Ropnie mózgu i rdzenia kręgowego: leczenie i rokowanie

Leczenie ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Leczenie ropni mózgowych może być zachowawcze i chirurgiczne. Sposób leczenia zależy przede wszystkim od stadium rozwoju ropnia, jego wielkości i umiejscowienia.

Na etapie powstawania ogniska wzroku (czas trwania wywiadu trwa do 2 tygodni), a także z niewielkimi ropniami (<3 cm średnicy) wskazane jest leczenie zachowawcze. Typową taktyką jest empiryczna terapia antybiotykowa. Niektórzy chirurdzy wolą stereotaktyczne biopsje do ostatecznej weryfikacji diagnozy i izolacji patogenu.

Bezwzględne wskazania medyczne uważają, ropnie, powodując zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i przemieszczenie mózgu i znajduje się w pobliżu układu komory (przerwa ropy w układzie komorowym staje się często śmiertelne). Dzięki traumatycznym ropniom zlokalizowanym w pobliżu ciała obcego interwencja chirurgiczna staje się również metodą z wyboru, ponieważ takiego procesu zapalnego nie można wyleczyć zachowawczo. Wskazaniami do zabiegu są również ropnie grzybicze, choć rokowanie w tej sytuacji jest wyjątkowo niekorzystne niezależnie od metody leczenia.

W przypadku ropni zlokalizowanych w strukturach życiowych i głębokich (pień mózgu, wzrokowy wzgórek, jądra podkorowe) bezpośrednia interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana. W takich przypadkach metodą z wyboru może być metoda stereotaktyczna - nakłucie ropnia i jego opróżnienie pojedynczym lub powtarzanym (przez cewnik zainstalowany przez kilka dni) przez płukanie jamy i wprowadzanie leków przeciwbakteryjnych.

Ciężkich chorób somatycznych nie uważa się za bezwzględne przeciwwskazanie do interwencji chirurgicznej, ponieważ operacja stereotaktyczna może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym.

Pacjenci w skrajnie ciężkim stanie (śpiączka końcowa), każda interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana.

Zasady leczenia ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Empiryczne (przed wynikiem siewu lub gdy niemożliwe jest zidentyfikowanie patogenu), terapia antybiotykowa musi obejmować maksymalne możliwe spektrum patogenów. Dlatego stosuje się następujący algorytm.

• Pacjenci bez urazu czaszkowo-mózgowego lub interwencji neurochirurgicznej w historii przepisywania jednocześnie następujących leków:
  • wankomycyna (dorośli - 1 g 2 razy dziennie u / in, dzieci - 15 mg / kg 3 razy dziennie);
  • generowanie cefalosporyny III (np. Cefotaksym);
  • metronidazol (dorośli - 30 mg / kg na dobę w 2-4 wstrzyknięć, dzieci - 10 mg / kg 3 razy na dobę).
• Pacjenci z pourazowymi ropniami metronidazolem są zastępowani przez rifampicynę w dawce 9 mg na 1 kg masy ciała 1 raz dziennie w środku.
• U pacjentów z niedoborem odporności (innym niż HIV) najbardziej prawdopodobnym czynnikiem powodującym ropień mózgu są Cryptococcus neoformans, rzadziej Aspergillus spp. lub Candida spp. W tym względzie są one przypisane amfoterycyny B w dawce 0,5-1,0 mg / kg dziennie dożylnie lub liposomową amfoterycyny B - 3 mg / kg dziennie dożylnie stopniowego zwiększania dawki do 15 mg / kg dziennie. W przypadku zniknięcia ropnia zgodnie z danymi metod neuroobrazowania, flukonazol podaje się 400 mg / dobę doustnie do 10 tygodni, a następnie pacjenci są przenoszeni do stałej dawki podtrzymującej wynoszącej 200 mg / dobę.
• U pacjentów z HIV najbardziej prawdopodobnym czynnikiem powodującym ropień mózgu jest Toxoplasma gondii, dlatego w empirycznym leczeniu takich pacjentów stosuje się sulfadiazynę z pirymetaminą.

Jeśli uzyskano hodowlę patogenu, leczenie zmienia się z uwzględnieniem antybioty- kogramu. Przy sterylnym zasiewie kontynuuj empiryczną terapię antybiotykową.

