Leczenie skoliozy

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, zapobieganie skoliozie idiopatycznej jest praktycznie niemożliwe ze względu na brak ogólnie akceptowanej i popartej dowodami teorii na temat jej pochodzenia, dlatego leczenie skoliozy wymaga terminowości.

Jedyne, o czym możemy mówić, to zapobieganie rozwojowi ciężkich postaci choroby. W tym celu konieczne jest przeprowadzenie powszechnych badań przesiewowych dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Za najlepszą metodę uznaje się metodę KOMOT, do której opracowano sprzęt zarówno w wersji stacjonarnej, jak i mobilnej. Podczas badania przesiewowego identyfikuje się kilka grup dzieci.

• Pierwszą grupę stanowią dzieci zdrowe, którym wystarczą jedynie rutynowe badania profilaktyczne.
• Drugą grupę stanowią dzieci, u których występuje wyraźne naruszenie odciążenia grzbietowej powierzchni ciała. Potrzebują one ukierunkowanego badania przez ortopedę, a także spondylografii w pozycji stojącej. Dane ze spondylografii pozwalają nam zidentyfikować trzy podgrupy pacjentów, którzy potrzebują różnych taktyk leczenia.
• Pacjenci z deformacjami mniejszymi niż 20° wymagają dynamicznej obserwacji ortopedy do momentu ukończenia rozwoju układu kostnego z okresową (raz na 6 miesięcy) kontrolną spondylografią.
• W przypadku deformacji od 20 do 40° wskazane jest kompleksowe leczenie zachowawcze skoliozy.
• Skolioza z kątem Cobba większym niż 40° jest uznawana za wskazanie do interwencji chirurgicznej.

Leczenie zachowawcze skoliozy

Jeśli początkowy łuk skoliozy jest mniejszy niż 20°, pacjent przechodzi do drugiej podgrupy, która wymaga leczenia zachowawczego. Obecnie za optymalne leczenie skoliozy u takich pacjentów uważa się specjalistyczną szkołę z internatem, w której dzieci są pod stałą opieką ortopedy i otrzymują kompleksową terapię, tradycyjnie obejmującą schemat ortopedyczny z odciążaniem kręgosłupa w godzinach szkolnych, ćwiczenia korekcyjne i ogólne, masaż, pływanie, fizjoterapię i ulgę psychologiczną. Należy podkreślić, że stosowanie technik z arsenału medycyny manualnej lub innych podobnych w celu skorygowania kształtu kręgosłupa jest surowo przeciwwskazane w przypadku każdego rodzaju deformacji kręgosłupa.

Internat powinien być wyposażony w tomograf komputerowy, który pozwala na zmniejszenie obciążenia promieniowaniem podczas badań kontrolnych. W przypadku udokumentowanej progresji deformacji skoliozy wskazana jest terapia gorsetowa z zastosowaniem gorsetów korekcyjnych (nie utrwalających!), umożliwiających aktywne oddziaływanie na zdeformowany kręgosłup. Terapia gorsetowa, która zapewnia stały monitoring stanu gorsetu i działania korekcyjne, jest również prowadzona w warunkach szkoły specjalistycznej i internatu. Jeśli kompleksowe leczenie zachowawcze skoliozy jest nieskuteczne z powodu dużego potencjału progresji deformacji, którego wartość przekracza 40° według Cobba, konieczne jest rozważenie kwestii okresu pacjenta w klinice wertebrologicznej w celu leczenia operacyjnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapia gorsetowa w skoliozie idiopatycznej

Opracowując zasady konstruowania urządzeń protetycznych i ortopedycznych do leczenia pacjentów ze skoliozą, największe zainteresowanie budzi zrozumienie wzorców biomechanicznych, które determinują utrzymanie pionowej pozycji ciała.

W skoliozie idiopatycznej masie ciała, która wytwarza moment statyczny w płaszczyźnie czołowej, przeciwstawia się nie ten sam, ale różny wysiłek mięśni przykręgosłupowych. W konsekwencji u pacjenta ze skoliozą występuje asymetryczne działanie masy ciała i jednostronna praca antygrawitacyjna jego mięśni i więzadeł.

