Rak krtani - klasyfikacja

Współczesne klasyfikacje raka krtani opierają się na lokalizacji, stadium rozwoju i strukturze histologicznej guza. Spośród różnych postaci raka krtani rak płaskonabłonkowy występuje w 95%, gruczołowy - w 2%, podstawnokomórkowy - w 2%, inne postaci - w 1% przypadków. Postać wzrostu guza dzieli się na egzofityczną (do jamy krtaniowej), endofityczną (do grubości tkanki krtani) i mieszaną. Z praktycznego punktu widzenia, zgodnie z zasadą topograficzną, raka krtani można sklasyfikować następująco:

1. rak górnej części krtani (rak przedsionkowy, rak nagłośniowy), zlokalizowany na tylnej powierzchni nagłośni, w przestrzeni przednagłośniowej, w fałdach nalewkowo-nagłośniowych i innych częściach przedsionka krtani;
2. rak środkowej części krtani (rak krtani gloticum), obejmujący fałdy głosowe i okolicę spoidła przedniego;
3. rak dolnej części krtani (rak podgłośniowy), który obejmuje tkanki przestrzeni podgłośniowej do dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowatej.

Rak przedsionkowy, który powstał po jednej stronie, bardzo szybko atakuje stronę przeciwną i wrasta w przestrzeń przedgłośniową. Rak powstający w komorach krtani szybko wypada do światła krtani, powodując zaburzenia formowania głosu i oddychania. Raki środkowej części krtani są najczęstsze i lokalizują się w początkowym stadium wyłącznie w jednej fałdzie głosowej - rak in situ. Zaburzenia głosu spowodowane tą postacią raka przyczyniają się do jej wczesnego rozpoznania, dlatego rokowanie w tej postaci jest najkorzystniejsze. Ułatwia to również fakt, że rak fałdu głosowego pozostaje jednostronny przez długi czas i bardzo późno rozprzestrzenia się na inne obszary krtani. Rak przestrzeni podgłośniowej zwykle odnosi się do guzów o naciekowym wzroście i bardzo szybko rozprzestrzenia się na stronę przeciwną, atakując spoidło przednie i oba fałdy głosowe.

Dolna granica raka podgłośniowego jest najczęściej ograniczona dolną krawędzią chrząstki tarczowatej, ale w miarę rozwoju ten rodzaj raka może schodzić do dolnej granicy chrząstki pierścieniowatej, a w zaawansowanych przypadkach przemieszczać się do pierścieni tchawiczych.

Rozprzestrzenianiu się raka krtani zapobiegają przeszkody na jego drodze w postaci więzadeł i mięśni krtani, a rozprzestrzenianiu się temu sprzyjają naczynia limfatyczne, które jednak mają również własną barierę w postaci fałdów głosowych, gdzie są znacznie zredukowane. Górne naczynia limfatyczne nagłośniowe są połączone z formacjami anatomicznymi przedsionka krtani (nagłośnia, fałdy nalewkowo-nagłośniowe, komory krtani). Zbierając chłonkę z tych formacji, naczynia limfatyczne, penetrując boczną część błony tarczowo-gnykowej, wpływają do górnych węzłów chłonnych szyjnych, gdzie przenoszą przerzuty z odpowiednich obszarów.

Sieć limfatyczna dolna zbiera chłonkę ze struktur anatomicznych przestrzeni podgłośniowej, tworząc dwie drogi odpływu: jedna z nich (przednia), przenikając przez błonę pierścienno-tarczową, wpływa do węzłów chłonnych przedtchawkowych i okołotchawkowych oraz dolnych szyjnych; druga droga (tylna), przenikając przez błonę pierścienno-tchawkową, wpływa do węzłów chłonnych nerwów nawrotnych, a stamtąd do węzłów chłonnych dolnych szyjnych.

Środkowy odcinek sieci naczyń limfatycznych jest reprezentowany przez niewielką liczbę bardzo cienkich naczyń, zlokalizowanych wzdłuż fałdów głosowych i słabo zespolonych z górnymi i dolnymi odcinkami sieci naczyń limfatycznych, co wyjaśnia rzadkie i późne przerzuty z tego odcinka do wyżej wymienionych węzłów chłonnych.

Przerzuty do odległych narządów w raku krtani nie zdarzają się tak często: 4% - do płuc, 1,2% - do przełyku, wątroby, kości; jeszcze rzadziej - do żołądka, jelit i mózgu.

W praktyce powszechnie stosuje się międzynarodową klasyfikację raka krtani według systemu TNM (6. edycja, 2002 r.).

Guz pierwotny (T):

• T - guz pierwotny;
• Tx - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego;
• Nie wykryto guza pierwotnego T0;
• Jest to rak przedinwazyjny (rak in situ).

