Ropnie mózgu i rdzenia kręgowego - leczenie i rokowanie

Leczenie ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Leczenie ropni mózgu może być zachowawcze i chirurgiczne. Sposób leczenia zależy przede wszystkim od stopnia rozwoju ropnia, jego wielkości i lokalizacji.

Na etapie powstawania ogniska encefalopatii (czas trwania wywiadu do 2 tygodni), a także w przypadku małych (<3 cm średnicy) ropni wskazane jest leczenie zachowawcze. Empiryczna terapia antybakteryjna staje się powszechną taktyką. Niektórzy chirurdzy wolą wykonać biopsję stereotaktyczną w celu ostatecznego potwierdzenia rozpoznania i wyizolowania patogenu.

Za bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej uważa się ropnie powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego i przemieszczenie mózgu, a także te zlokalizowane w pobliżu układu komorowego (przebicie się ropy do układu komorowego często kończy się zgonem). W przypadku ropni pourazowych zlokalizowanych w pobliżu ciała obcego interwencja chirurgiczna staje się również metodą z wyboru, ponieważ takiego procesu zapalnego nie można leczyć zachowawczo. Ropnie grzybicze są również uważane za wskazanie do operacji, chociaż rokowanie w tej sytuacji jest wyjątkowo niekorzystne niezależnie od metody leczenia.

W przypadku ropni zlokalizowanych w strukturach żywotnych i głębokich (pień mózgu, wzgórze, jądra podkorowe) bezpośrednia interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana. W takich przypadkach metodą z wyboru może być metoda stereotaktyczna - nakłucie ropnia i jego opróżnienie z jednokrotnym lub wielokrotnym (przez cewnik założony na kilka dni) płukaniem jamy i wprowadzaniem leków przeciwbakteryjnych.

Ciężkie choroby somatyczne nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do interwencji chirurgicznej, gdyż zabiegi stereotaktyczne można wykonywać w znieczuleniu miejscowym.

W przypadku pacjentów w stanie skrajnie ciężkim (śpiączka terminalna) jakakolwiek interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana.

Zasady leczenia farmakologicznego ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Empiryczna (przed otrzymaniem wyników hodowli lub jeśli nie można zidentyfikować patogenu) terapia antybakteryjna powinna obejmować maksymalne możliwe spektrum patogenów. Dlatego stosuje się następujący algorytm.

• Pacjentom bez urazów mózgu lub interwencji neurochirurgicznej przepisuje się jednocześnie następujące leki:
  • wankomycyna (dorośli - 1 g 2 razy dziennie dożylnie; dzieci - 15 mg/kg 3 razy dziennie);
  • cefalosporyna trzeciej generacji (np. cefotaksym);
  • metronidazol (dorośli - 30 mg/kg na dobę w 2-4 dawkach; dzieci - 10 mg/kg 3 razy na dobę).
• U chorych z ropniami pourazowymi metronidazol zastępuje się ryfampicyną w dawce 9 mg na 1 kg masy ciała raz na dobę, doustnie.
• U pacjentów z niedoborem odporności (oprócz HIV) najbardziej prawdopodobnym czynnikiem wywołującym ropień mózgu jest Cryptococcus neoformans, rzadziej Aspergillus spp. lub Candida spp. W związku z tym przepisuje się amfoterycynę B w dawce 0,5-1,0 mg/kg na dobę dożylnie lub liposomalną amfoterycynę B - 3 mg/kg na dobę dożylnie ze stopniowym zwiększaniem dawki do 15 mg/kg na dobę. Jeśli ropień zaniknie zgodnie z metodami neuroobrazowania, przepisuje się flukonazol w dawce 400 mg/dobę doustnie przez okres do 10 tygodni, a następnie pacjentom przechodzi się na stałą dawkę podtrzymującą 200 mg/dobę.
• U pacjentów zakażonych wirusem HIV najbardziej prawdopodobną przyczyną ropnia mózgu jest Toxoplasma gondii, dlatego w leczeniu empirycznym takich pacjentów stosuje się sulfadiazynę z pirymetaminą.

Jeśli uzyskano hodowlę patogenu, leczenie zmienia się biorąc pod uwagę antybiogram. Jeśli hodowla jest jałowa, kontynuuje się empiryczną terapię antybakteryjną.

