Objawy wola toksycznego rozlanego

Patogeneza objawów klinicznych wola rozlanego toksycznego wynika z wpływu nadmiaru hormonów tarczycy na różne narządy i układy organizmu. Złożoność i wielość czynników zaangażowanych w rozwój patologii tarczycy determinuje również różnorodność objawów klinicznych choroby.

Oprócz objawów kardynalnych, takich jak wole, wytrzeszcz, drżenie i tachykardia, pacjenci z jednej strony doświadczają zwiększonej pobudliwości nerwowej, płaczliwości, rozdrażnienia, nadmiernego pocenia się, uczucia gorąca, niewielkich wahań temperatury, niestabilnego stolca, obrzęku górnych powiek i wzmożonych odruchów. Stają się kłótliwi, podejrzliwi, nadmiernie aktywni i cierpią na zaburzenia snu. Z drugiej strony często obserwuje się adynamię i nagłe ataki osłabienia mięśni.

Skóra staje się elastyczna, gorąca w dotyku, włosy są suche i łamliwe. Występuje delikatne drżenie palców wyciągniętych rąk, zamkniętych powiek, a czasem całego ciała (objaw „słupów telegraficznych”). Drżenie może być tak intensywne, że pismo pacjenta ulega zmianie, staje się nierówne i nieczytelne. Ważnym objawem choroby jest obecność wola. Zazwyczaj tarczyca jest miękka i powiększona rozlegle i równomiernie. Wielkość wola może się zmieniać: zwiększa się wraz z lękiem, stopniowo zmniejsza się po rozpoczęciu leczenia, a czasem staje się gęstsza. U niektórych pacjentów wyczuwalny jest i słyszalny nad gruczołem szmer skurczowy. Ale wielkość wola nie decyduje o ciężkości choroby. Ciężką tyreotoksykozę można zaobserwować nawet przy małym wolu.

Przyjmuje się, że powiększona tarczyca może mieć 5 stopni:

1. gruczoł nie jest widoczny gołym okiem, cieśnina jest wyczuwalna;
2. płaty boczne są łatwo wyczuwalne, gruczoł widoczny jest przy połykaniu;
3. podczas badania można zauważyć powiększenie tarczycy („gruba szyja”);
4. wole jest wyraźnie widoczne, zmienia się konfiguracja szyi;
5. wole ogromnych rozmiarów.

Od 1962 roku na całym świecie stosuje się klasyfikację wielkości wola zalecaną przez WHO. Według klasyfikacji WHO z 1994 roku wyróżnia się następujące stopnie powiększenia tarczycy:

• 0 stopni - brak wola,
• 1 - wole jest wyczuwalne, ale niewidoczne,
• 2 - wole jest wyczuwalne i widoczne przy prawidłowej pozycji szyi.

Najczęstszym objawem wola toksycznego rozlanego jest postępująca utrata masy ciała przy zachowanym lub nawet zwiększonym apetycie. Zwiększone wydzielanie hormonów tarczycy prowadzi do wzmożonych procesów zużycia zasobów energetycznych w organizmie, co powoduje utratę masy ciała. W przypadku braku tkanki tłuszczowej zaopatrzenie organizmu w energię pochodzi ze zwiększonego katabolizmu białek egzogennych i endogennych. Wolu toksycznemu rozlanemu (choroba Gravesa-Basedowa) nie zawsze towarzyszy utrata masy ciała. Czasami obserwuje się wzrost masy ciała, tzw. „tłuszczową chorobę Gravesa-Basedowa”, która wiąże się ze specyfiką patogenezy choroby i wymaga doboru metody leczenia.

Przez wiele lat uważano, że zmiany oczne u pacjentów z wolem toksycznym rozlanym są jednym z objawów choroby i są spowodowane nadmiarem hormonów tarczycy. Okazało się jednak, że wytrzeszcz może występować zarówno przy nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy, przyzapaleniu tarczycy Hashimoto, a w niektórych przypadkach może poprzedzać pojawienie się objawów patologii tarczycy lub rozwijać się na tle eutyreozy.

Oftalmopatia jest chorobą autoimmunologiczną spowodowaną powstawaniem specyficznych immunoglobulin, które powodują zmiany w tkance pozagałkowej i mięśniach oczodołu. Oftalmopatia jest często łączona z chorobami autoimmunologicznymi tarczycy, mianowicie rozlanym wolem toksycznym. Patogeneza choroby jest stale związana z nadmiarem hormonów tarczycy, TSH, LATS, LATS-protector, hormonów produkujących egzoftalmię, przeciwciał mikrosomalnych i obecnością przeciwciał produkujących egzoftalmię. Najwyraźniej defekt genetyczny w układzie kontroli immunologicznej jest związany ze specyfiką uszkodzenia tkanek. Ustalono, że błony powierzchniowe niektórych mięśni oczodołu mają receptory zdolne do wiązania kompleksów antygen-przeciwciało, które występują w chorobach autoimmunologicznych tarczycy.

