Przyczyny rozlanego wola toksycznego

Obecnie wole toksyczne rozlane (DTG) jest uważane za narządowo-specyficzną chorobę autoimmunologiczną. Jej dziedziczny charakter potwierdza fakt, że istnieją rodzinne przypadki wola, przeciwciała tarczycowe wykrywane są we krwi krewnych pacjentów, wysoka częstość występowania innych chorób autoimmunologicznych wśród członków rodziny ( cukrzyca typu I, choroba Addisona, niedokrwistość złośliwa, miastenia ) oraz obecność specyficznych antygenów HLA (HLA B8, DR3). Rozwój choroby jest często prowokowany przez stres emocjonalny.

Patogeneza wola toksycznego rozlanego (choroby Gravesa-Basedowa) jest spowodowana defektem dziedzicznym, najwyraźniej niedoborem supresorów limfocytów T, co prowadzi do mutacji zabronionych klonów pomocniczych limfocytów T. Immunokompetentne limfocyty T, reagując z autoantygenami tarczycy, stymulują powstawanie autoprzeciwciał. Specyfiką procesów immunologicznych w wolu toksycznym rozlanym jest to, że autoprzeciwciała mają działanie stymulujące na komórki, co prowadzi do hiperfunkcji i przerostu gruczołu, podczas gdy w innych chorobach autoimmunologicznych autoprzeciwciała mają działanie blokujące lub wiążą antygen.

Uczulone limfocyty B pod wpływem odpowiednich antygenów tworzą specyficzne immunoglobuliny, które stymulują tarczycę i imitują działanie TSH. Są one łączone pod ogólną nazwą TSI. Przypuszczalną przyczyną wydzielania immunoglobulin jest niedobór lub spadek aktywności funkcjonalnej supresorów T. TSI nie jest ściśle specyficznym objawem rozlanego toksycznego wola. Przeciwciała te występują u pacjentów z podostrym zapaleniem tarczycy, zapaleniem tarczycy Hashimoto.

Oprócz przeciwciał TSI przeciwko receptorowi błon cytoplazmatycznych tyreocytów (prawdopodobnie receptorowi TSH) u pacjentów z wolem rozlanym toksycznym często wykrywa się przeciwciała przeciwko innym antygenom tarczycy (tyreoglobulina, drugi składnik koloidowy, frakcja mikrosomalna, składnik jądrowy). Wyższą częstość wykrywania przeciwciał przeciwko frakcji mikrosomalnej obserwuje się u pacjentów, którzy otrzymywali preparaty jodu. Biorąc pod uwagę fakt, że mają one szkodliwy wpływ na nabłonek pęcherzykowy tarczycy, można wyjaśnić rozwój zespołu Jod-Basedow (opartego na jodzie) przy długotrwałym stosowaniu preparatów jodu u pacjentów z wolem rozlanym toksycznym lub wolem endemicznym. Uszkodzenie nabłonka pęcherzykowego prowadzi do masywnego napływu hormonów tarczycy do krwiobiegu i obrazu klinicznego tyreotoksykozy lub jej zaostrzenia po wcześniejszej remisji na tle przyjmowania preparatów jodu. Choroba Basedowa nie różni się obrazem klinicznym od prawdziwej choroby Basedowa. Charakterystyczną cechą nadczynności tarczycy spowodowanej przyjmowaniem jodu jest brak lub niska absorpcja izotopów jodu przez tarczycę.

Wcześniej uważano, że nadczynność tarczycy rozwija się wraz ze zwiększoną produkcją hormonu tyreotropowego. Okazało się, że poziom TSH w tej chorobie pozostaje niezmieniony lub częściej obniżony z powodu supresji funkcji przysadki mózgowej przez wysokie stężenia hormonów tarczycy. W rzadkich przypadkach zdarzają się pacjenci z gruczolakiem przysadki produkującym TSH, podczas gdy zawartość TSH w osoczu jest znacznie zwiększona, nie ma reakcji TSH na TRH. W niektórych postaciach choroby stwierdza się jednocześnie zwiększoną zawartość TSH i hormonów tarczycy we krwi. Uważa się, że występuje częściowa oporność tyreotrofów na hormony tarczycy, co powoduje rozwój objawów tyreotoksykozy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomia patologiczna

