Metody diagnozowania bólu pleców

Jak zrozumieć wszystkie przyczyny bólu pleców i udzielić pacjentowi dobrej porady? W diagnozowaniu bólu pleców pomocne są: historia medyczna; identyfikacja poważnych przyczyn bólu pleców; identyfikacja korzeni nerwowych; określenie ryzyka długotrwałego bólu i niepełnosprawności.

Aby to zrobić, pacjentom z problemami z kręgosłupem należy zadać następujące pytania:

• Opowiedz nam o swoich problemach w dolnej części pleców (odcinku lędźwiowym).
• Jakie są Twoje objawy?
• Czy odczuwałeś osłabienie, drętwienie lub nagły, ostry ból?
• Czy ból/drętwienie promieniuje dokądś?
• Czy zauważyłeś jakieś zmiany w wypróżnieniach i oddawaniu moczu?
• Jak problemy z plecami wpływają na Twoją pracę/szkołę/prowadzenie domu?
• W jaki sposób problemy z plecami wpływają na Twoją aktywność rekreacyjną/rozrywkową?
• Jak wygląda Twoje życie w ogóle?
• Czy masz jakieś problemy w pracy lub w domu?
• Opowiedz nam, co wiesz na temat problemów z plecami. Czy kiedykolwiek odczuwałeś ból pleców? Czy masz kogoś w rodzinie lub wśród znajomych, kto ma problemy z plecami?
• Jakie masz wątpliwości w związku z tą kwestią?
• Jakich testów się spodziewasz?
• Na jakie leczenie liczysz?
• Jakie zmiany możesz wprowadzić w pracy/domu/szkole, aby zminimalizować chwilowy dyskomfort?

Dodatkowo należy zwrócić uwagę na następujące objawy:

1. Wiek. Im starszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że rozwiną się u niego najczęstsze choroby kręgosłupa: osteochondroza i osteoartroza. Nie należy jednak zapominać, że wraz z tymi chorobami „związanymi z wiekiem” u osób starszych wzrasta ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych. U młodych pacjentów najczęstszą przyczyną bólu pleców są drobne urazy podczas uprawiania sportu. Spośród chorób kręgosłupa najczęstszą przyczyną są spondyloartropatie. Oprócz bólu pleców u tych pacjentów koniecznie występują inne objawy choroby (łuszczyca, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie cewki moczowej, biegunka itp.). U dzieci poniżej 10 roku życia, gdy występuje ból dolnej części pleców, w pierwszej kolejności wyklucza się choroby nerek i choroby organiczne kręgosłupa (guz, zapalenie kości i szpiku, gruźlica).
2. Związek bólu z wcześniejszym urazem, aktywnością fizyczną. Taki związek występuje podczas rozwoju urazów lub objawów osteochondrozy.
3. Strona bólu. Jednostronny ból jest typowy dla osteochondrozy, dwustronny ból jest typowy dla osteochondropatii.
4. Charakter bólu. Nagły początek silnego bólu, który nie ustępuje po tradycyjnych środkach przeciwbólowych i któremu towarzyszy omdlenie, niedowład z obniżoną wrażliwością, wskazuje na pęknięcie tętniaka aorty brzusznej lub krwotok do tkanki zaotrzewnowej – sytuacje wymagające natychmiastowej pomocy medycznej.
5. Zmiany bólu podczas ruchu, w spoczynku, w różnych pozycjach. W przypadku osteochondrozy ból nasila się podczas ruchu i w pozycji siedzącej, a ustępuje w pozycji leżącej. Spondyloartropatie charakteryzują się wprost przeciwnym nastawieniem do aktywności ruchowej: ból nasila się w spoczynku i ustępuje podczas ruchu.
6. Dobowy rytm bólu. Większość chorób kręgosłupa ma dobowy rytm bólu. Wyjątkiem są nowotwory złośliwe, zapalenie kości i szpiku oraz gruźlica kręgosłupa, kiedy ból jest stały przez cały dzień.

Badanie ucisku nerwu lędźwiowego

1. Poproś pacjenta, aby położył się na plecach i wyprostował się na kozetce tak bardzo, jak to możliwe.	4. Obserwuj każdy ruch miednicy, zanim pojawią się dolegliwości. Prawdziwe napięcie kulszowe powinno powodować dolegliwości, zanim ścięgna podkolanowe zostaną wystarczająco rozciągnięte, aby poruszyć miednicę.
2. Umieść jedną rękę nad kolanem badanej nogi, wywieraj wystarczający nacisk na kolano, aby wyprostować je tak bardzo, jak to możliwe. Poproś pacjenta, aby się rozluźnił.	5. Określ poziom uniesienia nogi, przy którym pojawiają się dolegliwości pacjenta. Następnie określ najdalsze miejsce odczuwanego dyskomfortu: plecy, biodro, kolano, poniżej kolana.
3. Jedną dłonią chwyć piętę, powoli unieś wyprostowaną kończynę. Powiedz pacjentowi: „Jeśli to cię niepokoi, daj mi znać, przestanę”.	6. Trzymając nogę wyciągniętą i uniesioną, pociągnij kostkę do przodu. Określ, czy powoduje to ból. Obrót kończyny do wewnątrz może również zwiększyć nacisk na zakończenia nerwu kulszowego.