Główne zmiany zachodzą w mięśniach zewnątrzgałkowych i zależą od czasu trwania choroby. We wczesnych stadiach obserwuje się obrzęk śródmiąższowy i rozlane nacieki komórkowe, prowadzące do zwyrodnienia i rozpadu włókien mięśniowych. Mięśnie są blade, opuchnięte i gwałtownie zwiększone objętościowo. Kolejną fazą jest aktywacja fibroblastów śródmiąższowych, które poprzez produkcję kolagenu i mukopolisacharydów prowadzą do proliferacji tkanki łącznej i włóknienia; włókna mięśniowe tracą zdolność do rozluźniania, co prowadzi do ograniczenia ruchomości. Proces skurczu zostaje zaburzony. Zwiększenie objętości mięśni prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzoczodołowego, a usuwanie płynu z przestrzeni śródmiąższowych zostaje zaburzone. Rozwija się zastój żylny, powodujący obrzęk powiek i tkanki oczodołu. W późnych stadiach obserwuje się tłuszczowe zwyrodnienie mięśni. AF Brovkina wyróżnia 2 formy oftalmopatii - obrzękowy wytrzeszcz i miopatię endokrynną. Badacze zagraniczni mówią o stadium obrzękowym i miopatycznym oftalmopatii jako o stadiach jednego procesu, w którym dominują zaburzenia w obrębie tkanki oczodołowej lub mięśni oczodołu.

Pacjentom dokucza łzawienie, światłowstręt, uczucie ucisku, „piasku” w oczach i obrzęk powiek. W przypadku tyreotoksycznego wytrzeszczu ważnym objawem diagnostycznym jest brak podwójnego widzenia. Wytrzeszcz jest zwykle obustronny, rzadziej jednostronny. Stopień wytrzeszczu można określić za pomocą wytrzeszczu Hertela. W przypadku wola toksycznego rozlanego wytrzeszcz oka niekiedy znacznie się zwiększa. Wytrzeszczowi towarzyszy wzmożone świecenie oczu, rozwija się stopniowo, niekiedy w ciągu kilku dni lub godzin. Jego nasilenie zwykle nie odpowiada nasileniu tyreotoksykozy.

Oprócz wytrzeszczu u pacjentów występują również inne objawy oczne: szerokie rozwarcie szpar powiekowych (objaw Delrymple’a), rzadkie mruganie (objaw Stellwaga), wzmożony blask oczu (objaw Graefego), cofanie się górnej powieki za tęczówkę przy patrzeniu w dół, tak że pojawia się biały pasek twardówki (objaw Kochera), osłabienie konwergencji (objaw Moebiusa). Czasami występuje objaw Jellinka - ciemnienie skóry na powiekach. Objawy te, zwłaszcza wysunięcie gałek ocznych i szerokie rozwarcie szpar powiekowych, nadają twarzy charakterystyczny wyraz strachu. Przy fiksacji wzroku - tzw. gniewne spojrzenie.

W przypadku umiarkowanego i ciężkiego uszkodzenia oka obserwuje się pogorszenie ostrości wzroku, podwójne widzenie jako stały objaw oraz wstrzyknięcie do naczyń twardówki. Rozwija się niedomykalność powiek - niemożność całkowitego zamknięcia powiek, możliwe jest owrzodzenie rogówki i twardówki z następowym wtórnym zakażeniem. Powyższe objawy oczne ulegają nasileniu.

W literaturze zagranicznej stosowana jest klasyfikacja NOSPECS, zaproponowana po raz pierwszy w 1969 roku przez Wernera:

• 0 - brak zmian patologicznych w oczach;
• I - skurcz powieki górnej - "zaskoczony wzrok", szeroka szpara powiekowa i objaw Graefego;
• II - zmiany w tkankach miękkich oczodołu;
• III - wysunięcie gałek ocznych (zwiększenie ponad normę o 3 mm i więcej);
• IV - uszkodzenie mięśni oczodołu, ograniczenie ruchomości oka;
• V - zmiany w spojówce;
• VI - uszkodzenie nerwu wzrokowego.

