Rak płaskonabłonkowy skóry

Rak płaskonabłonkowy skóry (synonim: rak kolczystokomórkowy, nabłoniak płaskonabłonkowy, spinalioma) to inwazyjny guz z różnicowaniem komórek płaskonabłonkowych. Może wystąpić w dowolnej części ciała, ale szczególnie często zaatakowane są otwarte obszary wystawione na działanie promieni słonecznych; ponadto często występuje na dolnej wardze. Rak płaskonabłonkowy występuje również na zewnętrznych narządach płciowych i w okolicy odbytu. Jest to najbardziej złośliwy guz ze wszystkich nowotworów nabłonkowych skóry.

Rak płaskonabłonkowy skóry występuje głównie u osób starszych, równie często u mężczyzn i kobiet.

Według literatury naukowej, rak płaskonabłonkowy skóry często występuje na tle zmian patologicznych w skórze: chorób przednowotworowych, na przykład przednowotworowego zapalenia warg Manganottiego), ogniskowego zaniku bliznowaciejącego, na bliznach po oparzeniach, urazach. Klasyfikacja WHO (1996) wskazuje na następujące typy raka płaskonabłonkowego: wrzecionowatokomórkowy, akantolityczny, brodawkowaty z wytworzeniem rogu skórnego, limfoepitalny.

Rozróżnia się raka płaskonabłonkowego skóry, który rozwija się na tle rogowacenia słonecznego, oraz raka płaskonabłonkowego skóry, który występuje w tkance bliznowatej, w miejscu oparzeń, uszkodzeń mechanicznych lub przewlekłego stanu zapalnego (toczeń gruźliczy skóry, późne zapalenie skóry po prześwietleniu itp.). Różnice te opierają się głównie na skłonności guza do rozrostu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jakie są przyczyny raka płaskonabłonkowego skóry?

Rak płaskonabłonkowy skóry może rozwijać się na tle rogowacenia słonecznego, blizn pooparzeniowych, w miejscach stałych uszkodzeń mechanicznych, przewlekłych zapalnych dermatozach takich jak liszaj płaski przerostowy, toczeń gruźliczy, wyprysk rentgenowski, skóra pergaminowata itp. Rak płaskonabłonkowy rozwijający się na skórze uszkodzonej przez słońce, w szczególności ogniskach rogowacenia słonecznego, daje przerzuty rzadko (0,5%), podczas gdy częstość przerzutów raka płaskonabłonkowego występujących na bliznach wynosi ponad 30%, a w ogniskach późnego zapalenia rentgenowskiego - około 20%.

Histopatologia i patomorfologia raka płaskonabłonkowego skóry

Histologicznie rozróżnia się rogowaciejące i nierogowaciejące formy raka płaskonabłonkowego. W formie rogowaciejącej występuje proliferacja sznurów nabłonkowych, wyrażana przez polimorfizm, dyskompleksację i dyskeratozę pojedynczych komórek („rogowe perły”).

Rozróżnia się raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego i nierogowaciejącego. W obu formach guz składa się z losowo rozmieszczonych kompleksów atypowych komórek nabłonka płaskiego z inwazyjnym wzrostem do głębszych warstw skóry właściwej i tkanek podskórnych. Stopień atypii komórkowej może być różny i charakteryzuje się zmianą wielkości i kształtu samych komórek, ich jąder, zmianą stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego, obecnością form poliploidalnych i patologicznych mitoz. Różnicowanie komórek następuje ze zjawiskami nadmiernego rogowacenia, któremu towarzyszy pojawienie się tzw. pereł rogowych - ognisk hiperkeratozy o zaokrąglonym kształcie z objawami niepełnego rogowacenia w centrum, niewieloma lub żadnymi granulkami keratohialiny.

W raku płaskonabłonkowym niekeratynizującym występują pasma komórek nabłonkowych o wyraźnym polimorfizmie, których granice są trudne do ustalenia. Komórki mają różne kształty i rozmiary oraz małe hiperchromatyczne jądra. Spotykane są blade jądra-cienie i jądra w stanie rozpadu. Często wykrywane są mitozy, zwykle patologiczne.

A. Broders (1932) wyróżnił cztery stopnie złośliwości raka płaskonabłonkowego w zależności od stosunku dojrzałych (zróżnicowanych) do niedojrzałych komórek w guzie, a także stopnia ich atypii i głębokości naciekania.

