach” wydzieliny z pochwy. Aby go wykryć, w laboratorium wykonuje się test aminowy (specyficzny zapach pojawia się, gdy do kropli wydzieliny z pochwy doda się 10% roztwór wodorotlenku potasu).

Podczas barwienia rozmazów metodą Grama u pacjentów z bakteryjną waginozą w polu immersyjnym stwierdza się mniej niż 5 pałeczek kwasu mlekowego i więcej niż 5 gardnerelli lub innych mikroorganizmów. Obecność dużej liczby leukocytów w rozmazach pochwy nie jest uważana za cechę charakterystyczną dla bakteryjnej waginozy.

Kryteria rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochwy są następujące.

• Pozytywny wynik testu aminokwasowego.
• pH wydzieliny z pochwy >4,5.
• Komórki kluczowe w rozmazach barwionych metodą Grama.

Rzęsistkowica jest specyficzną chorobą zapalną żeńskich narządów płciowych (stanowi 15-20% wszystkich zakaźnych zapaleń pochwy). Diagnostyka rzęsistkowicy opiera się na bakterioskopowym wykrywaniu rzęsistków pochwowych po barwieniu rozmazów metodą Grama, Romanowskiego-Giemsy, błękitem metylenowym lub w preparatach natywnych (rzęsistkowica charakteryzuje się owalnym lub okrągłym kształtem, obecnością wici i ruchami szarpniętymi). Stałymi cechami morfologicznymi identyfikacji rzęsistków pochwowych w rozmazach są charakterystyczne, intensywnie zabarwione, ekscentrycznie położone jądro i delikatna cytoplazma komórkowa. Należy zauważyć, że badanie mikroskopowe nie zawsze od razu ujawnia rzęsistki (czułość metody wynosi 40-80%). Dlatego konieczne jest ponowne pobranie materiału do badania. W wyniku procesu zapalnego w rozmazach stwierdza się komórki nabłonkowe różnej wielkości, komórki z powiększonym jądrem, dwujądrowe elementy komórkowe, ogniskowe skupiska leukocytów w postaci „kuli armatniej” na powierzchni nabłonka płaskiego. Najlepsze wyniki uzyskuje się oglądając preparat natywny pod mikroskopem z kondensorem ciemnego pola, ponieważ ujawnia on pojedyncze i słabo ruchliwe osobniki w skupiskach elementów komórkowych ze względu na wyraźnie widoczny ruch wici. Badając preparaty natywne należy pamiętać o możliwości wykrycia, zwłaszcza w moczu, wiciowatych pierwotniaków z rodziny Bodonidae. W przeciwieństwie do rzęsistków są one mniejsze i mają tylko 2 wici, co powoduje ich szybki, postępowy ruch w linii prostej. Podczas badania barwionych rozmazów możliwe są błędy, ponieważ komórki nabłonkowe można pomylić z rzęsistkami.

U kobiet, u których wystąpiła rzęsistkowica, należy przez co najmniej dwa cykle miesiączkowe prowadzić ambulatoryjną obserwację, obejmującą badanie moczu i wydzieliny z pochwy.

Rzeżączka. Podczas badania wymazów z pochwy rzeżączkę charakteryzuje wewnątrzkomórkowe umiejscowienie gonokoków (w leukocytach), ich fasolkowata forma i ujemne barwienie metodą Grama.

Grzybica narządów płciowych jest wywoływana przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida (stanowią 20-25% wszystkich zakaźnych zapaleń pochwy). W celu rozpoznania grzybicy wykonuje się badanie mikroskopowe materiału pobranego ze zmiany chorobowej (czułość metody wynosi 40-60%). W przypadku grzybicy narządów płciowych w ostrym okresie choroby, pałeczki kwasu mlekowego znajdują się w wydzielinie z pochwy w nieznacznych ilościach (średnio - 16,6% całej mikroflory) lub są całkowicie nieobecne. U 75% pacjentów pH pochwy mieści się w granicach 5-5,5, co uważa się za bardzo pouczające dla diagnozy grzybicy. Obecność grzybni i zarodników w mokrych rozmazach potraktowanych 10% roztworem wodorotlenku potasu potwierdza rozpoznanie.

Wyniki badań upławów pochwowych w różnych chorobach

Wyniki badań	Bakteryjne zapalenie pochwy	Rzęsistkowica	Kandydoza
RN	>4,5	>4,5	4,0-4,5
Mikroskopia na mokro (wydzieliny z bocznej ściany pochwy, rozcieńczone w 0,9% roztworze chlorku sodu)	Komórki kluczowe	Ruchome pierwotniaki wiciowe (wykrywane w 40-80% przypadków)	Pseudostrzępki (występują u 40-60%)
Mikroskopia rozmazu barwionego metodą Grama (wydzielina z bocznej ściany pochwy)	Komórki kluczowe		Zarodniki/pseudostrzępki (występują w 40-60% przypadków)
Test aminokwasowy	Pozytywny	Zwykle pozytywne	Negatywny

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]