[ 5 ], [ 6 ]

Podstawowe zasady konstrukcji gorsetu

Po pierwsze, leczenie skoliozy powinno zapewnić redukcję odkształcającego wpływu masy ciała. Statyczny moment masy ciała można zmniejszyć za pomocą zewnętrznych podpór, przez które część masy ciała jest przenoszona bezpośrednio na miednicę. Ta zasada konstruowania gorsetów jest znana od dawna. Jednak zauważalny efekt odciążenia uzyskano dzięki wprowadzeniu uchwytu na głowę połączonego podłużnymi szynami z tuleją miednicy. Przykłady obejmują gorset Milwaukee i gorset TsNIIPP.

Drugim sposobem na zmniejszenie odkształcającego wpływu ciężaru ciała jest przybliżenie linii, wzdłuż której ciężar ciała wywiera obciążenie, do zakrzywionego odcinka kręgosłupa. Uzyskuje się to poprzez zmianę relacji części ciała w gorsecie. Gdy pacjent utrzymuje skorygowaną postawę, statyczny moment ciężaru ciała maleje, co pociąga za sobą zmniejszenie wysiłków antygrawitacyjnych mięśni przykręgosłupowych. W rezultacie zmniejsza się nacisk na kręgi.

Większość gorsetów używanych obecnie jest wyposażona w poprzecznie umieszczone szyny. Z tych szyn na ciało działają trzy siły poziome. Jedna z nich działa na ciało w okolicy wierzchołka krzywizny, pozostałe dwie są skierowane w przeciwnym kierunku, są przykładane powyżej i poniżej obszaru krzywizny.

Istnieje zatem kilka podstawowych zasad biomechanicznych przy konstruowaniu gorsetów: odciążanie kręgosłupa, korygowanie krzywizn, utrzymywanie maksymalnego ruchu tułowia oraz aktywne utrzymywanie postawy w gorsecie.

Większość nowoczesnych projektów gorsetów łączy różne efekty na kręgosłup. Jednak największą wagę przywiązuje się do tych, które zapewniają aktywną aktywność mięśni w gorsecie.

Do najpopularniejszych systemów zalicza się: gorset Milwaukee, system gorsetowy Boston, gorset Stagnfra, grupę wyrobów ortopedycznych Shede oraz gorsety TsNIIPP.

Standardowy program noszenia gorsetu w przypadku skoliozy idiopatycznej to 23 godziny na dobę, w rzeczywistości bardzo niewielu pacjentów w wieku dojrzewania zgadza się na ten program. Częściowe programy noszenia gorsetu mogą być skuteczniejsze niż pełne programy noszenia gorsetu. W praktyce odbywa się to w następujący sposób: pełne noszenie gorsetu przez około 9 miesięcy (lub z początkową korektą - 90%) - przez 6 miesięcy. Jeśli w tym czasie wszystkie czynniki są korzystne, pacjentowi pozwala się zakończyć program noszenia gorsetu, nosząc go przez 16-18 godzin dziennie.

Innym rodzajem programu częściowego noszenia gorsetu jest noszenie go tylko w nocy. W tym celu w połowie lat 80. opracowano piersiowo-lędźwiowo-krzyżowy aparat ortopedyczny „Charleston”. Początkowe wyniki stosowania tego aparatu są porównywalne z wynikami stosowania innych niskoprofilowych aparatów ortopedycznych.

Wszystkie istniejące programy terapii gorsetem pozostają niedoskonałe, ponieważ nie potrafią wyeliminować przyczyny choroby, a jedynie wpływają na niektóre jej objawy mechaniczne.

O pomyślnym efekcie leczenia gorsetem można mówić dopiero po dłuższym czasie (średnio 5 lat) od zakończenia stosowania gorsetu, jeżeli efekt ten zostanie osiągnięty u pacjentów, u których istnieje ryzyko znacznego postępu łuku skoliozy oraz jeżeli po zakończeniu działania gorsetu wielkość łuku skoliozy nie będzie większa niż przed rozpoczęciem leczenia.

