Ropnie podtwardówkowe i zewnątrzoponowe kręgosłupa

Ropień podtwardówkowy i nadtwardówkowy kręgosłupa to nagromadzenie ropy w przestrzeni podtwardówkowej lub nadtwardówkowej, powodujące mechaniczny ucisk rdzenia kręgowego.

Ropnie podtwardówkowe i nadtwardówkowe kręgosłupa występują zazwyczaj w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Zazwyczaj można zidentyfikować ognisko zakażenia. Może być odległe (np. zapalenie wsierdzia, czyrak, ropień zęba) lub proksymalne (np. zapalenie kości i szpiku kostnego kręgosłupa, odleżyny, ropień zaotrzewnowy). Mogą występować spontanicznie, rozprzestrzeniać się krwiopochodnie i często są wtórne do zakażenia dróg moczowych, które rozprzestrzenia się do przestrzeni nadtwardówkowej przez splot Batsona. Ropnie nadtwardówkowe występują najczęściej po instrumentacji rdzenia kręgowego, w tym po zabiegu chirurgicznym i blokadach nerwowych nadtwardówkowych. Literatura sugeruje, że wstrzyknięcie sterydu do przestrzeni nadtwardówkowej powoduje immunosupresję i zwiększoną częstość występowania ropni nadtwardówkowych. Chociaż teoretycznie prawdopodobne, dowody statystyczne (biorąc pod uwagę, że w Stanach Zjednoczonych wykonuje się codziennie tysiące zastrzyków nadtwardówkowych) podważają tę opinię. W około 1/3 przypadków nie można ustalić przyczyny. Najczęstszą przyczyną ropnia podtwardówkowego i nadtwardówkowego kręgosłupa jest Staphylococcus aureus, a następnie Escherichia coli i mieszana flora beztlenowa. Rzadko przyczyną może być ropień gruźliczy okolicy klatki piersiowej (choroba Potta). Może wystąpić w dowolnej części kręgosłupa i czaszki.

Objawy zaczynają się od miejscowego lub korzeniowego bólu pleców, tkliwości opukiwania, które stopniowo stają się bardziej wyraźne. Zwykle występuje gorączka. Może rozwinąć się ucisk rdzenia kręgowego i korzeni końskich, powodując niedowład kończyn dolnych (zespół ogona końskiego). Niedobór neurologiczny może postępować przez godziny i dni. Podgorączkowa temperatura i ogólne objawy, w tym złe samopoczucie i utrata apetytu, przechodzą w ciężką sepsę z wysoką gorączką, sztywnością i dreszczami. W tym momencie u pacjenta rozwijają się deficyty motoryczne, sensoryczne, objawy uszkodzenia pęcherza moczowego i jelit w wyniku ucisku nerwów. W miarę rozprzestrzeniania się ropnia, dopływ krwi do dotkniętego obszaru rdzenia kręgowego zostaje zakłócony, co prowadzi do niedokrwienia, a jeśli nie jest leczone, do zawału i nieodwracalnego deficytu neurologicznego.

Diagnozę klinicznie potwierdza ból pleców, który nasila się w pozycji leżącej, niedowład nóg, dysfunkcja odbytnicy i pęcherza, zwłaszcza w połączeniu z gorączką i infekcją. Diagnozę stawia się za pomocą MRI. Konieczne jest zbadanie hodowli bakteryjnej z krwi i ognisk zapalnych. Nakłucie lędźwiowe jest przeciwwskazane, ponieważ może spowodować przepuklinę ropnia ze zwiększonym uciskiem rdzenia kręgowego. Wskazane jest rutynowe badanie radiologiczne, ale ujawnia ono zapalenie kości i szpiku tylko u 1/3 pacjentów.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem ropnia nadtwardówkowego powinni mieć wykonane badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię krwi, OB i chemię krwi. Ponadto wszyscy pacjenci z przedpozytywnym ropniem nadtwardówkowym powinni mieć wykonane posiewy krwi i moczu, aby natychmiast rozpocząć terapię antybiotykową, podczas gdy trwają badania. Konieczne jest barwienie metodą Grama i posiew, ale nie należy opóźniać terapii antybiotykowej do czasu uzyskania wyników.