Badanie fizykalne - badanie ogólne, badanie kręgosłupa: sprawdzanie obecności ucisku zakończeń nerwowych, badanie czucia (ból, drętwienie) i badanie motoryczne.

Chciałbym podkreślić, że przyczyny bólu pleców mogą być bardzo różne, ból pleców często jest sygnałem poważnych chorób narządów wewnętrznych, dlatego przy ostrym bólu pleców należy unikać samoleczenia i przeprowadzić szereg badań w celu ustalenia prawidłowej diagnozy.

W postawieniu właściwej diagnozy pomocne są dodatkowe badania i diagnostyka różnicowa.

Badanie ucisku nerwu lędźwiowego

Testowanie	Zakończenie nerwowe
	L4	L5	S1
Osłabienie motoryczne	Naciągnięcie mięśnia czworogłowego	Zgięcie grzbietowe dużego palca u nogi i stopy	Zgięcie stopy i dużego palca
Badanie-przesiewowe	Przysiądź się i wstań	Chodź na piętach	Chodzić na palcach
Odruchy	Osłabiony odruch kolanowy	Nie ma niezawodnej metody	Osłabiony odruch stawu skokowego

Badania nad diagnozą zespołu bólowego pleców

Przyczyna zespołu bólowego	Badania
Ból niekorzeniowy: - brak historii urazów i czynników ryzyka - podejrzenie utajonego zakażenia lub procesu nowotworowego - spondyloliza niepoddająca się leczeniu zachowawczemu lub której towarzyszą poważne objawy neurologiczne	Radiografia w projekcjach przednio-tylnych i bocznych. Osteoscyntygrafia, MRI RTG w pozycji zgięciowo-wyprostnej, TK, MRI, scyntygrafia kości
Ból korzeniowy: - uporczywe objawy rwy kulszowej z widocznym uszkodzeniem korzenia nerwowego - rwa kulszowa z nieokreślonym stopniem uszkodzenia korzeni nerwowych	Rezonans magnetyczny EMG, TK, MRI
Obrażenia: - uszkodzenie pnia nerwu ruchowego przy minimalnym urazie u pacjenta z możliwymi zmianami strukturalnymi tkanki kostnej	Radiografia po ustaleniu mechanizmu urazu
Podejrzenie zapalenia kości i szpiku – zidentyfikowano punkt powyżej kręgu, który jest bolesny przy palpacji	Rezonans magnetyczny
Historia procesów nowotworowych, objawy kliniczne zgodne ze zmianami przerzutowymi	Osteoscyntygrafia, MRI

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Specyfika wywiadu z pacjentem

Wiadomo, że najczęstszą przyczyną wizyty u lekarza ortopedy jest ból pleców. Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na wyjaśnienie struktury bólu: jego charakteru, co go nasila, co go łagodzi i dlaczego powstał. Ważne jest również wyjaśnienie, czy występują jakieś zaburzenia jelit lub pęcherza moczowego. Przy bólu dolnej części pleców ból często promieniuje w dół nogi (rwa kulszowa): takiemu bólowi mogą towarzyszyć objawy korzeniowe (patrz poniżej).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Badanie pacjenta skarżącego się na ból pleców

Pacjent może pozostać w spodniach na szelkach - nie przeszkadza to w badaniu i palpacji pleców, określeniu temperatury skóry i wykryciu miejscowego bólu. Lekarz ocenia następujące ruchy: zgięcie (pacjent pochyla się do przodu i dotyka czubkami palców palców u stóp przy wyprostowanych stawach kolanowych; ważne jest, aby zwrócić uwagę, jaka część tego ruchu zachodzi dzięki plecom, a jaka - dzięki zgięciu w biodrach: gdy plecy są zgięte, mają płynnie zaokrąglony kontur), wyprost (wygięte odchylenie kręgosłupa do tyłu), zgięcie boczne (pacjent pochyla się na bok, a ręka przesuwa się w dół odpowiedniego uda) i obrót (stopy są nieruchome, a ramiona wykonują ruchy okrężne naprzemiennie w każdym kierunku). Ruchy w stawach żebrowo-kręgowych ocenia się na podstawie różnicy objętości klatki piersiowej w momencie maksymalnego wdechu i maksymalnego wydechu (zwykle 5 cm). Aby ocenić stan stawów krzyżowo-biodrowych, lekarz kładzie ręce na grzebieniach biodrowych (pacjent leży na plecach) i naciska na nie, aby poruszyć kości w tych stawach. Jeśli coś jest nie tak, będą one odczuwać ból. Pamiętaj: gdy tułów jest całkowicie zgięty do przodu, linia łącząca punkty położone 10 cm nad i 5 cm pod L1 powinna wydłużyć się o co najmniej 5 cm. Jeśli wydłużenie jest mniejsze, niezawodnie wskazuje to na ograniczenie zgięcia. Następnie porównuje się mięśnie obu nóg (konieczny jest pomiar obwodu bioder), ocenia się siłę mięśni, utratę czucia i nasilenie odruchów (odruch kolanowy zależy głównie od L4, a odruch ścięgna Achillesa od S1; badając odruch podeszwowy, stopa powinna opadać).