[ 7 ], [ 8 ]

Leczenie operacyjne skoliozy

Historia leczenia skoliozy

Historia leczenia skoliozy jest znacznie dłuższa niż historia ortopedii. Papirus Howarda Smitha (2500 p.n.e.) opisuje choroby i urazy budowniczych egipskich piramid. Już wtedy, w czasach starożytnych, pojawiały się wzmianki o deformacjach kręgosłupa i ich nieuleczalności. Hipokrates (460-370 p.n.e.) sformułował zasady korekcji stosowane przez wiele stuleci po nim: ucisk poprzeczny na szczycie garbu w połączeniu z trakcją podłużną. Galen (131-201) wprowadził do praktyki terminy „skolioza”, „kifoza”, „lordoza”, „strofoza” (rotacja kręgosłupa skoliotycznego). W Asklepionie w Pergamonie, gdzie pracował, próbowano korygować deformacje kręgosłupa za pomocą ćwiczeń czynnych i biernych, w tym ćwiczeń oddechowych. Były to pierwsze kroki w stosowaniu gimnastyki terapeutycznej. Średniowieczni lekarze nie wprowadzili żadnych istotnych zmian w tym podejściu.

Ambroise Pare (1510-1590) jako pierwszy opisał wrodzoną skoliozę i doszedł do wniosku, że przyczyną paraplegii jest ucisk rdzenia kręgowego. Używał metalowych gorsetów do korygowania deformacji kręgosłupa. Takie gorsety zostały opisane przez autora w 1575 r.

Królewski konsultant i dziekan paryskiego wydziału medycznego Nicolas Andry (1658-1742) podzielał zdanie Hipokratesa i twierdził, że do prawidłowego rozciągania kręgosłupa potrzebny jest specjalny stół. Gorsety, które były nieodłączną częścią toalety młodych dam, według rad Andry'ego, powinny być zmieniane w miarę wzrostu pacjentki.

Szwajcarski lekarz Jean-Andre Venel (1740-1791), położnik i ortopeda, założył w 1780 roku pierwszą na świecie klinikę ortopedyczną w mieście Orbes (Szwajcaria).

Na początku XIX wieku leczeniem skoliozy zajmowali się niemal wszyscy znani chirurdzy. Szczególne sukcesy osiągali ci, którzy interesowali się ortopedią, ale także protetycy i inżynierowie. W TYM czasie w Anglii wielką sławę zyskali bracia Timothy i William Sheldrake, którzy wprowadzili do praktyki gorsety ze sprężynami.

W XIX wieku gimnastyka korekcyjna w leczeniu skoliozy stała się powszechna, zwłaszcza w Niemczech. Szwed Peter Henrik Ling (1776 - 1839) stworzył system ćwiczeń znany jako „szwedzka gimnastyka”.

W tym samym czasie rozpoczął się rozwój chirurgicznego leczenia skoliozy. Francuski anatom i chirurg Henri-Victor Bouvii (1799-1877) w 1835 r. w Paryżu wykonał pierwszą miotomię w celu korekcji skoliozy.

W 1865 roku angielski lekarz W. Adams opisał w swoim wykładzie tendencję kręgów do rotacji, co prowadziło do powstania garbu żebrowego w skoliozie strukturalnej. To podejście diagnostyczne nadal nosi jego imię.

Inny znaczący wkład w problem leczenia skoliozy miał Anglik J.W. Sayre (1877), który wykorzystał gorsety gipsowe, wcześniej stosowane jedynie w chorobie Potta.

Odkrycie promieni rentgenowskich odegrało ogromną rolę w badaniu deformacji kręgosłupa.

Pod koniec XIX wieku pojawiły się metody chirurgicznego leczenia skoliozy, które są nadal stosowane w czystej postaci lub w modyfikacjach. Słynny niemiecki chirurg Richard von Volkmarm (1830-1889) wykonał pierwszą torakoplastykę. W Rosji pierwszą torakoplastykę garbu żebrowego wykonał RP Vreden, który do 1924 roku miał obserwacje 15 pacjentów.

