Diagnoza achalazji mięśnia sercowego

Achalazję wpustu podejrzewa się, gdy pacjenci skarżą się na typowe dolegliwości w postaci trudności z połykaniem połączone z bólem za mostkiem po jedzeniu, cofaniem się pokarmu, częstymi napadami czkawki, odbijaniem się i utratą masy ciała.

Badanie powinno obejmować badanie rentgenowskie przełyku z zawiesiną siarczanu baru, fibroesophagogastroduodenoskopię (FEGDS), manometrię przełyku i elektrokardiografię (EKG). To połączenie metod diagnostycznych pozwala stwierdzić obecność achalazji wpustu i wykluczyć choroby o podobnym obrazie klinicznym.

Szczególnie konieczne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu u pacjenta w celu rozpoznania objawów charakterystycznych dla achalazji wpustu.

• Czy występowanie trudności z połykaniem zależy od konsystencji pokarmu (stały, płynny). Trudności z połykaniem wyłącznie stałego pokarmu są zwykle związane ze zmianami strukturalnymi w przełyku (zwężenie trawienne, rak itp.), podczas gdy występowanie dysfagii podczas połykania zarówno stałego, jak i płynnego pokarmu jest bardziej typowe dla achalazji wpustu.
• Czy trudności z połykaniem nasilają się podczas picia zimnych lub gazowanych napojów?
• Jakie techniki stosuje pacjent, aby ułatwić sobie połykanie, np. jedzenie na stojąco?
• Czy bóle w klatce piersiowej są związane z jedzeniem lub wysiłkiem fizycznym (należy odróżnić ból przełyku od bólu wieńcowego).
• Czy pacjent zwraca pokarm, który nie ma kwaśnego smaku (ponieważ w przypadku achalazji pokarm zalega w przełyku w środowisku zasadowym)?
• Czy pacjent budzi się z powodu kaszlu związanego z ulewaniem i czy rano na poduszce znajdują się ślady jedzenia (objaw „mokrej poduszki”)?
• Jak szybko postępuje utrata wagi? Jak poważne są czkawki i odbijanie się pacjenta?

Podczas egzaminu szczególnie ważne są następujące kwestie:

• Wykrywanie utraty wagi.
• Rozpoznanie oddechu o charakterze stridoru spowodowanego obecnością ciała obcego pochodzenia przełykowego w górnych drogach oddechowych.
• Rozpoznawanie objawów zapalenia płuc wywołanego zachłyśnięciem.
• Badanie węzłów chłonnych szyjnych, nadobojczykowych i okołopępkowych w celu wczesnego wykrycia ewentualnych ognisk przerzutowych raka przełyku, które mogą objawiać się również dysfagią.
• Dokładne badanie palpacyjne wątroby - również w celu wykrycia przerzutów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Występuje, gdy występują trudności w diagnostyce różnicowej. Zalecane są konsultacje z następującymi specjalistami:

• kardiolog - w przypadku podejrzenia choroby niedokrwiennej serca (IHD):
• onkolog - jeśli zostanie stwierdzona organiczna przyczyna dysfagii; psychiatra - jeśli podejrzewa się neurogenną przyczynę dysfagii (anoreksję).

Diagnostyka laboratoryjna achalazji wpustu

Zalecane metody badania:

• ogólne badanie krwi z określeniem zawartości retikulocytów;
• koagulogram;
• poziom kreatyniny w surowicy;
• poziom albuminy w surowicy;
• ogólna analiza moczu.

Diagnostyka instrumentalna achalazji wpustu

Obowiązkowe metody egzaminacyjne:

• Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka z kontrastem, z zastosowaniem zawiesiny siarczanu baru – u chorych z dysfagią i podejrzeniem achalazji wpustu.

Objawy achalazji kardii:

• Rozszerzone światło przełyku.
• Brak pęcherzyków gazu w żołądku.
• Opóźnione uwolnienie środka kontrastowego z przełyku.
• Zwężenie końcowego odcinka przełyku (tzw. „płomień świecy”).
• Brak prawidłowych skurczów perystaltycznych ściany przełyku.
• Podczas badania należy upewnić się, że nie występuje przepuklina otworu przełykowego przepony, trwałe zwężenia przełyku oraz uformowania nowotworowe.

Czułość metody w wykrywaniu achalazji wpustu wynosi 58-95%, swoistość wynosi 95%.