Czas trwania intensywnej antybiotykoterapii wynosi co najmniej 6 tygodni, po czym zaleca się przepisywanie doustnych leków przeciwbakteryjnych przez kolejne 6 tygodni.

Stosowanie glukokortykoidów prowadzi do zmniejszenia nasilenia i szybszego odwrotnego rozwoju włóknistej torebki ropnej, co jest dobre w przypadku odpowiedniej antybiotykoterapii, ale w przeciwnym razie może spowodować rozprzestrzenienie się procesu zapalnego poza główne skupienie. Dlatego powołanie glikokortykosteroidów jest uzasadnione jedynie rosnącym obrzękiem i dyslokacją mózgu, w innych przypadkach wymaga to dyskusji.

Chirurgiczne leczenie ropni mózgu i rdzenia kręgowego

Główną metodą leczenia większości ropni mózgowo-mózgowych jest obecnie proste lub drenaż podaży i wypływu. Istotą tej metody jest zainstalowanie cewnika we wnęce ropnia, przez którą ropa jest usuwana, a leki antybakteryjne są wprowadzane. Jeśli jest to możliwe, drugi wężownicę o mniejszej średnicy instaluje się w jamie przez kilka dni, przeprowadza się przez nią wlew roztworu płuczącego (zwykle stosuje się 0,9% roztwór chlorku sodu, nie udowodniono skuteczności dodania leków przeciwbakteryjnych). Drenaż ropni oznacza obowiązkową antybiotykoterapię (najpierw empiryczną, a następnie biorąc pod uwagę wrażliwość izolowanego patogenu na antybiotyki).

Alternatywną metodą jest stereotaktyczne zasysanie zawartości ropnia bez instalacji drenażu. Zaletą tej metody jest mniejsze ryzyko wtórnego zakażenia i łagodniejsze wymagania dotyczące kwalifikacji personelu medycznego (monitorowanie funkcjonowania systemu dopływowego i odpływowego wymaga specjalnej wiedzy i szczególnej uwagi). Jednak przy stosowaniu tej metody w około 70% przypadków konieczne jest powtórne zasysanie.

W przypadku wielu ropni ostrość skupia się przede wszystkim na fakcie, najważniejszym w obrazie klinicznym lub najbardziej niebezpiecznym w odniesieniu do powikłań (przemieszczenie mózgu, penetracja ropą do układu komorowego itp.).

W przypadku ropni podtwardówkowych lub drenażu opłucnej nie stosuje się układu dostarczania i ekstrakcji.

Operacje całkowitego usunięcia ropnia wraz z kapsułką, bez otwierania ropnia, nie są obecnie stosowane ze względu na duże traumatyczne warunki. Wyjątek stanowią grzyby i nokardioznye (wywołane przez Nocardia asteroides, rzadziej Nocardia brasiliensis) ropnie, które rozwijają się u pacjentów z niedoborem odporności. Radykalne usunięcie ropni w takich sytuacjach nieco poprawia przeżycie.

Leczenie chirurgiczne ropni nadtwardówkowych jest takie samo jak w przypadku zapalenia kości i szpiku.

Prognoza

Rokowanie dla ropni mózgu zależy od wielu czynników. Ogromną rolę odgrywa zdolność do określenia patogenu i jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne, co pozwala na kierunkową terapię patogenetyczną. Ważną rolę w wyniku choroby stanowi reaktywność organizmu, liczba ropni, terminowość i adekwatność środków terapeutycznych.

Śmiertelność z ropniami mózgu wynosi około 10%, niepełnosprawność wynosi około 50%. Prawie jedna trzecia pacjentów, którzy przeżyli, cierpi na zespół epileptyczny.

Ropień podtwardówkowy jest rokowniej mniej korzystny niż ropnie mózgu, ponieważ brak ropnych granic ogniska wskazuje na wysoką zjadliwość patogenu lub skrajnie niską oporność pacjenta. Śmiertelność podtwardówkowego ropniaka wynosi około 50%. W ropiejącej grzybicy u pacjentów z niedoborem odporności zbliża się do 100%.

Ropnie zewnątrzoponowe i ropniak zwykle mają korzystne rokowanie. Zakażenie prawie nigdy nie przenika przez nieuszkodzony stały rdzeń, a sanacja zapalenia kości i szpiku może wyeliminować ropniak zewnątrzoponowy.

[1], [2], [3], [4], [5]