Przygotowanie przedoperacyjne i okres pooperacyjny u pacjentek ginekologicznych

Każda operacja chirurgiczna wpływa na procesy życiowe organizmu jako całości. Oprócz urazu fizycznego należy również wziąć pod uwagę wpływ psychologiczny, ból, wpływ leków na organizm, utratę płynów, elektrolitów, ciepło i wiele innych czynników. Sukces operacji zależy od:

• prawidłowa ocena wskazań i przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej;
• dokładność badania pacjenta i przygotowania przedoperacyjnego;
• wybór metody znieczulenia, czasu i rodzaju zabiegu;
• techniki wykonywania operacji;
• działania lecznicze i profilaktyczne w okresie pooperacyjnym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wskazania do leczenia operacyjnego

Wskazania do zabiegu operacyjnego mogą być bezwzględne i względne.

Wskazaniami bezwzględnymi są stany bezpośrednio zagrażające życiu kobiety, którym towarzyszy obraz ostrego brzucha (krwawienie w przebiegu ciąży pozamacicznej, pęknięcia lub perforacji macicy, skręcenia szypuły gruczolaka torbielowatego jajnika, pęknięcia ropnia przydatków macicy z wyciekiem ropy do jamy brzusznej i rozwojem zapalenia otrzewnej itp.) lub krwawienia zewnętrznego (w przypadku nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych, mięśniaków podśluzówkowych macicy) z niedokrwistością pokrwotoczną.

Przykładami względnych wskazań do interwencji chirurgicznej są: wypadanie ścian pochwy i macicy, wady rozwojowe narządów płciowych niepowodujące powikłań towarzyszących itp.

Wybór metody działania

Przy wyborze możliwej metody i zakresu leczenia operacyjnego brane są pod uwagę następujące dane: charakter choroby podstawowej, obecność chorób współistniejących, wiek pacjenta, warunki życia i pracy oraz złe nawyki. U młodych kobiet bez nowotworów złośliwych wskazane są operacje oszczędzające narząd. U kobiet w wieku klimakteryjnym i w okresie menopauzy wykonuje się bardziej radykalne operacje. Współistniejące choroby pozagenitalne, a także starszy wiek pacjenta są wskazaniem do prostszej, szybszej i łatwiejszej operacji. Plan chirurgiczny może ulec zmianie w trakcie operacji. Zależy to od dodatkowych danych uzyskanych w trakcie operacji, a także od wystąpienia powikłań (krwawienia, zapaści, wstrząsu, uszkodzenia sąsiednich narządów itp.).

Do łagodzenia bólu podczas operacji ginekologicznych stosuje się zarówno znieczulenie miejscowe (w tym nadtwardówkowe), jak i ogólne. Istnieje wiele środków odurzających, przeciwbólowych, środków zwiotczających mięśnie, neuroleptyków, blokerów zwojów nerwowych i leków przeciwhistaminowych, które umożliwiają nowoczesną opiekę anestezjologiczną podczas szerokiej gamy operacji i do zarządzania funkcjami życiowymi organizmu podczas operacji.

Przygotowanie przedoperacyjne

Czas trwania okresu przedoperacyjnego jest determinowany przez charakter chorób podstawowych i współistniejących. W przypadku operacji ratunkowych czas trwania przygotowania przedoperacyjnego jest minimalny. A w przypadku operacji planowych, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, jest on liczony w dniach, czasami tygodniach.

Badanie przedoperacyjne

Podczas przygotowania przedoperacyjnego ustala się ogólny stan pacjenta, ustala się główne rozpoznanie i identyfikuje się choroby współistniejące. Badanie rozpoczyna się w warunkach ambulatoryjnych, co znacznie skraca pobyt pacjenta w szpitalu przed operacją. Istnieje wiele badań klinicznych i laboratoryjnych, które są przeprowadzane u pacjentów niezależnie od charakteru choroby.

Zakres badań pacjentek ginekologicznych przed zabiegiem

Do zabiegów drobnych i diagnostycznych

• Badanie kliniczne krwi.
• Kliniczna analiza moczu.
• Badanie krwi na RW.
• Formularz badania krwi nr 50.
• Badanie krwi na obecność HBAg.
• Prześwietlenie klatki piersiowej.
• Analiza wymazu z pochwy w celu określenia biocenozy.
• Badanie cytologiczne szyjki macicy w kierunku atypii.