Wole rozlane toksyczne jest klasyfikowane jako pierwotna hiperplazja tarczycy i hipertrofia. Powierzchnia gruczołu jest gładka, na przekroju jego substancja jest gęsta, jednorodna struktura, szarawo-różowa, czasami błyszcząca lub koloidalna. Mogą występować drobne punktowe białawe wtrącenia (nacieki limfoidalne), ogniska lub warstwy tkanki włóknistej. Histologicznie wyróżniamy trzy główne warianty wola rozlanego toksycznego (choroby Gravesa-Basedowa):

1. zmiany przerostowe połączone z naciekiem limfatycznym;
2. bez nacieku limfatycznego;
3. wole koloidalne rozrastające się z morfologicznymi objawami wzmożonej czynności nabłonka tarczycy.

Pierwsza odmiana jest klasyczna. Charakteryzuje się zwiększoną proliferacją nabłonka tarczycy z tworzeniem brodawkowatych wyrostków w pęcherzyku, co nadaje im gwiaździsty wygląd. Nabłonek pęcherzykowy jest zwykle niski, cylindryczny lub sześcienny. Naciek limfoidalny podścieliska jest wyrażony w różnym stopniu i jest ogniskowy. Gdy jest słabo wyrażony, ogniska komórek limfoidalnych są zlokalizowane głównie pod torebką. Istnieje bezpośredni związek między stopniem manifestacji nacieku limfoidalnego a mianem przeciwciał przeciwtarczycowych, a także ciężkością reakcji onkocytarno-komórkowej. W takich gruczołach czasami obserwuje się rozwój ogniskowego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. W niektórych przypadkach obserwuje się przekształcenie rozlanego wola toksycznego (choroby Gravesa-Basedowa) w autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.

Druga odmiana choroby występuje głównie u ludzi młodych. Szczególnie wyraźna jest hiperplazja nabłonka tarczycy. Proliferacji nabłonka tarczycy towarzyszy powstawanie małych pęcherzyków wyścielonych nabłonkiem cylindrycznym, a rzadziej sześciennym. Większość takich pęcherzyków zawiera niewielkie ilości płynnego, intensywnie wchłanianego koloidu lub jest go pozbawiona. Pęcherzyki są położone blisko siebie. Jest to tzw. typ budowy gruczołu miąższowego.

Wole koloidowe proliferujące, w przeciwieństwie do wola koloidowego endemicznego, charakteryzuje się zwiększoną proliferacją nabłonka mieszkowego z tworzeniem licznych brodawkowatych wyrostków lub poduszek Sandersona. Nabłonek mieszkowy jest w większości sześcienny, z morfologicznymi oznakami zwiększonej aktywności funkcjonalnej. Koloid w większości mieszków jest płynny, intensywnie wchłaniany.

W przypadku nawrotu wola toksycznego rozlanego (choroby Gravesa-Basedowa), struktura tarczycy często powtarza strukturę usuniętej po raz pierwszy tkanki tarczycy, lecz często obserwuje się w niej włóknienie podtorebkowe i śródmiąższowe oraz tendencję do tworzenia się guzków.

W ostatnich latach wzrosła częstość występowania pierwotnych nowotworów tarczycy związanych z wolem toksycznym rozlanym (choroba Gravesa-Basedowa). Są to zazwyczaj mikronowotwory, przeważnie wysoce zróżnicowane: brodawkowate, takie jak gruczolakorak Grahama, pęcherzykowe lub mieszane, których usunięcie zwykle prowadzi do wyzdrowienia. Nie zaobserwowaliśmy żadnych nawrotów ani przerzutów w tych przypadkach.

U osób z wolem toksycznym rozlanym (choroba Gravesa-Basedowa), które zmarły z powodu niewydolności serca, serce jest umiarkowanie powiększone z rozszerzeniem przedsionków i łagodnym przerostem i rozszerzeniem obu komór. W mięśniu sercowym lewej komory znajdują się ogniska martwicy i włóknienia. Często obserwuje się powiększenie grasicy, węzłów chłonnych szyjnych, a nawet migdałków. W wątrobie rozwija się dystrofia tłuszczowa. W kościach czasami występuje zwiększona aktywność osteoklastów z resorpcją kości. Miopatia tyreotoksyczna charakteryzuje się zanikiem mięśni szkieletowych z naciekiem tłuszczowym.