Podnoszenie prostych nóg

W przypadku dolegliwości rwy kulszowej lekarz powinien poprosić pacjenta o położenie się na kozetce i uniesienie wyprostowanej nogi (maksymalny wyprost w stawie kolanowym). W takim przypadku nerw kulszowy jest rozciągany, a w obszarze uszkodzenia mechanicznego występuje ból korzeniowy o charakterystycznym strzelającym charakterze, promieniujący zgodnie z dermatomem i nasilający się podczas kaszlu i kichania. Należy zwrócić uwagę na kąt, pod jakim można unieść wyprostowaną nogę, zanim wystąpi ból. Jeśli jest on mniejszy niż 45°, wówczas mówi się o pozytywnym objawie Lasegue'a.

Inne części ciała, które mogą zostać zbadane

Są to doły biodrowe (które były szczególnie ważne w czasach, gdy gruźliczy ropień mięśnia biodrowo-lędźwiowego był powszechny), brzuch, miednica, odbytnica i duże tętnice. Należy pamiętać, że guzy z gruczołu piersiowego, oskrzeli, nerek, tarczycy i gruczołu krokowego zwykle dają przerzuty do kości. Dlatego to właśnie te narządy należy zbadać.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna bólów kręgosłupa

Przede wszystkim określa się poziom hemoglobiny, OB (jeśli jest znacznie podwyższone, należy wziąć pod uwagę możliwość choroby szpiczakowej), aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy (z reguły jest ona gwałtownie podwyższona w guzach kości i chorobie Pageta) oraz zawartość wapnia we krwi. Wykonuje się zdjęcia rentgenowskie pleców w projekcjach przednio-tylnej, bocznej i skośnej (miednica, kręgosłup lędźwiowy). Następnie wykonuje się mielografię i tomografię magnetyczną jądrową, które są w stanie uwidocznić ogon konia. W tym przypadku należy wykluczyć wypuklinę krążka międzykręgowego, guz i zwężenie kanału kręgowego. Należy określić zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym uzyskanym podczas mielografii (jest ona podwyższona w płynie mózgowo-rdzeniowym pobranym poniżej poziomu lokalizacji guza rdzenia kręgowego). Kanał kręgowy jest dobrze uwidoczniony za pomocą USG i TK (tomografii komputerowej). Skanowanie radioizotopowe może ujawnić „gorące punkty” guza lub zakażenia ropnego. Badanie elektromiograficzne (EMG) stosuje się w celu potwierdzenia zaburzeń unerwienia wzdłuż nerwów lędźwiowych i krzyżowych.

Następny etap diagnostyki ma na celu identyfikację objawów ucisku korzeni nerwowych (przepuklina dysku, zwężenie kanału kręgowego). Podstawowe znaczenie ma dokładne badanie neurologiczne (identyfikacja objawów zaburzeń czucia w odpowiednich dermatomach, odruchach itp.). Dodatkowe metody badania bólu pleców obejmują radiografię, TK i MRI.

• Objawy radiologiczne zmian zwyrodnieniowo-dystroficznych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym:
  • obniżenie wysokości dysku;
  • stwardnienie podchrzęstne;
  • powstawanie osteofitów;
  • zwapnienie jądra miażdżystego lub pierścienia włóknistego;
  • choroba zwyrodnieniowa stawów międzywyrostkowych;
  • skośne trzony kręgów;
  • przemieszczenie kręgów.
• Objawy zmian zwyrodnieniowych-dystroficznych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w danych z tomografii komputerowej:
  • wypuklina, zwapnienie dysku;
  • zjawisko próżni;
  • osteofity przednie, tylne, boczne;
  • zwężenie centralne i boczne kanału kręgowego.
• Objawy zmian zwyrodnieniowych-dystroficznych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w danych z MRI:
  • uwypuklenie krążka międzykręgowego;
  • zmniejszenie intensywności sygnału z krążka międzykręgowego;
  • zwijanie się pierścienia włóknistego, zmiana sygnału z płytek końcowych;
  • zjawisko próżni;
  • zwapnienie, zwężenie kanału kręgowego.

Należy raz jeszcze podkreślić, że nie ma bezpośredniego związku między nasileniem zmian zwyrodnieniowych a nasileniem zespołu bólowego. Pewne objawy zmian zwyrodnieniowych-dystroficznych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa (w tym przepukliny krążków międzykręgowych) występują u niemal wszystkich dojrzałych, zwłaszcza starszych osób, w tym u tych, które nigdy nie cierpiały na bóle pleców. W związku z tym samo wykrycie zmian w badaniu rentgenowskim, TK lub MRI nie może być podstawą do jakichkolwiek wniosków na temat etiologii zespołu bólowego.