Do operacji brzusznych

• Badanie kliniczne krwi (płytki krwi + czas krzepnięcia).
• Kliniczna analiza moczu.
• Analiza upraw na RW.
• Formularz badania krwi nr 50.
• Badanie krwi nie wykazało obecności HBAg.
• Prześwietlenie klatki piersiowej.
• Zaświadczenie o higienie jamy ustnej.
• Analiza wymazu z pochwy w celu określenia biocenozy.
• Badanie cytologiczne szyjki macicy w kierunku atypii.
• Badania biochemiczne krwi (białko całkowite, bilirubina, glukoza, ALT, AST).
• Koagulogram (protrombina).
• EKG.
• Wniosek terapeuty stwierdzający brak przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.
• Dane diagnostyczne z łyżeczkowania (w przypadku guzów macicy)

W przypadku wykrycia chorób współistniejących (przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie oskrzeli, próchnica, zapalenie pochwy, zapalenie szyjki macicy itp.) pacjent musi w pierwszej kolejności poddać się odpowiedniemu leczeniu.

W badaniu pacjentek ginekologicznych, oprócz standardowych, stosuje się dodatkowe metody badawcze (według wskazań), których zakres ustalany jest w zależności od schorzenia podstawowego.

Biorąc pod uwagę cykliczne zmiany hormonalne zachodzące w organizmie kobiety, pierwsze dni po zakończeniu miesiączki są uważane za sprzyjający czas na operację. Planowanych operacji nie należy wykonywać w trakcie miesiączki.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Czas trwania i charakter przygotowania przedoperacyjnego mogą się różnić w zależności od ogólnego stanu pacjenta, chorób podstawowych i współistniejących oraz wieku.

Przed operacją ocenia się stan funkcjonalny układów życiowych organizmu i ich możliwości rezerwowe. Planowaną operację przeprowadza się w warunkach stabilnej kompensacji i remisji chorób współistniejących.

Ocena układu sercowo-naczyniowego polega na analizie kurczliwości mięśnia sercowego, zmian w układzie naczyniowym jako całości i w jego poszczególnych basenach (krążenie płucne, naczynia mózgowe, mięsień sercowy). W przypadku wykrycia zmian patologicznych przeprowadza się przedoperacyjne przygotowanie pacjenta w szpitalu terapeutycznym (oddziale).

Oceniając układ oddechowy, zwraca się uwagę na występowanie chorób przewlekłych. Profilaktyka powikłań pooperacyjnych obejmuje działania fizjoterapeutyczne mające na celu normalizację oddychania zewnętrznego. Zgodnie ze wskazaniami prowadzi się farmakoterapię mającą na celu przywrócenie drożności i funkcji drenażowej dróg oddechowych.

Przygotowanie przewodu pokarmowego wymaga szczególnej uwagi. Jama ustna i nosogardło są wcześniej dezynfekowane. Dieta w okresie przedoperacyjnym powinna być wysokokaloryczna, ale nie obfita. Jelita powinny być codziennie opróżniane. W przeddzień operacji wszyscy pacjenci otrzymują oczyszczającą lewatywę. Środki przeczyszczające są obecnie rzadko przepisywane w celu przygotowania do operacji, ponieważ ich działanie może powodować kwasicę i niedowład jelit. Podczas przygotowywania pacjentów do operacji jelit (pęknięcia krocza III stopnia, przetoki jelitowo-pochwowe) środek przeczyszczający jest przepisywany 2 dni przed operacją, a oczyszczająca lewatywa jest podawana dzień przed operacją i w dniu operacji.

Przygotowanie wątroby. Ograniczenia dietetyczne w dniu operacji i po niej prowadzą do znacznego zużycia glikogenu, dlatego zaleca się podanie glukozy bezpośrednio przed i w trakcie operacji. Trwałe upośledzenie głównych funkcji wątroby jest przeciwwskazaniem do operacji.

Przygotowanie pacjentek do operacji pochwy. Operację wykonuje się przy normocenozie lub pośrednim typie biocenozy pochwy. W przypadku procesów dysbiotycznych i/lub zapalnych prowadzi się terapię mającą na celu przywrócenie prawidłowej mikroflory. W przypadku odleżyn stosuje się tampony z tłustymi maściami lub emulsjami, olej rokitnikowy, a także podaje się formy lecznicze zawierające estriol. Ponieważ leczenie odleżyn jest czasochłonne, zaleca się przeprowadzanie go ambulatoryjnie.