Szybkie rozpoczęcie leczenia jest niezbędne, aby zapobiec następstwom, takim jak nieodwracalne deficyty neurologiczne lub śmierć. Cele leczenia ropnia nadtwardówkowego są dwojakie: leczenie infekcji antybiotykami i drenaż ropnia w celu zmniejszenia nacisku na struktury nerwowe. Ponieważ większość przypadków ropnia nadtwardówkowego jest spowodowana przez Staphylococcus aureus, antybiotykoterapię, taką jak wankomycyna, która jest skuteczna przeciwko gronkowcom, należy rozpocząć natychmiast po pobraniu posiewów krwi i moczu. Antybiotykoterapię można dostosować na podstawie wyników posiewu i wrażliwości. Jak zauważono, antybiotykoterapii nie należy opóźniać do czasu postawienia ostatecznej diagnozy, jeśli ropień nadtwardówkowy jest brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Antybiotyki same w sobie rzadko są skuteczne, nawet gdy diagnoza zostanie postawiona wcześnie w chorobie; drenaż ropnia jest wymagany do skutecznego powrotu do zdrowia. Drenaż ropnia nadtwardówkowego jest zwykle przeprowadzany poprzez dekompresyjną laminectomię i ewakuację zawartości. Ostatnio radiolodzy chirurgiczni odnieśli sukces w drenażu ropni nadtwardówkowych przezskórnie za pomocą cewników drenażowych pod kontrolą TK i MRI. Serie TK i MRI są przydatne w późniejszym rozwiązaniu; skanowanie należy powtórzyć natychmiast po pierwszym objawie pogorszenia stanu neurologicznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie ropnia nadtwardówkowego należy podejrzewać i wykluczyć u wszystkich pacjentów z bólem pleców i gorączką, zwłaszcza jeśli pacjent przeszedł operację kręgosłupa lub blokadę nadtwardówkową w celu znieczulenia chirurgicznego lub uśmierzenia bólu. Inne stany patologiczne, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej, obejmują choroby samego rdzenia kręgowego (choroby demielinizacyjne, jamistość rdzenia) i inne procesy, które mogą uciskać rdzeń kręgowy i miejsca korzeni nerwowych (guz przerzutowy, choroba Pageta i nerwiakowłókniakowatość). Ogólną zasadą jest, że bez towarzyszącej infekcji żadna z tych chorób zwykle nie powoduje gorączki, tylko ból pleców.

Brak diagnozy i niewdrożenie szybkiego i dokładnego leczenia ropnia nadtwardówkowego może skutkować katastrofą zarówno dla lekarza, jak i pacjenta.

Bezobjawowy początek deficytów neurologicznych związanych z ropniem nadtwardówkowym może uśpić czujność lekarza, co może spowodować nieodwracalne szkody dla pacjenta. Jeśli podejrzewa się ropień lub inną przyczynę ucisku rdzenia kręgowego, należy postępować zgodnie z następującym algorytmem:

• Natychmiastowe pobranie krwi i moczu do posiewu
• Natychmiastowe rozpoczęcie terapii antybiotykowej w dużych dawkach obejmującej gronkowca złocistego
• Natychmiastowe wykorzystanie dostępnych technik obrazowania (MRI, TK, mielografia), które mogą potwierdzić obecność ucisku rdzenia kręgowego (guz, ropień)
• W przypadku braku możliwości podjęcia któregokolwiek z powyższych działań, konieczny jest natychmiastowy transport pacjenta do ośrodka wysoko wyspecjalizowanego.
• Powtórne badanie i konsultacja chirurgiczna w przypadku pogorszenia stanu neurologicznego pacjenta

Opóźnienie w diagnozie naraża pacjenta i lekarza na wysokie ryzyko złego wyniku. Lekarz powinien rozważyć ropień nadtwardówkowy u wszystkich pacjentów z bólem pleców i gorączką do czasu potwierdzenia innej diagnozy i odpowiednio leczyć. Nadmierne poleganie na pojedynczym negatywnym lub niejednoznacznym wyniku obrazowania jest błędem. W przypadku pogorszenia stanu neurologicznego pacjenta wskazane jest seryjne badanie TK i MRI.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]