Fritz Lange (1864-1952) - autor metody stabilizacji kręgosłupa w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa za pomocą metalowych drutów, które mocowały wyrostki kolczyste. Prawdopodobnie było to pierwsze doświadczenie implantacji metalowej w wertebrologii.

Nowoczesne leczenie chirurgiczne skoliozy rozpoczęło się na krótko przed I wojną światową. Absolutny priorytet należy do amerykańskiego chirurga Russela Hibbsa (1869-1932). W 1911 r. opisał on trzy przypadki gruźlicy leczonej spondylodezą, a następnie zaproponował zastosowanie tej metody w leczeniu skoliozy. Uczynił to w 1914 r., a w 1931 r. opublikował wyniki spondylodezy u 360 pacjentów.

Inny Amerykanin, John Cobb (1903-1967), wynalazł metodę pomiaru krzywizny skoliozy na zdjęciu rentgenowskim, która jest stosowana do dziś. Cobb był jednym z tych, którzy aktywnie wprowadzali metody leczenia operacyjnego skoliozy. W 1952 roku opublikował wyniki spondylodezy grzbietowej u 672 pacjentów w okresie ponad 15 lat.

Na początku II wojny światowej Amerykańskie Stowarzyszenie Ortopedyczne powołało komisję pod przewodnictwem Shandsa, której celem było zbadanie stanu problemu skoliozy i ustalenie najskuteczniejszej metody leczenia. Komisja ta w 1941 r. doszła do następujących wniosków.

Główną skargą pacjentów jest defekt kosmetyczny. Leczenie zachowawcze skoliozy zapobiega postępowi skoliozy u 40% pacjentów, u pozostałych 60% pacjentów deformacja postępuje.

Leczenie korygujące skoliozy za pomocą trakcji i gorsetów bez stosowania spondylodezy jest nieskuteczne.

Samodzielna korekcja krzywizny po spondylodezie daje szansę na utrzymanie korekty i pozytywny wynik,

Po tym raporcie leczenie chirurgiczne skoliozy stało się jedyną opcją. Bezpośrednia trakcja kręgosłupa przy użyciu urządzenia halo została zaproponowana przez Nickela i Repa w 1959 r. Urządzenie to znalazło również zastosowanie w przedoperacyjnym przygotowaniu pacjentów ze skoliozą i kifozą.

Duży wkład w rozwój chirurgii skoliozy wniósł amerykański ortopeda John Moe. W 1958 r. opublikował wyniki spondylodezy grzbietowej u 266 pacjentów. W tej pracy Moe podkreślił potrzebę ostrożnego niszczenia stawów międzywyrostkowych wzdłuż strefy spondylodezy z umieszczeniem dodatkowych przeszczepów w obszarze ubytku. Ta technika pozwoliła zmniejszyć liczbę nieskutecznych wyników z 65 do 14%,

W 1955 roku pierwszy zabieg epifizjospondylodezy wykonał słynny angielski ortopeda R. Roaf. Podjął on próbę ograniczenia wzrostu kręgów i wysokości po wypukłej stronie deformacji i w ten sposób uzyskania samoistnej korekcji krzywizny podczas dalszego wzrostu pacjenta.

Założyciel rosyjskiej wertebrologii Ya.L. Tsivyan w 1961 r. jako pierwszy zastosował brzuszną spondylodezę (auto- lub allobone) w leczeniu skoliozy. Celem operacji jest ograniczenie trwającego skrętu kręgów, a tym samym postępu deformacji. Interwencja chirurgiczna opiera się na pomyśle wielkiego rosyjskiego ortopedy VD Chaklina.