Przygotowanie ogólne. Lekarz jest zobowiązany do przeprowadzenia psychoprofilaktycznego przygotowania pacjentki, wyjaśnienia jej charakteru zbliżającej się operacji, wzmocnienia wiary w pomyślny wynik interwencji chirurgicznej. Mieszanka Bekhtereva lub środki uspokajające (trioksazina, chlordiazepoksyd, elenium itp.) są przepisywane na kilka dni przed operacją. Rezultatem ogólnego przygotowania przedoperacyjnego jest uzyskanie pisemnej świadomej zgody pacjentki na interwencję chirurgiczną. W przeddzień operacji rozpoczyna się premedykację na zalecenie anestezjologa.

Pacjent ma prawo odmówić wykonania zabiegu aż do samego jego rozpoczęcia.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego

Podejmując decyzję o leczeniu operacyjnym, należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania do zabiegu. Należą do nich w szczególności ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby układu oddechowego, wątroby, nerek i innych narządów i układów, które gwałtownie zaburzają ogólny stan organizmu oraz jego mechanizmy kompensacyjne i adaptacyjne. Jednak w niektórych przypadkach opieki doraźnej ze wskazań życiowych zabieg musi zostać wykonany pomimo istniejących przeciwwskazań. Przeciwwskazania do planowych operacji u pacjentek ginekologicznych obejmują zazwyczaj współistniejące ostre choroby zakaźne (grypa, ostre choroby układu oddechowego itp.), ropne zapalenie skóry, odleżyny na części pochwowej szyjki macicy, zapalenie błony śluzowej pochwy (przed operacjami pochwy).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Powikłania w okresie pooperacyjnym

Najpoważniejszym powikłaniem pooperacyjnym jest krwawienie. Może ono wystąpić, gdy podwiązanie zsunie się z naczynia, z naczynia, które nie zostało podwiązane podczas operacji, z ropnym stopieniem ściany naczynia, a także z małych naczyń z naruszeniem układów krzepnięcia i przeciwzakrzepowego krwi. Obraz kliniczny krwawienia wewnętrznego charakteryzuje się bladością skóry i błon śluzowych, dusznością, stanem zapadnięcia, częstym małym pulsem i spadkiem ciśnienia krwi. Aby wyjaśnić rozpoznanie krwawienia wewnętrznego, konieczne jest badanie pochwy. Jeśli w jamie brzusznej znajduje się płynna krew, zwykle stwierdza się wypukłość tylnego sklepienia pochwy. W przypadku krwawienia zaotrzewnowego palpacyjnie wyczuwa się krwiaka (najczęściej między warstwami szerokich więzadeł macicy). Opukiwanie ujawnia wolny płyn w jamie brzusznej lub stłumienie dźwięku nad krwiakiem. Rozpoznanie można wyjaśnić, wykonując badanie USG i MRI narządów jamy brzusznej, które ujawniają wolny płyn w jamie brzusznej. Obecność krwawienia wewnętrznego jest wskazaniem do ponownej laparotomii w celu podwiązania krwawiących naczyń. Krwawienie z utworzeniem krwiaka może pochodzić z naczyń przedniej ściany jamy brzusznej: W takim przypadku wskazane jest podwiązanie krwawiącego naczynia i usunięcie skrzepów krwi. W przypadku krwawienia po operacjach pochwy łatwiej jest postawić diagnozę, ponieważ występuje krwawienie zewnętrzne. Aby je zatrzymać, wykonuje się podwiązanie naczyń lub tamponadę pochwy.

Wstrząs i zapaść to poważne powikłania okresu pooperacyjnego. Wstrząs występuje po długich i traumatycznych operacjach, którym towarzyszy masywna utrata krwi. W patogenezie jego rozwoju wiodącą rolę odgrywają zaburzenia hemodynamiczne i wszystkie funkcje życiowe organizmu. Klinicznie wstrząs objawia się depresją psychiczną, apatią przy zachowaniu świadomości, małym, częstym pulsem, bladą skórą, zimnym potem, obniżoną temperaturą i ciśnieniem krwi; można zaobserwować skąpomocz lub bezmocz. Jednocześnie zaburzony jest metabolizm, występuje kwasica, wzrasta liczba erytrocytów, a objętość krwi maleje.