VG Baranov uważał za stosowne wyróżnienie 3 stopni nasilenia wytrzeszczu:

• I - niewielki wytrzeszcz - (15,9±0,2) mm, obrzęk powiek;
• II - wytrzeszcz umiarkowany - (17,9±0,2) mm, ze znacznym obrzękiem powiek i wyraźnymi objawami uszkodzenia mięśni oka;
• III - wyraźny wytrzeszcz - (22,8+1,1) mm, owrzodzenie rogówki, podwójne widzenie, znaczne ograniczenie ruchomości gałki ocznej.

U 3-4% chorych na przedniej powierzchni goleni rozwija się specyficzna zmiana skórna i podskórnej tkanki tłuszczowej zwana obrzękiem śluzowatym przedgoleniowym. Klinicznie obrzęk śluzowaty przedgoleniowy charakteryzuje się jednostronnym lub obustronnym wyraźnie określonym zagęszczeniem o fioletowo-niebieskim zabarwieniu na przednio-przyśrodkowych powierzchniach goleni. Obrzęk powstaje w wyniku zaburzenia metabolizmu glukoprotein, których składniki węglowodanowe znajdują się w substancji obrzękowej - mucynie. Przez długi czas za przyczynę obrzęku śluzowatego przedgoleniowego uważano stwardnienie naczyń i zastój krążenia prowadzący do zaburzeń troficznych. Za czynniki etiologiczne uważano uszkodzenia mózgu międzymózgowiowego, nadmierne wydzielanie tyreotropiny przez przedni płat przysadki u pacjentów po usunięciu tarczycy, zmiany w funkcji gruczołu i przysadki na tle upośledzonych mechanizmów regulacji neurotropowej. Do tej pory najbardziej prawdopodobnym mechanizmem rozwoju pretibial myxedema jest autoimmunologia. McKenzie znalazł czynnik LATS we krwi większości pacjentów z pretibial myxedema.

U mężczyzn obserwuje się czasami pogrubienie paliczków palców (akropatia tarczycowa), spowodowane obrzękiem gęstych tkanek paliczków i tworzeniem się tkanki kostnej okostnej.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego są również charakterystyczne dla obrazu klinicznego tyreotoksykozy. „Pacjenci z chorobą Gravesa cierpią z powodu serca i umierają z powodu serca” (Moebius). Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego w wolu toksycznym rozlanym są spowodowane z jednej strony patologiczną wrażliwością układu sercowo-naczyniowego na katecholaminy, a z drugiej strony bezpośrednim działaniem nadmiaru tyroksyny na mięsień sercowy. Zauważa się sumowanie wpływu nadmiernego wydzielania hormonów tarczycy i wpływu zwiększonej aktywności współczulnej na serce i krążenie obwodowe. Wynikające z tego zaburzenia hemodynamiczne, rozbieżność między poziomem dostarczania, zużycia i wykorzystania tlenu przez mięsień sercowy prowadzą do ciężkich uszkodzeń metaboliczno-dystroficznych i rozwoju kardiomiopatii tyreotoksycznej, której objawami klinicznymi są zaburzenia rytmu ( tachykardia, skurcze dodatkowe, migotanie i trzepotanie przedsionków) oraz niewydolność serca. Procesy leżące u podstaw kardiomiopatii tyreotoksycznej są odwracalne. Prawie stałym objawem tyreotoksykozy jest tachykardia, przy której mogą wystąpić napady migotania przedsionków. Tachykardia charakteryzuje się tym, że nie zmienia się, gdy pacjent zmienia pozycję i nie znika w czasie snu. Inną cechą jest słaba odpowiedź na terapię glikozydami nasercowymi. Tętno może osiągnąć 120-140 uderzeń na minutę, a przy ruchu, wysiłku fizycznym i pobudzeniu - 160 i więcej. Chorzy odczuwają bicie tętna w szyi, głowie i brzuchu.

Serce jest powiększone w lewo, słychać szmer skurczowy. Charakterystyczne jest wysokie ciśnienie tętna z powodu nadmiernego wzrostu skurczowego i niskiego rozkurczowego. Na elektrokardiogramie nie stwierdza się żadnych charakterystycznych cech. Często stwierdza się wysokie, spiczaste załamki P i T, obserwuje się migotanie przedsionków i dodatkowe skurcze. Czasami na elektrokardiogramie można zaobserwować obniżenie odcinka ST i ujemny załamek T. Zmiany w końcowej części kompleksu komorowego można zaobserwować zarówno przy braku bólu dławicowego, jak i przy obecności dławicy piersiowej; są one zwykle odwracalne. W miarę osiągania kompensacji tyreotoksykozy zauważa się dodatnią dynamikę zmian EKG.