Pomysł wewnętrznej korekcji metalowej kiełkował, latał w powietrzu. Należy wspomnieć o opracowaniu Allana, który zaproponował rodzaj podnośnika wykonanego z dwóch podpór w kształcie litery Y, które zostały zainstalowane na wyrostkach poprzecznych kręgów końcowych po wklęsłej stronie deformacji i połączone pustym cylindrycznym prętem (później ulepszonym przez AV Kazmina); endokorektory Wejsflog (1960) i Wenger (1961), sprężynowy endokorektor A. Gruca (1958). Wszystkie te urządzenia mają obecnie jedynie znaczenie historyczne. Pierwsze instrumentarium kręgosłupa, nadal stosowane i uważane za złoty standard w chirurgicznym leczeniu skoliozy, jest pomysłem Paula Kandall Harringtona (Houston, Teksas).

Leczenie skoliozy i technika CDI w szczególnych przypadkach

Ciężka sztywna skolioza piersiowa i piersiowo-lędźwiowa

Do tej grupy należy zaliczyć deformacje skoliotyczne o ok. 75-90° według Cobba. Przy takich deformacjach manewr derotacji jest albo nieskuteczny, albo praktycznie niemożliwy do wykonania ze względu na duże zmiany skrętne na wierzchołku pierwotnego łuku krzywizny. W związku z tym autorzy metody zaproponowali technikę zwaną three-rod.

Dwa pręty po stronie wklęsłej są nierównej długości. Jeden znajduje się między końcowymi kręgami łuku (długi), drugi między kręgami pośrednimi (krótki). Najpierw wsuwa się krótki pręt o długości 6-8 cm. Długi pręt jest wstępnie wygięty, aby pasował do normalnego profilu strzałkowego kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Do obu prętów przykłada się siły dystrakcyjne. Następnie dwa pręty DTT są wiązane i przyciągane do siebie, aby zmniejszyć kąt odkształcenia. Pręt po stronie wypukłej, wstępnie wygięty, jest wsuwany w kompresji na haki, jak opisano powyżej. Pod koniec operacji długie pręty są wiązane z dwoma kolejnymi prętami DTT.

W przypadkach, gdy spondylogramy z przechyleniem bocznym wykazują ekstremalną sztywność deformacji, konieczne jest przeprowadzenie interwencji przygotowawczej mającej na celu mobilizację kręgosłupa. Może ona polegać na wycięciu krążków międzykręgowych wzdłuż głównego łuku krzywizny i/lub mobilizacji grzbietowej (rozcięcie aparatu więzadłowego, resekcja wyrostków stawowych). Obie operacje (mobilizacja i korekcja instrumentacją CDI) są wykonywane w jednym etapie.

Podwójne deformacje klatki piersiowej

Problem polega na tym, że oba łuki muszą zostać skorygowane wraz z przywróceniem całej kifozy piersiowej. Dlatego pręt nie może być obracany na obu łukach i w jednym kierunku. Istnieją dwa sposoby rozwiązania tego problemu.

• Pierwszym sposobem jest umieszczenie haków i pręta po wklęsłej stronie dolnej krzywej piersiowej w zwykły sposób w celu uzyskania rotacji i kifozy, jak w typowych deformacjach klatki piersiowej. Następnie pręt jest wszczepiany po wklęsłej stronie górnej krzywej, aby przywrócić kifozę przez derotację, ale ten pręt musi być długi, aby móc uchwycić wypukłą stronę dolnej krzywej, a na tym poziomie pręt musi naciskać neutralnie na wierzchołek dolnej krzywej, aby zwiększyć derotację. Hak jest umieszczany na dolnym kręgu końcowym wypukłej strony dolnej krzywej, co naturalnie działa na kompresję. Na koniec krótki pręt jest wszczepiany po wypukłej stronie górnej krzywej, połączony z tym znajdującym się wzdłuż wklęsłości dolnej duszy, za pomocą łącznika.
• Drugim sposobem jest użycie dwóch długich prętów, wygiętych zgodnie z wymaganym konturem strzałkowym kręgosłupa i włożenie ich sekwencyjnie do haków, stosując jedynie trakcję i nacisk, ale nie derotację. Korekta zostanie uzyskana tylko wzdłuż osi obu prętów.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kifoskolioza lędźwiowa