Zapaść jest spowodowana pierwotnym uszkodzeniem układu naczyniowego i towarzyszą jej najpierw zaburzenia hemodynamiczne, a następnie zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Zapaść charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi: utrata przytomności, ogólne osłabienie, silna bladość, sinica, zimne poty, częste i małe, czasami arytmiczne tętno, częste płytkie oddychanie, obniżone ciśnienie tętnicze.

Leczenie wstrząsu i zapaści należy rozpocząć natychmiast. Pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga (kąt pochylenia około 15°). Główną metodą leczenia jest transfuzja strumieniowa płynów krwiopochodnych w celu ustabilizowania hemodynamiki. Z płynów krwiopochodnych lepiej jest podawać roztwory soli fizjologicznej o niskiej masie cząsteczkowej oraz roztwór hydroksyetyloskrobi, ponieważ pozostają one dłużej w łożysku naczyniowym i stabilizują ciśnienie tętnicze. Jednocześnie zaleca się podawanie kortykosteroidów. Glikozydy nasercowe są stosowane w celu poprawy czynności serca. W przypadku kwasicy dekompensacyjnej zaleca się dożylne podawanie wodorowęglanu sodu.

Bezmocz jest poważnym powikłaniem okresu pooperacyjnego. Jego przyczyną może być wstrząs i zapaść, którym towarzyszy spadek ciśnienia tętniczego i odruchowy skurcz naczyń nerkowych, nagła anemia pacjenta, przetoczenie krwi niezgodnej ze względu na czynnik Rh lub układ ABO, zakażenie septyczne, uraz lub podwiązanie moczowodów. Leczenie bezmoczu zależy od jego etiologii i powinno zostać rozpoczęte natychmiast.

Pooperacyjne zapalenie płuc obserwuje się po długich operacjach, z zatrzymaniem plwociny w oskrzelach, aspiracją treści żołądkowej, niedodmą i przekrwieniem płuc, a także zawałem płuca. Zapalenie płuc występuje najczęściej u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku i w wieku podeszłym. W leczeniu pooperacyjnego zapalenia płuc ważną rolę odgrywa prawidłowe przepisywanie antybiotyków (zgodnie z wrażliwością flory bakteryjnej na nie). Wskazane jest stosowanie pośrednich antykoagulantów (neodikumaryny, fenyliny, sinkumaru itp.) w indywidualnie dobranej dawce.

Niedowład jelit, który występuje w 2-3 dniu po operacji, oraz niedrożność jelit, która rozwija się w 4-5 dniu, charakteryzują się kurczowym bólem brzucha, nudnościami, wymiotami, gazami i zatrzymaniem stolca. Następnie perystaltyka ustaje, tętno przyspiesza, temperatura wzrasta, a ogólny stan pacjenta pogarsza się. Podczas prześwietlania jamy brzusznej w pozycji pionowej wykrywane są pęcherzyki gazu z poziomymi poziomami płynu pod nimi (kubki Kloybera). Podczas prowadzenia terapii niedowładu jelit zaleca się opróżnienie i przepłukanie żołądka oraz domięśniowe podanie proseriny. W celu pobudzenia perystaltyki jelit wykonuje się lewatywy hipertoniczne, a w razie potrzeby lewatywy syfonowe. W przypadku potwierdzenia rozpoznania mechanicznej niedrożności jelit wskazane jest leczenie operacyjne.

Zapalenie otrzewnej pooperacyjne rozwija się w wyniku zakażenia jamy brzusznej i charakteryzuje się sztywnością i bólem przedniej ściany jamy brzusznej, wyraźnymi objawami podrażnienia otrzewnej, szybkim tętnem, wysoką temperaturą, nudnościami, wymiotami i ciężkim ogólnym stanem pacjenta. Obecnie zapalenie otrzewnej charakteryzuje się wymazanym przebiegiem zapalenia otrzewnej: stan pacjenta pozostaje stosunkowo zadowalający, objawy podrażnienia otrzewnej są nieobecne lub słabo wyrażone, nie występują nudności i wymioty. Można usłyszeć perystaltykę jelit, może występować samodzielny stolec. We krwi obwodowej obserwuje się leukocytozę, przesunięcie w lewo formuły leukocytów i wzrost OB. Zapalenie otrzewnej leczy się chirurgicznie - relaparotomię, usunięcie źródła zakażenia i szeroki drenaż jamy brzusznej. Ważnymi składnikami leczenia są terapia przeciwbakteryjna, odczulająca, przeciwzakrzepowa i ogólnie wzmacniająca. W ciężkim ropnym zapaleniu otrzewnej wykonuje się dializę otrzewnową.

Zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żył w okresie pooperacyjnym najczęściej występują w żyłach kończyn dolnych i miednicy. Rozwojowi tych powikłań sprzyjają otyłość, żylaki kończyn dolnych, przebyte zakrzepowe zapalenie żył, niewydolność układu krążenia. Objawami zakrzepicy są bóle kończyn, obrzęki, gorączka, tkliwość przy palpacji wzdłuż naczyń. W leczeniu zakrzepicy konieczny jest całkowity odpoczynek, uniesienie kończyny, antybiotyki oraz bezpośrednie i pośrednie leki przeciwzakrzepowe.

Ropienie rany chirurgicznej jest częstsze u pacjentów operowanych z powodu nowotworów złośliwych narządów płciowych i wyrostków ropnych przydatków macicy. Gdy w okolicy rany chirurgicznej rozwinie się infekcja, pojawia się ból, naciekanie tkanek, przekrwienie skóry i wzrost temperatury. W takich przypadkach należy usunąć kilka szwów, aby stworzyć warunki do odpływu wydzieliny, ranę należy potraktować nadtlenkiem wodoru i wprowadzić drenaż zwilżony 10% roztworem chlorku sodu. Opatrunki i toaleta rany powinny być wykonywane codziennie.

Rzadkim powikłaniem jest całkowite rozejście się brzegów rany i wypadnięcie pętli jelitowych - ewentracja. Gdy zakładane są szwy wtórne na ewentrację, do jamy brzusznej wprowadzane są dreny w celu odprowadzenia zawartości i podania antybiotyków.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym

Zakażenia ran pooperacyjnych pogarszają wyniki leczenia chirurgicznego, wydłużają czas hospitalizacji i koszty leczenia szpitalnego. Jednym ze skutecznych podejść do zmniejszenia częstości występowania ropienia pooperacyjnego, obok doskonalenia techniki operacyjnej i przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki, jest profilaktyka antybiotykowa. Racjonalne wdrożenie profilaktyki antybiotykowej w określonych sytuacjach pozwala zmniejszyć częstość występowania powikłań infekcyjnych pooperacyjnych z 20-40% do 1,5-5%. Obecnie celowość profilaktyki antybiotykowej w operacjach chirurgicznych nie budzi wątpliwości.

Profilaktyka antybiotykowa, w przeciwieństwie do terapii antybiotykowej, polega na podawaniu środka przeciwbakteryjnego w przypadku braku aktywnego procesu zakaźnego i wysokiego ryzyka rozwoju zakażenia w celu zapobieżenia jego rozwojowi. Zapobiegawcze stosowanie antybiotyków to ich podawanie przed skażeniem mikrobiologicznym rany operacyjnej lub rozwojem zakażenia rany, a także w przypadku występowania objawów skażenia i zakażenia, gdy podstawową metodą leczenia jest interwencja chirurgiczna, a podawanie antybiotyku ma na celu zminimalizowanie ryzyka zakażenia rany.

W zależności od ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych pooperacyjnych, wszystkie interwencje chirurgiczne dzieli się zazwyczaj na 4 kategorie.