U pacjentów z wolem toksycznym rozlanym (chorobą Gravesa-Basedowa) często występują zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Pacjenci skarżą się na zmiany apetytu, zaburzenia jelit, napady bólu brzucha i wymioty. Czasami obserwuje się spastyczne zaparcia. W ciężkich przypadkach choroby dotknięta jest wątroba. Obserwuje się zwiększenie jej wielkości, ból w prawym podżebrzu, a czasami żółtaczkę. Przy odpowiedniej terapii tyreotoksykozy dysfunkcja wątroby jest odwracalna. Przy wolu toksycznym rozlanym cierpi również funkcjatrzustki. U pacjentów często występuje podwyższony poziom glikemii, a test tolerancji glukozy jest upośledzony. Po ustąpieniu objawów tyreotoksykozy wskaźniki metabolizmu węglowodanów wracają do normy.

Kobiety doświadczają nieregularnych miesiączek, w tym braku miesiączki. Mężczyźni cierpiący na tyreotoksykozę doświadczają obniżonego libido i potencji, a czasamiginekomastii. Pod wpływem hormonów tarczycy kortyzol jest szybko niszczony, co powoduje hipokortyzm rozwijający się w ciężkiej tyreotoksykozie. W przypadku długotrwałego wola toksycznego rozlanego występuje również wyczerpanie kory nadnerczy, powodując względną niewydolność nadnerczy.

Badanie obrazu klinicznego tyreotoksykozy pokazuje, że pacjenci nie zawsze mają wyraźne objawy choroby. Często nie występuje znaczące powiększenie tarczycy, stała tachykardia, charakterystyczna mimika twarzy, ani objawy oczne. Pacjentom dokuczają okresowo występujące ataki kołatania serca, którym towarzyszą nieprzyjemne odczucia w okolicy serca, duszność. Poza atakami częstość akcji serca może mieścić się w granicach normy, EKG jest prawidłowe, a poziom hormonów tarczycy we krwi pozostaje niezmieniony. Podczas ataku zawartość trójjodotyroniny i tyroksyny we krwi gwałtownie wzrasta.

Zatrucie trójjodotyroniną, występujące na tle prawidłowego poziomu tyroksyny we krwi, ale podwyższonego poziomu trójjodotyroniny, występuje w 5% przypadków wola toksycznego rozlanego, a w gruczolakach autonomicznych - do 50%. Jedną z przyczyn zaburzenia stosunku tyroksyny do trójjodotyroniny w tarczycy może być niedobór jodu, prowadzący do kompensacyjnej syntezy najbardziej aktywnego hormonu.

Inną przyczyną izolowanego wzrostu poziomu T3 może być przyspieszone obwodowe przejście T4 _do T3 _. Objawy tej postaci tyreotoksykozy nie mają żadnych szczególnych cech.

W piśmiennictwie opisano pacjentów, u których przebieg tyreotoksykozy był powikłany napadami częściowego lub całkowitego porażenia proksymalnych mięśni szkieletowych w połączeniu z zaburzeniami wegetatywnymi: poceniem się, pragnieniem, tachykardią, wzrostem ciśnienia krwi, zwiększoną pobudliwością. Czasami obserwowano łagodne objawy okresowego porażenia w postaci przejściowego osłabienia nóg.