Aby przywrócić lub utrzymać prawidłowy kontur strzałkowy kręgosłupa lędźwiowego, konieczne jest zbliżenie półłuków kręgów, dlatego każda siła rozpraszająca przyłożona do wklęsłej strony deformacji będzie szkodliwa. Aby uzyskać pożądany efekt, korektę przeprowadza się poprzez zastosowanie kompresji wzdłuż wypukłej strony łuku. Pierwszy pręt wprowadza się do haczyków po wypukłej stronie łuku, najpierw wyginając zgodnie z normalną lordozą lędźwiową, a następnie obracając tak, aby wierzchołek łuku lędźwiowego przesunął się brzusznie i w kierunku linii środkowej. Dzięki temu uzyskuje się korekcję wielopłaszczyznową. Wielu chirurgów woli stosować śruby trzonowe w kręgosłupie nożycowym zamiast haczyków - na wierzchołku łuku lub w obszarze kręgu końcowego. Zapewnia to większy stopień korekcji i bardziej niezawodnie utrwala uzyskany efekt.

Drugi pręt, mniej zakrzywiony niż pierwszy, jest wszczepiany po wklęsłej stronie krzywizny w trybie dystrakcyjnym. Powinien on zwiększyć otwarcie wklęsłej strony i nieznacznie zwiększyć derotację poprzez przesunięcie kręgu wierzchołkowego w kierunku grzbietowym. Projekt jest uzupełniany przez zainstalowanie dwóch DTT.

Wystrzelone deformacje

Do tej kategorii zaliczają się deformacje większe niż 90°. Tego typu deformacje są zazwyczaj wynikiem złośliwego postępu skoliozy młodzieńczej i dziecięcej, która nie była leczona lub była leczona niewłaściwie (np. metodami terapii manualnej). Dość często wielkość tych deformacji sięga 130° -150° według Cobba, czemu towarzyszy poważne zniekształcenie kształtu ciała. Klatka piersiowa przesuwa się w kierunku wypukłości łuku skoliozy i dystalnie w taki sposób, że dolne żebra są zanurzone w jamie miednicy dużej. Deformacja szkieletu nieuchronnie wpływa na funkcje narządów wewnętrznych (głównie serca i płuc).

Dodatkowa mobilizacja najbardziej zmienionej strukturalnie części łuku w postaci wycięcia 4-6 krążków międzykręgowych pozwala uzyskać za pomocą CDI bardzo znaczącą korektę zarówno samej deformacji, jak i równowagi ciała, znacznie zmniejszając defekt kosmetyczny. Wskazane jest wykonanie obu zabiegów w tym samym znieczuleniu. Początkowo wykonuje się discektomię i brzuszną spondylodezę międzytrzonową z dostępu brzusznego, do którego optymalne jest wykorzystanie autoprzeszczepów z wyciętego żebra. Następnie koryguje się deformację instrumentacją CDI i grzbietową spondylodezą z autobone. W przypadkach zaawansowanych deformacji niezwykle ważne jest uformowanie górnych i dolnych haczyków, z których każdy powinien zawierać co najmniej cztery haczyki. Haczyki wierzchołkowe i pośrednie odgrywają nieco mniejszą rolę, tym bardziej że ich montaż może być utrudniony przez zmiany anatomiczne charakterystyczne dla ekstremalnego skrętu.

Nieco bardziej radykalne leczenie skoliozy przy najcięższych deformacjach kręgosłupa stosują Tokunaga i wsp. Podczas interwencji brzusznej całkowicie usuwa się kość gąbczastą trzonów kręgowych na szczycie deformacji i odpowiadające jej krążki międzykręgowe. W rezultacie powstaje znaczna jama, której ściany stanowią płytki graniczne trzonów kręgowych. Umieszcza się w niej autokość - usuniętą kość gąbczastą i fragmenty wyciętego żebra. Technika ta, według autorów, pozwala na uzyskanie większego stopnia ruchomości kręgosłupa, a następnie - niezawodnego bloku kostnego wzdłuż łuku krzywizny.