Charakterystyka rodzajów operacji

Charakterystyka warunkowa	Cechy interwencji
"Czysty"	Zabiegi chirurgiczne nieurazowe, planowe, bez objawów stanu zapalnego, które nie obejmują gardła środkowego, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego ani układu moczowo-płciowego, a także zabiegi ortopedyczne, mastektomia, strumektomia, przepuklina, flebektomia u pacjentów bez zaburzeń troficznych, wymiana stawów, alloplastyka, zabiegi na aorcie i tętnicach kończyn, zabiegi kardiochirurgiczne
„Warunkowo czysty”	Operacje czyste z ryzykiem powikłań infekcyjnych (planowe operacje w obrębie gardła środkowego, przewodu pokarmowego, żeńskich narządów płciowych, operacje urologiczne i płucne bez objawów współistniejącego zakażenia), flebektomia u chorych z zaburzeniami troficznymi, ale bez owrzodzeń troficznych, powtórna interwencja przez „czystą” ranę w ciągu 7 dni, osteosynteza wewnętrzna złamań zamkniętych, operacje pilne i nagłe. wg kryteriów zaliczonych do grupy „czystej” urazy tępe bez pęknięcia narządów pustych
"Zanieczyszczony"	Zabiegi chirurgiczne na drogach żółciowych i moczowo-płciowych w przypadku infekcji, na przewodzie pokarmowym w przypadku dużego skażenia, operacje w przypadku braku aseptyki lub w przypadku stanu zapalnego (ale nie ropnego). Operacje urazów, ran penetrujących, leczone w ciągu 4 godzin
"Brudny"	Zabiegi chirurgiczne na ewidentnie zakażonych narządach i tkankach, przy współistniejącym lub wcześniejszym zakażeniu, ranach lub perforacji przewodu pokarmowego, zabiegach proktologiczno-ginekologicznych, ranach penetrujących i pourazowych leczonych po 4 godzinach, flebektomii u chorych z zaburzeniami troficznymi i owrzodzeniami, zabiegach w przypadku stanów zapalnych ropnych na zakażonych tkankach

Profilaktyka antybiotykowa jest wskazana dla wszystkich operacji „warunkowo czystych” i „zanieczyszczonych”. W operacjach czystych profilaktyka jest przeprowadzana w przypadkach, gdy potencjalne zakażenie stwarza poważne zagrożenie dla życia i zdrowia pacjenta, a także w przypadku występowania czynników ryzyka rozwoju zakażeń pooperacyjnych u pacjenta, do których zalicza się:

• wiek powyżej 70 lat;
• zaburzenia odżywiania (otyłość lub hipotrofia);
• marskość;
• niewydolność nerek, niewydolność serca;
• cukrzyca;
• alkoholizm lub narkomania;
• nowotwory złośliwe;
• wrodzone lub nabyte stany niedoboru odporności;
• leczenie kortykosteroidami lub cytostatykami;
• antybiotykoterapia przed operacją;
• transfuzje krwi;
• utrata krwi;
• - czas trwania operacji przekracza 4 godziny;
• - długa hospitalizacja przed operacją.

Postępowanie z pacjentami w okresie pooperacyjnym

Każda interwencja chirurgiczna ma wyraźny wpływ stresu na ciało pacjenta. Składnikami stresu chirurgicznego są:

• stan emocjonalny i psychiczny pacjenta;
• zabieg chirurgiczny wiążący się z bólem, urazami mechanicznymi i utratą krwi.

Postępowanie pooperacyjne pacjentów w dużej mierze decyduje o powodzeniu leczenia operacyjnego, gdyż wiadomo, że bez względu na to, jak umiejętnie przeprowadzona jest operacja, zawsze istnieje możliwość wystąpienia powikłań, w tym śmiertelnych. Zapobieganie powikłaniom w okresie pooperacyjnym powinno być prowadzone u pacjentów przyjmowanych na planowe leczenie operacyjne w fazie ambulatoryjnej z udziałem specjalistów pokrewnych specjalności. Do „grupy ryzyka” powikłań zalicza się pacjentów z otyłością, anemią, żylakami, z klinicznymi objawami niewydolności układu sercowo-naczyniowego, płucnego, nerkowego i innych układów i narządów, a także kobiety w podeszłym wieku.

Czas trwania wczesnego okresu pooperacyjnego u pacjentek ginekologicznych wynosi 7-10 dni. Czas trwania późnego okresu pooperacyjnego, jeśli jest niepowikłany, ogranicza się do trzech miesięcy po leczeniu operacyjnym.

Wczesny okres pooperacyjny charakteryzuje się spadkiem dziennej diurezy, co jest spowodowane zatrzymaniem sodu w surowicy krwi i względną hipokaliemią i hiperkaliumurią, które utrzymują się do 6. dnia okresu pooperacyjnego. Hipoproteinuria, czyli zaburzenie równowagi frakcji białkowych we krwi, objawia się również do końca pierwszego tygodnia okresu pooperacyjnego, co jest związane z adrenokortykosteroidową fazą katabolizmu.