Sekcja przedsionkowa:

• T1 – guz ograniczony jest do jednej okolicy anatomicznej okolicy przedsionkowej, ruchomość fałdów głosowych jest zachowana.
• T2 - nowotwór obejmuje błonę śluzową lub kilka części anatomicznych okolicy przedsionkowej lub jedną część okolicy przedsionkowej i jedną lub kilka części fałdów głosowych, zachowana jest ruchomość fałdów głosowych:
• T3 – guz ograniczony jest do krtani z unieruchomieniem fałdów głosowych i/lub rozprzestrzenia się na okolicę retrocricoidalną lub tkanki przednagłośniowe:
• T4a – guz rozprzestrzenia się na chrząstkę tarczowatą i/lub inne tkanki sąsiadujące z krtanią: tchawicę, tarczycę, przełyk, tkanki miękkie szyi, w tym mięśnie głębokie (bródkowo-językowy, gnykowo-językowy, podniebienno-językowy i rylcowo-językowy), mięśnie podgnykowe;
• T4b – guz rozprzestrzenia się do przestrzeni przedkręgowej, struktur śródpiersia lub obejmuje tętnicę szyjną.

Obszar fałdów głosowych:

• T1 – guz ograniczony jest do fałdów głosowych, bez upośledzenia ich ruchomości (mogą być zajęte spoidła przednie lub tylne);
  • T1a – guz ograniczony jest do jednego fałdu;
  • T1b – guz atakuje oba więzadła;
• T2 – guz rozprzestrzenia się na okolicę przedsionkową i/lub podgłośniową i/lub upośledzona jest ruchomość fałdów głosowych:
• T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdów głosowych i/lub uszkodzeniem przestrzeni okołogłośniowej i/lub uszkodzeniem chrząstki tarczowatej (płytki wewnętrznej);
• T4a – guz rozprzestrzenia się na chrząstkę tarczowatą i/lub tkanki sąsiadujące z krtanią: tchawicę, tarczycę, przełyk, tkanki miękkie szyi, mięśnie języka, gardło.
• T4b – guz rozprzestrzenia się do przestrzeni przedkręgowej, struktur śródpiersia lub obejmuje tętnicę szyjną.

Obszar podgłosowy:

• T1 – guz ograniczony jest do okolicy podgłośniowej;
• T2 – guz obejmuje jedną lub obie fałdy głosowe, ruchomość swobodna lub ograniczona;
• TZ – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdu głosowego;
• T4a – guz rozprzestrzenia się na chrząstkę pierścieniowatą lub tarczowatą i/lub tkanki sąsiadujące z krtanią: tchawicę, tarczycę, przełyk, tkanki miękkie szyi;
• T4b – guz rozprzestrzenia się do przestrzeni przedkręgowej, struktur śródpiersia lub obejmuje tętnicę szyjną.

Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (N):

• Nx - niewystarczające dane do oceny zajęcia regionalnych węzłów chłonnych;
• N0 - brak oznak uszkodzenia węzłów chłonnych regionalnych:
• N1 - przerzuty w jednym węźle chłonnym po stronie zajętej, do 3 cm w największym wymiarze;
• N2 – przerzuty do jednego lub więcej węzłów chłonnych po stronie zajętej o największym wymiarze do 6 cm lub przerzuty do węzłów chłonnych szyi po obu stronach lub po stronie przeciwnej o największym wymiarze do 6 cm;
  • N2a – przerzuty w jednym węźle chłonnym po stronie zajętej, o największym wymiarze do 6 cm;
  • N2b – przerzuty do kilku węzłów chłonnych po stronie zajętej, o największym wymiarze do 6 cm;
• N2c – przerzuty do kilku węzłów chłonnych szyi po obu stronach lub po stronie przeciwnej o największym wymiarze do 6 cm;
• N3 - przerzuty do węzłów chłonnych o największym wymiarze większym niż 6 cm.

Przerzuty odległe (M):

• Mx - brak wystarczających danych pozwalających na stwierdzenie przerzutów odległych;
• M0 - brak oznak przerzutów odległych;
• M1 - występują przerzuty odległe.

Różnicowanie histopatologiczne (G):

• GX - nie można określić stopnia zróżnicowania;
• G1 - wysoki stopień zróżnicowania;
• G2 - średni stopień zróżnicowania;
• GЗ - niski stopień zróżnicowania;
• G4 - nowotwory niezróżnicowane.

Klasyfikacja patologiczna (pTNM). Kategorie pT, pN, pM odpowiadają kategoriom T, N i M klasyfikacji międzynarodowej. Materiał uzyskany podczas częściowej dyssekcji węzłów chłonnych szyi powinien zawierać co najmniej 6 węzłów chłonnych. Materiał uzyskany podczas radykalnej dyssekcji węzłów chłonnych powinien zawierać co najmniej 10 węzłów chłonnych do badania morfologicznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]