W pierwszym etapie sznury komórkowe wnikają w skórę właściwą do poziomu gruczołów potowych. Warstwa podstawna miejscami wykazuje oznaki dezorganizacji, nie jest wyraźnie oddzielona od otaczającego ją podścieliska. W sznurach guza przeważają zróżnicowane komórki nabłonka płaskiego z dobrze rozwiniętymi mostkami międzykomórkowymi, niektóre z nich wykazują cechy atypii. Jest dość dużo „rogowych perełek”, niektóre w centrum z zakończonym procesem keratynizacji, w skórze właściwej wokół guza występuje znaczna reakcja zapalna.

Drugi stopień złośliwości charakteryzuje się zmniejszeniem liczby zróżnicowanych komórek, jest mało „perełek rogowych”, proces keratynizacji w nich nie jest całkowity, a występuje dość dużo komórek atypowych z jądrami hiperchromicznymi.

W stadium III proces keratynizacji jest prawie całkowicie nieobecny, keratynizacja jest obserwowana tylko w pojedynczych grupach komórek o słabo eozynofilowej cytoplazmie. Większość komórek nowotworowych jest atypowa, występuje wiele mitoz.

W przypadku IV stopnia złośliwości występuje całkowity brak oznak keratynizacji, prawie wszystkie komórki nowotworowe są atypowe bez mostków międzykomórkowych. Reakcja zapalna w podścielisku jest bardzo słaba lub w ogóle nie występuje. Aby odróżnić taki niezróżnicowany guz anaplastyczny od czerniaka lub mięsaka, konieczne jest użycie panelu przeciwciał monoklonalnych, w tym cytokeratyn, S-100, HMB-45 i markerów komórek limfocytarnych (LCA).

Badanie nacieku zapalnego w raku płaskonabłonkowym metodami histologicznymi, histochemicznymi i immunologicznymi wykazało, że w guzach rosnących i przerzutowych znajdują się limfocyty T, komórki NK, makrofagi i bazofile tkankowe, których degranulację obserwuje się zarówno w samym guzie, jak i w podścielisku.

Oprócz opisanych powyżej postaci raka płaskonabłonkowego skóry wyróżnia się następujące typy histologiczne: akantotyczny, bowenoidalny, wrzecionowatokomórkowy. Typ akantotyczny (syn.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinalioma) rozwija się częściej u osób starszych z powodu rogowacenia słonecznego. Badanie histologiczne tego typu wykazuje, że kompleksy guzów i sznury ulegają zniszczeniu, przekształcając się w struktury cewkowe i pseudopęcherzykowe wyścielone jednym lub kilkoma rzędami atypowych komórek; keratynizacja nie zawsze jest obserwowana. Czasami w takich jamach znajdują się komórki akantolityczne lub dyskeratotyczne.

Typ raka płaskonabłonkowego typu bowenoidalnego charakteryzuje się wyraźnym polimorfizmem jąder i brakiem „rogowych pereł” w sznurach guza. Dyskeratoza i poikilocytoza są wyraźnie wyrażone.

Typ wrzecionowatokomórkowy raka płaskonabłonkowego charakteryzuje się obecnością struktur składających się z elementów wrzecionowatokomórkowych, może przypominać mięsaka, nie ma wyraźnych histologicznych oznak keratynizacji, ma bardziej wyraźny naciekający wzrost, częściej nawraca i daje przerzuty oraz ma mniej korzystne rokowanie. Jednakże przy użyciu mikroskopii elektronowej udowodniono nabłonkowe pochodzenie tego typu raka na podstawie wykrycia tonofilamentów i desmosomów w komórkach nowotworowych.

Histogeneza raka płaskonabłonkowego skóry

Proliferacja i brak różnicowania elementów nabłonkowych w raku płaskonabłonkowym występują w wyniku zaburzenia regulacji tkankowej i złośliwej autonomii ich funkcji. Znaczenie stanu nadzoru przeciwnowotworowego układu odpornościowego dla wystąpienia i rozwoju procesu nowotworowego, w szczególności raka płaskonabłonkowego, wyraźnie pokazuje fakt, że częstość występowania raka podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego jest 500 razy wyższa u pacjentów z przeszczepionymi narządami, którzy otrzymali terapię immunosupresyjną w porównaniu do populacji osób w podobnej grupie wiekowej. W planie patogenetycznym, oprócz immunosupresji, ujawniono wyraźną korelację między występowaniem raka płaskonabłonkowego, czynnikiem aktynicznym i onkogennym kofaktorem wpływu wirusa brodawczaka ludzkiego typu 16 i 18.