Wzrost temperatury ciała w pierwszym tygodniu okresu pooperacyjnego jest fizjologiczną reakcją organizmu na wchłanianie produktów rozpadu uszkodzonych tkanek, krwi i wydzielin rany. U kobiet w podeszłym wieku i w wieku podeszłym leukocytoza i reakcja temperaturowa są mniej nasilone niż u młodych pacjentów.

Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w okresie pooperacyjnym obejmuje działania niespecyficzne i profilaktykę swoistą. Profilaktyka niespecyficzna obejmuje:

• wczesna aktywacja;
• bandażowanie piszczeli bezpośrednio przed operacją bandażem elastycznym.

Profilaktyka specyficzna jest wykonywana u pacjentów z otyłością, żylakami, przewlekłym zapaleniem żył i niewydolnością układu sercowo-naczyniowego. Profilaktyka rozpoczyna się 2 godziny przed operacją i obejmuje stosowanie heparyny i jej niskocząsteczkowych pochodnych (fraxiparin, clexane itp.); w okresie pooperacyjnym leki te są podawane przez 6-7 dni.

Leczenie i rehabilitacja

Terapię i rehabilitację w okresie pooperacyjnym dzieli się na 4 etapy.

W pierwszym etapie pacjent znajduje się na oddziale intensywnej terapii. Intensywny monitoring opiera się na wczesnym wykrywaniu objawów wskazujących na niekorzystny przebieg okresu pooperacyjnego lub nieodpowiednią reakcję pacjenta na leczenie, co pomaga zapobiegać wystąpieniu stanów krytycznych.

Intensywny monitoring na oddziale anestezjologii i resuscytacji (AED) lub na oddziale intensywnej terapii (OIT) różni się od tradycyjnego monitorowania pod względem ciągłości i celowości i może mieć charakter wizualny, laboratoryjny, monitorujący i łączony.

Dla każdego pacjenta w OAR i ORIT zakładana jest godzinna karta obserwacji z listą wizyt. Podczas obserwacji pacjenta w oddziale, co 1-3 godziny, rejestruje się częstość oddechów, krążenie krwi, temperaturę ciała, diurezę, ilość wydzieliny przez cewniki i dreny, a także bierze się pod uwagę objętość wprowadzanego i usuwanego płynu.

Obserwacja wzrokowa jest jedną z najprostszych i najbardziej dostępnych, stosowanych w każdych warunkach. Doświadczony lekarz i pielęgniarka są w stanie wykryć najbardziej nieistotne zmiany w funkcjach zewnętrznych układów życiowych organizmu. W tym przypadku szczególną uwagę zwraca się na zachowanie pacjenta, kolor i temperaturę skóry, częstotliwość i głębokość oddechu, udział mięśni pomocniczych, obecność kaszlu, charakter plwociny.

Monitorowanie stanu czynnościowego narządów (kształtu i stopnia rozdęcia brzucha, jego udziału w akcie oddychania, stanu opatrunków w okolicy rany pooperacyjnej, obecności objawów krwawienia wewnętrznego lub zewnętrznego, napięcia mięśni przedniej ściany brzucha) jest bardzo pomocne w ocenie stanu pacjenta. Na uwagę zasługują nudności, cofanie się treści pokarmowej, wymioty. Możliwość określenia czasu przywrócenia czynności motorycznej jelit (pojawienia się perystaltyki, pasażu gazów i kału).

Zastosowanie urządzeń monitorujących znacznie ułatwia proces monitorowania pacjentów i zwiększa jego zawartość informacyjną. Urządzenia monitorujące pozwalają na ciągłe monitorowanie funkcji oddechowych (częstość oddechów, objętość oddechowa, minutowa objętość oddechowa, saturacja, zawartość CO2), krążenia krwi (częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze i ośrodkowe ciśnienie żylne, EKG, ciśnienie w jamach serca), ośrodkowego układu nerwowego (EEG), termoregulacji (temperatura ciała). Zastosowanie technologii komputerowej umożliwia nie tylko szybkie rozpoznanie ostrych zaburzeń funkcji życiowych organizmu, ale także ich eliminację.