Tyreotoksykoza u osób starszych nie jest rzadkością. Według Geffrysa jej częstość występowania wśród nich wynosi 2,3%. Choroba rozwija się stopniowo, na tle patologii somatycznej. Na pierwszy plan wysuwa się utrata masy ciała, utrata apetytu i osłabienie mięśni. Pacjenci są raczej spokojni niż pobudzeni. Charakterystyczną cechą obrazu klinicznego jest szybki rozwój niewydolności serca, zaburzenia rytmu serca w postaci migotania przedsionków, opornego na konwencjonalne dawki terapeutyczne glikozydów nasercowych. W przypadku migotania przedsionków tyreotoksycznego ryzyko zatoru jest równie wysokie jak w przypadku reumatycznego zwężenia zastawki mitralnej. Tyreotoksyczne migotanie przedsionków rozwija się przy subklinicznej nadczynności tarczycy. Utajone postacie kardiopatii niedokrwiennej lub nadciśnieniowej, powszechne przy nadczynności tarczycy, u osób starszych przechodzą w postacie jawne (niewydolność serca, migotanie przedsionków, dusznica bolesna ). U pacjentów w podeszłym wieku z tyreotoksykozą rzadko występuje wytrzeszcz, a często nie występuje u nich wole. Czasami występuje tzw. apatyczna postać tyreotoksykozy. Objawy kliniczne obejmują apatię, depresję, znaczną utratę masy ciała, niewydolność serca, migotanie przedsionków i miopatię proksymalną. Pacjenci mają apatyczną twarz, pomarszczoną skórę, opadanie powiek i zanik mięśni skroniowych, co można wytłumaczyć względnym niedoborem katecholamin lub zmniejszeniem reakcji na nie. Poziom hormonów tarczycy u osób w podeszłym wieku może być na górnej granicy normy lub nieznacznie podwyższony. Uważa się, że nadczynność tarczycy u nich rozwija się z powodu zwiększonej wrażliwości tkanek obwodowych na działanie hormonów. W diagnozie może pomóc test tyreoliberyny. Prawidłowa odpowiedź na wprowadzenie TRH wyklucza rozpoznanie tyreotoksykozy, z wyjątkiem postaci spowodowanych selektywną opornością przysadki na hormony tarczycy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Stopień zaawansowania tyreotoksykozy

W zależności od stopnia zaawansowania tyreotoksykozy wyróżnia się postać łagodną, umiarkowaną i ciężką choroby.

W łagodnych przypadkach tętno nie przekracza 100 uderzeń na minutę, utrata masy ciała wynosi 3–5 kg, objawy oczne nie występują lub są słabo nasilone, a wchłanianie ¹³¹ I wzrasta po 24 godzinach.

Stopień umiarkowany charakteryzuje się zwiększoną tachykardią do 100-120 uderzeń/min, wyraźnym drżeniem, utratą masy ciała do 8-10 kg, wzrostem ciśnienia skurczowego i obniżeniem ciśnienia rozkurczowego oraz zwiększonym wychwytem izotopów przez tarczycę od pierwszych godzin.

Ciężka postać (marantyczna, visceropatyczna) rozwija się przy stosunkowo długim przebiegu choroby, bez leczenia. Utrata masy ciała osiąga stopień wyniszczenia, tętno przekracza 120-140 uderzeń/min. Wymienionym objawom towarzyszy dysfunkcja wątroby, układu sercowo-naczyniowego. Obserwuje się migotanie przedsionków i miopatię, niewydolność nadnerczy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przełom tyreotoksyczny

Przełom tyreotoksyczny jest najcięższym, zagrażającym życiu powikłaniem rozlanego wola toksycznego. Rozwija się, gdy wszystkie objawy nadczynności tarczycy nagle się pogarszają, często kilka godzin po nieradykalnej operacji na tle niedostatecznie skompensowanej tyreotoksykozy. Sytuacje stresowe, nadmierny wysiłek fizyczny, infekcje, interwencje chirurgiczne i ekstrakcja zębów mogą odgrywać rolę czynników prowokujących. W patogenezie przełomu tyreotoksycznego główną rolę odgrywa nagłe uwolnienie dużych ilości hormonów tarczycy do krwi, zwiększona niedoczynność nadnerczy, aktywność wyższych części układu nerwowego i układu współczulno-nadnerczowego. Zaburzenia czynnościowe i morfologiczne w różnych narządach i tkankach, które rozwijają się podczas przełomu tyreotoksycznego, są spowodowane z jednej strony gwałtownym wzrostem poziomu hormonów tarczycy we krwi, nadmierną produkcją katecholamin lub zwiększoną wrażliwością tkanek obwodowych na nie, a z drugiej strony niedoborem hormonów kory nadnerczy. Przy dalszym wyczerpywaniu się rezerwowych pojemności kryzys może być śmiertelny. Pacjenci stają się niespokojni, ciśnienie krwi znacznie wzrasta. Rozwija się znaczne pobudzenie, drżenie kończyn i silne osłabienie mięśni. Obserwuje się zaburzenia żołądkowo-jelitowe: biegunkę, nudności, wymioty, bóle brzucha, żółtaczkę. Funkcja nerek jest upośledzona, diureza zmniejsza się do bezmoczu. Może rozwinąć się niewydolność serca. Czasami dołącza się ostry zanik wątroby. Dalsze pobudzenie zostaje zastąpione stanem otępienia i utratą przytomności, rozwija się obraz kliniczny śpiączki.

Rokowanie zależy od szybkości postawienia diagnozy i podjęcia leczenia.