Czas trwania intensywnej terapii antybakteryjnej wynosi co najmniej 6 tygodni, po czym wskazane jest przepisywanie doustnych leków przeciwbakteryjnych przez kolejne 6 tygodni.

Zastosowanie glikokortykosteroidów prowadzi do zmniejszenia nasilenia i szybszego odwrócenia rozwoju włóknistej torebki ropnia, co jest dobre przy odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej, ale w przeciwnym razie może spowodować rozprzestrzenianie się procesu zapalnego poza ognisko pierwotne. Dlatego przepisywanie glikokortykosteroidów jest uzasadnione tylko przy narastającym obrzęku i zwichnięciu mózgu; w innych przypadkach kwestia wymaga omówienia.

Leczenie operacyjne ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Podstawową metodą leczenia większości śródmózgowych ropni mózgu jest obecnie drenaż prosty lub dopływowo-odpływowy. Istotą metody jest założenie cewnika do jamy ropnia, przez który ewakuuje się ropę i podaje leki przeciwbakteryjne. Jeśli to możliwe, do jamy na kilka dni zakłada się drugi cewnik o mniejszej średnicy, przez który przeprowadza się wlew roztworu płuczącego (zwykle stosuje się 0,9% roztwór chlorku sodu, skuteczność dodawania do niego leków przeciwbakteryjnych nie została udowodniona). Drenaż ropnia implikuje obowiązkową terapię przeciwbakteryjną (najpierw empiryczną, a następnie uwzględniającą wrażliwość wyizolowanego patogenu na antybiotyki).

Alternatywną metodą jest stereotaktyczna aspiracja zawartości ropnia bez instalowania drenażu. Zaletą tej metody jest mniejsze ryzyko wtórnego zakażenia i łagodniejsze wymagania co do kwalifikacji personelu medycznego (kontrola nad funkcjonowaniem układu dopływowo-odpływowego wymaga szczególnej wiedzy i dużej uwagi). Jednak przy stosowaniu tej metody w około 70% przypadków zachodzi potrzeba powtórnych aspiracji.

W przypadku występowania wielu ropni w pierwszej kolejności drenuje się ognisko najbardziej znaczące w obrazie klinicznym lub najniebezpieczniejsze pod względem powikłań (przemieszczenie mózgu, przedostanie się ropy do układu komorowego itp.).

W przypadku ropni podtwardówkowych lub ropniaków stosuje się drenaż, nie stosuje się układu dopływowo-odpływowego.

Operacje całkowitego usunięcia ropnia wraz z torebką, bez otwierania tej ostatniej, nie są obecnie stosowane ze względu na wysoki stopień urazowości. Wyjątkiem są ropnie grzybicze i nokardiozowe (wywoływane przez Nocardia asteroides, rzadziej Nocardia brasiliensis), które rozwijają się u pacjentów z niedoborami odporności. Radykalne usunięcie ropni w takich sytuacjach nieco poprawia przeżywalność.

Leczenie chirurgiczne ropni nadtwardówkowych jest takie samo jak w przypadku zapalenia kości i szpiku.

Prognoza

Rokowanie w przypadku ropni mózgu zależy od wielu czynników. Duże znaczenie ma możliwość określenia patogenu i jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne, co pozwala na ukierunkowaną terapię patogenetyczną. Ważną rolę w wyniku choroby odgrywa reaktywność organizmu, liczba ropni, terminowość i adekwatność środków leczniczych.

Śmiertelność spowodowana ropniami mózgu wynosi około 10%, a niepełnosprawność około 50%. U prawie jednej trzeciej pacjentów, którzy przeżyją, rozwija się zespół padaczkowy.

Ropniaki podtwardówkowe są prognostycznie mniej korzystne niż ropnie mózgu, ponieważ brak granic ognisk ropnych wskazuje albo na wysoką wirulencję patogenu, albo na wyjątkowo niską odporność pacjenta. Śmiertelność w przypadku ropniaków podtwardówkowych wynosi około 50%. W przypadku ropniaków grzybiczych u pacjentów z niedoborami odporności zbliża się do 100%.

Ropnie nadtwardówkowe i ropniaki zwykle mają pomyślne rokowanie. Zakażenie prawie nigdy nie przenika przez nienaruszoną oponę twardą, a oczyszczenie ogniska osteomielicznego pozwala na wyeliminowanie ropniaka nadtwardówkowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]