Obserwacja wizualna i monitorująca nie wyklucza wartości diagnostyki laboratoryjnej. Ekspresowe badanie laboratoryjne pozwala na badanie wielu wskaźników i obejmuje oznaczenie zawartości hemoglobiny i hematokrytu, objętości krwi krążącej (CBV), koagulogramu, stanu tlenowo-zasadowego (OBS), zawartości gazów we krwi, elektrolitów osocza i erytrocytów, stopnia hemolizy, całkowitego poziomu białka we krwi, stanu czynnościowego nerek i wątroby itp. Wiele z tych wskaźników musi być badanych dynamicznie w miarę prowadzenia intensywnej terapii, także w nocy.

Aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym, we wczesnym okresie pooperacyjnym niezwykle ważne jest:

• zapewnianie odpowiedniego łagodzenia bólu za pomocą środków przeciwbólowych narkotycznych i nienarkotycznych;
• eliminacja hipowolemii;
• wczesne rozszerzenie reżimu motorycznego.

W drugim etapie pacjent przebywa na oddziale ogólnym. Tutaj monitoruje się stan szwów pooperacyjnych, kontynuuje rozpoczętą terapię, prowadzi się profilaktykę i diagnostykę powikłań ropno-zapalnych, które zwykle pojawiają się w 6.-7. dniu okresu pooperacyjnego.

Z klinicznego punktu widzenia najbardziej dostępnym i wiarygodnym wskaźnikiem diagnozowania pooperacyjnych powikłań ropno-zapalnych (PPIC) jest określenie wskaźnika zatrucia leukocytami (LII). Wskaźnik zatrucia leukocytami, zaproponowany w 1941 r. przez Ya. Ya. Kalf-Kalif:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 mielocyt.) (osocze, komórki + 1) / (monocyty + limfocyty) (eozynofile + 1)

Zwykle wskaźnik ten wynosi od 0,5 do 1,5. Wzrost wskaźnika charakteryzuje wzrost reakcji zapalnej. Różne modyfikacje LII są nadal szeroko stosowane w praktyce klinicznej.

Nowym podejściem do diagnostyki i prognozowania PHVO może być wykorzystanie formuły leukocytarnej krwi jako integralnego wskaźnika odzwierciedlającego cechy reakcji neurohumoralnej organizmu na stres o różnej sile. Według L. Kh. Garkavi (1990) reakcje ostrego i przewlekłego stresu są wywoływane działaniem silnego czynnika drażniącego. Słabe czynniki drażniące wywołują reakcję treningową, a średnio silne czynniki drażniące wywołują reakcje spokoju i zwiększonej aktywacji. Do reakcji niepożądanych zalicza się reakcje stresu, treningu i aktywacji, występujące ze zjawiskami desynchronizacji, co wskazuje na spadek naturalnej odporności organizmu i pogorszenie przebiegu klinicznego choroby.

Jedną z tradycyjnych metod zapobiegania PHVO jest obecnie profilaktyka antybiotykowa stosowana śródoperacyjnie.

Do tej pory praktyka chirurgiczna zgromadziła doświadczenie w stosowaniu leków immunomodulacyjnych (tymoliny, tymogenu, interleukiny) w celu zapobiegania PHVO. Dowodzi to możliwości wzmocnienia naturalnych mechanizmów obronnych makroorganizmu, a tym samym zarządzania przebiegiem okresu pooperacyjnego.

Dzisiaj immunoterapię reprezentują nie tylko leki pochodzenia naturalnego lub syntetycznego. Różne czynniki fizyczne i chemiczne, takie jak ultradźwięki, pole magnetyczne, pozaustrojowe metody detoksykacji, akupunktura i laserowe nakłuwanie, są również uważane za pełnoprawne środki immunoterapii.

W celu zwiększenia immunoreaktywności i poprawy gojenia się ran pooperacyjnych u pacjentek ginekologicznych stosuje się transfuzje krwi własnej napromieniowanej laserem i promieniowaniem ultrafioletowym.

W trzecim etapie pacjentka jest obserwowana w poradni prenatalnej w miejscu zamieszkania. Duży nacisk kładzie się tutaj na zabiegi fizjoterapeutyczne i terapię resorpcyjną.

Czwarty etap obejmuje zabiegi rehabilitacyjne dla kobiet w specjalistycznym sanatorium. Oprócz ogólnego leczenia wzmacniającego pacjentom można przepisać balneoterapię i terapię borowinową według wskazań.