Objawy raka płaskonabłonkowego skóry

Klinicznie, płaskonabłonkowy rak skóry jest zwykle pojedynczym węzłem, ale może być również mnogi. Wyróżnia się formy wzrostu egzo- i endofitycznego. W postaci egzofitycznej guz guza wyrasta „ponad poziom skóry, ma szeroką podstawę, gęstą konsystencję, jest lekko ruchomy i często pokryty jest warstwami hiperkeratotycznymi. W postaci endofitycznej (wrzodziejącej, wrzodziejąco-naciekającej) początkowy guzek szybko ulega owrzodzeniu z utworzeniem nieregularnego owrzodzenia o dnie w kształcie krateru. Wzdłuż jego obwodu mogą tworzyć się elementy potomne, a gdy się rozpadną, owrzodzenie zwiększa swoje rozmiary. Guz staje się nieruchomy i może niszczyć otaczające tkanki, w tym kości i naczynia krwionośne. Głęboka postać raka płaskonabłonkowego może występować z wyraźnymi zjawiskami zapalnymi, co czyni ją podobną do procesu ropnego. Istnieje postać brodawkowata, w której guz jest pokryty brodawkowatymi naroślami, rośnie powoli i rzadko daje przerzuty. W podeszłym wieku, częściej u mężczyzn, rak płaskonabłonkowy może objawiać się w postaci rogu skórnego.

Istotną rolę w onkogenezie płaskonabłonkowego raka skóry, zwłaszcza gdy proces ten jest zlokalizowany w okolicy narządów płciowych, przypisuje się wirusowi brodawczaka ludzkiego typu 16 i 18.

Rozróżnia się raka skóry nowotworowego i wrzodziejącego. Na początku choroby pojawia się grudka otoczona obwódką przekrwienia, która w ciągu kilku miesięcy przekształca się w gęsty (o konsystencji chrząstki), zrośnięty z tłuszczem podskórnym, lekko ruchomy węzeł (lub blaszkę) o czerwonoróżowym kolorze, o średnicy 1,5 cm lub większej, z łuskami lub brodawkowatymi naroślami na powierzchni (odmiana brodawkowata), łatwo krwawiący przy najmniejszym dotknięciu, martwiczy i owrzodziały.

U odmiany brodawkowatej obserwuje się szybszy wzrost, poszczególne elementy umiejscowione są na szerokiej podstawie, przyjmując kształt kalafiora lub pomidora.

Guzy często ulegają owrzodzeniu w ciągu 4–5 miesięcy od momentu powstania.

W typie wrzodziejącym powstają nieregularne wrzody z wyraźnymi krawędziami, pokryte brązowawą skorupą. Wrzód nie rozprzestrzenia się w głąb, ale wzdłuż obwodu. W głębokiej formie proces rozprzestrzenia się zarówno w głąb, jak i wzdłuż obwodu. W tym przypadku wrzód ma ciemnoczerwony kolor, strome krawędzie, nierówne dno i żółtawo-białą powłokę.

Diagnostyka różnicowa

Rak płaskonabłonkowy skóry należy odróżnić od hiperplazji rzekomonabłonkowej, raka podstawnokomórkowego i choroby Bowena.

Diagnostykę różnicową raka skóry przeprowadza się ze stanami przedrakowymi, które obserwuje się w rogowaceniu słonecznym, rogu skórnym, dyskeratozie brodawkowatej, rozroście rzekomorakowym, rogowiaku kolczystokomórkowym itp.

W formie niezróżnicowanej przeważają komórki z jądrami hiperchromowymi. W tym przypadku keratynizacja nie jest obserwowana lub jest słabo wyrażona.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie raka płaskonabłonkowego skóry

Wykonuje się chirurgiczne usunięcie guza w obrębie zdrowych tkanek. Stosuje się również kriodestrukcję i terapię fotodynamiczną. Wybór metody leczenia zależy od częstości występowania i lokalizacji procesu, obrazu histologicznego, obecności przerzutów i wieku pacjenta. Usunięcie guza często łączy się z radioterapią.