FEGDS ma na celu wykluczenie pseudoachalazji (zwężenia przełyku spowodowanego różnymi przyczynami, np. gruczolakorakiem części sercowej przełyku) i zmian patologicznych błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Objawy endoskopowe achalazji:

• Rozszerzone światło przełyku.
• Obecność mas pokarmowych w przełyku.
• Zwężenie otworu sercowego przełyku i jego minimalne otwarcie, gdy powietrze jest pompowane do przełyku; jednak gdy końcówka endoskopu jest przesuwana przez ten otwór, odczuwalny opór jest niewielki (jeśli odczuwalny opór jest dość znaczny, wówczas istnieje duże prawdopodobieństwo zwężenia pochodzenia nowotworowego).
• Brak przepukliny rozworu przełykowego i przełyku Barretta.

Czułość FEGDS w wykrywaniu achalazji jest niższa niż w badaniu rentgenowskim z kontrastem i wynosi 29-70%, swoistość jest taka sama - 95%. W wykrywaniu zwężenia przełyku o podłożu organicznym czułość FEGDS powinna wynosić 76-100%.

Zalecane badania:

Badanie funkcji motorycznej przełyku - manometria przełyku.

Charakterystyczne objawy achalazji wpustu:

• brak postępującego wzrostu ciśnienia w przełyku, zgodnie ze skurczami perystaltycznymi przełyku;
• brak lub niepełne rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku w chwili połykania;
• wzrost ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku;
• zwiększone ciśnienie śródprzełykowe pomiędzy ruchami połykania.

Czułość manometrii przełyku w wykrywaniu achalazji wynosi 80-95%, swoistość wynosi 95%.

EKG (najlepiej podczas ataku bólu w klatce piersiowej), aby wykluczyć ewentualną chorobę wieńcową.

Następnie wykonuje się badanie rentgenowskie klatki piersiowej, przełyku i żołądka oraz dynamicznie bada się czynność motoryczną przełyku (manometrię przełyku).

Dodatkowe metody badań instrumentalnych stosuje się w celu rozpoznania patologii sąsiednich narządów lub gdy zachodzi konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej:

• badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej;
• scyntygrafia przełyku;
• tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej.

Diagnostyka różnicowa achalazji wpustu

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób.

Zwężenie przełyku spowodowane zmianą guza dolnego zwieracza przełyku: objawy kliniczne są podobne do objawów prawdziwej achalazji, ale dokładne badanie może ujawnić limfadenopatię, hepatomegalię i wyczuwalną masę w jamie brzusznej. FEGDS jest szczególnie konieczne w diagnostyce różnicowej.

Choroba refluksowa przełyku. Głównymi objawami są zgaga (pieczenie za mostkiem) i cofanie się kwaśnej treści żołądkowej. Dysfagia jest rzadszym objawem spowodowanym powikłaniami w postaci zwężenia żołądka lub zaburzeń perystaltyki przełyku. Trudności z połykaniem są bardziej typowe, gdy połykanie pokarmu stałego/płynnego przebiega dobrze. Światło przełyku nie jest rozszerzone. W pozycji pionowej kontrast w przełyku nie jest zatrzymywany, w przeciwieństwie do achalazji wpustu. FGDS może ujawnić nadżerki lub zmiany typowe dla przełyku Barretta.

IHD. Zgodnie z charakterystyką kliniczną ból jest nieodróżnialny od bólu achalazji wpustu (szczególnie w przypadkach, gdy ból dławicowy jest wywoływany przez przyjmowanie pokarmu), ale dysfagia nie jest typowa dla dławicy. Różnicowanie jest również utrudnione przez fakt, że ból w achalazji może być również uśmierzony nitrogliceryną. Konieczne jest wykonanie EKG, a w przypadku wątpliwości co do diagnozy, kompleksowego badania w celu wykrycia niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wrodzone błony przełyku, zwężenia, w tym spowodowane przez nowotwory: charakterystyczna jest dysfagia, głównie przy spożywaniu pokarmów stałych; w niektórych przypadkach występują wymioty i cofanie się zalegającej treści przełykowej.

Anoreksja neurogenna. Możliwa dysfagia neurogenna zwykle przebiega z wymiotami (treścią żołądka) i utratą wagi.

Inne choroby: skurcz przełyku, zmiany przełykowe w twardzinie, ciąża, choroba Chagasa, amyloidoza, zespół Downa, choroba Parkinsona, zespół Allgrove'a.

[ 8 ]